Infection associated hemophagocytic syndrome
Infection-associated hemophagocytic syndrome (IAHS)
คือ กลุ่มอาการของ reactive histiocytosis ที่เกิดร่วมกับโรคติดเชื้อ
เป็นโรคที่อยู่ในกลุ่มของโรค histiocytosis
ลักษณะสำคัญของกลุ่มอาการ IAHS
คือ มีไข้สูง 1-8 สัปดาห์ ตับม้าม และต่อมน้ำเหลืองโตเล็กน้อย
มี cytopenia อย่างน้อย 2 ระบบขึ้นไป ร่วมกับตรวจพบ hemophagocytosis ในไขกระดูก
มีตับเสื่อมชัดเจน : SGPT GGT alkaline phospahtase สูงมาก ร่วมกับ hypoalbuminemia
ในระยะสุดท้ายจะพบอาการเหลืองจัด เลือดออกจาก DIC
ต่อมามี ARF และ ARDS และ multiple organ failure และจะถึงแก่กรรมอย่างรวดเร็ว
ครั้งแรกพบในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ติดเชื้อไวรัส ต่อมาพบว่ามีเชื้อโรคอีกหลายชนิดทั้งไวรัส แบคทีเรีย เชื้อรา และเชื้อ parasites ต่างๆ ก็ทำให้เกิดโรคกลุ่มนี้ได้
ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน มะเร็งของ lymphoid cells เช่น acute lymphoblastic leukemia หรือ lymphoma
โดยทั่วไปแบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่
1 Virus-associated hemophagocytic syndrome (VAHS)
ลักษณะอาการทางคลินิก
ผู้ป่วยมาด้วยอาการไข้ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ตับโต ม้ามโต ต่อมน้ำเหลืองโตทั่วตัว ประมาณ 2-6 สัปดาห์
ตรวจเลือด
พบลักษณะ pancytopenia, liver function tests ผิดปกติ และ coagulopathy
เนื่องจากเกิด disseminated intravascular coagulation (DIC), เกร็ดเลือดต่ำ
และตับสร้าง coagulation factors น้อย
ระยะต้นไขกระดูกมีลักษณะ hypercellular และมี histiocytes จำนวนมาก มีบางตัวกินเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดชนิดอื่นๆบ้าง แต่ในระยะหลังไขกระดูกจะมีลักษณะ hypocellular และ histiocytes อยู่เป็นกลุ่ม กินเม็ดเลือดชนิดต่างๆ ไม่ค่อยพบ histioblast
เชื้อไวรัสที่ทำให้เกิดโรคนี้ ส่วนใหญ่เป็น Epstein-Barr virus (EBV), cytomegalovirus, herpes simplex, adenovirus, rubella, Dengue เป็นต้น ไวรัสบางชนิด เช่น EBV และ cytomegalovirus ต้องอาศัยระบบภูมิคุ้มกันที่ซับซ้อนของร่างกายจึงจะกำจัดไวรัสพวกนี้ได้ ถ้าร่างกายมีภูมิคุ้มกันบกพร่องต่อต้านไวรัสไม่เต็มที่ cytokines ของ activated T lymphocytes อาจจะเป็นตัวกระตุ้นให้ histiocytes เพิ่มจำนวนมากขึ้น จนทำให้เกิดอาการทางคลีนิก
Diagnostic criteria
A. ต้องมีลักษณะดังต่อไปนี้
1 ลักษณะทางคลีนิก : ไข้, ม้ามโต
2 การตรวจทางโลหิตวิทยา - พบ cytopenias อย่างน้อย 2 ใน 3 ชนิดของ
เซลล์เม็ดเลือดในกระแสโลหิต และต้องไม่ใช่ผลจากการเกิด hypocellular
หรือ dysplasia ของไขกระดูก ได้แก่
2.1 Hb น้อยกว่า 9 g/dl
2.2 Platelets น้อยกว่า 100,000/cu.mm.
2.3 Neutrophils น้อยกว่า 1,000/cu.mm.
3 Hypertriglyceridemia
4 Serum fibrinogen 150 mg/dl หรือน้อยกว่านั้น
5 ตรวจทางพยาธิวิทยา พบ hemophagocytosis ในไขกระดูก ม้ามและ ต่อมน้ำเหลือง แต่ไม่มีลักษณะของโรคมะเร็ง
B. ลักษณะที่พบได้ในผู้ป่วยเหล่านี้
1 ลักษณะทางคลีนิก : บวม, ต่อมน้ำเหลืองโต, juandice
2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ :
2.1 ระดับ soluble IL-2 receptor ในเลือดสูงขึ้น
2.2 Hyperferritinemia
2.3 Liver enzymes ผิดปกติ
2.4 ระดับ serum VLDL เพิ่มขึ้น แต่ HDL ลดลง
2.5 Natural killer cell activity ลดลง
2.6 มี mononuclear cells สูงในน้ำไขสันหลัง
เชื้อโรคที่เป็นสาเหตุของ Infection-Associated Hemophagocytic Syndrome
1. Virus
- Epstein-Barr virus - Adenovirus
- Cytomegalovirus - Parvovirus B19
- Herpes simplex virus - Rubella virus
- Varicella zoster virus - Dengue virus
2. Bacteria
- Enteric gram-negative rods - Brucella abortus
- Hemophilus influenzae - Babesia microti
- Streptococcus pneumoniae - M.pneumoniae
- Staphylococcus aureus - E. coli
- S.marcescens - S.typhi
3. Rickettsia
- Coxiella burnetii
4. Mycobacteria
- M.tuberculosis
5. Fungus
- C.neoformans
- C.albicans
6. Parasites
- L.donovani - H.capsulatum
- P.carinii
การรักษา
กลุ่มอาการนี้เกิดร่วมกับการติดเชื้อไวรัสจึงให้การรักษาประคับประคองตามอาการเท่านั้น
เพราะภาวะ pancytopenia และตับเสียการทำงานอาจจะทำให้เกิดอาการเลือดออกรุนแรงและโรคติดเชื้อซ้ำเติม ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องต้องได้รับการแก้ไขหรือหยุดยาที่กดภูมิคุ้มกันด้วย เพราะผู้ป่วยอาจจะเสียชีวิต
2 Bacteria-asssociated hemophagocytic syndrome
มีอาการทางคลินิกคล้ายกับ VAHS และอาการของโรคติดเชื้อแบคทีเรีย
การรักษา
ต้องให้ยากำจัดเชื้อที่เป็นสาเหตุร่วมกับการรักษาตามอาการ เช่น การให้เลือด เกร็ดเลือด เม็ดเลือดขาว หรือให้ G-CSF หยดเข้าหลอดเลือดดำกระตุ้นให้มี granulocytes เพิ่มขึ้น หรือให้ immunoglobulin ทางหลอดเลือดดำ (IVIg) ขนาด 400 mg/Kg/วัน ให้ช้าๆ ในเวลา 60 นาที 1-3 วัน จะช่วยทำให้ histiocytes กินเม็ดเลือดน้อยลง
ref.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2640913/pdf/11076718.pdf