Snake bite
S nake bite
Quick Rx: antivenom งูเขียว 5 vial+5%NSS 50 cc in 30 min
antivenom งูเห่า 10 vial+5%NSS 100 cc in 30 min
งูพิษกัด Snake bite
หลังงูกัดพิษจะค่อยๆดูดซึมเข้าสู่ระบบร่างกาย การใช้เชือกรัดเหนือแผลมีส่วนช่วย แต่ต้องคลายทุก 10 – 15 นาทีเพือป้องกันการขาดเลือด หากทำได้ใช้ bandage พันรัดและพยายามอย่าเคลื่อนไหวส่วนที่ถูกกัด เพื่อลดการดูดซึม
แยกเป็น 3 กลุ่ม พิษงู มีผลต่อระบบเลือด ระบบประสาท หรือ ระบบกล้าม
1. งูเขียวหางไหม้ (green pit viper),งูกะปะ Malayan pit viper,งูแมวเซา Russel’s viper ทั้งหมดเป็นhematotoxin
Management
1. ส่งตรวจห้องปฎิบัติการ
- CBC,UA,electrolyte,Cr ดูภาวะ hemolysis การทำงานของไต
- VCT stat then q 6 hr if >20-30 min ให้ antivenom
หากแรกรับ VCT ปกติ อาการไม่ปวดไม่บวมมาก อาจ repeat อีก 2 ชั่วโมง
ปกติให้กลับบ้านได้ นัด F/U ตรวจ VCT และอาการ วันถัดมา
หากผิดปกติ ให้ตรวจถึง 3 วัน เพราะกลับมาผิดปกติจากฟิษตกค้างที่แผล
ไม่จำเป็นต้องตรวจ PT,PTT,TT การรักษาดู VCT เป็นหลัก
2. ยาปฏิชีวนะ ยากินหรือฉีดแล้วแต่ความรุนแรง เช่น amoxicillin 2*2 pc, augmentin1.2g.ivq8hr เป็นต้น
แต่การให้ prophylactic ไม่จำเป็น
3. ให้ยาแก้ปวดกินหรือฉีด ระวังยาที่มีผลต่อระบบประสาทและห้ามใช้ aspirin
4. ทำแผล, ประคบเย็น ยกเท้าหรือส่วนที่ถูกกัดสูง เพื่อลดบวม
5. observe v/s, bleeding precaution, สังเกตุอาการเลือดออกผิดปกติ สังเกตอาการ 24 ชั่วโมง
6.indication การให้ antivemon พิษงูเขียว
เมื่อ VCT มากกว่า 20 นาที,เลือดออกผิดปกติ, platlet ต่ำกว่า 100,000 หรือ ไตวายหากเป็นแมวเซา
: Antivemon 3-5 vials+5%DW 30-50 cc iv 30 min
ปล. ผสม 5%DW หรือ 5%DNSS หริอ 5%DN/2 10 cc/vial
ปล. ให้จน VCT ปกติ และตรวจซ้ำอีก 24 hr
7. ให้ tetanustoxoid รอ VCT ปกติก่อน
Management เพิ่มเติม กรณีแมวเซาต้องดูภาวะไตวายเป็นหลักสำคัญ
ทำ I/O วัด urine output
พิจารณาทำ hemodialysis เมื่อมี
- มีอาการ uremia
- Fluid overload
- Cr> 10mg/dl หรือ BUN>100 หรือ K>7mEq/l หรือ symptomatic acidosis
2. งูเห่า cobra(พบตามสวนไร่นาหมู่บ้าน),งูจงอาง king cobra (พบตามป่าเขา), งูสามเหลี่ยม banded krait
งูทับสมิงคลา Malayan krait เป็น neurotoxin
Management
1. ส่งตรวจห้องปฎิบัติการ- CBC,UA,electrolyte,Cr ดูภาวะ hemolysis การทำงานของไต
2. ยาปฏิชีวนะ ยากินหรือฉีดแล้วแต่ความรุนแรง เช่น amoxicillin 2*2 pc, augmentin1.2g.ivq8hr เป็นต้น
การให้ prophylactic ไม่จำเป็น
3. ยาแก้ปวดกินหรือฉีด ระวังยาที่มีผลต่อระบบประสาท
4. ส่วนที่ถูกกัด ประคบเย็น ยกเท้าหรือส่วนที่ถูกกัดสูง เพื่อลดบวม
แผลอาจต้อง early debridgement หากมี skin necrosis ก่อนที่จะลุกลามไปมาก
การให้ antivenom ไม่ช่วยลดหรือป้องกัน skin necrosis
5. observe v/s, neuro sign q 1hr (12-24hr)ซึมลง หายใจช้า วัด peak flow ลดลง notify
ต้องใส่ Endotracheal tube หากมี repiratory failure
ระยะเวลา on ventilator ประมาณ 10- 12 ชั้วโมง
6.indication การให้ antivenom เมื่อเริ่มมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง หนังตาตก ซึมลง หายใจช้า
พิษงูเห่า : Serum 10 vials+5%DW 100 cc iv 30-60 min
พิษงูจงอาง สามเหลี่ยม ทับสมิง.: Serum 50-100ml
7. ให้ tetanus toxoid 0.5cc im
3. งูทะเล มีผลต่อ ระบบกล้ามเนื้อ เกิด rhabdomyolysis
อาการและอาการแสดง
1.พิษต่อระบบประสาท พิษงูจับที่ neuromuscular junction ทำให้ acethylcholine ออกฤทธิ์ไม่ได้
-Local:แผลจะปวดบวมอักเสบ มากน้อยขึ้นกับชนิดและพิษงู อาจมี tissue necrosis
-Systemic:อาการระบบประสาท กล้ามเนื้ออ่อนแรง: หนังตาตก พูดไม่ชัด กลืนลำบาก อัมพาต หยุดหายใจ
2.พิษต่อระบบเลือด
พิษงูแมวเซา กระตุ้น factor X และ V เกิด microthrombi อุดตันหลอดเลือด เกิด DIC ได้ และ พิษทำให้ไตวายได้
พิษงูกะปะ งูเขียวหางไหม้ เป็น thrombin-like และเพิ่ม fibrinolytic activity ย่อยสลาย fibrinogen และอาจทำให้ platelet ต่ำลง
-Local: ปวดบวมน้อยถึงมาก อาจพบ blister, hemorrhagic bleb, ecchymosis ,bleeding from fank mark, และอาจมี tissue necrosis ได้
-Systemic: เลือดออกผิดปกติ ตามไรฟัน ผิวหนังใต้ผิวหนัง รอยเขี้ยว กล้ามเนื้อ รอยเข็ม ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ หากเป็นแมวเซาอาจเกิดไตวายได้
3.พิษต่อระบบกล้ามเนื้อ
พิษงูทะเล: ปวดกล้ามเนื้อ myoglobinemia ปัสสาวะเข้ม อาจเกิดไตวาย และเสียชีวิตรวดเร็วจาก ภาวะ hyperkalemia
การให้เซรุ่ม Antivenom
จากสถานเสาวภา มี 7 ชนิด เห่า จงอาง สามเหลี่ยม ทับสมิงคลา แมวเซา กะปะ เขียวหางไหม้
เป็นผงบรรจุขวด ตอนใช้ต้องผสมน้ำกลั่นขวดละ 10 cc
จากองค์การเภสัชกรรม มี 3 ชนิด กะปะ เห่า แมวเซา เป็นน้ำ ขวดละ 10 cc
ขนาดที่ใช้ ขึ้นอยู่กับชนิดงูพิษและอาการ เด็กผู้ใหญ่ใช้ขนาดเดียวกัน
การให้เซรุ่ม
1. Serum+NSS or 5%DN/2 100-200 cc iv drip ช้าๆ
สังเกตอาการข้างเคียง หากไม่มีให้หมดใน 30-60 นาที
ไม่จำเป็นต้องทำ skin test เชื่อไม่ได้ เพราะการแพ้เป็น anaphylactoid reaction กระตุ้น complement ไม่ใช่ IgE
2.เตรียม adrenaline 1:1000 0.5 ml ผู้ใหญ่, 0.01ml/kg ในเด็ก sc/im เผื่อแพ้ serum
ปล.การให้ antihistamine/corticosteroid ก่อนให้ serum ไม่สามารถช่วยป้องกันการแพ้ได้
Ref.
http://www.maeprikhos.go.th/CPGonline/snakebite.pdf
Guidelines for the Clinical Management of Snake bites in the South-East Asia Region (WHO)http://203.90.70.117/PDS_DOCS/B0241.pdf
http://webdb.dmsc.moph.go.th/ifc_toxic/a_tx_1_001c.asp?info_id=104