Rash and arthritis

ผื่นผิวหนังและโรคข้อ

ผื่นและอาการปวดข้อถ้าเป็นสาเหตุเดียวกัน อาการต้องสัมพันธ์กัน ความรู้เฉพาะของแต่ละโรคจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง

การซักประวัติผื่นที่ผิวหนัง

1. ประวัติผื่น มี 7 คำถาม

1.1 อาการของผื่น เช่น คัน เจ็บ แสบ ฯลฯ

1.2 ระยะเวลา เป็นนานเท่าไหร่

1.3 ตำแหน่งที่ขึ้นครั้งแรก

1.4 การกระจายตัวของผื่น การกระจายจากตำแหน่งแรงไปตำแหน่งอื่น ลักษณะเฉพาะของการกระจายตัว ระยะเวลาการเกิดผื่นเพิ่ม การจายนานเท่าไหร่

1.5 ลักษณะของผื่น เริ่มต้นเป็นแบบใด เปลี่ยนแปลงอย่างไร ในเวลาเท่าใด ผื่นแต่ละผื่นอยู่นานเท่าใด ยุบลงหรือไม่

1.6 สิ่งที่ทำให้ผื่นเป็นมากขึ้นหรือดีขึ้น เช่น เวลามีไข้ อากาศเปลื่ยน เป็นต้น

1.7 การรักษาก่อนมาพบแพทย์

2. ประวัติปัจจุบันเกี่ยวกับทางข้อ รวมทั้งความสัมพันธ์

3. ประวัติอดีต ส่วนตัว ภูมิแพ้ การแพ้ยา การเดินทาง

4. ประวัติครอบครัว

5. ประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พฤติกรรมความเสี่ยงต่อการติดโรค

การตรวจร่างกาย

ดูศีรษะจดเท้าหน้าหลัง เยื่อบุต่างๆ เล็บ ผม และคลำ โดยการลูบดูความนูน คลำขอบเขต ความลึกอยู่ในชั้นใดของผิวหนัง ความนุ่ม-แข็ง เจ็บหรือไม่ ดังนี้

1. ลักษณะโดยรวมของผื่นทั่วตัว ( Four cardinal sign) ได้แก่

1.1 Type of lesion ชนิดของผื่น เช่น macule, nodule, vesicle, pustule

1.2 Configulation รูปร่างของผื่น เช่น anular, umbilicated, iris

1.3 Arrangement การเรียงตัวที่สัมพันธ์กันของแต่ละผื่น เช่น group, zosteriform, linear, scatter, isolate

1.4 Site ตำแหน่งของร่างกายทั้งหมดที่พบผื่น เช่น sun exposure, symmetry, periarticular, acral part, palms and soles

2. ลักษณะเฉพาะของแต่ละผื่น (Three major characterisitics) ได้แก่

2.1 สี อะไร สม่ำเสมอหรือไม่ กดแล้วจางหรือไม่(diascopy test)

2.2 ความนุ่มแข็งของผื่น (consistency); firm, hard, tender

2.3 ผื่นอยู่ในส่วนใดของผิวหนัง (anatomical component) เช่น อยู่เฉพาะหนังกำพร้า หนังแท้ หรือก้อนใต้ผิวหนัง อยู่ตามตำแหน่งของรูขุมขนหรือไม่

Terminology type of skin lesion (นิยามชนิดผื่นผิวหนัง)

1. Macule – a circumscribed flat area of the skin different in color or texture from its surrounding tissue.

2. Papule – asmall solid elevation of the skin, less than 0.5 cm in diameter.

3. Plaque – an elevated area of skin 2 cm or more in diameter.

4. Wheal – an evanescent area produced by dermal edema.

5. Nodule – a solid mass of the skin which can be observed as an elevation or can be palpated. Usually 0.5 cm in diameter or more.

6. Vesicle – a circumscribed elevation of skin less than 0.5 cm in diameter containing fluid.

7. Bulla – acircumscribed elevation of skin over 0.5 cm in diameter containing fluid.

8. Pustule – a visible accumulation of pus in skin.

9. Cyst – any closed cavity or sac containing fluid or semisolid material.

10. Lichenification – thickening of the epidermis with exaggeration of its normal marking.

11. Scale – a flat plate or flake of stratum corneum.

12. Crust – an outer layer from the drying of exudates.

13. Erosion – a loss of the epidermais which heal without scarring.

14. Ulcer – a defect or loss of dermis and epidermis.

แนวทางการวินิจฉัยในที่นี้แยกเป็นสองส่วน ส่วนแรกแบ่งตามลักษณะของผื่นที่สอดคล้องกับอาการของโรค ส่วนที่สองแบ่งตามสาเหตุ

สาเหตุ ของผื่นร่วมกับอาการปวดข้อ/ข้ออักเสบ แบ่งตามสาเหตุการเกิดโรคดังนี้

1. Systemic connective tissue disease

2. Vasculitides

3. Infectious disease

4. Metabolic, endocrine, and hematologic disease

5. Heroidtary, congenital and inborn errors of metabolism

6. Inflammatory skin disorders and seronegative spondyloarthropathy

7. Miscellaneous

Type of skin lesion and arthritis

แบ่งตามลักษณะของผื่นและตำแหน่งที่สอดคล้องกับอาการของโรค ร่วมกับลักษณะพิเศษ

T1. โรคปวดข้อที่พบร่วมกับผื่นชนิด macule/papule

1. Viral infection(rubella,HIV, HBV,HCV,EBV,CMV)

Skin : disseminated maculapapule/central distributed; face, trunk spread to extremities

Joint : acute non-erosive symmetry polyarthralgia arthritis

Special :-

2. Rheumatic fever

Skin : erythema marginatum/trunk, subcutaneous nodule/elbow

Joint : acute, migratory poly arthritis

Special : Large joints, non-destructive; carditis

3. Secondary syphilis

Skin : Erythematous macules or scaling macules,papules/trunk, palm, sole

Joint : Polyarthralgia/arthritis

Special : Confirmed by serology

4. Bacteria septicemia(non-GC)

Skin : Petichae, purpura, pustule, hemorrhagic vesicles, nodules/trunk and extremities

Joint : Septic arthritis ; acute mono or oligo-arthritis

Special :Host impaired immune; young children, elderly

5. Dissiminated gonococcal infection (DGI)

Skin : Few papules, hemorrhagic vesicles/over peripheral joint

Joint : Migratory polyarthritis

Special : Young healthy adult

6. Lyme disease

Skin : Erythema chronicum migrans; site of tick bite early phase; satellite lesions/trunk in 2nd or 3rd stage.

Joint : Transient arthralgia, bursitis in 2nd stage; chronic persistent in 3rd stage

Special : Cardiac and nervous system involvement; serologic diagnosis

7. Adult onset Still’s disease

Skin : Transient salmon-color maculopapule/trunk, proximal extremities

Joint : Similar to rheumatoid arthritis

Special : Rash elicite with fever, quotidian or diquotidian fever

8. Lupus erythematosus (systemic)

Skin : Malar erythematous papules, scaling papule, plaque/ sun expose area; Discoid rash/ face, pinna

Joint : Non-erosive arthritis involve 2 or more peripheral joint. Additive pattern

Special : -

9. Dermatomyositis

Skin : Gottrons’s papules, Gottrons’ signs, heliotrope, periungual telangiectasia, violaceous macule/ hands, arms neck, shoulder

Joint : Chronic polyarthritis, symmetry

Special :-

10. Symmetric sclerosis(scleroderma)

Skin : Thick. Tight, hyper-pigmented skin/trunk, arms, legs, mask face, sclerodactyly

Joint : Chronic polyarthritis, symmetry

Special :-

11. Serum sickness

Skin : urticaria, urticarial casculitis, angioedema, palpable purpura/ trunk, extremities

Joint : Intermittent polyarthralgia

Special :-

12. Kawasaki disease

Skin : Dissiminated morbiliform rash/trunk, extremities, edema of hands and feet; desquamation later

Joint : Acute, short-lived polyarthritis of small joint of hands and feet

Special : Strawnery tongue. Children under 8 yr.

T2. โรคปวดข้อที่พบร่วมกับผื่นชนิด papule/nodule

1. Rheumatic fever, SLE, Scleroderma ดูหน้าที่ผ่านมา

2. Rheumatoid arthritis

Skin : Subcutaneous nodule/extensor of forarm, olecranon, bursa, over joint, pressure area

Joint : Additive/intermittent symmetric polyarthritis; small joints of hands and wrists.

Special : Plamar erythema, vasculitis

3. Gout

Skin : Chalky content tophi/ subcutaneous, synovial or subchrondral bone

Joint : First metatarsophalangeal joint of the great toe.

Special : Trigger by alcohol, diet excess in purine, exercise, trauma

4. Erythema nodosum

Skin : Erythematous tender nodule/pretibial area

Joint : Depend on associated disease

Special :-

5. Bechçet’disease

Skin : Recurrent apthous, erythema nodosum, aceiform lesion, palpable purpura, pyoderma gangreosum

Joint : Seronegative non-erosive loigoarthritis

Special : Dx by International study group criteria

6. Amyloidosis

Skin : Waxy papule, nodule, plaque, petichae, purpura, ecchymosis/eyelids, post auricular, neck, trunk, extremities

Joint : Non-inflammatory arthropathy mimic rheumatoid arthritis

Special : Secondary amyloidosis common in late RA, JRA, Ankylosing spondylitis

7. Weber-Christian disease

Skin : Cluster of subcutaneous nodule 1-2 cm with erythema, tenderness/trunk,extremities

Joint : Polyarthralgia/arthritis

Special : Exacerbation of rash not paralal to arthritis

8. Multicentric reticulohistiocytosis

Skin : Reddish-brown nontender hemispherical papule, nodule/ face, paranasal, ear, neck, arm, periungium

Joint : Symmetric polyarthritis; severe destructive arthropathy

Special :-

9. Dyslipidemia

Skin : Xanthoma/tendon, around joint

Joint : Intermittent mono/oligoarthritis

Special :-

10. Disseminated fungal and mycobacterial infection

Skin : Papule, nodule, abscess, ulcer/truck, extremities

Joint : Reactive of septic arthritis

Special : Microorganism demonstrated from skin lesion of blood

11. Sarcoidosis

Skin : Small asymptopmatic subcutaneous nodule/ trunk, extremities; erythema nodosum

Joint : Acute/chronic polyarthritis rheumatoid like

Special :-

T3. โรคปวดข้อที่พบร่วมกับผื่นชนิด plaque/papulosquamous lesion

1. Sarcoidosis หน้าที่ผ่านมา

2. Sweet’s syndrome

Skin : Pronounced edematous red papules, plaques/face, neck, arms, back

Joint : Paraneoplastic arthritis; polyarthrits

Special : Diagnosis by skin biopsy, fever and neutrophilia

3. Endocrinopathy; Diabetes mellitus

Skin : Scleroderma adultorum, shin spot, necrobiosis lipodica diabeticulum, acanthosis nigricans

Joint : Neuropathic joint, joint stiffness

Special : -

4. Hyperthyroidism

Skin : Pretibia myxedema, onycholysis, plummer’s nails, hyperhidrosis

Joint : Neuropathic joint, joint stiffiness

Special : -

5. Hypothyroidism

Skin : Myxedema, onycholysis

Joint : Neuropathic joint, joint stiffiness

Special :-

6. Relapsing polychrondritis

Skin : Tender edematous erythematous papule, plaque/pinna, nose

Joint : Non erosive inflammatory polyarthritis

Special : Destruction of pinna and saddle nose

7. Psoriasis

Skin : Sharp, well circumscribe erhthematous plaque with silvery acaly/acalp, elbows, knees, trunk

Joint : 5 subtype: asymmetric oligo arthritis, predominant DIP, arthritis multilan, polyarthritis rheumatoid like, axial involvement

Special : Auspitz sign positive, Koebner phenomenon, nails: pitted, yellow macule, subungual hyperkeratosis

8. Reiter’s syndrome

Skin : Keratodermia blennorrhagicum/hands, feet, circinate balanitis

Joint : Acute oligoarthritis, enthesopathy

Special : Triad : urethritis, conjunctivitis, arthritis

9. Syphysis ดู T1

T4. โรคปวดข้อที่พบร่วมกับผื่นชนิด vesicle/bullae; pustule

1. Dermatitis herpetiformia

Skin : Group of vesicles on erythematous skin/ face, trunk

Joint : Symmetric polyarthritis involve large joint

Special : Associate with gluten sensitive enteropathy

2. Bacteria septicemia, gonococcal , non-gonococcal ดู T1

3. Vasculitides(common in small vessel vasculitides)

Skin : Begin as erythematous papules, palpable purpura turn to vasicles/lower extremities, hands, arms, few at trunk

Joint : Arthralgia more common than arthritis

Special : Must be confirmed by histopathology; search for underlying disease and systemic involvement

4. Pustular psoriasis

Skin : Disseminated, small superficial sterile pustule on erythematous plaques

Joint : ดู T2

Special : Before remission skin rash turn to plaque type

5. Sweet’s syndrome

Skin : Small pustule on top plaque

Joint &Special : ดู T2

6. Secondary syphilis

Skin : Hyperkeratotic papule or plaque with pustule on top/trunk, palms, soles.

Joint &Special : ดู T2

7. Reiter’s syndrome

Skin : Early lesion of keratodermia blennorrhagicum/palms, soles

Joint &Special : ดู T2

8. Behçet’s disease

Skin : Follicular lesions as acneiform lesion/ face, back;traumatic site as pathergy

Joint &Special : ดู T1

สรุป การวินิจฉัยที่สำคัญในแต่ละโรค

สาเหตุ ของผื่นร่วมกับอาการปวดข้อ/ข้ออักเสบ แบ่งตามสาเหตุการเกิดโรคดังนี้

1. Systemic connective tissue disease

1.2 Rheumatoid arthritis ดูตาม criteria

1.3 Adult-onset Still’s disease

1.4 Antiphospholipid syndrome

1.5 SLE มีskin lesion ชัด

1.6 Scleroderma มีskin lesion ชัด

1.7 Dermatomyositis มีskin lesion ชัด

1.8 Relapsing polyarthritis มีskin lesion ชัด

2. Vasculitides

3. Infectious disease

3.1 bacterial infection

3.1.1 Leprosy

3.1.2 Lyme disease

3.1.3 Rheumatic fever : John criteria

3.2 Virus infection

3.3 Fungal infection

4. Metabolic, endocrine, and hematologic disease: gout, hypo-,hyperthyroidism etc

5. Heroidtary, congenital and inborn errors of metabolism

6. Inflammatory skin disorders and seronegative spondyloarthropathy

6.1 Psorisis มีskin lesion ชัด

6.2 Reiter’s syndrome ตาอักเสบ UTI ปวดข้อ

6.3 Behçet’s disease แผลร้อนในที่ปากและอวัยวะเพศ ร่วมกับอาการทางตา

6.4 Plamoplantar pustulosis, hydradinitis suppurativa etc.

7. Miscellaneous

7.1 Erythema nodosum ผื่นนูนแดงหน้าแข้งชัดเจน

7.2 Weber-Christian disease

7.3 Sweet’s syndrome(acute febrile neutrophilia dermatosis)

7.4 Serum sickness

7.5 Amyloidosis

7.6 Sarcoidosis

7.7 Multicentric reticulohistiocytosis

7.8 Pyoderma gangrenosum