NMO NeuroMyelitis Optica
Neuromyelitis optica
Neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD)
ชื่อเดิม โรคเดวิก (Devic’s disease)
อยู่ในกลุ่มโรคภูมิคุ้มกันต่อต้านตนเอง (autoimmune disease) ของระบบประสาทส่วนกลาง
เป็นโรคในกลุ่ม Autoimmune demyelinated disease
สาเหตุ
ไม่ทราบ ปัจจัยการเกิด
เช่น กรรมพันธุ์ ชนชาติ(ผิวขาว>ไทยและเอเซีย) EBV visus
กลไกการเกิด NMO
มีการสร้าง NMO-IgG หรือ AQP4 antibody
อะควาพอริน ชนิดที่สี่ (Aquaporin-4: AQP4)
AQP4 ที่ผนังเซลล์
-เป็นส่วนของช่องควบคุมการไหล ผ่านของน้ำ (water channel/Aquaporin channel)
ที่เรียงตัวอยู่บน foot process
ที่ส่วนปลายของเซลล์แอสโทรไซท์ (astrocyte) ในระบบประสาทส่วนกลาง
-เมื่อเกิด การอักเสบ จะมี inflammatory cascade ก่อความเสียหายต่อเซลล์แอสโทรไซท์เป็นหลัก (astrocytopathy)
ส่วนความ เสียหายต่อมัยอิลิน และ เซลล์โอลิโกเดนโดรไซท์เป็นผลที่เกิดตามมา
ระบาดวิทยา
พบในหญิงมากว่าชาย
อายุ น้อย-มากกว่า 80 ปี เฉลี่ย 40 ปี
การดำเนินโรคของ NMO
ส่วนมากเป็นแบบ เกิดซ้ำ (relapsing) และ อาการมีตั้งแต่รุนแรงน้อยจนถึงมาก
โดยความพิการจะค่อยสะสมตามจำนวนอาการกำเริบที่เกิด ขึ้น
อาการและอาการแสดง
อาการแสดงออกจากการทำลายเส้นประสาทตา และ ปลอกประสาทในสมองและไขสันหลัง เหมือน Multiple sclerosis
อาการสำคัญ ตามัว กล้ามเนื้อแขนขาเกร็งเป็นพักๆ สะอีกไม่หยุด กลืนลำบาก
แต่อาการทางไขสันหลังจะรุนแรงกว่ามาก และ ฟื้นตัวได้น้อยกว่า
- อาการชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง แขนขนลำตัว
เป็นข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้ ไม่ต้องรุนแรงเท่ากัน
- การควบคุมอุจจาระปัสสาวะผิดปกติ เล็ด ราด กลั้นไม่อยู่
การวินิจฉัยโรคใช้เกณฑ์การวินิจฉัย Wingerchuck ค.ศ. 2015
1.อาการทางระบบประสาท
2.การตรวจเลือดหา AQP4-IgG/NMO-IgG
3.ร่วมกับผลการตรวจ MRI
ปัจจุบันแนวทางการวินิจฉัยโรค NMOSD ในผู้ใหญ่ได้รับการปรับปรุงเพิ่มเติมในปีค.ศ.201
โดย International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders (IPND)
โดยแยกตามผลการตรวจซีรั่ม NMO-IgG/AQP4-IgG และ
เพิ่มกลุ่ม unknown AQP4 status ในกรณีที่ไม่สามารถตรวจ AQP4-IgG ได้ดังนี้
(ในที่นี้ขอกล่าวถึง NMOSD with AQP4-IgG)
การวินิจฉัยโรค NMOSD ที่พบ AQP4-IgG (NMOSD with AQP4-IgG )
1. อาการทางคลินิก
ต้องมีลักษณะจำเพาะตามที่กำหนด (Core Clinical Characteristics)
อย่างน้อย 1 ข้อ ดังต่อไปนี้
1.1 เส้นประสาทตาอักเสบ
1.2 ไขสันหลังอักเสบ
1.3 กลุ่มอาการ Area postrema โดยมีอาการสะอึกหรือคลื่นไส้อาเจียนมากกว่า 48 ชั่วโมง
ที่หาสาเหตุอื่นไม่พบ
1.4 กลุ่มอาการทางก้านสมอง เวียนศีรษะ ทรงตัวไม่อยู่ เดินเซ
1.5 Symptomatic Narcolepsy หรือ กลุ่มอาการ Diencephalonเฉียบพลัน ร่วมกับ ลักษณะเฉพาะของโรค NMOSD ในภาพเอ็มอาร์ไอที่ตำแหน่ง Diencephalon
1.6 Symptomatic Cerebral Syndromeร่วมกับลักษณะเฉพาะของโรค NMOSD ในภาพ เอ็มอาร์ไอสมอง
2. ตรวจพบ AQP4-IgG โดยใช้วิธีการตรวจด้วยเทคนิค cell-based assay
3. ไม่พบสาเหตุอื่น ที่อธิบายอาการได้
ภาพเอ็มอาร์ไอที่จำเพาะต่อ NMOSD
ภาพถ่ายเอ็มอาร์ไอที่ไขสันหลังในช่วงเฉียบพลัน (Acute myelitis)
มักจะพบรอยโรคสัญญาณสูงผิดปกติ ใน T2W ที่มีขนาดยาว (long extensive transverse myelitis; LETM) ซึ่งมักจะมีความยาวมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ข้อต่อ กระดูกสันหลัง (≥ 3 vertebral segments) โดยในภาพตัดขวาง จะพบรอยโรคที่บริเวณตรงกลางของ grey matterและ white matterร่วมกัน ตำแหน่งที่พบได้บ่อย คือ รอยโรคบริเวณไขสันหลังส่วนคอต่อขึ้นไปที่ก้านสมอง และ รอยโรคจะบวม เมื่อฉีด Gadolinium จะพบ enhancement แต่ไม่มีลักษณะจำเพาะ
ในกรณีที่ตรวจเอ็มอาร์ไอ ของไขสันหลังในช่วงที่ การอักเสบสงบ
จะพบไขสันหลังบริเวณที่เคยมีการอักเสบฝ่อลงเป็นความยาวมากกว่า 3 ข้อต่อกระดูกสันหลัง
โดยอาจ จะพบหรือไม่พบสัญญาณสูงผิดปกติใน T2W เหมือนในช่วงเฉียบพลันก็ได้
ภาพถ่ายเอ็มอาร์ไอของสมองมักจะพบรอยโรคในตำแหน่งที่มี AQP4 อยู่ปริมาณมาก
ได้แก่ บริเวณรอบๆโพรง สมอง, dorsal medulla และ area postrema ซึ่งรอยโรคในสมองบริเวณดังกล่าวมีความจำเพาะต่อโรค NMOSD
ซึ่ง รอยโรคที่ area postrema พบได้บ่อยและอาจมีขนาดเล็กโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการสะอึก หรืออาเจียนไม่หยุดต่อเนื่อง (intractable hiccup and vomiting)
รอยโรคในตำแหน่งอื่นได้แก่ Hypothalamus หรือ thalamus, subcortical white matter, corticospinal tract lesion จากบริเวณของ internal capsule ถึง cerebral peduncle, corpus callosum ซึ่งมักจะมีความยาวมากกว่าครึ่งหนึ่งของ corpus callosum รอยโรคใต้ต่อ ependyma (periependymal lesions) เมื่อฉีดสาร gadolinium จะพบการ enhancement ได้ มีลักษณะที่กล่าวถึงคือ cloud-like enhancement
การรักษา
ระยะโรคกำเริบ (relapse)
ใช้ intravenous methylprednisolone (IVMP) อย่างเดียว
(อาจใช้ 3-7 วัน ถ้าไม่ดีหรือดีเล็กน้อยอาจทำ plasma exchange5-6cycle)
หรือ ร่วมกับ Plasma exchange (PLEX)
การรักษาต่อเนื่อง
ด้วยยากดภูมิต้านทาน (immunosuppressive drug) ช่วยให้โรคสงบ ไม่มีอาการกำเริบ ไม่มีความเสียหายสะสมในระบบประสาทโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีผลซีรั่ม AQP4-IgG เป็นบวกให้พิจารณาการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน
ยาที่ใช้บ่อย : Prednisolone 1 mg/kg/day ในช่วงแรก
แล้วลดปริมาณของ prednisoloneอย่างช้า ๆ และ คงขนาดยาที่ 15-20 mg/day
และ มักจะ ให้ร่วมกับ Azathioprine 2-3 mg/kg/day
ระยะเวลาในการให้ยากดภูมิคุ้มกัน ยังไม่มี ข้อมูลที่ชัดเจน
แต่แนะนำ ให้เป็นระยะเวลาต่อเนื่อง อย่างน้อย 3-5 ปี
ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความถี่ในการเป็นซ้ำและผลข้างเคียง จากยา
ยาอื่นที่อาจใช้บ้างได้แก่ Mycophenolate mofetil หรือ cyclophosphamide
การดำเนินโรค
-มีอาการกำเริบเป็นพักๆ อาการเดิม หรือ อาการใหม่ก็ได้
แล้วแต่ตำแหน่งที่โดนทำลาย เนื่อง antibody ไปทำลายเซลล์
ตรงไหนก็ได้ใน CNS
-ระยะเวลากำเริบ 1-2 ครั้งต่อปี
-เมื่อเป็นมานาน กำเริบจะห่างขึ้น
-ส่วนหนึ่งหายปกติ ส่วนหนึ่งดีเพียงบางส่วน สิ่งความทุพพลภาพไว้
แต่ละครั้งฟื้นไม่เท่าปกติ จะมีทุพพลภาพมากขึ้นเรื่อยๆได้
เหตุเพิ่มเติม
จากการทบทวนวรรณกรรม
NMOSD VS Autoimmune disease
พบว่าผู้ป่วย NMO-SD บางรายอาจมีโรคภูมิคุ้มกันต่อต้านตนเอง
(systemic autoimmune disease) อื่นๆร่วมด้วย
เช่น
-โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis)
-โรคซาร์คอยโดซิส (Sarcoidosis) โรคเอสแอลอี (SLE)
-โรคโจเกรน (Sjogren’s syndrome)
-โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (Myasthenia Gravis) เป็นต้น
แต่ ไม่สามารถประมาณความชุกและอุบัติการณ์ในประชากรกลุ่มนี้ได้
แต่ โดยส่วนใหญ่ NMOSD มักพบร่วมกับกลุ่ม โรคแพ้ภูมิตนเองอื่นๆทางรูมาติก เป็นหลัก
และ ที่สำคัญมีการตรวจพบ AQP4 Antibody ในผู้ป่วยกลุ่มนี้
โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในโรค SLE ซึ่งอาจเป็นข้อสนับสนุนว่า NMOSD และโรคทางรูมาติกมีความสัมพันธ์กัน
โรคแพ้ภูมิตนเองเอสแอลอี (SLE)
-เป็นโรคที่อาจส่งผลต่อระบบประสาททั้งส่วนกลาง ส่วนปลาย
รวมถึงอาการทาง จิต (Neuropsychiatric SLE; NPSLE) โดยมีรายละเอียดของกลุ่มอาการถึง 19 กลุ่ม
-โอกาสเกิด สามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยร้อยละ 10 ถึง 80
ซึ่งอาจเกิดก่อนหรือหลังอาการอื่น ๆ ของโรคเอสแอลอี และสามารถเกิดได้ ตลอดระยะเวลาการดำเนินของโรค
-อาการของ NPSLE
ที่พบบ่อยที่สุดคืออาการชัก
รองลงมา คือ อาการโคม่า โรคหลอด เลือดสมอง
ตามด้วยอาการทางจิตและความผิดปกติของการรับรู้
ที่พบน้อย ได้แก่ เส้นประสาทไขสันหลังอักเสบ เส้นประสาทตาอักเสบ กลุ่มอาการเพรส (posterior reversible encephalopathy syndrome; PRES) เป็นต้น
จากความ หลากหลายของกลุ่มอาการดังกล่าวทำให้ SLE แยกไม่ออกจากสาเหตุอื่นๆ ด้วยการตรวจทางรังสีวิทยา
Transverse myelitis
เป็นรูปแบบที่พบบ่อยที่สุดของ SLE myelopathy บ่อยครั้งที่โรคมีการฟื้นตัวไม่ดี หากเป็น ลักษณะของ long extensive transverse myelitis (LETM) โดยสาเหตุมักเกิดจาก autoimmune vasculitis และ/หรือ vascular thrombosis ซึ่งเกี่ยวข้องกับ Anti-phospholipid syndrome(APS)และการตรวจพบ ANA และ Anti-dsDNA
Optic neuritis เป็นอาการแสดงทางระบบประสาทและจักษุวิทยาที่พบบ่อยที่สุดของ SLE
เกิดจากภาวะ หลอด เลือดอักเสบ (vasculitis) หรือ การอุดตันของหลอดเลือดขนาดเล็ก (thrombotic vaso-occlusive in small arterioles) สำหรับในโรค SLE นั้นอาการของเส้นประสาทตาอักเสบ อาจเกิดขึ้นได้พร้อมๆ กับเส้นประสาทไขสันหลังอักเสบในบาง กรณี แต่ส่วนใหญ่มักจะไม่มีการเชื่อมโยงดังกล่าว ซึ่งตรงกันข้ามกับโรค NMOSD ที่เกิดจากการมี AQP4 antibody จึงก่อความเสียหายต่อเซลล์แอสโทรไซท์เป็นหลัก (astrocytopathy) ดังนั้นโรคนี้จึงมักมีอาการทางตาและเส้นประสาท ไขสันหลังพบร่วมกัน
ดังที่กล่าวไปข้างต้น จะเห็นได้ว่าโรค NMOSD และ SLE มีอาการทางระบบประสาทที่คล้ายคลึงกัน
การส่งตรวจ ทางรังสีวินิจฉัยยังไม่สามารถแยกสาเหตุได้ชัดเจนว่าอาการเหล่านี้มาจากโรคใด รวมถึงการส่งตรวจ AQP4 antibody ไม่สามารถส่งตรวจได้ทุกแห่ง
ดังนั้นตัวช่วยในการวินิจฉัย
อาจต้องใช้การประเมินถึง
ความชุก อุบัติการณ์ ของโรคแพ้ภูมิตนเองที่มักพบร่วมกับ NMOSD
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เช่น ANA เป็นต้น
ซึ่งการวินิจฉัยโรคร่วมนั้น มีผล ต่อการเลือกยาและระยะเวลาในการรักษา
ซึ่ง ณ ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาออกมาชัดเจน ว่ายาตัวใดมีประสิทธิภาพใน
การรักษา NMOSD ที่พบร่วมกับ SLE ได้ดีที่สุด เพียงแต่เรารักษาตามข้อมูลที่มี
ต้องมีการติดตามอย่างใกล้ชิดกับทีมประสาทวิทยา (Neurology) และทีมโรคข้อและรูมาติสซั่ม (Rheumatology)
แม้จะมีการใช้การรักษาแบบเข้มข้น (aggressive treatment) ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็น NMOSD ร่วมกับ SLE ยังมีการตอบสนองต่อการรักษาเพียงบางส่วนเท่านั้น
Ref.
โรคปลอกประสาทของระบบประสาทส่วนกลาง ที่พบร่วมกับโรคแพ้ ...
https://he01.tci-thaijo.org › issue › download
Multiple sclerosis
https://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/admin/article_files/1232_1.pdf