Liver abscess
Liver abscess
อันดับแรกต้องแยก
1.Pyogenic liver abscess
2.Amebic liver abscess
เนื่องจากมีผลต่อการรักษาที่ต่างกัน
แยกจากอาการทางคลินิก
อาการส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่มาพบแพทย์
ไข้สูง หนาวสั่น กินได้น้อย ปวดท้องที่ตับ และตับโต ตรวจอัลตร้าซาวด์พบเป็นฝีในตับ
1.Pyogenic liver abscess : ปัจจุบันพบสัดส่วนมากขึ้น มักเกิดจากเชื้อหลายตัว
พบผู้ชายและหญิงพอกัน อายุมากกว่า มีไข้หนาวสั่นมากๆ ตัวเหลือง
มักพบโรคร่วมเช่น โรคทางเดินน้ำดี โรคตับ ติดเชื้อช่องท้อง เบาหวาน มะเร็งเป็นต้น
ดู primary infection มีหรือไม่ หรือ เป็น syntemic infection
2.Amebic liver abscess : มักเป็นผู้ชาย อายุไม่มาก ไข้หนาวเล็กน้อยหรือไม่มี ไม่ค่อยพบ jaundice ไม่ค่อยมีโรคร่วม
แยกจากผล ultrasound
Pyogenic liver abscess
abscess แบ่งเป็น 2 ลักษณะ คือ
1. Microabscesses
microabscesses ให้ลักษณะทางอัลตร้าซาวน์ 2 แบบ คือ
1.1 เป็น abscesses เล็กๆ จำนวนมากกระจายทั่วตับ มักพบใน Staphylococcal infection
1.2 เป็น cluster pattern เกิดจาก microabscesses มารวมกันเป็นก้อน มักเป็นจาก coliform bacteria หรือ enteric organism อื่นๆ หรือเป็นลักษณะคล้ายกับ Swiss’ cheese หรือ cart wheel appearance ซึ่งเป็นลักษณะของ Burkholderia pseudomallei เป็นต้น
ลักษณะของ abscess ที่พบ
-ขนาดของ abscesses เล็กกว่า 2 ซม.
-อาจเป็นก้อนที่มี hypoechoic ขอบชัดเจน หรือ hypoechoic ที่ขอบเขตไม่ชัดเจน
-อาจไม่มี posterior enhancement หรือมีเพียงเล็กน้อย
2. Macroabscess
ลักษณะของอัลตร้าซาวด์ ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่เป็น
-ในระยะเริ่มแรกจะเห็นขอบเขตของ abscess ไม่ชัดเจน เห็นเป็นก้อนได้ทั้ง hypoechoic หรือ mild hyperechoic area และมี posterior enhancement ได้บ้าง
-ต่อมา abscess จะมี liquefaction ซึ่งทำ ให้ลักษณะทางอัลตร้าซาวด์เห็นเป็น sonolucent area ขอบเขต
ชัดเจนมากขึ้นแต่มีขอบขรุขระ ภายในโพรงของ abscess มี internal debris ร่วมด้วย อาจมี echogenic wallลักษณะของ macroabscess นี้อาจแยกยาก amebic liver abscess ได้ยาก ต้องอาศัยการเจาะดูดหนองออกมาตรวจ ในกรณีที่ liver abscess เกิดจากการติดเชื้อจาก gas forming bacteria ก็อาจพบ gas ใน abscess โดยเห็นเป็น linear hyperechoic และมี acoustic shadowing
Amebic liver abscess
-ไม่มี echo wall
-รูปร่างกลมหรือวงรี
-เป็นก้อนที่มี hypoecho ขอบเขตชัดเจน และมี low internal echo
-อยู่ใกล้หรือติดกับขอบตับ
-มี posterior enhancement(distal sonic enhancement)
Ref.
แยกจากการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
-Serology for E.histolytica สำหรับ amebic liver abscess
-Bacterial culture(hemo/pus c/s) ขึ้นสำหรับ pyogenic abscess แต่อาจเกิดใน amebic LA ได้ถ้าเกิด superimposed inf.
แยกจากลักษณะ pus
1.Pyogenic liver abscess : Greenish-yellow, foul smell, numerous PMNs
2.Amebic liver abscess: Anchovy, Charcot-Leyden’s crystal, necrotic tissue
อาการและอาการแสดงของ liver abscess
ไข้ ปวดท้องที่ตับ(RUQ หรือ epigastric area) และตับโต ตรวจอัลตร้าซาวด์พบเป็นฝีในตับ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Alkaline phosphatasel สูง(พบ85%)
การดูแลรักษา
ข้อบ่งชี้การเจาะหนองตรวจ
1.อาการทางคลินิกแยกไม่ได้ระหว่าง bacteria กับ amebic
2.ลดอาการปวดมาก หรือ อาการไข้สูง หรือ ฝีขนาดใหญ่
3.รักษา 72 ชั่วโมงแล้วไม่ดีขึ้น
กรณีเจาะไม่ได้หนอง
1.ทบทวนด้านเทคนิค หรือใช้ u/s,CT guide
2.การวินิจฉัยไม่ถูกต้อง
การใช้ยารักษา
Pyogenic liver abscess ขนาดมากกว่า 5 cm ให้เจาะออกด้วย
(น้อยกว่า 5 cm เจาะยาก fail สูง)
เชื้อส่วนใหญ่เรียงตามลำดับที่พบ มากไปน้อยได้แก่ gm negative bacilli[E.coli, Klebseilla spp.] gm positive cocci และ anaerobe
การให้ยา ให้ iv 10-14 วัน อาการดีเปลี่ยนเป็นกิน ระยะเวลาให้ทั้งหมด 4-6 สัปดาห์
1.อาการ mild-moderate sepsis
-Metronidazole+cefotaxime
-Metronidazole+ceftriaxone
-Metronidazole+B lactam/B lactamase inhibitor
2.อาการ severe sepsis
- Metronidazole+cefotaxime
- Metronidazole+ceftriaxone+gentamicin
- Metronidazole+ceftazidime(อีสานหรือมีประวัตินึกถึง melioidosis)
-Metronidazole+Quinolones(ยกเว้น norflox.)
การเลือกใช้ยาจากผล Gm stain
Gm positive cocci: PGS(พบเป็น + cocci chain), cefazolin/cloxacillin, vancomycin(แพ้ PGS)
Gm negative rod: B lactam/B lactamase inhibitor, 2nd -3rd gen cephalo, Quinolone(เว้นNorf.), Cetazidime+cotrimoxazole(สงสัย melioidosis)
Mixed organism: B lactam/B lactamase inhibitor, 2nd -3rd gen cephalo+metro/clinda, Quinolone(เว้นNorf.) + metro/clinda
Amebic liver abscess
หากอาการและผลอัลตร้าซาวด์เข้าได้ ให้ส่ง amebic serology test
การให้ยา
1.Metronidazole 400 mg oral q 8hr 7-10 วัน
2.Tinidazole หรือ ornidazole 500mg q 6 hr 7-10 วัน หรือ 500-750 mg oral q 8 hr
กินไม่ได้ให้ฉีด
Metronidozole 500 mg q 6-8 hr จนกว่าจะกินได้
*การเจาะหนองออกจะช่วยให้อาการดีขึ้นเร็ว*
อื่นๆ
หากวินิจฉัยว่าเป็นทั้ง pyogenic และ amebic LA ให้รักษาทั้งสองตัวเลย
หากพบสาเหตุ primary หรือ systemic infection ให้รักษาร่วมกันมุ่งไปที่เชื้อนั้นๆเป็นหลักโดยยังไม่ต้องเจาะตับ
การรักษาอื่นๆเพิ่มเติม
1.การเจาะหนองซ้ำ เมื่ออาการไม่ดีขึ้นหลังรักษา 48-72 ชั่วโมง ควรเจาะทุก 3-5 วัน หากอาการไม่ดีขึ้น
2.Percutaneous tube drainage(PTD) เมื่อ เจาะหนองมากกว่า 2-3 ครั้งแล้วไม่ดีขึ้น หรือ เจาะได้นิดเดียว หรือ เจาะแล้วก้อนไม่ยุบเลย หรือโตขึ้น
3.การผ่าตัด เมื่อ
-ฝีแตกรั่วเข้าช่องท้อง เยื่อหุ้มปอดหรือ เยื่อหุ้มหัวใจ
-ฝีก้อนใหญ่ ให้ยา เจาะ หรือใส่ PTD ไม่ได้ผล
-ฝีหลายก้อนใน lope ข้างไดข้างหนึ่งให้ยาไม่ได้ผล ทำ hepatic resection ได้
-มีโรคร่วมที่ต้องรักษาด้วยเช่น gallstone, CBD stone หรือ intraperitoneal infection อื่นๆ
อาการแทรกซ้อน
Amebic liver abscess : extrahepatic complication
พบบ่อย pleural effusion มักเป็นจาก reactive effusion เป็นมากเจาะออกเป็นน้อยไม่ต้องทำไร
แต่ถ้าเป็น empyema ก็เจาะออก
อื่นๆ hepatopleurobronchial fistula, rupture into peritoneal cavity/pericardium ผ่าตัด/เจาะเอาหนองออกแล้วแต่ตำแหน่ง
Ref.
http://www.phimaimedicine.org/2010/03/409-22-1-us.html
http://drug.pharmacy.psu.ac.th/Question.asp?ID=7945&gid=1
http://emedicine.medscape.com/article/188802-overview#showall