B12 deficiency
Vitamin B12 deficiency
Qx Dx: เพลีย ซีด glossitis, megaloblastic anemia with hypersegmented PMN
paresthesia ปลายมือเท้า
Qx Rx: B12 oral 1,000 mcg/day
B12 [Cobalamin]
มีบทบาทสำคัญ ในการสังเคราะห์ DNA และการทำงานของระบบประสาท
การขาดB12 ทำให้ส่งผลต่อระบบโลหิต และ neuropsychiatric disorder
Incidence
สัมพันธ์กับอายุที่เพิ่มขึ้น พบประมาณ 15% ในผู้ที่้มีอายุ>65 ปี(จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ)
และพบมากขึ้นในผู้ป่วยต่อไปนี้
- การใช้ gastric-acid blocking agent: proton pumb inhibitor, H2 blocker
- การใช้ยา metformin
- chronic GI disease/symptom
- Hematologic/psychiatric abnormalities
Etiology
1.Nutrition deficiency: มังสวิรัติ , chronic alcoholism, ผู้สูงอายุกินน้อย
2.Malabsorption: pernicious anemia(autoimmune ต่อ parietal cell คนเอเซียพบน้อยมาก)
3.other: chronic GI symptom(dyspepsia, PU, diarrhea), whipple’s dis,Crohn’s dis,Zollinger-Ellison syn, gut obstruction, tapworm, intestinal parasite etc.
Normal B12 absorption
1.แบบพึ่ง intrinsic factor : B12+IF เป็น B12-IF complex ดูดซึมที่ terminal ilium
B12=> กรดใน stomach จะ breakdown B12 ออกมาจากอาหาร
IF=> คือ Intrinsic factor สร้างจาก parietal cell
2.แบบไม่พึ่ง intrinsic factorหรือ alternative system
สามารถดูดซึมได้โดยไม่ต้องพึ่ง IF และ terminal ilium
1% ของ large dose B12 จะดูดซึมได้โดยวิธีนี้
Transportation
หลัง absorption แล้วจะถูกขนส่งด้วย transcobalamin-II ในกระแสโลหิต
ความต้องการปกติ
ปกติต้องการเพียง 1-2 mcg/day
ในอาหารปกติจะมี B12 ประมาณ 5-15 mcg ต่อวัน
B12 สะสมในร่างกายใช้ได้ 3 ปีกว่าจะหมด
B12 and enzymatic reaction
B12 เป็น cofactor ในการสร้างสาร 2 ชนิดในร่างกาย ดังนี้
1.Methylmalonic acid --->Methylmalonyl-CoA---B12--->Succinyl-CoA
2.Homocysteine+Folic a---B12--->Methionine
**Clinical manifestation**case B12 def:
ระบบเลือด ซีดเพลียเหนื่อย
ระบบจิต อารมณ์เปลี่ยนแปลง เศร้า ขี้ลืม
ระบบประสาท ชา แสบเจ็บแปล๊บ มือขาเท้า
1.Hematologic system
- macrocytic megaloblstic anemia
- advance case: พบ pancytopenia
2.Neurologic system
-paresthesia คันเจ็บๆแปล็บๆ อาจเป็นที่ขาหรือแขน
-peripheral neuropathy ชาปลายมือเท้า
-dymyelination of the corticospinal tract and dorsal column
-impair position and vibration sensation
3.Psychiatric system
-memory impairment
-irritability, personality change
-depression, dementia
psychosis(rare)
4.Cardiovascular system
อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ MI และ strock ได้
Investigation
CBC and peripheral blood smear
anemia with MCV,MCHสูง, พบ ovalocyte,
pathognomonic==> พบ hypersegmented neutrophils
ข้อจำกัด โดยเฉพาะผู้สูงอายุ อาจพบ neurochiatric disorder โดยที่ ผลเลือดปกติ
Lab Diagnosis
1. serum Vit.B12 level : low<100pg/ml(74pmol/L)
ข้อจำกัดคือ บางรายมีอาการแต่ระดับ B12 ยังปกติ โดยเฉพาะผู้สูงอายุ อาจวินิจฉัยได้โดยดูระดับ MA, HO
การใช้ Low serum B12 อย่างเดียวในการวินิจฉัยมีโอกาสผิดพลาด ได้ 20-30%
การแปลผลค่า B12
low<100pg/ml(74pmol/L) : definite B12 deficency
low100-400pg/ml(74-295pmol/L): variable B12 deficency ให้วัด MA,HO
low>40000pg/ml(295pmol/L) : No B12 deficency
2. วัด serum Methylmalonic acid(MA), Homocysteine(HO) จะ sensitive กว่า B12 level
-เป็น early marker MA และ HO จะสูงขึ้น จะพบสูงขึ้นก่อนที่่ B12 และ Hct จะลดลง
-MA และ HO จะลดลงหลังการรักษาด้วย B12
-case B12 def. พบ MA สูง 98.4%, HO สูง 95.9% ในขณะที่ HCt ปกติ 28%, MCV ปกติ 17%
-B12 def.(+-folic def.) จะสูงทั้ง MA และ HO แต่หาก HO สูงตัวเดียว จะเป็น folic deficiency
-แต่ผู้ป่วย folic def จะพบว่า1/3 จะมี low serum B12 level(วัดที่<100pg/mlหรือ74pmol/L) ด้วย
-MA จะสูงในผู้ป่วย renal disease เนื่องจากการขับออกลดลง
หาสาเหตุจากโรค pernicious pernecious anemia
3.Schilling test ใช้วินิจฉัยโรค pernicious anemia เพื่อดู IF related malabsorption
โดยใช้ radioactive B12 absorption
4.anti-intrinsic factor และ anti-parietal cell Ab ในโรค pernecious anemia
แต่ปัจจุบันไม่จำเป็นต้องแยกเพื่อการรักษาภาวะ ขาด B12 เนื่องจากการรักษาด้วย oral high dose B12 สามารถดูดซึมได้พอสมควรไม่ว่าจะขาด IF หรือไม่
การรักษา
ได้ผลพอกันทั้งฉีดทั้งกิน
1.oral high dose B12 1000-2000mcg/day สามารถรักษาได้แม้ในกรณีทีี่ขาด IF, ตัด stomach หรือ ตัด terminal ilum ออกแล้วก็ตาม กรณีที่ให้ dose น้อยกว่า 500 mcg การดูดซึมจะไม่แน่นอน
กิน 2,000 mcg/day ได้ผลเท่ากับ ฉีด 1,000 mcg im ที่ day 1,3,7,14,21,30,60,90,120 วัน
2.intramuscular injection B12 daily
injected im 100-1,000 mcg*1-2 wk maintenance 1,000 mcgq1-3 month
ถ้ากินได้ไม่จำเป็นต้องฉีด
การติดตาม
anemia จะพบreticulocyteชัดเจนที่ 1-2 สัปดาห์
ตรวจ MA และ HO สูงขึ้นหลังการรักษา 2-3 เดือน
Ref.
http://medinfo.psu.ac.th/pr/MedBoard/readboard.php?id=264:case B12 def:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1113996