ITP

Idiopathic thrombocytopenic purpura in adult

Quick diag. : Hx.เลือดออกผิดปกติ PE,CBC ปกติ ยกเว้น ecchymosis, thrombocytopenia

สรุปแนวทางการวินิจฉัยและส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วย ITP

1. ผู้ป่วยที่มีจ้ำเลือดตามตัว/เกล็ดเลือดต่ำ

2. ส่งตรวจร่างกายโดยละเอียด

3. ไม่มีประวัติหรือการตรวจพบที่ชี้แนะโรคอื่นที่เป็นสาเหตุของเกล็ดเลือดต่ำ (LN-,spleen-)

4. ส่งตรวจ CBC, Platelet count, Blood smear HIV antibody (ในรายที่มีความเสี่ยง)

ปัจจุบัน Bone marrow aspiration/biopsy ไม่นิยมทำ

5. การตรวจอื่นปกติทั้งหมด วินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น ITP

สรุป แนวทางการรักษาผู้ป่วย ITP ผู้ใหญ่

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น ITP

1.เกร็ดเลือด > 50,000 / mm3 สังเกตอาการอย่างเดียว

2.เกร็ดเลือด < 50,000 / mm3 เลือกการรักษาขั้นต้นตามตารางดังนี้

Prednisolone1-2mg/kg/day,Dexamethasone 5-10 mg q 6 hr,

Methyl prednisolone 1g/dayx3day, IVIG 2 g/kg แบ่งให้ 2-5 วัน

แล้ว ติดตามผลหลังการรักษา 4-6 สัปดาห์ แล้ว แยกเป็น

2.1เกร็ดเลือด > 100,000 / mm3 ให้ค่อยๆ ลด prednisolone จนหมดใน 4-6 สัปดาห์

2.2 เกร็ดเลือด < 30,000 / mm3 ร่วมกับมีเลือดออกที่สำคัญ

- ไม่มีข้อห้ามผ่าตัด ให้ตัดม้าม

- หากมีข้อห้ามผ่าตัด ให้ IVIg

หลังให้การรักษาตามข้อ 2.1-2.2 แล้วติดตามผลดังนี้

3.1 เกร็ดเลือด > 100,000 / mm3 หรือ เกร็ดเลือด < 30,000 / mm3และไม่มีเลือดออก ให้สังเกตอาการเฉยๆ

3.2 เกร็ดเลือด > 30,000 / mm3 และมีเลือดออกในที่สำคัญ ให้การรักษาต่อด้วย Immunosuppressive อื่นๆ

นิยาม

ITP เป็นกลุ่มอาการเกร็ดเลือดตํ่ าที่เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยสร้างภูมิคุ้มกันต่อเกร็ดเลือดของตนเองทําให้มีการทําลายเกร็ดเลือดในร่างกายเร็วขึ้น อายุของเกร็ดเลือดสั้นลง จัดอยู่ในกลุ่มโรคที่เรียกว่า autoimmunethrombocytopenia (AITP) ซึ่งแบ่งออกได้เป็นกลุ่มอาการที่สํ าคัญ 3 กลุ่มคือ

1. Chronic ITP หรือเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า primary immunethrombocytopenia เป็นโรคที่มักพบในผู้ใหญ่ในช่วงวัยเจริญพันธุ์พบในหญิงมากกว่าชาย ส่วนใหญ่โรคมีอาการค่อยเป็นค่อยไป ไม่รุนแรงมากนัก แต่มักเป็นเรื้อรัง โรคมีโอกาสหายเองน้อยมาก

2. Secondary autoimmune thrombocytopenia เกิดร่วมกับโรคอื่นที่มีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน เช่น systemiclupus erythematosus (SLE), chronic lymphocytic leukemia (CLL), malignant lymphoma หรือโรคติดเชื้อ HIV เป็นต้น

3. Acute postviral autoimmune thrombocytopenia หรือ acute childhood ITP มักพบในเด็กอายุน้อย เกิดตามหลังการติดเชื้อไวรัสหรือการฉีดวัคซีน อาการเกิดขึ้นรวดเร็วภายในสองถึงสามสัปดาห์ ส่วนใหญ่มักหายได้เองภายในหกเดือนไม่ว่าจะได้รับการรักษาหรือไม่ก็ตาม

โรค ITP ที่จะกล่าวต่อไปเน้นเฉพาะกลุ่มที่หนึ่งคือ chronic ITP เท่านั้น เนื่องจากเป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อยในทางอายุรกรรม แพทย์ทั่วไปสามารถให้การวินิจฉัยได้ไม่ยากนัก แต่มีความหลากหลายในเวชปฏิบัติสูงค่าใช้จ่ายรวมทั้งผลข้างเคียงของการรักษาแตกต่างกันได้มากขึ้นกับการรักษาที่เลือกใช้

Chronic ITP

ลักษณะทางคลินิก

ผู้ป่วย chronic ITP ส่วนใหญ่มาพบแพทย์ด้วยปัญหาเลือดออกผิดปกติ อาการมักจะค่อยเป็นค่อยไป ตำแหน่งของเลือดออกที่พบบ่อยได้แก่ผิวหนัง (petechiae, ecchymoses) พบประมาณร้อยละ 90 ของผู้ป่วย บางรายมีเลือดออกตามเยื่อบุต่างๆ เช่น เลือดออกตามไรฟัน เลือดกำ เดา เลือดออกในทางเดินอาหาร ปัสสาวะเป็นเลือด ผู้ป่วยหญิงอาจมีประจำ เดือนออกมากและนานผิดปกติ ความรุนแรงของอาการผู้ป่วยขึ้นอยู่กับระดับของเกร็ดเลือด ในรายที่เกร็ดเลือดมีระดับตํ่ากว่า 10 x 109/ลิตร(10,000) อาจมีเลือดออกในสมองได้ กรณีเช่นนี้ถือเป็นภาวะฉุกเฉิน ผู้ป่วยมีอัตราตายสูงถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมทันท่วงที

อาการซีดสัมพันธ์กับจำนวนเลือดที่ออก ผู้ป่วยบางรายที่มีประวัติการดำเนินโรคยาวนาน อาจตรวจพบภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กร่วมด้วย สำ หรับผู้ป่วยที่เลือดออกจำ นวนไม่มากและไม่มีประวัติเสียเลือดเรื้อรังมักไม่ซีด

***ผู้ป่วย chronic ITP จะตรวจไม่พบว่ามีต่อมนํ้าเหลือง หรือ ตับ ม้ามโต *** ในกรณีที่ตรวจพบภาวะเกร็ดเลือดตํ่าร่วมกับม้ามโตต้องคิดถึงสาเหตุอื่นเช่น hypersplenism เป็นต้น

แนวทางการวินิจฉัย

ส่วนใหญ่อาศัยเพียงการซักประวัติและตรวจร่างกายโดยละเอียดร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานเท่านั้น

การซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยที่สงสัยโรค ITP มีจุดมุ่งหมายเพื่อ

1. สืบหาปัจจัยอื่นที่อาจเป็นสาเหตุทำ ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะเกร็ดเลือดตํ่า และ

2. เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะเลือดออกที่เกิดขึ้นรายละเอียดของประวัติและการตรวจร่างกายที่สำคัญแสดงไว้ในตารางที่ 1

ผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกชวนให้คิดถึงโรคอื่น ควรได้รับการส่งทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะนั้น ๆ ในรายที่ไม่มีอาการทางคลินิกบ่งถึงโรคหรือภาวะอื่น ๆ ควรส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเฉพาะที่จำ เป็นเบื้องต้นเท่านั้น

การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานที่จำ เป็นในการวินิจฉัย ITP ได้แก่การตรวจ CBC ร่วมกับการตรวจดูสเมียร์เลือดอย่างละเอียดผู้ป่วยที่ตรวจพบว่ามีเกร็ดเลือดตํ่า โดยไม่พบความผิดปกติอื่นใดในสเมียร์เลือดมีโอกาสสูงที่จะเป็นโรค ITP ทั้งนี้ไม่ควรพบ bizarre giant platelet หรือเม็ดเลือดแดงหรือเม็ดเลือดขาวที่มีลักษณะผิดปกติหรือเป็นตัวอ่อน รายละเอียดของความเหมาะสมของการตรวจทางห้องปฏิบัติการในการวินิจฉัย ITP ในผู้ป่วยลักษณะต่าง ๆ ตามความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญแสดงไว้ในตารางที่ 2

นอกเหนือจากการตรวจเพื่อการวินิจฉัย การตรวจบางอย่างที่ควรทำ เพื่อตรวจหาโรคหรือภาวะที่อาจเลวลงจากการได้รับ corticosteriod เช่น การตรวจหา fasting blood sugar การตรวจอุจจาระเพื่อดูพยาธิ การตรวจภาพรังสีทรวงอกเพื่อดูรอยโรคของวัณโรค เป็นต้น

ตารางที่ 1 ประวัติและการตรวจร่างกายที่สำคัญในผู้ป่วยที่สงสัย ITP

ประวัติ

เกี่ยวกับอาการเลือดออกผิดปกติ

ลักษณะรวมทั้งความรุนแรงของภาวะเลือดออก

ระยะเวลาที่มีเลือดออก

ภาวะการแข็งตัวของเลือดในอดีตเมื่อได้รับการผ่าตัดหรือคลอดบุตร

เกี่ยวกับอาการทั่วไปอื่นๆ

นํ้าหนักลด ไข้ ปวดศรีษะ

อาการที่เกี่ยวกับโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น ปวดข้อ ผื่นผิวหนัง ผมร่วง

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV

ภาวะการตั้งครรภ์

ยาที่ได้รับอยู่

Heparin, alcohol, quinidine, quinine, sulfonamide, aspirin

ประวัติการได้รับเลือด

ประวัติภาวะเกร็ดเลือดตํ่าในครอบครัว

ประวัติภาวะอื่นๆ ที่อาจมีผลต่อความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกรุนแรง

โรคกระเพาะอาหาร โรคระบบประสาทกลาง โรคระบบทางเดินปัสสาวะ

ลักษณะการดำ เนินชีวิตที่ผาดโผน เสี่ยงอันตราย

การตรวจร่างกาย

ลักษณะและความรุนแรงของภาวะเลือดออก (รวมทั้งเลือดออกในจอตา)

ตับ ม้าม ต่อมนํ้าเหลือง และลักษณะที่บ่งชี้โรคตับเรื้อรัง

หลักฐานที่บ่งชี้การติดเชื้อโดยเฉพาะอย่างยิ่งเชื้อ HIV

ลักษณะที่บ่งชี้โรคทาง autoimmune เช่น ข้ออักเสบ คอพอก ไตอักเสบ และ cutaneous vasculitis

ลักษณะที่บ่งชี้ venous thrombosis

ความผิดปกติทางระบบประสาทกลาง

ความผิดปกติของโครงสร้างร่างกาย

แนวทางการรักษา

มีวิธีรักษาได้หลายวิธีมาก เริ่มต้นการรักษาโดยใช้ยา steroid ถ้าไม่ได้ผล หรือลดยาไม่ได้ จึงต้องใช้วิธีอื่น เช่น การตัดม้าม การให้ยากดภูมิคุ้มกันตัวอื่น การให้ยาเคมีบำบัด การให้ immunoglobulin การรักษาโรคนี้ไม่มีกฏตายตัวว่า ถ้าวิธีนั้นไม่ได้ผล จะต้องต่อด้วยวิธีนี้ ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับวิจารณญาณของแพทย์ผู้รักษาว่า วิธีใดจะดีที่สุดสำหรับคนไข้แต่ละคน การตัดม้ามมีขัอดีที่ว่าได้ผลดี (ประมาณ 75%) แต่ก็อาจตัองกินยาต่อ แต่ขนาดน้อยลง ผู้ที่ตัดม้ามอาจติดเชื้อโรคบางอย่างได้ง่ายขึ้น แต่ถ้าพิจารณาแล้ว มีผลดีมากกว่าความเสี่ยงนี้ ก็น่าจะทำ

งานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการประเมินประสิทธิภาพของวิธีการรักษา ITP ส่วนใหญ่มีความน่าเชื่อถือระดับ V เท่านั้น ทำ ให้ไม่สามารถใช้ข้อมูลจากงานวิจัยเป็นพื้นฐานในการวางแนวทางการรักษาผู้ป่วย ดังนั้นข้อสรุปแนวทางการรักษาผู้ป่วย ITP จึงได้จากความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญเป็นส่วนใหญ่ โดยสรุปไว้เป็นหัวข้อต่าง ๆ ดังนี้

1. การรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล

ผู้ป่วยที่ควรได้รับการรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ได้แก่

1. ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกที่รุนแรงหรือเลือดออกในอวัยวะที่สำคัญอันอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตไม่ว่าจะมีระดับของเกร็ดเลือดเท่าใดก้ตาม

2. ผู้ป่วยที่มีระดับเกร็ดเลือดตํ่ากว่า 20 x 109/ ลิตร ร่วมกับมีเลือดออกตามเยื่อบุต่างๆ เช่นเลือดออกในทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะ หรือเลือดออกทางช่องคลอด เป็นต้น

3. ผู้ป่วยที่มีปัญหาว่าอาจไม่รับประทานยาตามที่แพทย์สั่ง หรือมีความยากลำบากในการเดินทางมาพบแพทย์ในกรณีฉุกเฉิน

ผู้ป่วยที่มีระดับเกร็ดเลือดสูงกว่า 20 x 109/ ลิตร โดยไม่มีเลือดออกที่ใดหรือมีจุดจํ้าเลือดตามตัวเพียงเล็กน้อยไม่มีความจำ เป็นต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้

2. การรักษาผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉิน

ไม่มีการศึกษาวิจัยที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพการรักษาต่างๆ ที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วย ITP ที่มีเลือดออกในอวัยวะที่สำคัญอันอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต เลือดออกในอวัยวะที่สำคัญได้แก่ เลือดออกในสมอง เลือดออกในทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะเป็นจำนวนมาก เลือดออกในปอด เป็นต้น โดยทั่วไปอาการเลือดออกที่รุนแรงมักสัมพันธ์กับระดับเกร็ดเลือดที่ตํ่ากว่า20 x 109/ ลิตร แต่ในบางรายระดับเกร็ดเลือดอาจสูงกว่านี้ก็ได้ ทั้งนี้ควรให้ความสำคัญกับอาการทางคลินิกมากกว่าระดับเกร็ดเลือด ผู้ป่วยสูงอายุมักมีอาการเลือดออกรุนแรงกว่าผู้ป่วยอายุน้อยที่มีระดับเกร็ดเลือดใกล้เคียงกัน

การรักษาที่เลือกใช้ได้ในกรณีฉุกเฉินมีดังต่อไปนี้

1. ให้ยา glucocorticoid ขนาดสูงทางหลอดเลือดดำเช่น methylprednisolone 1 กรัม/วัน ติดต่อกัน 3 วัน

2. ให้ยา IVIg ขนาด 1 กรัม/กก/วัน ติดต่อกัน 2 วัน โดยอาจให้เพียงอย่างเดียวหรือให้ร่วมกับ methylprednisoloneก็ได้

3. ให้ dexamethasone ทางหลอดเลือดดำ 40 มก/วัน โดยแบ่งให้ทุก 6 ชั่วโมง ร่วมกับทำ emergencysplenectomy การให้เกร็ดเลือดก่อนการผ่าตัดควรให้เฉพาะในรายที่มีระดับเกร็ดเลือดตํ่ากว่า 10 x 109/ลิตรเท่านั้น

การรักษาในข้อ 1 และข้อ 2 มีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูงและในโรงพยาบาลทั่วไปอาจมีปัญหาไม่สามารถหายาได้ทัน

ท่วงที การเลือกการรักษาในข้อ 3 เป็นทางเลือกที่ทดแทนได้ดี

3. การรักษาผู้ป่วยเมื่อแรกวินิจฉัย

วิธีการรักษาผู้ป่วยเมื่อแรกวินิจฉัยที่ใช้กันอยู่ในเวชปฏิบัติค่อนข้างหลากหลาย การเลือกใช้แตกต่างกันไปแล้วแต่ความรุนแรงของอาการคลินิกและระดับเกร็ดเลือดของผู้ป่วย วิธีการรักษาเหล่านั้นได้แก่

1. การเฝ้าสังเกตอาการโดยไม่ใช้การรักษาเฉพาะ

2. การรักษาด้วยยากลุ่ม glucocorticoid

3. การรักษาด้วย IVIg

4. การให้ anti-(RH)D

5. การตัดม้าม

6. การรักษาอื่นๆ

ข้อสรุปความคิดเห็นผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความเหมาะสมของการรักษาผู้ป่วยในสถานการณ์ต่างๆแสดงไว้ดังนี้

แนวทางการรักษาผู้ปวย ITP ผู้ใหญ่

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น ITP

1 ถ้าเกล็ดเลือด > 50,000 / mm3 สังเกตอาการอย่างเดียว

2 ถ้าเกล็ดเลือด < 50,000 / mm3 รักษาขั้นต้นดังต่อไปนี้

Prednisolone1-2mg/kg/day,Dexamethasone 5-10 mg q 6 hr,

methyl prednisolone 1g/dayx3day, IVIG 2 g/kg แบ่งให้ 2-5 วัน

ตารางที่ 1 แสดงจำนวนเกร็ดเลิอดและการรักษาที่เหมาะสม

2.1 ติดตามผลหลังการรักษา 4-6 สัปดาห์ ถ้าเกล็ดเลือด > 100,000 / mm3 สังเกตอาการเฉยๆ

2.2 ติดตามผลหลังการรักษา 4-6 สัปดาห์ ถ้าเกล็ดเลือด < 30,000 / mm3 ร่วมกับมีเลือดออกที่สำคัญ ถ้าไม่มีข้อห้ามผ่าตัด ให้ตัดม้าม

2.2.1 หลังตัดม้ามถ้าเกล็ดเลือด > 100,000 / mm3หรือเกล็ดเลือด < 30,000 / mm3 และไม่มีเลือดออก สังเกตอาการเฉยๆ

2.2.2 หลังตัดม้ามถ้าเกล็ดเลือด > 30,000 / mm3 และมีเลือดออกในที่สำคัญ ให้การรักษาต่อด้วย Immunosuppressive อื่นๆ

2.3 ถ้ามีข้อห้ามผ่าตัด ใช้ยา IVIg 1-2 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม (แพงมาก ราคาประมาณกรัมละ 1,000 บาท) ค่อยๆลด prednisolone จนหมดใน 4-6 สัปดาห์

2.3.1 ถ้าไม่ได้ผลจากการให้ยานี้ อาจพิจารณาเปลี่ยนเป็นการรักษาด้วยยา steroid ซึ่งคงจะให้ได้หลังจากเด็กได้รับการตรวจไขกระดูกยืนยันแล้วว่า เด็กเป็นโรคเกร็ดเลือดต่ำ acute ITP จริง

3.1 การเฝ้าสังเกตอาการ (โดยไม่ให้การรักษาเฉพาะ)

มีข้อมูลจากการวิจัยเพียงรายเดียวที่เป็นงานวิจัย level of evidence V โดยเฝ้าสังเกตอาการผู้ป่วย ITP ที่มีระดับเกร็ดเลือดสูงกว่า 30 x 109/ ลิตร และไม่มีอาการเลือดออกจำ นวน 49 ราย เมื่อติดตามผู้ป่วยไปโดยไม่ให้การรักษาเป็นระยะเวลาเฉลี่ยนาน 30 เดือน ไม่พบว่ามีผู้ป่วยรายใดเลยที่เกิดภาวะเลือดออกอย่างรุนแรงจนเกิดอันตราย นอกจากนั้นยังมีข้อมูลจาการศึกษาอื่นที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยที่มีระดับเกร็ดเลือดสูงกว่า 10 x 109/ลิตร มีอัตราการเกิดภาวะเลือดออกเอง หรือเลือดออกอย่างรุนแรงน้อยกว่าร้อยละ 5 ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีระดับเกร็ดเลือดตํ่ากว่า 10 x 109/ ลิตร มีอัตราการเกิดภาวะเลือดออกเองหรือเลือดออกอย่างรุนแรงถึงร้อยละ 40 ส่วนผู้ป่วยที่มีระดับเกร็ดเลือดสูงกว่า 50 x 109/ลิตร มีปัญหาเลือดออกรุนแรงน้อยมากแม้เมื่อได้รับอุบัติเหตุ

ข้อมูลจากงานวิจัยที่มีไม่เพียงพอที่จะสรุปได้ว่าผู้ป่วยกลุ่มใดที่สามารถใช้วิธีสังเกตการณ์เฉยๆ โดยไม่ให้การรักษาเฉพาะได้โดยปลอดภัย สำหรับความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญมีข้อสรุปดังนี้

โดยสรุปผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นว่าผู้ป่วยที่มีระดับเกร็ดเลือดตั้งแต่ 50 x 109/ ลิตรขึ้นไปโดยที่ไม่มีเลือดออก หรือมีเพียงจํ้าเลือดเล็กน้อยอาจใช้วิธีการสังเกตอาการเฉยๆ โดยยังไม่ต้องให้การรักษาเฉพาะใดๆ แต่ผู้ป่วยที่ระดับเกร็ดเลือดตํ่ากว่า 20-30 x 109 / ลิตรไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่ก็ตามควรได้รับการรักษาเฉพาะในรายที่เกร็ดเลือดอยู่ระหว่าง 30-50 x 109/ ลิตร ผู้ที่ต้องให้การรักษาเฉพาะ ได้แก่ผู้ที่มีจํ้าเลือด เลือดออกตามเยื่อบุต่างๆ หรือมีเลือดออกรุนแรงที่อาจเป็นอันตราย หรือทีปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก สำ หรับผู้ป่วยอื่นๆ ที่ไม่เข้าข่ายเหล่านี้ การเลือกว่าควรให้การรักษาเฉพาะหรือไม่ขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ผู้ให้การรักษา

3.2 การรักษาด้วยยากลุ่ม glucocorticoid

มีรายงานวิจัยจำ นวนมากในรูปของ case series (level of evidence V) แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยากลุ่มนี้ส่วนใหญ่มีระดับเกร็ดเลือดเพิ่มขึ้นในระยะ อย่างไรก็ดีผู้ป่วยส่วยใหญ่เกร็ดเลือดลดตํ่าลงหลังหยุดยาและมีความแตกต่างของอัตราการหายขาดของโรคหลังหยุดการรักษาในแต่ละการศึกษาสงมาก (ร้อยละ 3-50)2,4-14 แม้ว่ามีแนวโน้มว่าการให้ยานี้ในขนาดสูงอาจเพิ่มจำ นวนเกร็ดเลือดขึ้นได้เร็วกว่า แต่รายงานวิจัยสองชิ้นที่ศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิผลของ prednisoloneขนาดต่างๆ กันในการรักษา ITP ( 0.5 ม.ก./ก.ก vs 1.5 ม.ก./ก.กและ 0.25 ม.ก./ก.ก vs 1.0 ม.ก./ก.ก)พบว่าให้ผลการรักษาไม่แตกต่างกัน (level of evidence II) อย่างไรก็ดีไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษาระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับการสังเกตอาการอย่างเดียวกับผู้ป่วยที่ได้รับ glucocorticoid ว่ามีความแตกต่างกันหรือไม่ รวมทั้งไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับผลของการรักษาด้วย glucocorticoid ว่าสามารถลดอัตราการตายรวมทั้งอันตรายของผู้ป่วยหรือไม่ การศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพการรักษา ITP ระหว่าง glucocortocoid กับ IVIg ในผู้ป่วย 40 ราย ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำ คัญทางสถิติ (level of evidence II) อย่างไรก็ดีขนาดตัวอย่างที่ใช้ในการศึกษาอย่างยังน้อยเกินกว่าที่จะให้ข้อสรุปได้ชัดเจน

แม้ว่าหลักฐานจากงานวิจัยจะแสดงอย่างชัดเจนว่าการให้ glucocorticoid สามารถทำ ให้เกร็ดเลือดของผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนอย่างน้อยก็ในระยะแรก ซึ่งทำ ให้ยาในกลุ่มนี้มีประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วย ITP ทีมีอาการเลือดออก แต่ข้อมูลที่มียังน้อยและไม่รอบด้านมากพอที่จะใช้สร้างแนวทางการรักษาได้ สำหรับความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับระดับความเหมาะสมในการรักษาโรคนี้ด้วย steroids ชนิดต่างๆ ในผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกต่างๆ กันแสดงไว้ในตารางที่ 6-8

โดยสรุปผู้เชี่ยวชาญที่เห็นว่าการให้ glucocorticoid ในผู้ป่วยที่จำ นวนเกร็ดเลือดสูงกว่า

50 x 109/ลิตร ควรเริ่มเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการ ในกรณีที่เกร็ดเลือดมีระดับตํ่ากว่า 30 x 109/ลิตร ควรเริ่มให้การรักษาด้วย glucocorticoid เลยไม่ว่าผู้ป่วยจะมีเลือดออกหรือไม่ก็ตาม ในกรณีเลือดออกรุนแรงในอวัยวะที่สำ คัญ อาจเป็นอันตรายต่อชีวิตควรพิจารณาให้ยาทาง parenteral

3.3 การรักษาด้วย IVIg

ข้อมูลจากงานวิจัยส่วนใหญ่เป็น case series ที่ไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (level of evidence V) ส่วนใหญ่ศึกษาในผู้ป่วยที่ล้มเหลวจากการรักษาด้วย corticosteroid แล้วผู้ป่วยประมาณร้อยละ 75 มีจำ นวนเกร็ดเลือดเพิ่มขึ้นหลังได้รับยาประมาณร้อยละ 50 เกร็ดเลือดเพิ่มขึ้นจนเป็นปกติ แต่ส่วนใหญ่เกร็ดเลือดจะกลับลดลงจนเท่าเดิมก่อนการรักษาภายในเวลาประมาณ 3-4สัปดาห์18-30 การให้ยานี้ซํ้าเป็นระยะๆ เพื่อพยุงจำ นวนเกร็ดเลือดไว้ให้สูงกว่า 20 x 109/ลิตร จะทำ ให้ผู้ป่วยประมาณหนึ่งในสามเกิดการดื้อยาในที่สุด31 ไม่มีงานวิจัยที่ศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษาด้วย IVIg กับการสังเกตอาการผู้ป่วยโดยไม่รักษาหรือทำการศึกษาผลของ IVIg ต่ออัตราตายรวมทั้งอันตรายของผู้ป่วย ITP ส่วนการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่าง IVIg กับprednisolone หรือ IVIg ร่วมกับ prednisolone ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจน17 (level of evidence II)

ขนาดของ IVIg ที่ใช้ได้ผลในการศึกษา คือ 2 กรัม/ก.ก ซึ่งอาจแบ่งให้ในขนาด 0.4 กรัม/ก.ก/วัน 5 วันติดต่อกัน หรือ 1กรัม/ก.ก/วัน 2 วันติดต่อกัน28 (level of evidence II) มีรายงานวิจัยที่เปรียบเทียบการให้ IVIg ในขนาด 1 กรัม/ก.ก/วัน 2 วันติดต่อกันกับการให้เพียงวันเดียว พบว่า ผลที่ได้ไม่แตกต่างกัน32 (level of evidence II) สำ หรับขนาดที่ใช้เป็น “maintence” พบว่าการให้ในขนาก 1 กรัม/ก.ก สามารถเพิ่มจำ นวนเกร็ดเลือดโดยเฉลี่ยได้มากว่าเมื่อให้ในขนาด 0.5 กรัม/ก.ก แต่ไม่สามารถลดความถี่ในการให้ยาลงได้ ยังคงต้องให้ยาทุก 3-4 สัปดาห์ เช่นเดิมจึงถือว่ามีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน31 (level of evidence II)

ผลข้างเคียงจาก IVIg พบค่อนข้างบ่อย ในร้อยละ 15-75 ของผู้ป่วย แต่มักไม่รุนแรง เช่น ปวดศรีษะ ปวดหลัง คลื่นไส้อาเจียน หรือมีไข้33 อย่างไรก็ดีมีรายงานผลข้างเคียงที่รุนแรงเช่นเยื่อหุ้มสมองอักเสบ34 ไตวาย35-36 ระบบการหายใจล้มเหลว37กล้ามเนื้อหัวใจตาย และโรคหลอดเลือดสมอง38-39 แต่อุบัติการณ์น้อยมาก

ข้อมูลจากงานวิจัยที่มีในขณะนี้ไม่เพียงพอที่จะสรุปข้อแนะนำ การปฏิบัติ จากความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญข้อบ่งชี้เดียวที่เหมาะสมในการใช้ IVIg รักษาโรค ITP ได้แก่ผู้ป่วยที่มีเกร็ดเลือดตํ่าร่วมกับมีอาการเลือดออกรุนแรง ที่คุกคามต่อชีวิต(panel consensus score 7.7-8.9) เนื่องจากยานี้เพิ่มจำ นวนเกร็ดเลือดขึ้นเพียงชั่วคราวและมีราคาแพงมาก ผู้ป่วยที่ไม่มีเลือดออกหรือมีเพียงจุดจํ้าเลือด ตามผิวหนังเล็กน้อย ไม่สมควรให้การรักษาด้วย IVIg

3.4 การรักษาด้วย anti-(Rh)D

มีงานวิจัยเกี่ยวกับการใช้ anti-(Rh)D ในการรักษา chronic ITP 5 ราย (level of evidence V) ให้ผลตรงกันว่า anti-(Rh)Dสามารถทำ ให้เกร็ดเลือดของผู้ป่วย ITP ที่ยังไม่ได้ตัดม้ามประมาณร้อยละ 50 เพิ่มจำนวนขึ้นได้นาน 2-3 สัปดาห์ ในขณะที่ผู้ป่วยที่ตัดม้ามแล้วตอบสนองต่อยานี้น้อยกว่า ข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยานี้ในการรักษา ITPยังไม่ชัดเจนเพียงพอ อย่างไรก็ดีมีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพและค่าใช้จ่ายในการใช้ยานี้ กับ IVIg พบว่ามีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน แต่ anti-(Rh)D มีค่าใช้จ่ายตํ่ากว่าเกือบครึ่งและวิธีในการบริหารบาง่ายกว่ามาก (level of evidence IV)

จึงมีแนวโน้มว่าอาจมีความพยายามนำ มาใช้ทดแทน IVIg ในการรักษาภาวะเลือดออกที่รุนแรงและคุกคามต่อชีวิตในผู้ป่วยITP

ผลข้างเคียงที่สำ คัญของ anti-(Rh)D ได้แก่ การเกิดภาวะ alloimmune hemolysis ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 4-24 มีระดับ hb ตํ่ากว่า 10 กรัม/ดล. หลังได้รับยา 7-14 วัน

3.5 การตัดม้าม

การตัดม้ามเป็นวิธีการรักษา ITP ที่ได้ผลที่สุด สองในสามของผู้ป่วยมีโรคสงบยาวนานและไม่ต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติมใดๆ หลังการตัดม้ามผู้ป่วยที่เหลือมักมีเกร็ดเลือดเพิ่มขึ้นชั่วคราวในจำนวนนี้ครึ่งหนึ่งเกร็ดเลือดตํ่าลงสู่ระดับเดิมภายใน 6 เดือน ผู้ป่วยอายุน้อยมีแนวโน้มที่จะตอบสนองต่อการตัดม้ามดีกว่าผู้ป่วยสูงอายุ เกร็ดเลือดมักเพิ่มขึ้นภายใน 3-4 วันหลังการตัดม้าม มีเพียงส่วนน้อยที่เกร็ดเลือดอาจเพิ่มขึ้นล่าช้าถึง 10 วัน จำนวนเกร็ดเลือดที่เพิ่มขึ้นมากกว่า 150 x109/ลิตรภายใน 1-3 วันแรก หรือมากกว่า 500 x 109/ลิตรภายใน 10 วันแรกหลังการตัดม้ามเป็นดัชนีบ่งชี้พยากรณ์โรคที่ดี ไม่มีการศึกษาที่ออกแบบงานวิจัยเพื่อตอบปัญหาเกี่ยวกับอัตราตายและภาวะแทรกซ้อนหลังการตัดม้ามในผู้ป่วย ITP โดยตรงแต่ข้อมูลเท่าที่มีในรายงานการรวบรวมผู้ป่วย พบว่าผู้ป่วยเหล่านี้แม้จะมีภาวะเกร็ดเลือดตํ่า แต่มีอัตราการตกเลือดในระหว่างหรือหลังการผ่าตัดเพียงร้อยละ 1 อัตราตายจากการผ่าตัดน้อยกว่าร้อยละ 1 และผู้ป่วยที่ตายส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุที่มีโรคอื่นร่วมอยู่ด้วย

ผู้ป่วยหลังตัดม้ามมีโอกาสเกิดการติดเชื้อรุนแรงได้บ่อยกว่าคนทั่วไป อย่างไรก็ดีผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่มีโอกาสเกิดภาวะนี้เพียงประมาณ 1 ต่อ 1500 ต่อปีเท่านั้น ในรายที่ได้รับการฉีดวัคซีนเพื่อป้องกันการติดเชื้อ streptococcal pneumoniaeโอกาสเกิดภาวะภาวะนี้ก็จะยิ่งตํ่าลงไปอีก

แม้ว่าหลักฐานที่มีจะบ่งชี้ค่อนข้างชัดเจนกว่าการตัดม้ามสมารถรักษาผู้ป่วย ITP ที่ล้มเหลวจากการรักษาด้วยcorticosteroid ได้ผลดีพอสมควร แต่ก็ยังไม่สามารถหาข้อสรุปที่ชัดเจนเกี่ยวกับข้อบ่งชี้และเวลาที่เหมาะสมในการตัดสินใจให้การรักษาผู้ป่วย ITP ด้วยการตัดม้ามได้ ข้อมูลจากความคิดเห็นของกลุ่มผู้เชี่ยวชาญให้ข้อสรุปข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม (คะแนน 7-9) ในการตัดม้ามผู้ป่วย ITP ที่ล้มเหลวในการรักษาด้วย corticosteroid และไม่มีข้อห้ามในการผ่าตัดในบางกรณีดังต่อไปนี้

1. ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยและรักษามาแล้วอย่างน้อย 6 สัปดาห์และระดับเกร็ดเลือดตํ่ากว่า 10x109/ลิตร แม้ไม่มีภาวะเลือดออกก็ตาม

2. ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยและรักษามาแล้วอย่างน้อย 3 เดือนและมีระดับเกร็ดเลือดสูงขึ้นบ้างแต่ยังคงมีระดับเกร็ดเลือดตํ่ากว่า 30x109/ลิตร หรือยังมีปัญหาเลือดออกอยู่

กรณีดังต่อไปนี้ถือว่าไม่เหมาะสมที่จะทำ การรักษาผู้ป่วยด้วยการตัดม้าม (คะแนน 1-3)

1. ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยและรักษามาไม่ตํ่ากว่า 6 เดือน ไม่เคยมีเลือดออกในอวัยวะที่สำ คัญ ระดับเกร็ดเลือดสูงกว่า 50x109/ลิตร และไม่มีความเสี่ยงต่ออุบัติเหตุสูง

2. ใช้เป็นการรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีภาวะเลือดออกที่คุกคามต่อชีวิต

ผู้ป่วยที่มีระดับเกร็ดเลือดก่อนการผ่าตัดตํ่ากว่า 20x109/ลิตร ควรได้รับการให้ orticosteroid หรือ IVIg เพื่อให้เกร็ดเลือดเพิ่มขึ้นก่อนผ่าตัด ส่วนการให้เกร็ดเลือดระหว่างการผ่าตัดมีผู้เชี่ยวชาญบางรายแนะนำ ว่าควรให้เฉพาะในรายที่มีระดับเกร็ดเลือดตํ่ากว่า 10x109/ลิตร ในขณะที่บางรายเห็นว่าไม่จำ เป็น ผู้เชี่ยวชาญให้ความคิดเห็นเกี่ยวกับ preoperative management ก่อนการทำ elective splenectomy ในผู้ป่วย ITP ดังแสดงในตารางที่ 9

3.6 การให้เกร็ดเลือด

โดยทั่วไปไม่ควรให้เกร็ดเลือดแก่ผู้ป่วย ITP ยกเว้นเฉพาะ ในกรณีที่มีเลือดออกรุนแรงในอวัยวะสำ คัญ อาจได้ประโยชน์จากการให้เกร็ดเลือด

4. ผู้ป่วยที่ล้มเหลวจากการรักษาเบื้องต้นด้วย corticosteroid และการตัดม้าม

มักเป็นปัญหาในเวชปฏิบัติ วีธีการรักษาผู้ป่วยมีหลายวิธี ข้อมูลจากงานวิจัยที่มีไม่เพียงพอที่จะสรุปได้ว่าควรเลือดวิธีรักษาใดจากความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ (ตารางที่ 11) เฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการควรได้รับการรักษาโดยเฉพาะเมื่อมีระดับเกร็ดเลือด <10x109/ลิตร ส่วนผู้ป่วยที่ไม่มีอาการเลือดออก อาจพิจารณาให้ vinca alkaloid หรือ danazol ถ้าระดับเกร็ดเลือด < 10x109/ลิตร การรักษาที่ควรเลือกใช้ได้แก่ immunosuppressive drugs หรือ lvlg ถ้ามีอาการรุนแรง

สรุปยาที่มีใช้ในการรักษา

· Low dose prednisolone

· Dexamethasone 40 mg/d x 4Days q 4 weeks x 6 cycle

· Ivlg 1 g/kg repeated inter-mittently for maintenane

· Cyclophosphamide,Azathioprine,Danazol,Vinca alkaloids

· Combination chemotherapy

· Anti-D,Cyclosporin A

· Colchicine,Interferon,Ascorbic acid,Dapsone

· Plasma exchang

ธรรมชาติบำบัด

1.งดนมวัว ผลิตภัณฑ์นมทุกชนิด

2. งดน้ำอัดลม ผงชูรส ไส้กรอก กุนเชียง บะหมี่กี่งสำเร็จ ขนมขบเคี้ยว และอาหารขยะ

3. งดอาหารที่ใช้น้ำมันทอดซ้ำๆ

4. ดื่มน้ำที่มั่นใจว่าสะอาดบ่อยๆ เน้นว่าบ่อยๆ ไม่ใช่มากๆนานๆครั้ง ดื่มมากหรือน้อยก็ได้ แต่ดื่มบ่อยๆ เท่าที่นึกได้

5. ทานผัก ผลไม้ และข้าวกล้อง ทุกวัน เพื่อให้ได้วิตามินจากธรรมชาติทุกวัน

6. นอนเมื่อพระอาทิตย์ตก ตื่นก่อนพระอาทิตย์ขึ้น

7. ไม่อุดอู้อยู่ในห้องที่มีแต่แสงจากหลอดไฟ ควรออกกลางแจ้งเพื่อรับแสงอาทิตย์ทุกวัน

8. ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอทุกวัน วันละไม่ต่ำกว่า 15 นาทีติดต่อกัน เช่น ฝึกชี่กง ไท้เก็ก โยคะ ว่ายน้ำ หรือกายบริหารอื่นๆ

9. สำคัญที่สุดต้องใจสงบ แจ่มใจเบิกบาน ไม่เศร้า ไม่โกรธ ไม่อิจฉา ไม่เครียด ไม่อารมณ์แปรปรวน เพราะจะทำให้อาการทรุดหนักลง โดยอาจใช้วิธีฝึกสมาธิ สวดมนต์ก่อนนอน หรือหางานอดิเรกทำเช่นจัดสวน เที่ยวทะเล อ่านหนังสือ

ถ้าทำจนเป็นนิสัย ไม่เครียด อาการจะค่อยๆทุเลาลง และมีโอกาสหยุดยาเสตียรอยด์ได้ ทำให้ลดความเสี่ยงที่จะต้องถูกตัดม้ามลงได้

Reference

เ http://rcpt.org/news/news.asp?type=GUIDELINE&news_id=111