Lääkärin Etiikka

TOIMITUSKUNTA JA ASIANTUNTIJAT................................................. 4

Lukijalle ..................................................................................................... 5

Samuli Saarni

Lääkärin vala ............................................................................................... 9

Lääkärin eettiset ohjeet ................................................................................ 10

Etiikka ja professio ..................................................................................... 12

Markku Äärimaa.

Potilas ja lääkäri ......................................................................................... 15

Risto Pelkonen

Lääkärin etiikan filosofiset perusteet ................................................ 18

Etiikan merkitys lääkärin työssä .............................................................. 19

Martti Lindqvist

Lääkintä- ja hoitoetiikan perusperiaatteet ................................................. 23

Juhani Pietarinen ja Veikko Launis

Argumentaatio lääketieteen etiikassa ........................................................ 28

Sirkku K. Hellsten

Etiikka, eettiset julistukset ja laki ........................................................... 32

Heta Gylling ja Salla Lötjönen

SUOMEN LÄÄKÄRILIITON EETTISTEN PERIAATEKYSYMYSTEN

VALIOKUNNAN KANNANOTTOJA

Potilas-lääkärisuhde ......................................................................... 37

Potilaan oikeudet ................................................................................... 38

Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus ........................................................... 40

Potilas vieraasta kulttuurista .................................................................. 44

Salassapitovelvollisuus ............................................................................ 46

Potilasasiakirjat ..................................................................................... 50

Potilasvahingot ja hoitovirheet ................................................................ 53

Näyttöön perustuva hoito ....................................................................... 56

Vaihtoehtoiset hoitomuodot .................................................................... 57

Elämän alku ............................................................................................ 59

Syntymättömän ihmisarvo ja oikeudet ...................................................... 60

Raskauden ehkäisy ja keskeyttäminen ...................................................... 62

Hedelmöityshoidot ................................................................................. 64

Perinnöllisyysneuvonta ........................................................................... 66

Alkio- ja sikiödiagnostiikka .................................................................... 67

Perimän tutkiminen ja siihen vaikuttaminen ............................................ 69

Hoidon erityiskysymyksiä ....................................................................... 71

Vastasyntyneisyyskauden eettiset erityiskysymykset ................................... 72

S I S Ä LTÖ

S I S Ä LT Ö 7

Lapsi potilaana ....................................................................................... 74

Lapsen kaltoinkohtelu ............................................................................ 76

Ympärileikkaus ...................................................................................... 79

Kehitysvammaisen hoito ......................................................................... 81

Potilaan päihdeongelma .......................................................................... 83

Mielenterveyden häiriöiden hoidon eettiset kysymykset ............................. 86

Pakko terveydenhuollossa ........................................................................ 89

Itsetuhokäyttäytyminen .......................................................................... 91

Vaaralliset tartuntataudit ........................................................................ 92

Elin- ja kudossiirrot................................................................................ 95

Urheilija ja lääkäri.................................................................................. 97

Geenitestit ............................................................................................ 99

Seulontatutkimukset terveydenhuollossa .................................................. 102

Elämän loppu ........................................................................................... 104

Lähellä kuolemaa ................................................................................... 105

Hoidon ja tutkimusten rajat .................................................................... 107

Tehohoito .............................................................................................. 110

Saattohoito ............................................................................................ 111

Hoitotahto ............................................................................................ 114

Eutanasia ............................................................................................... 115

Hoitokuoleman tutkinta ......................................................................... 117

Lääkäri ja yhteiskunta ............................................................................. 119

Lääkäri ja potilas muuttuvassa yhteiskunnassa ........................................... 120

Priorisointi terveydenhuollossa ................................................................ 122

Johtaminen ja laatu terveydenhuollossa .................................................... 125

Yksityinen ja julkinen terveydenhuolto .................................................... 127

Medikalisaatio ....................................................................................... 129

Terveysneuvonta ja terveyden edistäminen ................................................ 131

Telelääketiede ........................................................................................ 133

Lääkäri ja professio ................................................................................. 135

Professionalismi ja kollegiaalisuus............................................................ 136

Lääkärin heikentynyt työkyky .................................................................. 138

Lääkärien toiminnan valvonta .................................................................. 140

Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli ......................................................... 143

Lääkärin esteellisyys ............................................................................... 144

Lääkäri ja teollisuus ................................................................................ 146

Lääkäri työterveyshuollossa ..................................................................... 148

Vankien lääkäri ...................................................................................... 150

Lääkäri lausunnonantajana ...................................................................... 152

Vakuutuslääkäri ..................................................................................... 154

Puolustusvoimien lääkäri ........................................................................ 155

Lääkärit ja sota ....................................................................................... 156

Koulutus ja tutkimus ............................................................................. 159

Opetus, oppiminen ja etiikka .................................................................. 160

Jatkuva ammatillinen kehittyminen ......................................................... 162

Opetuspotilaan asema ............................................................................. 164

Eettiset kysymykset kliinisessä tutkimustyössä ......................................... 165

Lääketieteellinen julkaisutoiminta ........................................................... 168

Eettiset toimikunnat ja neuvottelukunnat ................................................. 170

8 S I S Ä LTÖ

HIPPOKRATEEN VALA ......................................................................... 174

SUOMEN LÄÄKÄRILIITON OHJEET JÄSENILLE .................................... 175

Lääkärin kollegiaalisuusohjeet ............................................................. 175

Ohjeisto lääkärintodistusten kirjoittamisesta ........................................ 176

Suomen Lääkäriliiton ohje asiantuntijana ja lausunnonantajana

toimivalle lääkärille ........................................................................... 179

Lääkäreitä ja lääkärinpalveluja koskevat markkinointiohjeet .................. 180

Ohjeet oppiarvojen ja virkanimien käytöstä ......................................... 182

Lääkärit ja lääketeollisuus – ohjeet lääkäreille ....................................... 182

Terveydenhuollon laadunarvioinnin eettiset ohjeet ................................ 183

Telelääketieteen eettiset ohjeet ............................................................ 185

Syntymättömän oikeudet .................................................................... 186

Suomen Lääkäriliiton ohje urheilulääkäreille ........................................ 187

MAAILMAN LÄÄKÄRILIITON (WMA) KESKEISIMMÄT

SUOSITUKSET JA OHJEET ..................................................................... 189

Declaration of Geneva ....................................................................... 189

International Code of Medical Ethics ................................................... 189

Maailman lääkäriliiton Helsingin julistus: Ihmiseen kohdistuvan

lääketieteellisen tutkimustyön eettiset periaatteet ................................. 190

Lissabonin julistus potilaan oikeuksista ............................................... 194

Pakolaisten terveydenhuollon periaatteet ............................................. 196

Maailman lääkäriliiton julistus terveydenhuollon periaatteista

urheilulääketieteen alalla .................................................................... 196

World Medical Association Declaration of Tokyo: Guidelines for Medical

Doctors Concerning Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading

Treatment or Punishment in Relation to Detention and Imprisonment .... 198

Declaration of Oslo: Therapeutic Abortion ........................................... 199

World Medical Association Declaration on Euthanasia ........................... 200

World Medical Association Resolution on Euthanasia ............................ 200

AAKKOSELLINEN ASIAHAKEMISTO ..................................................... 201

Lääkärinvala

Vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta

pyrkiväni lääkärintoimessani palvelemaan lähimmäisiäni

ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Päämääränäni on

terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien

ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän

kärsimystensä lievittäminen.

Työssäni noudatan lääkärin etiikkaa ja

käytän vain lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen

hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä. Tutkimuksia ja

hoitoja suositellessani otan tasapuolisesti huomioon niistä

potilaalle koituvan hyödyn ja mahdolliset haitat.

Pidän jatkuvasti yllä korkeaa ammattitaitoani ja

arvioin työni laatua.

Suhtaudun kollegoihini kunnioittavasti ja annan

heille apuani, kun he potilaita hoitaessaan sitä pyytävät.

Rohkaisen potilaitani kysymään tarvittaessa myös

toisen lääkärin mielipidettä.

Kunnioitan potilaani tahtoa. Pidän salassa

luottamukselliset tiedot, jotka minulle on potilaita

hoitaessani uskottu. Täytän lääkärin velvollisuuteni jokaista

kohtaan ketään syrjimättä enkä uhkauksestakaan käytä

lääkärintaitoani ammattietiikkani vastaisesti

9

10

Hyväksytty Lääkäriliiton valtuuskunnan kokouksessa 6.5.1988

Lääkäriksi ryhtynyt henkilö on ottanut hoitaakseen suuren ja

vaativan tehtävän. Tästä tehtävästä hän ei voi suoriutua, ellei hänellä

ole perusteellisten tietojen ohella vakavaa halua noudattaa lääkärin

ammatin harjoittajan vuosituhansien ajan tunnustamia eettisiä velvoituksia.

Hän saavuttaa toiminnassaan luottamusta persoonallisuutensa, tietojensa ja

ammattitaitonsa perusteella. Näiden periaatteiden mukaisesti on Suomen

Lääkäriliiton valtuuskunta hyväksynyt lääkäreiden noudatettaviksi

ammattia harjoittaessaan seuraavat ohjeet:

i

Lääkärin velvollisuutena on suojata ihmiselämää ja lievittää

kärsimystä. Hänen tulee pitää päätavoitteenaan edistää terveyttä ja

sen saavuttamista.

ii

Lääkärin tulee palvella kanssaihmisiään lähimmäisenrakkauden

mukaisesti sekä osoittaa käyttäytymisellään ja toiminnallaan olevansa

tehtävän vaatiman luottamuksen ja kunnioituksen arvoinen.

Lääkärin ei pidä koskaan osallistua kidutukseen, kuolemanrangaistuksen

täytäntöönpanoon tai muuhun epäinhimilliseen toimintaan tai

sellaisen valmisteluun.

iii

Lääkärin tulee kohdella potilaitaan tasa-arvoisina, eikä hän saa

antaa rodun, uskonnon, poliittisten mielipiteiden tai yhteiskunnallisen aseman

vaikuttaa toimintaansa heitä kohtaa.

iv

Lääkäri älköön käyttäkö arvovaltaansa siten, että potilaan

oikeus määrätä itsestään joutuu uhanalaiseksi. Silloinkin kun potilas

ei pysty ilmaisemaan tahtoaan, on lääkärin velvollisuutena

toimia potilaan parhaaksi.

Jos lääkäri joutuu tutkimus- tai hoitopäätöksissään

toimimaan potilaan tahdosta riippumatta, on päätösten aina perustuttava

lääketieteellisiin syihin.

Lääkärin eettiset ohjeet

LÄÄKÄRIN E E T T I S E T O H J E E T

11

v

Lääkärin tulee pitää yllä ja kartuttaa tietojaan ja taitojaan,

ja hänen tulee suositella vain lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen

perusteella tehokkaina ja tarkoituksenmukaisina pidettyjä

tutkimuksia ja hoitoja.

vi

Jos lääkäri toivoo potilaansa osallistuvan lääketieteelliseen

tutkimukseen, jossa poiketaan tilan normaalista tutkimuksesta tai

hoidosta, on lääkärin saatava tähän potilaalta suostumus, jonka potilas

on painostamatta antanut vapaasta tahdostaan, tutkimuksesta ja sen

aiheuttamista lisärasituksista ja riskeistä perillä ollen. Tutkimuksessa

on noudatettava yleisesti hyväksyttyjä tutkimustyötä koskevia

julistuksia ja viranomaisten ohjeita.

vii

Lääkärin tulee noudattaa vaitiolovelvollisuutta ja myös kehottaa

alaisiaan sitä noudattamaan.

viii

Lääkäri ei saa tavoitella perusteetonta aineellista etua.

Hänen tulee hoitaa potilasta tämän avuntarpeen mukaan ja soveltaa

palkkionsa suoritetun työn mukaan.

ix

Todistuksia ja lausuntoja antaessaan lääkärin tulee muistaa

olevansa puolueeton todistaja ja asiantuntija, jonka lausunnon on

perustuttava huolellisen tutkimuksen antamiin objektiivisiin havaintoihin

ja niiden kriittiseen arviointiin sekä muihin tosiseikkoihin,

jotka lääkäri on saanut tietoonsa.

x

Julkisessa esiintymisessään lääkärin tulee noudattaa tarkkaa

harkintaa ja välttää itsensä tehostamista. Ilmoittelussaan lääkärin tulee

noudattaa lääkäreitä ja lääkärinpalveluja koskevia ilmoitteluohjeita.

xi

Lääkärin tulee pysyä erillään sellaisesta sairaanhoidosta,

jossa hänellä ei ole vapautta toimia velvollisuuksiensa ja näissä

ohjeissa esitettyjen periaatteiden mukaisesti.

LÄÄKÄRIN E E T T I S E T O H J E E T

12

Professio tarkoittaa ammattia, jonka harjoittajia

yhdistää vaativa tieteellinen

koulutus ja ammatinharjoittamiseen liittyvä

vankka moraaliarvopohja, lääkärin ammatissa

lääkärin etiikka. Professio määrittelee

myös itse tehtävänsä koulutuksensa puitteissa

ja professioon kuuluvilla on vapaus itsenäisesti

tehdä ammatinharjoittamiseensa

kuuluvia päätöksiä eettisten sääntöjensä mukaisesti.

Tämä kliininen autonomia on lääkärin

profession keskeisiä käsitteitä.

Kreikkalainen sana etiikka ja latinasta

peräisin oleva moraali ovat molemmat alunperin

merkinneet tapoja. Sanojen käyttötapa

on kuitenkin ajan mittaan eriytynyt. Etiikka

viittaa enemmän professioiden säädöksiin,

kun taas moraali kuvastaa yhteiskunnassa

vallitsevia arvoja ja käyttäytymismalleja.

Etiikkaa on kuvattu myös opiksi, joka tutkii

moraalia.

Suomen Lääkäriliiton valtuuskunta on

hyväksynyt lääkärin perusarvot ja määritellyt

Lääkäriliiton tehtävät. Lääkäriliiton tehtävä

on yhdistää lääkärit ammattikuntana ja

kehittää sekä ylläpitää lääkärien yhteisiä

ammatillisia arvoja. Tehtävänä on myös edistää

lääkärin professiota.

E t i i k a n s y n t y

Eettisillä periaatteilla on aina ollut merkittävä

sijansa lääkärien ammattikunnan toimintaperiaatteille,

mutta myös hallitsijat

ovat jo hyvin varhain pyrkineet vaikuttamaan

lääkärien toimintaan sitä koskevilla säädöksillä.

Vanhimmat tunnetut lääkärin oikeuksia

ja velvollisuuksia koskevat säädökset sisältyvät

Babylonialaisen kuningas Hammurabin

hallintokauden (1792–1750 eKr.) lakikokoelmaan,

joka sisälsi myös rangaistuksia

lääkärin huolimattomuuden tai taitamattomuuden

seurauksena aiheutuneista hoitokuolemista

ja muista virheistä. Nämä säädökset

ovat siten toistatuhatta vuotta vanhempia

kuin varhaisimmat tuntemamme lääkärien

eettiset ohjeet.

Etiikan isänä pidetään 400-luvulla eKr.

elänyttä Sokratesta. Hän ei ollut varma, voidaanko

hyveellisyyttä opettaa, mutta oikean

toiminnan välttämättömänä edellytyksenä

Sokrates piti tietoa oikeasta ja väärästä ja sen

opettamista nuorisolle.

Tunnettuja lääkäreitä on jäänyt historian

kirjoihin jo Egyptin muinaisen korkeakulttuurin

ajoilta, mutta Hippokrateen (n.

460–370 eKr.) nimiin on pantu varhaisin

tunnettu lääkärin eettinen ohje, Hippokrateen

vala, jonka säännöksiin ammattikunnan

jäsenten tuli valaehtoisesti sitoutua. Vala oli

alun perinkin tarkoitettu myös ulkopuolisten

tietoon, vakuutukseksi siitä, että lääkärin

tarkoitusperänä oli aina auttaa potilaita

eikä koskaan aiheuttaa heille vahinkoa.

Etiikka ja professio

Toiminnanjohtaja

MARKKU ÄÄRIMAA

Suomen Lääkäriliitto

■ Professio tarkoittaa ammattia, jonka harjoittajia yhdistää vaativa

tieteellinen koulutus ja ammatinharjoittamiseen liittyvä vankka moraaliarvopohja,

lääkärin ammatissa lääkärin etiikka.

■ Eettisten sääntöjen hyväksyminen ja etiikan kehittäminen ovat

ammattikunnan omia tehtäviä ja profession itse tulee myös valvoa etiikan

noudattamista.

■ Jos laki ja etiikka joutuvat vastakkain, lääkärin on ensisijaisesti

noudatettava etiikkaansa.

E T I I K K A J A P R O F E S S I O

13

Ammattikunnan voimistuminen

Keskiajalla ammattikunnat kehittyivät voimakkaasti,

ammattikuntalaitos ja erilaiset

killat saivat erioikeuksia. Eräs lääkärinammatin

riesoista olivat puoskarit. Ongelman

kontrolloimiseksi Englannin kuningas Henrik

VIII myönsi vuonna 1518 tri Thomas

Linacren pyynnöstä Lontoon lääkäreille oikeuden

myöntää lääkärinoikeuksia ja valvoa

lääkärinammatin harjoittamista alueellaan.

Vastaavanlaisen oikeuden myönsi sittemmin

kuningatar Kristina Ruotsi-Suomen lääkäreille,

jotka perustivat Tukholmassa toimineen

Collegium Medicumin. Kuten Englannissakin

oli tehty, myös Collegium Medicum

päätti asettaa ammatinharjoittamisen

ehdoksi tutkinnolla osoitetun koulutuksen

ja lääkärivalan, jolla lääkärit sitoutuivat ammattikuntansa

etiikkaan. Suomi liitettiin

Venäjään vuonna 1809, ja myös Suomen

suuriruhtinaskunnassa vuonna 1811 toimintansa

aloittanut Collegium Medicum edellytti

lääkäreiltä valaa. Kun keisarillinen majesteetti

antoi vuonna 1890 armollisen asetuksen

lääkärin ammatinharjoittamisesta

Suomessa, oli vala myös asetuksen asettama

edellytys toimimiselle ”laillisena Suomen

lääkärinä”.

Tämän mallin mukaisesti toimitaan edelleen

useimmissa Euroopan maissa: valtiovalta

on antanut lääkäreille itselleen oikeuden

myöntää ammatinharjoittamisluvat ja valvoa

ammattikunnan etiikkaa ja käyttäytymistä.

Näissä maissa kyseiset lakisääteiset lääkärien

muodostamat elimet (Ordre, Ärztekammer

ja Englannissa General Medical Council)

huolehtivat lääkärin eettisten ohjeiden kokoelmasta,

ns. deontologiasta, ja sen noudattamisen

valvonnasta. Näissä järjestelmissä eettisillä

ohjeilla on yleensä asetuksen asema.

Nürnbergin oikeudenkäynti,

etiikan kehityksen käännekohta

Merkittävä vaihe lääkärin etiikan kehityksessä

oli Nürnbergin oikeudenkäynti vuonna

1947. Kansainvälisessä sotatuomioistuimessa

oli syytettynä useita lääkäreitä rikoksista

ihmisyyttä vastaan. Oikeus osoitti, että

lääkärit olivat toimineet etiikkansa vastaisesti

ja syyllistyneet epäinhimillisiin ihmiskokeisiin.

Seitsemän tiedemiestä, suurin osa

heistä lääkäreitä, tuomittiin kuolemaan.

Tapaus herätti paljon julkisuutta ja maailman

lääkärit reagoivat siihen nopeasti.

Tuomio oli annettu elokuussa ja saman vuoden

syyskuussa kokoontui Pariisiin useiden

maiden lääkäriliittojen edustajia perustamaan

Maailman lääkäriliittoa (World Medical

Association, WMA). Pariisin kokouksessa

annettiin julkilausuma, jossa tuomittiin jyrkästi

saksalaisten lääkärien teot ja päätettiin,

että kaikkien lääkärien on vannottava vala.

Uusittu valateksti hyväksyttiin seuraavana

vuonna ja se tunnetaan Geneven julistuksen

nimellä.

Lääkäristä terveydenhuollon

ammattihenkilöksi

Suomessa valan vannomisen traditio kuihtui

vähitellen. Aikanaan vala käytiin henkilökohtaisesti

antamassa lääkintöhallituksen

kollegiolle. 1980-luvulla riitti, että lääkäri

lähetti kirjoittamansa vakuutuksen lääkintöhallitukseen.

Vuonna 1994 laki lääkärin

ammatin harjoittamisesta korvattiin lailla

terveydenhuollon ammattihenkilöistä. Laki

edellyttää edelleen ammattihenkilön noudattavan

etiikkaa, mutta ei enää valan vannomista.

Kun valaa ei vaadittu kaikilta ammattihenkilöiltä,

ei sitä enää vaadittu myöskään

lääkäreiltä.

Lääkäriliitto ryhtyi tuolloin neuvottelemaan

tiedekuntien kanssa, jotka hyväksyivät

liiton ehdotuksen siitä, että vala vannottaisiin

tiedekunnissa pääsääntöisesti publiikkien

yhteydessä tiedekunnan edustajan,

arkkiatrin ja Lääkäriliiton edustajan toimiessa

todistajina. Valakaavan hyväksyi Lääkäriliiton

valtuuskunta. Sitoutuminen lääkärin

etiikkaan ja siihen kuuluvat rituaalit ovat

täten jälleen tulleet lähemmäksi oikeaa kotiaan,

ammattikuntaa. Eettisten sääntöjen

hyväksyminen ja etiikan kehittäminen ovat

ammattikunnan omia tehtäviä, ja on asiallista,

että professio itse, lääkärien kouluttajat

ja ammattikunta vaativat lääkärinetiikan

noudattamista.

E T I I K K A J A P R O F E S S I O

14

E t i i k k a j a l a k i

Lääketieteen kehittyessä ja uusien hoito- ja

tutkimusmenetelmien tullessa käyttöön on

samalla syntynyt kosolti kysymyksiä, joita

ammattikunta pohtii eettiseltä kannalta pyrkien

muodostamaan yhteisen näkemyksen ja

tarvittaessa antamaan ohjeen, joka olisi kaikkien

lääkärien hyväksymä. Maailman lääkäriliitto

WMA on kokouksissaan hyväksynyt

kymmeniä eettisiä julistuksia. Lääketieteen

kehittyminen ja ajalle ominaiset moraalikäsitykset

heijastuvat lääkärin etiikkaan.

Myös lainsäätäjä seuraa kehitystä, ja

useimmiten etiikka ja lainsäädäntö kehittyvät

käsi kädessä. Ajoittain kuitenkin sattuu,

että lääkärin etiikka ja lainsäädäntö joutuvat

ristiriitaan. Eräs tunnettu esimerkkitapaus

liittyi 1970-luvun muuttuneeseen suhtautumiseen

raskaudenkeskeytykseen. “Sikiön

lähdetyksestä”, joka aikaisemmin oli

ollut rikos, tulikin hyväksytty toimenpide,

joka määrättiin lääkärien tehtäväksi. Hippokrateen

vala kieltää lääkäriä ryhtymästä raskaudenkeskeytykseen

ja lääkärit suhtautuivat

meillä, kuten muuallakin, esitykseen

kielteisesti.

WMA antoi 1970 julistuksen, jossa sallittiin

äidin hyväksi tehtävä ”terapeuttinen

raskaudenkeskeytys” eräin edellytyksin. Sosiaalisin

indikaatioin tehtävä raskaudenkeskeytys

ei tuntunut kuuluvan lääkärin tehtäviin,

sairauden hoitamiseen tai terveyden

edistämiseen. Asiassa päästiin kuitenkin

kompromissiin ja lainsäädäntö hyväksyttiin

myös Suomessa. Raskauden keskeytys kuuluu

lääkärien virkavelvollisuuksiin tietyissä

sairaaloissa, mutta jos tämä on vastoin lääkärin

vakaumusta, asia pyritään yleensä hoitamaan

työnjohdollisin ja kollegiaalisin järjestelyin.

Vastaavanlaisia kysymyksiä on

muitakin ja niitä tulee lisää. Monissa maissa

harkitaan esimerkiksi eutanasiaan liittyvää

lainsäädäntöä, jolloin tehtävä lankeaisi

jälleen lääkärille.

Lain ja etiikan suhteiden määrittelyssä

eräänä esimerkkitapauksena on pidetty

Nürnbergin sotatuomioistuimen päätöksiä.

Syytteessä olleet lääkärit puolustautuivat

vetoamalla asetuksiin ja esimiesten määräyksiin.

Tuomioistuin katsoi kuitenkin, että

lääkärien olisi tullut noudattaa etiikkaansa

eikä epäeettisiksi tietämiään säädöksiä.

WMA halusi painottaa tätä näkökohtaa lisäämällä

lääkärinvalaan lauseen, jonka mukaan

lääkäri ei uhkauksestakaan saa luopua

etiikastaan. Varsinkin konfliktialueilla ja

totalitaarisissa valtioissa toimivat lääkärit

voivat joutua painostuksen kohteiksi, ja heille

koko lääkärikunnan tuki ja yhteinen vankka

mielipide ovat erityisen arvokkaita.

Lain ja etiikan suhteissa erääksi ydinkysymykseksi

nousee profession tärkeä perusominaisuus,

kliininen autonomia, joka

tarkoittaa oikeutta itse määrittää tehtävänsä

ja noudattaa etiikkaansa. Profession itsenäisyyden

takaamiseksi on sen jäsenten oltava

Maailman lääkäriliiton sääntöjen mukaan

maan hallituksesta riippumattomia.

Vuonna 2003 WMA julisti, että jos laki ja

etiikka joutuvat vastakkain, on lääkärin ensisijaisesti

noudatettava etiikkaansa.

Lääkärinetiikan perusperiaatteet ovat kestäneet

samanlaisina vuosisatoja, ja ne tarjoavat

ammatinharjoittamiselle koetun ja eettisesti

kestävän pohjan. Sitoutuessaan yhteiskunnan

arvostamaan etiikkaan professiolla on

myös oikeus odottaa toimintavapautta ja sitä,

että sen ääni tulee terveydenhuollon päätöksenteossa

kuulluksi. Vapaus tuo mukanaan

vastuuta. Yhteiskunnalla on oikeus puolestaan

odottaa, että lääkärit noudattavat etiikkaansa

ja toimivat potilaansa ja yhteiskunnan

parhaaksi.

Lääkärin perusarvot

Suomen Lääkäriliiton valtuuskunnan

hyväksymät vuonna 2003.

■ Elämän kunnioittaminen

■ Ihmisyys

■ Eettisyys

■ Korkea ammattitaito

■ Kollegiaalisuus

E T I I K K A J A P R O F E S S I O

15

Lääkärin velvollisuutena on edistää terveyttä

ja parantaa sairas aina, kun se on

mahdollista, sekä jokaisessa tapauksessa auttaa

sairasta ihmistä lievittämällä hänen oireitaan

ja kärsimyksiään sekä olla lähellä

kuolevaa ihmistä. Siis kolme asiaa: elämän

ylläpitäminen, kärsimysten lievittäminen ja

kuoleman salliminen. Tieteen käsitykset

muuttuvat tiedon karttumisen myötä ja menetelmät

kehittyvät, mutta lääkintätaidon

humanistinen ydin – hyvään pyrkiminen, vahingon

välttäminen ja toisesta välittäminen

– ovat pysyviä arvoja ja lääkärin työn moraalinen

pohja.

Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on sairaanhoidon

keskipiste, sillä toimintaympäristöstä

riippumatta sairaan hoitaminen on

aina kahden ihmisen yhteistyötä. Yksi ainoa

lääkäri vastaa potilaan hoidosta silloinkin,

kun toimitaan hoitoryhmässä.

Koska terveydenhuolto on erottamaton

osa yhteiskuntaa ja sen arvomaailmaa, kaikki

aatteiden ja tiedon virrat, talouden ja sosiaalipolitiikan

käänteet, kansainväliset sopimukset

ja kansallinen lainsäädäntö vaikuttavat

potilas-lääkärisuhteeseen. Lääkintäetiikan

ydinkohdat ovat säilyttäneet arvonsa ja

merkityksensä antiikin ajoilta saakka, mutta

potilaan ja lääkärin asema ovat muuttuneet

monella tavalla – eniten viime vuosikymmeninä.

Ihmisoikeusajattelun voimistumisen,

yksilön oikeuksien tähdentämisen ja

lainsäädännön myötä potilaan autonomia on

olennaisesti vahvistunut. Kansalaiset ovat

entistä tietoisempia oikeuksistaan, sairauksista

ja niiden hoitomahdollisuuksista.

Samanaikaisesti lääkäriprofession valta

päättää omista asioistaan on kaventunut, vaatimukset

erehtymättömyydestä ovat kasvaneet,

valvonta tiukentunut ja tulosodotukset

suurentuneet. Suurin osa lääkäreistä toimii

hierarkkisten palvelujärjestelmien työntekijöinä

ja moniammatillisten hoitoryhmien jäseninä.

Kliinistä vapautta rajoittavat hoitosuositukset,

hallinnolliset määräykset ja budjettikehykset.

Lääkärit eivät enää toimi tiedon

salaisessa puutarhassa vaan kriittisten

arvioiden kohteena. Uusinkin tieto on nyt

kaikkien saatavilla.

Potilaan autonomia

Kehityksen myönteisin tulos on holhoavan

ja yksisuuntaisen lääkäri-potilassuhteen

kääntyminen tasavertaiseksi kumppanuudeksi,

kahden moraalisesti autonomisen aikuisen

keskinäiseksi yhteistyöksi. Täysivaltaisen

potilaan tai vajaavaltaisen potilaan omaisten

tahdon kunnioittaminen ja potilaan antama

tietoon perustuva suostumus kaikkiin

tutkimus- ja hoitotoimin ovat yhteistyön

eettinen lähtökohta. Jo vuonna 1911 suomalaisen

lääkintäetiikan etiikan isä Max Oker-

Potilas ja lääkäri

Arkkiatri

RISTO PELKONEN

■ Hoitotapahtuma on potilaan ja lääkärin kahdenkeskinen asia, sillä

vain lääkäri saa päättää täysivaltaisen potilaan tutkimuksista ja hoidosta.

Tämä on koko monikerroksisen suomalaisen terveydenhuollon eettinen ja

oikeudellinen perusta

■ Jokaisessa hoitosuhteessa on kaksi tasoa: älyllinen ja humanistinen.

Älyllisyys tarkoittaa analyyttistä lähestymistapaa, seikkaperäistä yksityiskohtiin

paneutumista ja asiantuntemusta. Humanistisella tasolla tarkoitetaan pyrkimystä

hahmottaa ihmisen sisäistä maailmaa tämän kärsimysten kautta ja ihmisen

ymmärtämistä ainutlaatuisena persoonana. Lääkäri on siten yhtä aikaa älyllinen

asiantuntija ja läheinen, ymmärtävä ihminen.

POT I L A S JA LÄÄKÄRI

16

Blom kirjoitti: ”Jos lääkärin tarpeelliseksi

huomaama leikkaus samalla on katsottava vaaralliseksi,

täytyy leikkauksen tekemiseen hankkia

potilaan itsensä – tai jos potilas on lapsi

tai jos hän on muuten epäpätevässä mielentilassa,

vanhempien tai holhoojan lupa ja suostumus.”

Kumppanuus merkitsee molemminpuolista

luottamusta ja

perustuu sanattomaan

tai sanalliseen sopimukseen.

Luottamusta

ei saavuteta

oppiarvon

tai aseman

perusteella vaan

se ansaitaan osaamisen

kautta, osoittamalla

aitoa kiinnostusta

potilaaseen ja toimimalla

avoimesti. Potilaan

luottamuksen saavuttaminen

vie aikaa, mutta sen voi

menettää nopeasti ja pysyvästi

rikkomalla reilun pelin

sääntöjä. Yhtä lailla potilaan

odotetaan noudattavan yhdessä

sovittuja sopimuksia. Luottamuksellisuuden

vaatimus on

itsestään selvä asia ja sisältää lääkärin

salassapitovelvoitteen.

Jokainen hoitopäätös tehdään aina potilaan

parhaaksi yhteisymmärryksessä hänen

kanssaan lääkärin kokemuksen ja vakiintuneen

hoitokäytännön mukaisesti. Lääkärin

velvoitteeseen ei kuulu päättää, mitä hoito saa

maksaa, vaan arvioida yhdessä potilaansa kanssa,

mitä hoitoa tämä tarvitsee. Hoitotapahtuma

on potilaan ja lääkärin kahdenkeskinäinen

asia, sillä vain lääkäri saa päättää täysivaltaisen

potilaan tutkimuksista ja hoidosta,

ei kukaan ulkopuolinen. Tämä on koko

monikerroksisen suomalaisen terveydenhuollon

eettinen ja oikeudellinen perusta.

Koska suuri osa hoitotapahtumista ei sovi

mihinkään ennalta laadittuun kaavaan tai

ohjelmaan, lääkäri joutuu soveltamaan hoitosuosituksia

oman ymmärryksensä ja harkintansa

mukaan. Lääkärin suuri harkintavalta

ja asiantuntijan aseman suoma arvovalta sekä

potilaan ja lääkärin välillä vallitseva tiedon

asymmetria asettavat lääkärin moraalin koetukselle,

varsinkin kun sairaus sinänsä aiheuttaa

potilaassa riippuvuutta toisesta. Jotta

potilas voisi tehdä omaehtoisen päätöksen,

lääkärin on esiteltävä ja perusteltava potilaalle

kaikki hoitovaihtoehdot, niiden hyödyt

ja haitat. Lääkärin etiikka on hyvin

paljon vallankäytön etiikkaa.

Tasa-arvo

Yhteisöeettisiä

ongelmia

ei antiikin

lääkärillä

ollut, sillä

hänen eettiset

velvoitteensa kohdistuivat

vain niihin

kansalaisiin, jotka tulivat

hänen hoitoonsa, eikä hänen

tarvinnut ottaa huomioon muita

samassa asemassa olevia. Nyt

tasavertaisuuden vaatimus on

keskeinen eettinen periaate.

Koska jokaisen elämä on yhtä

arvokas, jokaista on kohdeltava

yhdenvertaisesti. Ketään ei saa

syrjiä iän, sukupuolen, syntyperän,

sosiaalisen aseman tai taudin laadun perusteella.

Vaikka lääkäri toimiikin potilaansa ehdoilla,

hänen on oltava samalla puolueeton

asiantuntija eikä potilaan kaikkiin vaatimuksiin

tarvitse suostua. Kun potilaat ovat entistä

vaativampia ja käytettävissä on lähes

rajattomat lääkintätekniset mahdollisuudet,

mutta taloudelliset resurssit ovat rajalliset,

lääkäri joutuu pohtimaan vaikeita yksilö- ja

yhteisöeettisiä kysymyksiä: Mitkä potilaan

tarpeista ovat perusteltuja, miten yhteiset ja

aina rajalliset talouden voimavarat jaetaan

reilulla tavalla, missä kulkee potilaan autonomian

kunnioittamisen ja välinpitämättömyyden

sekä potilaan ja lääkärin vastuun

välinen raja ja miten pitkälle ulottuu lääkärin

oma autonomia.

POT I L A S J A LÄÄKÄRI

17

Humanismi

Potilas-lääkärisuhteen sisältö ei riipu vain

molempien osapuolten henkilökohtaisista

ominaisuuksista ja toimintaympäristöstä,

tiedon tasosta ja sairauden laadusta, vaan

hyvin paljon myös vallitsevasta sairauskäsityksestä.

Potilaalla voi olla diagnoosein

määriteltyjä rakenteellisia vikoja tai toiminnallisia

häiriöitä, mutta vain ihminen itse

voi sairastaa ja olla sairas.

Tutkija voi tutkia tauteja, mutta lääkäri

tutkii ja hoitaa sairasta ihmistä. Tämä on

ihmislähtöisen, holistiseksi kutsutun lääkintätaidon

ydinasia erotuksena tautikohtaisesta

lähestymistavasta. Sairauden aiheuttamat

oireet ja sairaan ihmisen kärsimykset ovat

subjektin todellisuutta ja yhtä tosia kuin

objektiiviset löydökset. Oireet eivät ole pelkistettävissä

taudin aiheuttamiin biofysikaalisiin

ilmiöihin, sillä ne ovat yksilöllisiä ja

sisällöltään ainutlaatuisia kokemuksia. Oireiden

syntyyn vaikuttavat sairauden ohella

potilaan persoonallisuus, elämäntilanne, sosiokulttuuriset

tekijät, pelot ja toiveet. Siksi

samakin sairaus ilmenee eri ihmisissä eri

tavalla.

Toisen kärsimyksiä ulkopuolinen ei voi

mitata luonnontieteellisin menetelmin, mutta

niiden laatua ja intensiteettiä voidaan arvioida

potilaan käyttäytymisen avulla ja niiden

merkitystä ymmärtää eläytymällä tämän

asemaan.

Koska lääkäri hoitaa sairasta ihmistä,

lääkintätaito on arvosidonnaista ja personifioitua

– ja palautuu aina kahden ihmisen

vuorovaikutukseen. Ensisijaista on tietää,

kuka tuo ihminen on, mistä hän tulee ja

minne hän toivoo pääsevänsä. Lääkärin tehtävänä

on sijoittaa potilaan kertomus ja objektiiviset

merkit tietoteoreettiseen käsitemaailmaan

ja laatia näistä aineksista potilaan

kanssa sellainen yhteinen kertomus, johon

molemmat osapuolet voivat sitoutua.

Jokaisessa hoitosuhteessa on kaksi tasoa:

älyllinen ja humanistinen. Älyllisyys tarkoittaa

analyyttistä lähestymistapaa, seikkaperäistä

yksityiskohtiin paneutumista ja asiantuntemusta.

Humanistisella tasolla tarkoitetaan

pyrkimystä hahmottaa ihmisen sisäistä

maailmaa kärsimysten kautta ja ihmisen

ymmärtämistä ainutlaatuisena persoonana.

Lääkäri on siten yhtä aikaa etäinen asiantuntija

ja läheinen, ymmärtävä ihminen. Altruismiksi

kutsuttu lähimmäisen rakkaus on

näiden roolien yhteinen nimittäjä.

Lääkintätaidon pohjana on jatkuvasti

karttuva lääketieteellinen tieto. Tieteelliset

käsitykset sairauksien synnystä, kulusta ja

hoidosta pätevät suuressa joukossa yleisellä

mitattavissa olevalla tasolla, mutta potilas

ja lääkäri kohtaavat toisensa arvojen sävyttämällä

laadullisella ja moraaliseksi kutsutulla

erityisellä tasolla. Lääkäri on moraalinen

toimija. Siitä kaikki seuraa.

POT I L A S JA LÄÄKÄRI

Lääkärin etiikka on vastuullista ammattikäytäntöä, missä yhdistyvät

tieto, kokemus ja sitoutuminen eettisesti hyväksyttävien

päämäärien puolesta toimimiseen. Toiminnan eettinen taso

määräytyy sekä ammattiosaamisesta että niistä arvoista ja periaatteista,

joihin toiminnassa sitoudutaan. Hyvä osaaminen ei korvaa

puutteita hoidon arvojen alueella, eivätkä parhaatkaan arvot

kompensoi puuttuvaa osaamista. Siksi lääkärin on sekä huolehdittava

ammattitaidostaan että pohdittava jatkuvasti oman alansa

eettisiä periaatteita.

Yhteiskunta säätelee lääketieteellistä tutkimusta ja hoitoa

monin eri tavoin. Säätelyn tarkoituksena on taata hoidon saatavuus

ja laatu, estää väärinkäytökset sekä edistää ihmisarvon kunnioittamista

ja yhteiskunnallista oikeudenmukaisuutta. Kaikki

nämä ovat eettisesti arvokkaita päämääriä. Silti olisi väärin

sekoittaa lääkärin etiikka lääkärin toiminnan oikeudelliseen

valvontaan ja säätelyyn. Ideansa mukaisesti etiikka on ennen

kaikkea toimivan subjektin omaa luovaa, itsekriittistä ja vapaaehtoista

itsesäätelyä tärkeimpinä pidettyjen arvojen toteuttamiseksi

ja puolustamiseksi. Se perustuu ensi sijaisesti vastuun tiedostamiseen,

autonomiaan ja vapauteen.

Etiikan subjektiksi voidaan tällöin ajatella yksittäinen lääkäri,

koko ammattikunta tai hoitoyhteisö. Ammattietiikka syntyy sisäistämisen

prosessissa lääkärin liittyessä alansa perinteeseen, ammattikuntaansa

ja omaan ammattikäytäntöönsä. Tämän prosessin

kautta ammatissa toimiva henkilö luo kokonaisvaltaisen mielikuvan

siitä, mikä on hänen työnsä arvoperusta, millaiset toimintatavat

ovat hyväksyttäviä, mihin päämääriin on oikein pyrkiä ja

millaista persoonallista otetta hän työssään tavoittelee.

Esimerkiksi asiakkaan inhimillinen kohtelu nousee tällaisesta

ammattiroolin persoonallisesta sisäistämisestä.

Puhtaimmillaan etiikka siis ilmentää ammatillista autonomiaa

ja vapaaehtoista pyrkimistä potilaan parhaaseen riippumatta siitä,

millainen kontrollijärjestelmä on olemassa ja millaisiin palkintoihin

tai rangaistuksiin se perustuu.

Lääkärin etiikan

filosofiset perusteet

18

19

Vaikka tutkimuksen ja hoidon oikeudellinen

säätely määritteleekin ne rajat,

joissa toiminnan on tapahduttava, niin ne

sinänsä eivät takaa lääkärin toiminnan eettisyyttä.

On mahdollista toimia epäeettisesti,

vaikka siitä ei olisi oikeudellisia seuraamuksia.

Lainsäädäntö määrittelee eettisyyden minimin,

ammattietiikka sen maksimin.

Yksilötasolla etiikka perustuu omantunnon

käsitteeseen. Henkilönä lääkäri on sidottu

siihen, mitä hänen omatuntonsa kieltää

tai vaatii. Joskus saattaa ilmetä tilanteita,

missä lääkäri joutuu ammattiaan harjoittaessaan

ristiriitaan omatuntonsa kanssa.

Seurauksena on eettinen konflikti, joka on

pyrittävä ratkaisemaan avoimella keskustelulla

ja sellaisten sopimusten tekemisellä,

jotka ovat kaikkien hyväksyttävissä.

Hoitoyhteisössä eettisyys näkyy ennen

kaikkea vastuullisena asennoitumisena työhön,

kiinnostuksena eettisiin kysymyksiin,

asiakkaiden arvostamisena sekä virkeänä

keskusteluna hoitokäytäntöjen arvokysymyksistä.

Lääketieteellinen tutkimus ja hoito

ovat niin nopeasti kehittyviä alueita, että

juuri eettisistä kysymyksistä keskustelevan

kulttuurin avulla parhaiten edistetään hoidon

eettisyyttä arjessa. Tietonsa ja asemansa

puolesta lääkärit ovat usein avainasemassa

tällaisen kulttuurin syntymisessä.

Etiikan merkitys

lääkärin työssä

MART T I L I N D Q V I S T

1945-2004

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

Rationaalinen etiikka perustuu mahdollisimman

tarkoin määriteltyihin arvoihin ja

niihin pohjautuviin päätelmiin, joissa otetaan

huomioon kulloisessakin tilanteessa ilmenevät

rajoitukset samoin kuin sen suomat

mahdollisuudet. Tärkeää on ajattelun johdonmukaisuus

ja ristiriidattomuus. Lääkintäetiikassa

kulloinkin ratkaistava tilanne ei

muodostu ainoastaan ulkoisista olosuhteista,

vaan varsin pitkälle myös eri osapuolten

sisäisestä kokemuksesta, joka ilmentää heidän

suhdettaan itseensä ja toisiinsa. Siksi

käytännön lääkintäetiikka on paljossa hoitosuhteiden

etiikkaa, missä hoidettavien kokemus

itsestään ja elämänsä mahdollisuuksista

korostuu. Hoitotilanteille on myös luonteenomaista

asiakkaiden emotionaalinen

taantuminen avuttomuuteen, psyykkinen

stressi ja riippuvuus. Tästä johtuen lääkintäetiikan

käytännössä joudutaan paljon tekemisiin

subjektiivisten ja yksilöllisten tekijöiden

kanssa. Ne koskevat sekä hoitoa antavia

että hoidettavia ja heidän välisiä suhteitaan.

Päämäärä ja periaatteet

Eettiset teoriat jaetaan eri ryhmiin usein sen

perusteella, päätelläänkö niissä oikea toiminta

ensisijaisesti päämäärien vai periaatteiden

pohjalta. Edellisessä tapauksessa oikea ratkaisu

olisi se, jonka tuloksena on mahdollisimman

paljon hyötyä kaikille osapuolille.

Jälkimmäisessä tapauksessa toiminnan oikeutus

päätellään sen perusteella, onko toimittu

periaatetta edellyttävän normin mukaan

vai ei. Vaikka etiikan teorian kannalta

ero näiden kahden lähestymistavan välillä on

merkittävä, käytännön lääkärin työssä molemmat

näkökohdat on otettava huomioon.

20

Otetaan esimerkiksi tapaus, missä potilas

on päättänyt keskeyttää hoidon, joka on

hänelle elintärkeää ja jonka lopettaminen voi

merkitä hänelle välitöntä hengenvaaraa. Jos

lääkäri arvioi tilannetta vain hoidon lopputuloksen

kannalta, on aivan ilmeistä, että

hoitoa pitäisi välttämättä jatkaa. Kuitenkin

samalla on voimassa periaate, että täysvaltainen,

itsestään päättämään kykenevä potilas

saa itse määrätä hoitoon osallistumisestaan.

Itsemääräämisoikeuden mukaista on

antaa potilaan keskeyttää hoito.

Käytännössä lääkäri joutuu tasapainoilemaan

molempien näkökohtien välillä. Hänen

tehtävänään on huolellisesti, kärsivällisesti

ja ymmärrettävästi selittää potilaalle,

miten elintärkeää hoito tälle on. Lääkäri siis

pyrkii etiikkansa pohjalta aktiivisesti hoidollisesti

parhaaseen päämäärään. Samalla lääkärin

on tunnustettava, että hänellä ei ole

viime kädessä oikeutta tehdä tässä tilanteessa

päätöstä potilaan puolesta.

Potilaalla on oikeus arvioida asia omalta

kannaltaan ja tehdä myös omaa terveyttään

vahingoittavia päätöksiä. Hänen suostumuksensa

on kaiken perusta. On selvää, että tällaisessa

ristiriitatilanteessa ratkaisevan tärkeäksi

muodostuu se, millainen hoitosuhde

lääkärin ja hänen potilaansa välillä vallitsee.

Luottamuksellisessa ja avoimessa suhteessa

on paljon paremmat mahdollisuudet löytää

yhteisymmärrys kuin etäisessä ja kärjistyneessä

suhteessa.

Vaikeissa ratkaisutilanteissa

lääkärille voi olla hyödyksi pohtia

omaa toimintaansa samanaikaisesti

neljästä eri näkökulmasta:

■ Mikä on toimintani motiivi?

■ Mihin ratkaisullani ensisijaisesti

pyrin?

■ Millaiset toimintatavat ovat

hyväksyttäviä tässä tilanteessa?

■ Mitä seurauksia ratkaisustani

aiheutuu?

Motiivi liittyy lääkärin henkilökohtaisiin

vaikuttimiin. Tehtävänsä sisäistäneen lääkärin

motiivi on potilaan auttaminen, ei tilanteesta

hyötyminen. Tavoite puolestaan kertoo

sen, mikä on hoidon keskeinen päämäärä

(esimerkiksi potilaan fyysisen toimintakyvyn

palauttaminen). Vaikka hoidossa käytettävät

menetelmät ovat muotoutuneet pitkän

perinteen tuloksina, nekään eivät ole

eettisesti neutraaleja. Lääkkeillä voi olla pahoja

sivuvaikutuksia, leikkauksiin voi sisältyä

suuria riskejä ja vaikka hoitoon painostaminen

voi johtaa potilaan suostumiseen,

se silti menetelmänä on epäeettinen.

Tärkeintä on tietenkin se, mitä tutkimuksesta

ja hoidosta käytännössä seuraa.

Käytäntö on myös eettisen teorian paras kriteeri.

Siksi lääketieteessä on pitkä perinne

seurata potilaiden tilaa, tehdä jatkuvasti tutkimusta

ja oppia saadusta kokemuksesta.

Kokemusperäisen tutkimuksen etiikka perustuu

ratkaisevasti prosessin kykyyn pitkällä

aikavälillä korjata itseään.

Persoona työvälineenä

Ammatillisen toiminnan lähtökohtana on

tiedollisesti ankkuroitunut selkeä ja rajattu

ammattirooli. Se antaa työhön asiantuntemusta,

arvovaltaa, toimintakykyä ja objektiivisuutta.

Ammattiroolin ongelma on sen

etäisyydessä, kapeudessa ja asiantuntijavallassa.

Se tuottaa helposti ympärilleen riippuvuutta

ja tiettyä tunneköyhyyttä. Siksi

hoidollisessa toiminnassa puhutaan yleisesti

myös persoonasta työvälineenä. Lääkärin

työssä on erityisellä tavalla kysymys oman

persoonan luovasta, intuitiivisesta käyttämisestä

– myös oman persoonan huoltamisesta.

Ehkä keskeisin asia persoonan käyttämisessä

työssä on se, että lääkärin persoona on

elävä peili ja ikkuna autettavan maailmaan.

Tämä tarkoittaa toisaalta sitä, että avuntarvitsija

voi nähdä itsensä uudessa valossa lääkärinsä

kautta.

Lääkärin tulee olla valmis toimimaan

selviytymisresurssina asiakkaan ongelmatilanteessa.

Se edellyttää asiakkaan tilanteen

hahmottamista. Tämän pohjana on kyky

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

21

empatiaan, elämykselliseen samaistumiseen

asiakkaan kanssa. Empatiaa ei voi tuottaa

pelkästään ammattiroolin elementeistä. Empatia

on ihmisen kykyä virittyä omassa tunnekokemuksessa

samaan elämykseen, mikä

toisella ihmisellä on tässä ja nyt. Empatiakyky

on kaikille synnynnäinen ominaisuus.

Sinänsä sitä ei tarvitse opettaa eikä tuottaa.

Kuitenkin on mahdollista, että ihminen

elämänvaiheittensa kautta menettää tämän

kyvyn joko osittain tai kokonaan tai sulkee

pois sen käytön tietyissä tilanteissa, useimmiten

itsesuojelutarkoituksessa.

Lääkärin työ ilman empatiaa on tuomittu

epäonnistumaan, vaikka se olisi muuten

kuinka ammatillista tahansa. Syy siihen on,

että persoonatasoinen jakaminen auttamissuhteessa

estyy empatian puuttuessa. Asioita

voidaan ehkä ulkoisesti hallita, mutta ne

eivät toimi tunnetasolla. Yhteistyötä voidaan

tehdä, mutta todellista kohtaamista ei tapahdu.

Kultainen sääntö

Etiikassa on joitakin periaatteita, jotka näyttävät

olevan varsin universaaleja, lähes riippumattomia

kulttuurista tai maailmankatsomuksesta.

Tunnetuinta näistä nimitetään

kultaiseksi säännöksi. Kultaisen säännön

mukaan toiselle pitäisi tehdä se, minkä haluaisi

itselleen tehtävän. Vastaavasti muille

ei pitäisi tehdä mitään sellaista, mitä ei haluaisi

itselleen tapahtuvan.

Kultainen sääntö ei tarkoita mekaanista

päättelyohjetta. Toisin sanoen se ei anna lupaa

pakottaa muita haluamaan sitä, mitä itse

haluaa, tai kieltää toisilta sitä, mitä itselleen

ei tahdo. Kultainen sääntö tarkoittaa

sitä, että jokaisella ihmisellä on velvollisuus

asettua toisen ihmisen asemaan ja eläytyä

siihen, miltä tästä tuntuu. Siitä syntyvät

vastavuoroisuuden periaate sekä yhteisöllisyyden

tunne ja yhteisvastuu. Kultainen

sääntö perustuu siis haluun ymmärtää toisen

ihmisen elämässä vaikuttavia olosuhteita,

empatiaan sekä kykyyn tahtoa lähimmäisen

parasta.

Mora l i s m i

Moralismi on tietyllä tavalla kultaisen säännön

vastakohta. Moralismin tunnistaa ehkä

parhaiten niistä keinoista, joihin se useimmiten

turvautuu. Ne ovat pelottelu, syyllistäminen

ja hylkääminen. Yhteistä näille keinoille

on se, että lähes jokaisen ihmisen kokemuksessa

ne ovat tuttuja lapsuuden pahanoloisista

muistoista. Luultavasti lähes kaikilla

ihmisillä on tunnemuistoja tilanteista,

missä he avuttomina ovat kohdanneet sellaista

pelkoa, syyllisyyttä ja yksinjäämistä, joka

on tuntunut täysin ylivoimaiselta. Jokin

puoli heistä on tullut nujerretuksi. Siksi jokaisessa

on noilla alueilla valmiiksi arkoja

kohtia, joista puristamalla hänet saa taantumaan

ja tottelemaan. Tämä selittää myös

kiusauksen näiden keinojen käyttämiseen.

Lyhyellä tähtäyksellä ne tuottavat ulkoisesti

melko hyviä tuloksia, sillä ne murtavat autettavan

puolustuksen. Hän ei enää pysty

aikuisen tasolla pitämään kiinni oikeuksistaan,

käsityksistään ja tavoitteistaan, vaan

tottelee sokeasti.

On selvää, että tällainen vallankäyttö hoidossa

on epäeettistä. Vastuullinen hoito perustuu

asiasta perillä ollen annettuun vapaaehtoiseen

suostumukseen, mitä myös laki

potilaan asemasta ja oikeuksista edellyttää.

Moralismiin kuuluu tavallisesti myös hyvän

ja pahan ulkoistaminen – jopa ritualisoiminen.

Tärkeänä pidetään ennen kaikkea

sitä, että muotoja noudatetaan, järjestys säilyy

ja pystytään selvästi määrittelemään hyvän

ja pahan rajat. Ulkoisella järjestyksellä

pyritään hallitsemaan sisäistä kaaosta.

Moralismi tarjoaa mustavalkoista maailmankuvaa.

Ihmisillä, asioilla ja käyttäytymistavoilla

on kaksi luokkaa, mihin ne sijoitetaan.

Ne ovat joko hyviä tai pahoja, oikeita

tai vääriä, hyväksyttyjä tai hylättyjä.

Näin todellisuuden kaksijakoisuus vahvistaa

itseään ja saa ideologisen perustelun.

Moralismi johtaa ääritapauksissa viholliskuvien

muodostamiseen. Viholliskuvat perustuvat

siihen, että ihminen katkaisee empatian

siteen toiseen ja kieltäytyy asettumasta

tämän rooliin. Näin luodaan mielikuva

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

22

tuntemattomasta, pelottavasta ja erilaisesta

ihmisestä, johon kosketus syvällä ihmisyyden

tasolla on mahdoton. Siksi hänen ei katsota

ansaitsevan sitä, mitä muut ansaitsevat,

eikä hänellä katsota olevan samoja oikeuksia

kuin muilla. Häntä on helppo vihata, koska

empatiasuhteen puuttuessa vihan kohteena

oleminen ei enää palaa asianomaisen itseensä

koettavaksi.

Lääkärin etiikka perustuu ihmisarvon

universaalisuuden tunnustamiseen ja heikon

ihmiselämän puolustamiseen. Siksi lääkärin

erityisenä velvollisuutena on välttää moralismia

omassa työssään sekä toimia inhimillisesti

asiaperustein ja asiakkaansa tilanteeseen

aidosti eläytyen.

L i t ä t i e t o j a :

AALTO K, toim. Saattohoito. Lähimmäisenä

kuolevalle. Kirjapaja 1986.

ACHTÉ K, ym. Lääkintäetiikka.

Suomen Lääkäriliitto, Vaasa 1982.

BEAUCHAMP T L, CHILDRESS J F. Principles of Biomedical

Ethics. Oxford University Press 1980.

BLOMQUIST C. Medicinsk etik.

Natur och kultur. Stockholm 1971.

Elämän säätely ennen syntymää. Genetiikan,

hedelmöityksen ja sikiödiagnostiikan eettisiä

ongelmia.

Kirkon yhteiskunnallisen työn keskus 1987.

ENGELHARDT H T, The Foundations of Bioethics.

Oxford University Press 1986.

HÄYRY H. The limits of medical paternalism.

Routledge1991.

KARJALAINEN J-M, LINDQVIST M, SAARES K, VOUTILAINEN P.

Terveyden portinvartijat. preventio ja

asiantuntijavalta terveydenhuollon eettisenä

ongelmana.

Sosiaali- ja terveyshallitus. Raportteja 39/1991,

Helsinki 1991.

LINDQVIST M. Ammattina ihminen. Hoidon etiikasta

ja arvoista. Otava 1985.

LINDQVIST M. Auttajan varjo. Pahuuden ja

haavoittuvuuden ongelma ihmistyön etiikassa.

Otava 1990.

LINDQVIST M. Hyvä elämä. Erään mahdollisen

maailman luonnos. Otava 1984.

LOUHIALA P. Terveys, arvot ja oikeudet.

Yliopistopaino 1995.

LÖPPÖNEN P ym. toim. Tiede ja etiikka.

WSOY 1991.

REICH W T, toim. Encyclopedia of Bioethics.

The Free Press1982.

Terveyskasvatukseen liittyviä eettisiä näkökohtia

Lääkintöhallituksen julkaisuja.

Sarja tilastot ja selvitykset 2/1986.

Uskonnollinen ja vakaumuksellinen näkökulma

kuolevan potilaan hoitoon.

Lääkintöhallituksen opassarja nro 2,

Helsinki 1984.

VEATCH R M. A Theory of Medical Ethics.

Basic Books Inc. Publishers1981

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

23

Kolme mora a l i t e o r i a a

Filosofisen etiikan tehtävä on systematisoida

moraalikäsityksiä ja rakentaa niiden pohjalta

moraaliteorioita. Yleisimmät moraaliteoriat

edustavat karkeasti kolmea ryhmää:

hyve-etiikkaa, hyötyetiikkaa ja velvollisuusetiikkaa.

Lääkärin työssä ja yleensä hoitoalalla

esille tulevat moraalikäsitykset ja eettiset

periaatteet edustavat kiinnostavalla tavalla

etiikan kaikkia kolmea perussuuntausta.

Hyve-etiikan mukaan on tärkeää kehittää

sellaisia luonteenominaisuuksia, persoonallisuuden

piirteitä ja asenteita, joita moraalinen

toiminta vaatii. Aristoteleen (384–

322 e.a.a.) perinnettä seuraten sellaisia ominaisuuksia

kutsutaan hyveiksi. Hyve-etiikka

pyrkii esittämään, millaisia ominaisuuksia

moraalisella toimijalla tulee olla, jotta

hän pystyisi tekemään vaikeissakin tilanteissa

oikeita ja hyviä ratkaisuja. Hyveiden kehittäminen

ja hallittu käyttäminen auttavat

myös toimijaa itseään löytämään ne “hyvän

elämän ohjeet”, jotka tekevät elämästä mahdollisimman

onnistuneen.

Hyve-etiikka kuvaa moraalista ihannetta,

sitä, mitä ihmisestä voi parhaimmillaan

tulla. Hyveiden eli moraalisten ominaisuuksien

kehittäminen ei tapahdu ulkoisia normeja

ja sääntöjä noudattamalla, vaan harjoittamalla

yksilön luonnetta ja asenteita moraalisen

ihanteen mukaiseksi. Moraalisesti

kehittyneelle ihmiselle hyvän tekeminen on

luonnollista ja sellaisenaan palkitsevaa.

Keskeisinä hyveinä antiikin ajoista lähtien

on pidetty viisautta, rohkeutta, itsehillintää

ja oikeudenmukaisuutta, ja sellaiset

hyveet kuin empaattisuus, uhrautuvuus

ja auttamishalu kuuluvat erityisesti hoitoalan

tavoitteisiin. Jos lääkärin ja yleensä hoidon

etiikkaa halutaan rakentaa hyve-etiikan

pohjalle, niin erityistä huomiota tulee kiinnittää

luonteen kasvattamiseen niin, että terveydenhuollon

ammattilaiset suhtautuvat

hoidettaviin myönteisesti ja kokevat auttamisen

sinänsä palkitsevana.

Hyötyetiikan eli utilitarismin mukaan

toiminnan moraalinen arvo perustuu

yksinomaan siihen, kuinka paljon hyviä seurauksia

sillä on suhteessa haittoihin. “Hyödyllä”

tarkoitetaan teorian versiosta riippuen

hyvin erilaisia asioita: hyvinvointia, nautintoa,

halujen ja tarpeiden tyydyttymistä,

kivun ja tuskan puuttumista tai onnellisuutta.

Esimerkiksi lapsettomuuden lääketieteellistä

hoitoa voidaan perustella hyötyetiikan

näkökulmasta halujen ja tarpeiden tyydyttymisellä

tai onnellisuuden lisääntymisellä.

Velvollisuusetiikan mukaan toiminnan

moraalinen hyvyys ei perustu toiminnan seurauksiin

vaan siihen, toimitaanko moraalisen

vaatimuksen vai jonkin muun motiivin,

esimerkiksi nautinnon tai hyötymisen vuoksi.

Moraalinen vaatimus esiintyy tavallisesti

jonkin periaatteen tai säännön muodossa, jota

ei saa rikkoa oman edun tavoittelun vuoksi

eikä edes sillä perusteella, että siitä olisi yleisesti

hyödyllisiä seurauksia. Lääkäri toimii

oikein, kun hän tekee ratkaisunsa yksinomaan

moraalisesta velvollisuudentunnosta

JUHANI PIETARINEN j a

VEIKKO LAUNIS

Lääkintä- ja hoitoetiikan

perusperiaatteet

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

24

eli kunnioituksesta moraalisääntöä tai -periaatetta

kohtaan. Teon moraalisen arvon ainoan

mittapuun muodostaa motiivi tai aikomus,

eikä arvo vähene vaikka hyvä aikomus

ei toteutuisikaan.

Velvollisuusetiikan tunnetuimman edustajan,

Immanuel Kantin (1724–1804), mukaan

emme saa koskaan kohdella toista ihmistä

pelkästään oman tai yleisen hyödyn

saavuttamisen välineenä vaan aina samalla

päämääränä sinänsä eli yleisen ihmisarvon

edellyttämällä tavalla. Kantilainen velvollisuusetiikka

edellyttää, että hoidon lähtökohtana

on kaikkien potilaiden yhtäläinen ihmisarvo.

Kuusi perusperiaatetta

Kliinisessä työssä joudutaan vaikeiden eettisten

ongelmien eteen. Ongelmat johtuvat

tavallisesti siitä, että on useita hyvin perusteltuja

eettisiä käsityksiä, periaatteita ja

sääntöjä, jotka antavat kuitenkin ristiriitaisia

ohjeita käytännön tilanteissa. Ristiriitoja

ei saada häviämään sillä tavalla, että hyväksytään

jokin yksi “oikea” teoria, josta sitten

johdetaan keskenään sopusoinnussa olevia

periaatteita ja sääntöjä – tämä ei käy siitä

yksinkertaisesta syystä, ettei yhtä ainoaa

“oikeaa” teoriaa ole.

Kliinisessä työssä eteen tulevien eettisten

kysymysten käsittely edellyttää kaikkia

kolmea perustyyppiä edustavia teorioita. Lisäksi

jokaista teoriaa voidaan soveltaa monella

tavalla, eikä siten ole olemassa yhtä

“oikeaa” tapaa johtaa niistä periaatteita ja

periaatteista edelleen käytännön toimintasääntöjä.

Sen vuoksi on hyväksyttävä eettinen

pluralismi: tarjolla on useita sinänsä

hyväksyttäviä periaatteita, jotka kuitenkin

kilpailevat keskenään, eikä tarjolla ole mitään

yleistä menetelmää tai yleistä

”asiantuntijuutta” syntyvien ristiriitojen ratkaisemiseksi.

Filosofinen etiikka voi kyllä

selvittää sitä, mitä keskeiset moraaliteoriat

ja niihin perustuvat periaatteet ovat ja millaisia

ristiriitoja niistä syntyy, mutta lopulliset

ratkaisut eettisiin ongelmiin joudutaan

etsimään aina yksittäisissä käytännön tilanteissa.

Seuraavilla kuudella periaatteella

on lääkintä- ja hoitoetiikassa

keskeinen asema:

■ Elämän kunnioittamisen periaate

■ Ihmisarvon kunnioittamisen

periaate

■ Itsemääräämisen periaate

■ Hoitamisen periaate

■ Oikeudenmukaisuuden periaate

■ Hyödyn maksimoimisen periaate

Jokainen periaate on sinänsä hyvin perusteltu

ja palautuu johonkin edellä esiteltyyn

teoriaan. Niistä seuraa kuitenkin ristiriitaisia

ohjeita käytännön ratkaisuille.

Elämän kunnioittaminen

Elämän kunnioittamisen vaatimus luo perustan

kaikelle elolliseen kohdistuvalle toiminnalle,

esimerkiksi ihmisten ja eläinten hoitamiselle.

Yleisessä muodossa vaatimus voidaan

kirjoittaa seuraavasti: On pyrittävä edistämään

biologisen elämän säilymistä ja vältettävä

sellaista, mikä sitä heikentää. Periaate

edustaa velvollisuusetiikkaa.

Vaatimus perustuu ajatukseen, että kaikella

elämällä on moraalista arvoa. Kliinisen

työn kannalta periaatteen hyväksymisellä

on useita tärkeitä seurauksia. Se velvoittaa

huolehtimaan potilaan hengen säilymisestä

mahdollisimman pitkään; esimerkiksi potilaan

elämän lyhentäminen hoitoa vähentämällä

tai kuolinavun antaminen ovat moraalisesti

vääriä tekoja. (Puhumme tässä kirjoituksessa

vain ihmispotilaista ja sivuutamme

sinänsä kiinnostavan ihmis- ja eläinpotilaiden

vertailun.)

On kuitenkin huomattava, että periaatteen

sisältämä vaatimus on luonteeltaan

prima facie. Se tarkoittaa, että periaatetta

tulee noudattaa, ellei mikään muu perustelu

oikeuta ylittämään sitä. Elämän kunnioittamisen

periaate ei aseta absoluuttista,

kaiken ylittävää vaatimusta, vaan sen painavuutta

on punnittava suhteessa muiden eettisten

periaatteiden vaatimuksiin.

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

25

Ihmisarvo

Myös ihmisarvon kunnioittamisen vaatimus

kuuluu velvollisuusetiikkaan. Sen mukaan

jokaisella ihmisellä on yhtäläinen moraalinen

arvo. Monissa keskusteluissa ihmisarvon

kunnioittamisen vaatimus liitetään ihmisoikeuksiin

(esim. oikeus avunsaantiin elämää ja

terveyttä uhkaavissa asioissa, oikeus elää vapaana

kivusta ja kärsimyksestä), joiden kantajia

kaikki ihmisyksilöt ovat yhtäläisesti.

Toinen tapa tulkita ihmisarvon kunnioittamisen

vaatimus on samastaa ihmisarvo

persoonuuteen eli persoonana olemiseen. Ihmisarvon

kunnioittaminen persoonan kunnioittamisena

on ihmisoikeustulkintaa suppeampi,

koska se rajaa pois ihmisarvon piiristä

kaikki sellaiset yksilöt, jotka eivät vielä

tai enää täytä persoonuuden tunnusmerkkejä

(sikiöt, aivokuolleet henkilöt ja niin

edelleen).

Ihmisarvon kunnioittamisen vaatimus

voi joutua helposti vastakkain elämän kunnioittamisen

vaatimuksen kanssa. Joissain

tilanteissa potilaan biologisen elämän pitkittäminen

erityismenetelmin saattaa tuntua

potilaan ihmisarvoa loukkaavalta. Vaatimusta

voidaan käyttää perustelemaan potilaan

oikeutta kuolla arvokkaasti ja saada haluamaansa

kuolinapua; tämä tuo hyvin selvästi

esille ristiriidan elämän kunnioittamisen periaatteen

kanssa.

Itsemäärääminen

Oikeus itsemääräämiseen kuuluu moraalisiin

perusoikeuksiin. Sen luonteen ymmärtäminen

edellyttää itsemääräämisen käsitteen

selventämistä.

Itsemääräävä henkilö pystyy itsenäiseen

harkintaan, päätöksentekoon ja toimintaan.

Sellainen edellyttää määrättyjä kykyjä ja taitoja

sekä ratkaisujen tekemisen edellyttämää

luotettavaa tietoa. Kyvyt, taidot ja tieto muodostavat

yhdessä henkilön kompetenssin.

Tiedollisen kompetenssin osuus on hyvin

oleellinen, kun potilasta koskevien toimenpiteiden

ehtona on tämän “perehtynyt

suostumus”. Sillä voidaan perustella myös

potilaan oikeutta omaa tilaansa koskevaan

tietoon (potilaan ”oikeutta tietää”). Kompetenssi

pitää ymmärtää suhteelliseksi asiaksi:

on mahdotonta vetää tarkkaa rajaa sen suhteen,

milloin kompetenssi on riittävää, jotta

voitaisiin puhua itsemääräävästä henkilöstä.

Rajatapauksissa kompetenssin toteaminen

on suuresti harkinnanvarainen asia.

Itsemääräämisen periaatteen mukaan

kompetentti yksilö on oikeutettu päättämään

itseään koskevista asioista, toimimaan vapaasti

harkitsemallaan tavalla ja saamaan

muilta päätöksen toteuttamisen edellyttämää

apua. Muilla moraalisilla toimijoilla on velvollisuus

kunnioittaa yksilön itsemääräämisoikeutta;

itsemääräämisen periaate kuuluu

siten velvollisuusetiikan piiriin.

Oikeus itsemääräämiseen ei ole luovuttamaton

siinä mielessä, että potilas voi jättää

hoitoaan koskevien ratkaisujen tekemisen

lääkärin asiaksi. Hän voi jopa harkitusti

luopua osasta kompetenssiaan kieltäytymällä

sairautensa luonnetta koskevasta tiedosta.

Jos ajattelun ja tahtomisen suhteen kompetentti

henkilö haluaa asiaa perusteellisesti

harkittuaan jäädä tietämättömäksi sairauden

tilastaan, ja hän on täysin selvillä siitä, että

kieltäytyminen rajoittaa hänen kompetenssiaan

päättää sitä koskevasta hoidosta, hänen

tahtoaan tulisi kunnioittaa (potilaan “oikeus

olla tietämättä”). Samoin potilaalla on

itsemääräämisoikeutensa nojalla oikeus pitää

salassa omaa terveydentilaansa koskevat

tiedot muilta osapuolilta kuten omilta sukulaisilta

tai työnantajalta.

Itsemääräämisoikeutta ei pidä arvioida

sen pohjalta, miten “hyviä” tai “oikeita” ratkaisuja

ihmiset tekevät jonkin yleisen standardin

mukaan arvioiden. Itsemääräämisen

luonteeseen kuuluu, että itse kukin saa elää

ja toimia omien käsitystensä, uskomustensa

ja arvojensa mukaisesti. Eriskummalliseen

ratkaisuun (esimerkiksi sormen nivelen kosmeettiseen

amputointiin) päätyminen ei

välttämättä ole puutteellisen kompetenssin

merkki, joskin hyvin epätavalliset uskomukset

ja teot saattavat johtua ajattelukyvyssä

esiintyvistä häiriöistä. Itsemääräämisen periaate

puhuu sen puolesta, että kompetenssin

kynnys asetetaan mahdollisimman alas

ja annetaan ihmisten toimia omien ratkaisujensa

mukaisesti, ellei siitä ole muille selvästi

haittaa.

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

26

Toisaalta on huomattava, ettei itsemääräämisen

vaatimus ole täysin ehdoton, kaiken

muun ylittävä periaate, vaan ristiriitatilanteissa

jollekin muulle periaatteelle voidaan

antaa suurempi painoarvo. Itsemäärääminen

kuuluu kuitenkin moraalisiin perusoikeuksiin,

joten sen ylittämiselle tulee

löytää hyvin painavia syitä. Tässä joudutaan

tärkeiden ja samalla vaikeiden eettisten kysymysten

eteen: Millaisiin asioihin itsemääräämisen

periaate ulottuu? Mitä rajoituksia

sille voidaan perustellusti asettaa?

Selvää on tietysti, ettei kenenkään oikeus

toteudu toisten vastaavan oikeuden kustannuksella.

Ei ole myöskään oikeutta tehdä

sellaista, mikä vahingoittaa selvästi toisia.

Tämän ns. Millin ehdon mukaan rajoittavaksi

tekijäksi kelpaa vain toisille aiheutettu

vahinko, ei yksilön itselleen tuottama

haitta. Itsemääräämisoikeuden voimakkuutta

joudutaan punnitsemaan silloin, kun se joutuu

muiden eettisten perusperiaatteiden

kanssa ristiriitaan. Jos potilaan kieltäytyminen

hoidosta vaarantaa hänen henkensä,

itsemääräämisen kunnioittaminen edellyttää

tinkimistä elämän kunnioittamisen periaatteesta,

samoin seuraavassa esiteltävästä hoitamisen

periaatteesta.

Hoitaminen

Hoitamisen periaate voidaan ymmärtää velvollisuuseettisesti

tai hyve-etiikan mukaisesti.

Meillä on luonnollinen velvollisuus auttaa

apua tarvitsevaa, ja yleensä toisista ihmisistä

huolehtiminen kuuluu perimmäisiin moraalisiin

velvollisuuksiimme. Toisaalta auttamisen

halu ilmentää määrätynlaista luonteenpiirrettä;

se on lääkärin ja muiden hoidon

ammattilaisten keskeinen moraalinen hyve.

Hyvän tahtominen (benevolentia) ja hyvän

tekeminen (beneficentia) sekä vahingon

tuottamisen välttäminen (non-maleficentia)

muodostavat hoitamisen etiikan perushyveet.

Hoitamisen periaatteen mukaan on edistettävä

ihmisten toimintakykyä, vähennettävä

heidän kärsimyksiään ja vältettävä tekemästä

sellaista, mikä vahingoittaa heidän toimintakykyään

ja lisää kärsimyksiä.

Periaate pitää sisällään kaksi ristiriitaista

vaatimusta. Usein tärkeimpänä pidetään

sitä, että pitää ennen kaikkea välttää vahingoittamasta

potilasta (primum non nocere). Siitä

näyttää seuraavan, että potilaalle pitää

antaa niin tehokasta hoitoa kuin mahdollista,

jos ilman sitä kunto heikkenee nopeasti.

Toisaalta hyvän tekemisen vaatimus edellyttää,

ettei potilaan tilaa saa pitkittää, jos se

merkitsee raskaita henkisiä ja fyysisiä kärsimyksiä.

Kun hoitamisen velvollisuus joutuu vastakkain

itsemääräämisoikeuden kanssa, syntyy

ns. paternalismin ongelma. Paternalismi

tarkoittaa potilaan itsemääräämiseen puuttumista,

kun tarkoituksena on toimia hänen

etujensa mukaisesti. Sitä perustellaan hoitamisen

periaatteella. Tavallisesti vedotaan

myös siihen, etteivät yksilöt ole läheskään

aina selvillä toimintaansa liittyvistä riskeistä

heille itselleen, ja riskien ollessa suuret

näyttää oikeutetulta estää toiminta, esimerkiksi

vieraannuttaa nuori huumeiden käytöstä

pakottamalla hänet hoitoon. Yleinen on

myös perustelu, että puuttumisen aiheuttamat

haitat ovat paljon pienemmät kuin haitat,

joita puuttumisella estetään. Avainkysymys

on kuitenkin se, kuinka luotettavasti

pystymme arvioimaan, milloin henkilö ei ole

selvillä siitä, mikä on hänen todellisen etunsa

mukaista. Tahdon vastainen hyvää tarkoittava

toiminta voidaan oikeuttaa vain, mikäli

potilaan harkintakyky ei ole tilanteen edellyttämällä

tasolla.

Oikeudenmukaisuus

Oikeudenmukaisuuden periaatteen mukaan

potilaille tulee taata yhtäläinen mahdollisuus

saada tarkoituksenmukaista hoitoa, ja erityisesti

on turvattava huonoimmassa asemassa

olevien tilanne. Keskeinen oikeudenmukaisuuteen

liittyvä kysymys ei ole se, mikä on

riittävä määrä resursseja potilaiden hoitamiseen

vaan se, mikä on oikeudenmukainen

määrä.

Monissa hoitotilanteissa yhden potilaan

elämän arvoa joudutaan punnitsemaan toisten

potilaiden elämän arvoa ja elämänlaatua

vasten. Miten kuolevan potilaan tai parantumattomasti

sairaan vastasyntyneen elämän

arvoa tulisi punnita? Tämä on erittäin vaikea

kysymys, eikä hyvää yleistä menettelyä

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

27

varmaankaan löydy. Käytännössä joudutaan

kuitenkin pakosta ratkaisemaan resurssien

jaon ongelma, ja silloin oikeudenmukaisuus

vaatii punnitsemaan erilaisten potilaiden ja

potilasryhmien oikeuksia ja tarpeita keskenään

ja tekemään kompromisseja muiden

eettisten periaatteiden suhteen.

Hyöty

Hyödyn maksimoimisen periaate edustaa

puhtaasti hyötyetiikkaa, jossa moraalisuuden

mittapuuna pidetään toiminnan seurauksia.

Tunnetuin hyötyetiikan suuntaus on Jeremy

Benthamin (1748–1832) ja John Stuart Millin

(1806–1873) kehittämä utilitarismi, joka

rakentuu keskeisesti seuraavalle periaatteelle:

On toimittava niin, että odotettavissa

oleva hyöty suhteessa haittoihin on niin suuri

kuin mahdollista.

Periaatteella on hyvin keskeinen asema

terveydenhuollossa. Moraalisena periaatteena

sen merkitys tulee esille ensisijaisesti silloin,

kun arvioidaan toimenpiteiden ns.

terveyshyötyä. Terveyshyöty tarkoittaa potilaan

toimintakyvyn tai kuntoisuuden lisääntymistä,

ja sitä ilmaisee hoitotoimenpiteen

vaikuttavuus. Periaatteen mukaan pitää valita

sellainen toimenpide, jonka terveyshyöty

suhteessa haittoihin on mahdollisimman

suuri. Haittoihin kuuluvat oleellisena osana

toimenpiteiden vaatimat taloudelliset resurssit.

Hoito on tehokasta silloin, kun hyötyjen

suhde kustannuksiin on mahdollisimman

suuri.

Tehokkuuteen pyrkiminen liittyy kiinnostavalla

tavalla kliinisen toiminnan etiikkaan.

Resurssien tarpeeton tuhlaaminen (esimerkiksi

tehoamaton lääkitys tai hoito) on

vastoin hyödyn maksimoimisen periaatetta,

ja se saattaa aiheuttaa monille potilaille suurtakin

vahinkoa. Tämä osoittaa, että tehokkuuteen

pyrkiminen on paitsi taloudellisesti

myös moraalisesti perusteltua toimintaa.

Hyödyn maksimoiminen tapahtuu kuitenkin

helposti oikeudenmukaisuuden kustannuksella.

Sellainen hoito, joka tuottaa

hyvin suurta terveyshyötyä muutamille potilaille

mutta heikentää monien muiden potilaiden

hoidon tehokkuutta, ei täytä oikeudenmukaisuuden

vaatimusta. Samoin hyödyn

maksimoiminen niin, että silmämääränä pidetään

yksinomaan hoidon tuomaa taloudellista

hyötyä, on moraalisesti kestämätöntä.

Vaikka jokaisen terveydentilaa on pyrittäväkin

parantamaan niin hyvin kuin mahdollista,

oikeudenmukaisuus ja ihmisarvon kunnioittaminen

vaativat, että kaikilla on tasapuoliset

mahdollisuudet oman terveyden ylläpitämiseen

ja ihmisarvoiseen hoitoon.

L i s ä t i e t o j a :

BEAUCHAMP T L, Childress J F. Principles of

Biomedical Ethics.

Oxford University Press 2001.

LAUNIS V, toim. Lääkintä- ja hoitoetiikka.

Painatuskeskus 1995.

PIETARINEN J, POUTANEN S. Etiikan teorioita.

Gaudeamus 1998.

SAJAMA S. Arkipäivän etiikkaa hoitotyön

näkökulmasta.

Kirjayhtymä 1995.

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

28

teeseihin, jotka voidaan kumota vetoamalla

joko käsitteellisiin virheellisyyksiin tai hypoteesien

taustateorioiden vastaisiin havaintoihin.

Glover toteaa, että looginen ristiriitaisuus

ja käsitteellinen hämäryys ovat objektiivisia

mittareita, joiden perusteella väärät

eettiset periaatteet voidaan kumota. Tunteisiin

ja tuntemuksiin vetoamista ei voida pitää

todistusvoimaisena perusteena, koska

ihmisten asenteet riippuvat paljolti heidän

kulttuuritaustastaan ja koska saman kulttuurin

piirissäkin yksilöiden suhtautumistapoihin

voidaan vaikuttaa tietoisella mielipiteiden

muokkauksella.

Soveltavan etiikan tehtävä on Gloverin

mukaan löytää sellainen moraalisten periaatteiden

joukko, joka on helpoimmin hyväksyttävissä

ja järkevimmin sovellettavissa todellisessa

elämässä esiintyviin tilanteisiin.

Yleisesti hyväksytyt periaatteet edistävät

kompromissien syntymistä ja konsensuksen

saavuttamisesta yhteisiä säännöstöjä laadittaessa.

Niiden avulla pystytään välttämään

konfliktien syntyminen erilaisille arvokäsityksille

tai uskomuksille perustuvien

näkökulmien välille.

Eettisen kysymyksen pohdinta

vaatii kuten tieteellisen ongelman

ratkaisukin Gloverin mukaan

seuraavat vaiheet:

1. Ongelman kuvaus ja määrittely:

hypoteesi

2. Ongelman kartoittaminen ja ehdotettujen

ratkaisujen tutkiminen

3. Parhaan ratkaisun etsiminen

4. Ehdotetun ratkaisun hyväksymisen

varmistaminen

SIRKKU K. HELLSTEN

Argumentaatio lääketieteen

etiikassa

Lääketieteen etiikka on osa soveltavan

etiikan perinnettä, jossa pyritään ratkaisemaan

todellisessa elämässä esiintyviä

moraalisia ongelmia filosofisen argumentaation

keinoin. Argumentaation avulla voidaan

etsiä ratkaisuja, jotka ottavat huomioon näkökulmien,

olosuhteiden ja arvojen eroavuudet

sekä kunnioittavat yksilön oikeuksia ja

suvaitsevaisuutta.

Eettisen argumentaation avulla pyritään

vastaamaan kysymykseen, miten esimerkiksi

lääkärien tulisi toimia oman ammattiryhmänsä

edustajina ja toisaalta moraalisia päätöksiä

tekevinä itsenäisinä eettisinä toimijoina

erilaisissa tilanteissa.

Vaikka jokaiseen tilanteeseen ei olisikaan

olemassa ehdottoman sitovaa, yleispätevää

ratkaisua, ilmeisen väärät vaihtoehdot voidaan

kumota vetoamalla niiden perusteluissa

esiintyviin ristiriitaisuuksiin tai epäselvyyksiin.

Käytännöllisen, toimintaa ohjaavan

argumentin pätevyys edellyttää, että tehdyt

oletukset ovat käsitteellisesti selkeitä ja

käytetyt päättelyketjut loogisesti pitäviä.

Argumentaatio

soveltavassa etiikassa

Jonathan Glover, yksi ensimmäisistä soveltavan

etiikan argumentaation kehittäjistä,

esitti kirjassaan Causing Death and Saving

Lives (1977), että ajankohtaisia yhteiskunnallisia

ja poliittisia ongelmia voidaan tutkia

systemaattisesti tavoilla, jotka muistuttavat

läheisesti luonnontieteissä käytettyjä

menetelmiä. Moraaliperiaatteita voidaan

Gloverin mukaan verrata tieteellisiin hypo-

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

29

Otetaan esimerkiksi moraalinen ongelma

itsemurhan oikeuttamisesta.

1. Ongelman kuvaus:

a) Ongelman kuvaus voi olla faktuaalinen:

“Suomessa tapahtuu vuosittain n itsemurhaa.

Viranomaisten kannan mukaan itsemurhat

on aina ehkäistävä. Mutta yhä useammin

on myös väitetty, että ihmisillä pitäisi halutessaan

olla oikeus päättää omasta kuolemastaan.

Onko viranomaisten kanta siis perusteltu?”

b) Toisaalta tilanteen mukaan ongelman kuvaus

voi olla myös filosofinen tai oppihistoriallinen:

“Keskiajalla kirkkoisät esittivät, että itsemurha

on sallittu vain naisille ja vain sillä ehdolla,

että naiset muuten menettäisivät kunniansa

päällekarkaajan käsissä. Muulloin itsemurha

on kielletty. Onko kirkkoisien kanta perusteltu?”

2. Ongelman kuvauksen jälkeen on vuorossa

vallitsevien tai mahdollisten ratkaisujen kartoitus:

a) Mitä perusteita viranomaiset ja heidän

kriitikkonsa ovat esittäneet kantojen puolesta?

b) Mitä perusteluja kirjallisuudessa on esitetty

eri kantojen puolesta ja niitä vastaan?

c) Mitä yleisiä normatiivisen etiikan teorioita

on käytetty tai voidaan käyttää eri kantojen

puolesta ja niitä vastaan? Esim. utilitarismi,

kategorinen imperatiivi, liberalismi.

d) Mitä yleisiä eettisiä oletuksia ja kantoja

voidaan käyttää ratkaisujen perusteluissa.

Esimerkiksi: jokaisen täysijärkisen, täysivaltaisen

ihmisen on vastattava vapaasti valituista

teoistaan ja niiden tiedossa olevista

seurauksista?

3. Parhaan ratkaisun valitsemiseksi jokainen

esille tullut ratkaisu alistetaan vuorollaan

vasta-argumenteille ja kritiikille. Käsitteellinen

ja looginen kritiikki arvioi, ovatko ratkaisuissa

ja niiden perusteluissa käytetyt termit

epäselviä tai monimerkityksellisiä. Esimerkiksi

itsemurha on (suomen kielessä)

hämmentävä sana, koska murhan kohde, toisin

kuin itsemurhan, on tavallisesti ihminen

joka haluaa jatkaa elämäänsä.

4. Ehdotetun ratkaisun hyväksymisen varmistaminen

voidaan testata esimerkiksi emotiivisen

ja intuitiivisen kritiikin avulla. Tässä

voidaan käyttää todellisia ja kuviteltuja esimerkkejä

osoittamaan, että ehdotettu ratkaisu,

joka on nyt käsitteellisesti, sisällöllisesti

ja loogisesti hiottu, tuottaa jossakin tilanteissa

sietämättömiä normeja. Esimerkiksi

jos jonkin teorian mukaan oman kuoleman

aiheuttaminen itsekkäistä syistä on aina

kiellettyä, voidaan vastaesimerkkinä kysyä,

entä jos yksilö tietää ehdottoman varmasti,

että hänellä on vain kaksi viikkoa elinaikaa

ja tämä kaksiviikkoinen on sairauden takia

äärimmäisen tuskallinen ja nöyryyttävä. Eikö

silloin itsemurhan kieltäminen tässä tilanteessa

olisi emotiivisesti ja intuitiivisesti varsin

outoa ja epäinhimillistä? (M.Häyry 1987)

Periaatteessa soveltavan etiikan päättelyssä

johtopäätös on siis se loogisesti ja käsitteellisesti

johdonmukainen ratkaisu, joka

on emotiivisesti ja intuitiivisesti parhaiten

useimpien ihmisten hyväksyttävissä. Selvissä

tapauksissa ratkaisu on ehdoton ja epäselvissä

tapauksissa vähemmän ehdoton. Ratkaisun

hyväksyttävyys edellyttää, että se on reilun

argumentaation tulos eikä tunteisiin ja intuitioon

vetoavia retorisia keinoja ole käytetty

väärin, kuten esimerkiksi argumentin

loogisen rakenteen heikkouden peittämiseksi.

Kolme perinteistä jo Aristoteleen aikanaan

määrittelemää retorista keinoa, joilla

puhuja pyrkii vaikuttamaan yleisöönsä ovat

logos, ethos ja pathos. Logos tarkoittaa asiaargumentteja,

niiden pätevyyttä, sisältöä ja

todistusvoimaa. Ethos puolestaan koskee

puhujan omaa uskottavuutta, jota lisää

asiantuntevuus, hyvä moraali ja arvostelukyky

sekä yleensä hyväntahtoisuus yleisöä

kohtaan. Pathos on taas kuulijoiden tunteisiin

vetoamista. Puhuja pyrkii kääntämään

kuulijoiden tunteet myönteisiksi omaa kantaansa

kohtaan ja kielteisiksi vastapuolen

kantaa kohtaan.

To s i a s i a t j a a r v o t

Erityisesti eettisen ja toimintaan kehottavan

argumentaation kannalta on tärkeää erottaa

toisistaan arvoväitteet ja tosiasiaväitteet.

Arvoväitteet sanovat, että jokin asia on hyvä

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

30

tai huono eli se on tavoiteltava tai hylättävä.

Tosiasiaväitteet taas kuvaavat reaalitodellisuutta,

millainen maailma on tai mitä on

tapahtunut. Soveltava normatiivinen etiikka

käyttää hyväkseen sekä tosiasiaväitteitä

että arvoväitteitä johtopäätöksen muodostamiseksi.

Tosiasiaväitteistä ei voi suoraan johtaa

arvoväitteitä, kuten jo englantilainen klassikkofilosofi

David Hume totesi. Toisin sanoen

siitä ”miten asiat ovat” ei voi johtaa

päätelmiä siitä ”miten asioiden pitäisi tai ei

pitäisi olla”. Kuitenkin erityisesti lääketieteen

ja terveydenhoidon alueella näin helposti

tehdään. Lääkäri voi todeta, että ”terveellinen

ruokavalio ja aktiivinen liikunta lisäävät

elinikää”. Tämä voi olla tieteellisesti todistettu

tosiasia, mutta se ei vielä kerro meille

mitään ”pitkän elämän arvosta” sinänsä

eikä sillä perusteella voi suositella ”elämään

pitkään, koska se tekee meidät vaikkapa onnellisiksi”

eikä antaa suoraa eettistä ohjenuoraa

esimerkiksi yhteiskuntapolitiikalle:

”hallituksen on järjestettävä liikuntamahdollisuudet

koko kansalle”.

Lääkäreiden suositukset nähdään kuitenkin

usein pikemminkin eettisinä kuin käytännöllisinä,

vaikka lääkäri ei sitä tarkoittaisikaan(”

Jos en nyt syö terveellisesti ja liiku, olen

jollakin tapaa’paha’ ihminen ja/tai eettisesti

heikko”). Syyllisyys ”huonojen” elintapojen

noudattamisesta saa käytännössä ikään kuin

moraalisen merkityksen (ylensyönti on ”syntiä”).

Terveyttä koskevissa kannanotoissa on

tärkeää pitää arvot, taustaoletukset ja tosiasiat

erillään sekä ymmärtää niiden yhteys

päättelyketjuissa. (Rosenstand ja Silvers

1998, Thomson 1999).

Julkilausumattomat oletukset

Terveyteen ja hyvinvointiin liittyvistä eettisistä

ongelmista puhuttaessa argumentit

usein esitetään vain osittain eksplikoituna,

koska ajatellaan, että sellaiset oletukset tai

jopa johtopäätökset voidaan jättää julkilausumatta,

jotka kuulijat ymmärtävät sanomattakin.

Eettisiä ongelmia pohdittaessa täytyykin

yleensä tuoda selvästi esille myös taustaoletukset.

Taustalla oleva julkilausumaton

oletus riippuu usein puhujasta, tämän maailmankatsomuksesta,

uskomuksista ja arvoista

sekä keskustelutilanteen muista piirteistä,

siksi sen tunteminen on oleellista johtopäätöksen

hyväksyttävyyden kannalta.

(Thomson 1999, Walton 1990)

Kun kiinnitämme huomiota julkilausumattomiin

premisseihin ja erotamme retoriikan

loogisesta päättelystä, meillä on

mahdollisuus ottaa kantaa myös erilaisiin

toimintatapoihin yli kulttuuristen, sosiaalisten

ja historiallisten rajojen. Esittämämme

arvostelu ei tällöin perustu omiin moraalikäsityksiimme

vaan itse toiminnan tavoitteen

selvittämiseen ja sen saavuttamiseksi

käytettyjen keinojen arviointiin.

Esimerkiksi naisten, ja miksei miestenkin,

ympärileikkausta on puolusteltu vetoamalla

kulttuurieroihin ja moraalin suhteellisuuteen.

Ympärileikkausta on perusteltu

naisten seksuaalisuutta ja maailmanjärjestystä

koskevilla myyteillä sekä fysiologiaan

ja lääketieteeseen liitetyillä käsityksillä.

Sukuelinten silpomisen tavoitteena on pidetty

naisten koskemattomuuden ja uskollisuuden

takaamista, puhtautta, terveyden edistämistä

sekä islamilaisen uskonnon vaatimusten

täyttämistä.

Todellisuudessa perinne ei kuitenkaan

edistä mitään näistä tavoitteista vaan vahingoittaa

naisten terveyttä. Ympärileikkauksen

merkitys naisten koskemattomuuden tai sen

todistamisen kannalta on kyseenalainen eikä

sitä edes vaadita Koraanissa. Ympärileikkaus

voidaan siis osoittaa tuomittavaksi jo sillä

perusteella, että se perustuu tietämättömyydelle

ja virheellisille uskomuksille toimenpiteen

vaikutuksista. Vaikka siis yleisesti

hyväksyisimme ajatuksen, että erilaisilla

kulttuureilla on oikeus noudattaa omia perinteitään

ja arvojaan, voimme yksittäisten

tapojen kohdalla aina tarkistaa niiden hyväksyttävyyden.

T i e t e e l l i n e n v s. e e t t i n e n t o t u u s

Voidaanko loogisen argumentaation avulla

saavutettuja toimintaohjeita pitää jossain

mielessä oikeampina tai moraalisempina kuin

yhteiskunnassa perinteisesti vallitsevia normeja

ja toimintamalleja? Loogisesti mah-

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

31

dollisimman ristiriidattoman ja oikeaan tietoon

perustuvan ammattieettisen koodiston

rakentaminen karsii näkemyksistä pois ainakin

pahimmat epäjohdonmukaisuudet, selkeyttää

sääntöjen perusteet yhteiskunnan eri

tahoille ja ehkäisee konfliktien syntymistä.

Argumentatiivinen logiikka on normatiivista

siinä mielessä, että sen johtopäätöstä voidaan

pitää esitetyn ongelman yleistettävissä olevana

ratkaisuehdotuksena.

Eettisen argumentaation avulla saavutettuja

normatiivisia yleistyksiä ja sääntöjä tarvitaan

ohjaamaan terveydenhuollon toimintaa,

mutta niiden eettinen arvo on kuitenkin

toissijainen konkreettisiin yksittäistapauksia

koskeviin arviointitekijöihin nähden.

Koska erityisesti lääketieteessä yksittäistapaukset

ovat äärimmäisen monimuotoisia,

mikään yleinen periaate ei voi niitä tyhjentävästi

määritellä. Yleistyksiä on sen

vuoksi jatkuvasti muokattava yksittäistapauksia

koskevien uusien kokemusten, tietojen

ja arvioiden valossa. (M.Häyry 1997,

Walton 1990)

Yleisten eettisten toimintamallien ja

ammattieettisten normistojen perusteella ei

aina voi päätellä, miten terveydenhuollon

ammattilaisten tulisi eri olosuhteissa ja erilaisten

tapausten kohdalla menetellä. Tämä

voi olla turhauttavaa esimerkiksi lääkärin

näkökulmasta, mutta osoittaa toisaalta, että

on tärkeää, että pätevän eettisen argumentaation

perusteet ovat ammattilaisten hallussa,

jotka joutuvat päivittäin töissään pohtimaan

ratkaisujensa eettistä oikeutusta erilaisissa

yksittäistapauksissa.

Lääketieteen eettisiä ongelmia pohtivan

päättelyn ja argumentaation voidaan sanoa

tähtäävän arvojen täsmentämiseen. Sen avulla

ihmisten kyky tehdä valintoja erilaisten arvojen

välillä paranee. Jos siis uskotaan näkökantaan,

ettei mitään yhtä ainoaa normatiivista

arvojen kokoelmaa ole eikä yhtä ainoata

oikeaa moraalia tai uskontoa ole, tulisi

yksilöitä kannustaa tutkimaan ja kehittämään

omia arvosysteemejään. Se harjaannuttaa

terveydenhoidon ammattilaiset valitsemaan

saatavilla olevista vaihtoehdoista parhaan

sen jälkeen kun arvojen perusta on tarkasti

harkittu.

L i s ä t i e t o j a :

ARISTOTELES. Retoriikka. Suom. SIMO KNUUTTILA.

Gaudeamus 1994.

DICKENSON D, HELLSTEN S, WIDDOWS H. Global

Bioethics. New Review in Bioethics 1:1, 2003.

GLOVER J. Causing Death and Saving Lives.

Penguin Books 1977.

HÄYRY M. Mitä on soveltava etiikka?

Ajatus 44. Helsinki 1987.

HÄYRY M. Bioetiikan Ala ja Metodit.

Teoksessa HÄYRY H ja HÄYRY M, toim. Elämän ehdot.

Bioetiikan, vapauden ja vastuun filosofiaa.

Yliopistopaino 1997.

HÄYRY H, HÄYRY M. Teoksessa AIRAKSINEN T, toim.

Oikeuksien ja velvollisuuksien rajapintoja

lääkintä- ja hoitotyössä. Ammattien ja

ansaitsemisen etiikka. Yliopistopaino 1997.

ROSENSTAND N, SILVERS A. Moral, Legal and

Aesthetic Reasoning in Critical Thinking.

MOORE B N, PARKER R, eds. Mayfield 1998.

THOMSON A. Critical Reasoning in Ethics.

Routledge 1999.

WALTON D. Practical Reasoning.

Rowman & Littlefield Publishers 1990.

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

32

Kaikissa yhteiskunnissa on erilaisia normeja,

jotka säätelevät yksilöiden käyttäytymistä.

Ne voivat olla ns. sosiaalisia normeja,

jotka liittyvät käytöstapoihin tai ne

voivat olla vapaaehtoisen yhteistoiminnan

sääntöjä – kuten se, miten jalkapalloa tai

shakkia tulee pelata. Sosiaalisia normeja vakavammin

otettavina normeina pidetään

yleensä lakia ja moraalisääntöjä, joiden tehtävänä

on ensisijaisesti suojella yksilöitä toisten

aiheuttamalta vakavalta vahingolta. Tietyllä

tavalla myös lait ja moraalisäännöt ovat

sosiaalisia normeja, jos sosiaalisella normilla

tarkoitetaan tietyn yhteisön piirissä ihmisten

keskinäistä toimintaa määrittäviä tekijöitä

(Lindqvist 1982). Tässä sosiaalisella

normilla tarkoitetaan kuitenkin sellaista

käyttäytymissääntöä, jolla ei ole oikeudellista

tai eettistä ulottuvuutta.

Mutta miksi laillisia tai eettisiä sääntöjä

pitäisi kunnioittaa? Useimmat ihmiset noudattavat

lakia joko sen takia että pitävät lain

asettamaa toimintanormia myös eettisesti

pätevänä – esimerkiksi viattoman yksilön

tahallista tappamista vastoin tämän omaa

halua – tai puhtaasti sanktion pelosta. Näihin

kahteen seikkaan perustuvatkin monet

lain ja moraalin keskeisistä eroista. Lait ovat

luonteeltaan täsmällisempiä, yleensä kirjallisesti

esitettyjä normeja, joiden voimassaolo

on aikaan sidottua. Voimme esimerkiksi

päättää, että vuoden 2005 alusta lukien seksuaalipalvelusten

ostaminen on laillisesti

kiellettyä. Mutta tästä ei seuraa mitään toiminnan

moraalisen statuksen suhteen, toisin

sanoen se voi olla nyt ja tulevaisuudessa

moraalisesti oikein tai väärin. Olisi mieletöntä

väittää, että jonkin asian moraalinen

status muuttuisi tietyllä päivämäärällä.

Siinä missä ihmiset saattavat noudattaa

oikeusnormeja rangaistuksen pelosta, eettisen

toiminnan luonteeseen kuuluu – tai ainakin

pitäisi kuulua – että haluamme toimia

eettisesti oikein. Mikäli hyväksymme tämän

oletuksen, eettisesti oikeutettu toiminta

ei voi perustua vain auktoriteettien sanelemiin

käyttäytymissääntöihin ja -kieltoihin,

vaan aito eettisyys vaatii keskustelua ja pohdintaa,

arvojemme ja päämääriemme analysointia

samoin kun myös konkreettista keskustelua

siitä, miten yleisesti tavoiteltavina

pidetyt asiat olisivat parhaiten saavutettavissa.

Erityisesti terveydenhuollossa tämä

tarkoittaa sitä, että keskustelun tulee jatkuvasti

elää, tietämyksemme kasvaessa ja

tekniikoiden muuttuessa.

Olennainen eettis-yhteiskuntafilosofinen

kysymys on, millaisessa yhteiskunnassa haluamme

elää. Pidämmekö esimerkiksi tieteellistä

tutkimusta arvokkaana asiana, jota

tulisi rajoittaa vain silloin, kun on perusteltua

olettaa tutkimustuloksista aiheutuvan

suoraa tai epäsuoraa vakavaa vahinkoa tai kun

tutkimus vahingoittaisi koehenkilöitä? Vai

haluammeko elää yhteiskunnassa, jossa uutta

tietoa tuottava ja siten mahdollisesti ihmisten

hyvinvointia edistävä, oletetusti vahinkoa

aiheuttamaton tutkimus voidaan

kieltää, mikäli se loukkaa joidenkin ihmisten

moraalisia tai uskonnollisia tuntoja?

Nämä ovat kysymyksiä, joihin tulee vastata

koko yhteiskunnan tasolla.

HETA GYLLING ja

SALLA LÖTJÖNEN

Etiikka, eettiset julistukset

ja laki

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

33

Säännösten tunnistaminen

Jotta voisimme tehdä tietoisia ratkaisuja siitä,

millaisten normien mukaan haluamme

elää ja mitä niiden noudattamisesta seuraa,

on tärkeää hahmottaa, mihin ryhmään mikin

säännös kuuluu. Edellä on luonnehdittu oikeudellisten,

eettisten ja sosiaalisten säännösten

välisiä eroja, mutta miten säännös

tunnistetaan oikeudelliseksi, eettiseksi tai

sosiaaliseksi?

Käytännössä normien laatu on yleensä

helppo tunnistaa niiden asettajan perusteella.

Oikeudellisia normeja ovat kansallisella

tasolla perustuslaki, eduskunnan säätämät

tavalliset lait, presidentin, valtioneuvoston

tai ministeriön antamat asetukset, valtioneuvoston

tai ministeriön antamat päätökset, tai

lailla valtuutetun muun viranomaisen päätökset

ja määräykset. Näiden oikeudellisten

säännösten keskinäinen etusijajärjestys noudattaa

edellä mainittua institutionaalista hierarkiajärjestystä

eduskunnasta kunnallistason

päätöksentekoon (Siltala 2003).

Kansainväliset säännökset

Kansallisten oikeudellisten säännösten lisäksi

on joukko kansainvälisiä tahoja, joiden

antamat säännökset voivat sitoa suomalaista

lääkäriä samalla tavoin kuin kansallisetkin

säännökset. Esimerkiksi Suomen liityttyä

Euroopan unioniin sitovat EU-oikeudelliset

säännökset meitä joskus kansallisen lainsäädäntömme

yli (Lötjönen 2004).

Eurooppalaisittain merkittävimmät säännöstöjen

ja suositusten luojat ovat Euroopan

unioni ja Euroopan neuvosto. Ehdotuksesta

Euroopan perustuslaiksi käydään parhaillaan

kiivasta kansainvälistä keskustelua. Perustuslakiehdotukseen

on sisällytetty Euroopan

unionin perusoikeussäännökset, joissa on

myös terveydenhuoltoon ja lääketieteen

etiikkaan liittyviä säännöksiä. Näillä säännöksillä

kielletään mm. ihmisen geneettinen

jalostaminen ja lisääntymistarkoituksessa

tapahtuva kloonaus. Unionin perusoikeussäännöksillä

on jo nyt merkittävä painoarvo,

mutta tullessaan osaksi Euroopan perustuslakia

niiden sitovuus on kiistaton.

Yleisellä tasolla Euroopan unionin asetukset

sitovat suomalaisiakin suoraan kansallisesta

lainsäädännöstämme huolimatta.

Direktiivit sen sijaan sitovat pääsääntöisesti

vain tavoitteiltaan, mutta jos direktiivin yksittäisen

säännöksen sanamuoto on riittävän

täsmällinen ja ehdoton, voidaan sitä pitää

sitovana, jos sen kansallisen täytäntöönpanon

määräaika on päättynyt (Joutsamo –

Aalto – Kaila – Maunu 2000). Lääkäreitä

koskevista asetuksista on esimerkkinä sosiaaliturvan

koordinoimista koskeva asetus

1408/71 ja direktiiveistä lääketutkimusdirektiivi

2001/20/EY.

Euroopan neuvosto on Euroopan unionista

erillinen elin, jonka päämäärät eivät

liity taloudelliseen vaan humanitaariseen

toimintaan. Sen valmistelemista yleissopimuksista

tunnetuin on Euroopan ihmisoikeussopimus

vuodelta 1950, johon Suomi

liittyi vuonna 1990.

Terveydenhuoltosektorin kannalta ehkä

välittömämmin vaikuttava Euroopan neuvoston

yleissopimus on kuitenkin biolääketiedettä

ja ihmisoikeuksia koskeva yleissopimus,

jonka Suomikin on allekirjoittanut

vuonna 1997, mutta jota se ei ole vielä ratifioinut.

Kun sopimus on ratifioitu, on biolääketiedesopimus

meillä lain veroisena velvoittava.

1990-luvun loppupuolesta lähtien

lainvalmistelussa on ennakoitu biolääketiedesopimuksen

ratifiointia, joten se on toiminut

merkittävänä lainsäädäntömme suunnannäyttäjänä.

Biolääketiedesopimukseen

liittyy jo nyt kolme hyväksyttyä lisäpöytäkirjaa.

Euroopan neuvoston ministerikomitea

hyväksyy myös eriaiheisia suosituksia, jotka

ovat meillä lähinnä poliittisesti velvoittavia,

mutta joihin ei voi suoraan vedota esimerkiksi

kansallisissa tuomioistuimissa. Lainsäädäntö

pyritään kuitenkin mukauttamaan

näitä suosituksia vastaaviksi.

Sellaiset kansainväliset säädökset, kuten

WHOn Guidelines for good clinical practice

for trials on pharmaceutical products tai

CIOMSin Guidelines for Biomedical

Research Involving Human Subjects, ovat

nimensä mukaisesti suosituksen luontoisia.

Ne asettavat kuitenkin eettisiä standardeja,

jotka usein antavat yksityiskohtaisempaa sisältöä

laeissa ja muissa ohjeissa väljemmin

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

34

ilmaistuille säännöksille ja joita esimerkiksi

eettiset toimikunnat pyrkivät seuraamaan

käytännössään. Eettisiä ohjeita ei voi asettaa

toisiinsa nähden etusijajärjestykseen, mutta

jos kansainvälisen suosituksen valmisteluun

tai hyväksymiseen on osallistunut maiden

virallisia poliittisia edustajia, kuten esimerkiksi

usein UNESCOn asiakirjojen yhteydessä,

niiden tosiasiallinen painoarvo ja poliittinen

velvoittavuus kasvavat.

Ei-oikeudeudelliset

normit

Vapaaehtoiseen osallistumiseen perustuvat

elimet, kuten yhdistykset, ammattiliitot,

työryhmät tai muunkaltaiset yhteenliittymät,

eivät voi tehdä muita kuin jäseniään

velvoittavia ratkaisuja, joiden sanktioinnista

ei vastaa yhteiskunta vaan yhteisö itse. Ellei

viranomaisella ole lakiin perustuvaa valtuutusta

antaa määräyksiä tai muuta sitovaa

ohjeistusta ko. aiheesta, on viranomaisenkin

antama ohjeistus vain suosituksenluontoinen

asettajastaan riippumatta. Yhteiskunnallinen

sanktiomekanismi ei suojaa tällöin normin

toteuttamista muiden oikeudellisten normien

tavoin. Tällaisia ovat mm. Maailman tai

Suomen Lääkäriliiton suositukset. Toinen

asia on, että tällaisetkin normit voivat saada

välillistä oikeudellista merkitystä, jos niiden

kautta pyritään määrittelemään alalla vallitseva

huolellisuusstandardi tai jos niihin tehdään

viittauksia lainsäädännössä itsessään

(Lötjönen 2004).

Lähtökohtaisesti ei-oikeudellisia normeja

tuottavan yhteisön normit voivat kuitenkin

olla paitsi sosiaalisia normeja, myös eettisiä

normeja. Molemmat voivat olla kirjallisia

tai kirjoittamattomia ja niihin voi liittyä

joko sanktio tai ei (kuten kollegojen paheksunta

tai Suomen Lääkäriliiton kaltaisen

yhteisön sisäisen kurinpitomenettelyn käyttäminen).

Eettiseksi normin tekee se, että se

sisältää arvostelman oikeasta ja väärästä jonkun

tietyn moraalijärjestelmän mukaan, mitä

sosiaalinen normi ei tee. Sosiaalinen normi

on siis tapa, jota on alettu noudattaa tietyssä

yhteisössä ilman mainittua punnintaa.

Normin eettisyys perustuu siis sen taustalla

vaikuttavalle pohdinnalle oikeasta ja

väärästä. Normin eettisyyteen vaikuttaa myös

sen eettisen aspektin sisäistäminen (Lindqvist

1982). Alun perin eettinenkin normi

tai koodisto saattaa yksilötasolla menettää

eettisyytensä, jos sitä aletaan noudattaa sokeasti

tavan vuoksi, muistamatta tai tietämättä,

mitä pohdintoja ja intressivertailuja

normin taakse kätkeytyy. Aitoon etiikkaan

ja eettisyyteen liittyy olennaisena osana keskustelu,

pohdinta sekä annettujen ohjeiden

tarkasteleminen yksittäistapausten kautta.

Säännösten suhde

t o i s i i n s a

Jos sosiaalisilla normeilla ei ole eettistä tai

oikeudellista ulottuvuutta, tulee niiden ristiriitatilanteessa

väistyä. Sen sijaan oikeudellisen

ja eettisen normin ristiriitatilanne on

mutkikkaampi. Terveydenhuoltoa ja lääketiedettä

koskeva aineellinen lainsäädäntö

(esimerkiksi potilassuhdetta käsittelevä lainsäädäntö)

koostuu usein oikeudellisiksi

normeiksi muunnetuista eettisistä periaatteista,

joten oikeuden ja etiikan välinen suhde

nimenomaan terveydenhuollon alueella on

hyvin läheinen (Lahti 2002 ja Lötjönen

2002). Ongelmaksi muodostuukin se, että

ei liene yhtä ainoaa oikeudellisesti itsenäistä

yhteisöä, jonka kaikki jäsenet olisivat yhtä

mieltä lainsäädännön taustalla vaikuttavan

eettisen järjestelmän oikeellisuudesta. Demokraattisesti

hyväksytyt lait ovat usein

neuvottelun tuloksia, jotka eivät toteuta yhtä

ainoaa eettistä järjestelmää, vaan ne ovat

kompromisseja erilaisista periaatteista tai

eettisistä järjestelmistä, kuten autonomia

(itsemäärääminen) ja paternalismi (holhousperiaate),

tai velvollisuusetiikka ja seurausetiikka.

Koska erityisesti terveydenhuollon alueella

yksittäistapauksellisen eettisen harkinnan

tarve on suuri, on esimerkiksi Suomessa

pyritty tekemään varsin väljiä oikeudellisia

säännöksiä. Tulevaisuuden ongelmatilanteita

ja tekniikoiden kehittymistä on kuitenkin

vaikea ennustaa, ja joskus myös kansainväliset

sitoumukset luovat paineita hyvinkin

yksityiskohtaiselle sääntelylle. Tällöin on

hyvin mahdollista, että laki ja etiikka (joko

yhteisö- tai yksilötasolla) joutuvat ristirii-

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

35

taan. Tuttu esimerkki tällaisesta tilanteesta

on abortti.

Etiikka ja autonomia

Perinteinen suomalainen lääkintäeettinen

keskustelu nähtiin lääkärikunnan etuoikeutena,

joka perustui traditioon ja sukupolvelta

toiselle siirtyvään lääkärin eetokseen ja johon

ulkopuolisilla ei ollut oikeutta puuttua.

Tuolloin suomalainen yhteiskunta oli arvojen

suhteen autoritaarinen eikä yksilön autonomialla

nähty arvoa. Oletuksena vahvassa

holhousvaltiossa oli – ja osin on edelleen –

että ihmisten tulee tehdä ”oikeita” valintoja.

Koska osa ihmisistä on oletetusti kykenemättömiä

tekemään yleensä auktoriteettiasemassa

olevien mielestä ”oikeita” valintoja,

muilla on, ei vain oikeus vaan myös velvollisuus

puuttua ymmärtämättömien päätöksentekoon.

Tällainen lähtökohta on kuitenkin niin

terveydenhuollossa kuin muillakin elämän

alueilla kestämätön länsimaisessa liberalismissa

ja demokratiassa. Vaikka yhtä ja ainoaa

moraalikoodistoa tai eettisten periaatteiden

joukkoa ei moniarvoisuudesta johtuen

voidakaan luoda, yhteiskunnan lakien, sääntöjen

ja toimintaperiaatteiden tulee täyttää

tietyt reunaehdot, jotta kaikkien ihmisoikeudet

ja tasavertaisen kohtelun periaatteet tulisivat

turvatuiksi. Edellytyksenä on, että

täysivaltaisten aikuisten (ja aikuisten veroisten

nuorten) näkemykset omasta hyvästään

ja oman elämänsä arvoista tulevat kunnioitetuiksi,

olivat kanssaihmiset niiden sisällöllisestä

hyvyydestä mitä tahansa mieltä.

Miksi autonomia on

tärkeää?

Oletuksena autonomian korostuksessa on,

ettei kellään ole oikeutta päättää aikuisten,

autonomiaan kykenevien ihmisten valinnoista

silloinkaan, kun nuo valinnat eivät muiden

mielestä edistä heidän omaa hyvinvointiaan

ja terveyttään tai saattavat jopa vahingoittaa

yksilöä itseään.

Me emme elä neutraalissa, puhtaasti tieteellisistä

totuuksista ja rationaalisista toimintaperiaatteista

muodostuvassa maailmassa

vaan todellisuudessa, jossa sisäistämämme

arvot vaikuttavat myös rationaalisuuden ja

järkevyyden merkityksiin. Oppimamme,

perimämme ja valitsemamme sosiaaliset, esteettiset,

uskonnolliset, taloudelliset jne.

arvot yhdessä persoonallisuutemme ja ympäristömme

kanssa luovat kuvamme hyvästä

elämästä ja tavoittelemisen arvoisista päämääristä.

Samoin yksittäiset elämäntilanteet

vaikuttavat siihen, minkälaisia valintoja

olemme valmiit tekemään.

Toiseksi, vaikka pystyisimmekin sivuuttamaan

henkilökohtaiset arvostuksemme ja

arvioimaan toimintavaihtoehtoja elämän ja

terveyden pitkän tähtäimen päämäärien kannalta,

rationaalisimman ja järkevimmän

vaihtoehdon valitseminen ei silti olisi helppoa,

sillä emme pysty täydellisesti ennustamaan

tulevaisuutta. Koska voimme vain arvioida

todennäköisyyksiä ja tehdä parempia

tai huonompia arvauksia, voimme valita korkeintaan

ne vaihtoehdot, jotka tällä hetkellä

ja olemassa olevin tiedoin vaikuttavat järjellisimmiltä.

Vallitsevaan todellisuuteen ja ”järkevään

käyttäytymiseen” liittyvä ongelma on myös

se, että useimmat järjettöminä pidetyt terveysriskit

liittyvät perinteisesti moraalisesti

tuomittavina pidettyihin fyysisiin nautintoihin.

Vaatimus yhteiskunnan oikeudesta

säädellä itseä koskevaa “järjetöntä” käyttäytymistä

pyrkiikin yleensä vain estämään ihmisiä

vahingoittamasta fyysistä minäänsä

lankeamalla hedonismiin, ainakin mikäli

ovat aikeissa turvautua julkiseen terveydenhuoltoon.

Ajatuksena on, että autonomian

kunnioitus sitoo ihmisen vastaamaan valintojensa

seurauksista, jolloin terveytensä elämäntavoillaan

vaarantava ihminen ei voi

edellyttää, että yhteiskunnalla olisi velvollisuus

hoitaa häntä. Kärjekkäimmän näkemyksen

edustaja on valmis kysymään, miksi

hänen pitäisi osallistua kustannuksiin jotka

aiheutuvat terveysriskejä sisältävien elämäntapojen

valinnasta.

Hyvinvointivaltiossa ei kuitenkaan voida

erotella avuntarvitsijoita sen mukaan,

miten tarve on syntynyt – se ei olisi sen

enempää eettisesti oikeutettua kuin käytännössä

mahdollistakaan. Ankarimpien paternalistien

ääneen lausumattomana oletuksena

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

36

näyttäisikin olevan joko se, että hyvä fyysinen

terveys automaattisesti takaa henkisen

hyvinvoinnin ja onnellisuuden tai, että niillä

ei ylipäätään ole suurempaa merkitystä (H.

Häyry 1991 ja H. Häyry 1998). Kysymys

elämänlaadusta ja sen arvioinnista onkin yksi

terveydenhuollon etiikan vaikeimmista (ks.

esim. M. Häyry 1990).

L i s ä t i e t o j a :

Council for International Organizations of

Medical Sciences (CIOMS) in collaboration with

the World Health Organisation. International

Ethical Guidelines for Biomedical Research

Involving Human Subjects. Geneva 2002.

Ehdotus sopimukseksi Euroopan perustuslaista.

Euroopan unionin virallinen lehti nro C 169/1,

18.7.2003.

Euroopan neuvosto. Yleissopimus ihmisoikeuksien

ja perusvapauksien suojaamiseksi 4.11.1950.

European Treaty Series 5.

Euroopan neuvosto. Convention for the

Protection of the Human Being with regard to

the Application of Biology and Medicine:

Convention on Human Rights and Biomedicine.

Oviedo, 4.4.1997. European Treaty Series 164

(biolääketiedesopimus)

Euroopan yhteisöjen neuvoston asetus (ETY)

N:o 1408/71, 14.6.1971, sosiaaliturvajärjestelmien

soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin

työntekijöihin ja heidän perheenjäseniinsä.

Euroopan yhteisöjen virallinen lehti nro L 149/2 ,

05.07.1971.

Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi

2001/20/EY, 4.4.2001, hyvän kliinisen tutkimus-

LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T

tavan noudattamista ihmisille tarkoitettujen

lääkkeiden kliinisissä tutkimuksissa koskevien

jäsenvaltioiden lakien, asetusten ja hallinnollisten

määräysten lähentämisestä. Euroopan yhteisöjen

virallinen lehti nro L 121/34, 1.5.2001.

HÄYRY H. The Limits of Medical Paternalism.

Routledge1991.

HÄYRY H. Individual Liberty and Medical Control.

Ashgate 1998.

HÄYRY M. Elämänlaatu ja päätöksenteko terveydenhuollossa.

Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti

27/ 1990: 475-482.

JOUTSAMO K, AALTO P, KAILA H, MAUNU A.

Eurooppaoikeus. Kauppakaari, Lakimiesliiton

Kustannus 2000.

LAHTI R. Terveydenhuollon etiikan ja oikeuden

rajankäyntiä. Teoksessa Eettisyyttä terveydenhuoltoon:

Valtakunnallinen terveydenhuollon

eettinen neuvottelukunta 1998-2002.

ETENE –julkaisuja 5. Sosiaali- ja terveysministeriö

2002.

LINDQVIST M. Lääkintäetiikan luonne ja tehtävä.

Teoksessa ACHTÉ K ym. toim. Lääkintäetiikka.

Vaasa Oy 1982.

LÖTJÖNEN S. Oikeus ja lääketiede – oikea resepti?

Teoksessa ERVASTI K, MEINCKE N, toim. Oikeuden

tuolla puolen. Kauppakaari, Lakimiesliiton

Kustannus 2002.

LÖTJÖNEN S. Lääketieteellinen tutkimus ihmisillä.

Helsingin yliopiston oikeustieteellisen tiedekunnan

julkaisuja 2004.

SILTALA R. Oikeustieteen tieteenteoria.

Suomalaisen Lakimiesyhdistyksen julkaisuja,

A-sarja N:o 234. Suomalainen Lakimiesyhdistys

2003.

World Health Organisation. Guidelines for

good clinical practice (GCP) for trials on

pharmaceutical products. WHO Technical Report

Series, No. 850, 1995, Annex 3.

Potilaslääkärisuhde

Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on terveydenhuollon

ydintapahtuma. Lääketieteen ja yhteiskunnan kehittyessä

sen ympärille on rakentunut kokonainen terveydenhuoltojärjestelmä

ja siihen liittyvä monitasoinen juridinen sääntely.

Yksilötasolla tilanne on kuitenkin pääosin ennallaan:

potilas tuo ongelmansa lääkärille, ja lääkäri yrittää auttaa

häntä ammattitaitonsa avulla. Toimintaa ohjaa lääkärin

etiikkaan perustuva ammatillisen käytöksen normi.

Tässä luvussa tarkastellaan lääkärin ja potilaan kohtaamista

vuorovaikutuksellisena prosessina ja sen mahdollisesti

tuottamia eettisiä ja käytännöllisiä haasteita. Erityiskysymyksinä

tarkastellaan potilaan kulttuuritaustan merkitystä

ja toimintaa mahdollisen hoitovirheen sattuessa. Potilaan

lakisääteiset oikeudet hyvään hoitoon, salassapitoon ja

oikeusturvaan käydään läpi. Potilaan oikeuksia vastaan

määrittyvät lääkärin velvollisuudet mm. kunnioittaa potilaan

autonomiaa ja soveltaa lääketieteellisesti perusteltuja

hoitoja.

37

38

Keskustelu ihmisoikeuksista on ollut

keskeisenä eettisenä lähtökohtana kansainvälisille

sopimuksille, joissa edellytetään

potilaan oikeuksien huomioon ottamista

potilastyössä ja tutkimuksessa. Suomi oli ensimmäinen

valtio Euroopassa, jossa säädettiin

laki potilaan oikeuksista (785/1992). Sen

jälkeen vastaavaa lainsäädäntöä on ryhdytty

valmistelemaan monissa muissakin maissa.

Suomen Lääkäriliiton aloitteesta myös Maailman

lääkäriliitto WMA uudisti merkittävästi

vuonna 1995 potilaiden oikeuksia koskevan

julistuksensa, johon on nyt kirjattu

samat keskeiset periaatteet kuin suomalaisessa

potilaslaissa.

Miksi potilaat tarvitsevat lakia oikeuksistaan?

Potilas-lääkärisuhde on erityinen:

koska lääkäri on lääketieteen asiantuntija, voi

potilas jäädä alisteiseen asemaan omaa kehoaan

ja terveyttään koskevissa asioissa. Lääketieteessä

on paljon kysymyksiä, joihin ei

ole ehdottomasti oikeita vastauksia. Hoidossa

voi olla useita vaihtoehtoja, potilaalla

on yksilölliset tavoitteensa ja hoidon lopputulos

voi riippua monista, vain asianomaisten

tiedossa olevista asioista. Potilas on omissa

asioissaan asiantuntija, minkä vuoksi sekä

tiedonsiirron että hoitoa koskevan päätöstenteon

täytyy tapahtua mahdollisimman hyvässä

vuorovaikutuksessa ja yhteisymmärryksessä

hänen kanssaan.

Terveydenhuollon ammattihenkilöiden

joukossa lääkärillä (ja hammaslääkärillä) on

erityisasema. Keskeisin säännös sisältyy lakiin

terveydenhuollon ammattihenkilöistä

(559/1994), jossa todetaan, että laillistettu

lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä

tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen

liittyvästä hoidosta. Lääkärin hoitopäätösautonomiaa

kaventavat kuitenkin potilaan

Potilaan oikeudet

■ Potilaslain mukaan jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus

hänen terveydentilansa edellyttämään hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon,

terveydenhuollon resurssien puitteissa.

■ Potilaan hoidosta on päätettävä yhteisymmärryksessä hänen kanssaan.

Potilaalla on oikeus kieltäytyä hoidosta, hoitotoimenpiteestä ja tutkimuksista,

ja tällöin häntä on hoidettava muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla

yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilaan itsemääräämisoikeus merkitsee

siten viime kädessä suostumista hoitoon tai kieltäytymistä siitä.

itsemääräämistä koskevat potilaslain säännökset.

Lakisääteinen oikeus

hyvään hoitoon

Lakiin potilaan asemasta ja oikeuksista

(potilaslaki 785/1992) on kirjattu yleisesti

hyväksyttyjä ja pitkälle noudatettuja hyvän

hoidon periaatteita. Lakiin on myöhemmin

tehty lisäyksiä, jotka täsmentävät erityistilanteissa

potilaan asemaa ja oikeuksia.

Potilaslain mukaan jokaisella Suomessa

pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus hänen

terveydentilansa edellyttämään hyvään

terveyden- ja sairaanhoitoon, terveydenhuollon

resurssien puitteissa. Potilaan hoito on

järjestettävä hänen ihmisarvonsa ja vakaumuksensa

mukaisesti ja yksityisyyttään kunnioittaen.

Potilaan äidinkieli, yksilölliset

tarpeet ja kulttuuri on otettava hoidossa

huomioon mahdollisuuksien mukaan.

Kiireellisen hoidon tarpeessa olevalle

henkilölle hoitoa on annettava hoito päivystysluontoisesti,

muutoin hänet terveydentilastaan

riippuen joko ohjattaan odottamaan

hoitoon pääsyä tai toimitetaan hoitoon muualle.

Potilaalle on ilmoitettava hoitoon pääsyn

ajankohta.

Potilaslaissa viitataan kansanterveyslakiin

(66/1972) ja erikoissairaanhoitolakiin

(1062/1889) vuonna 2004 tulleisiin hoitotakuuta

koskeviin säännöksiin, joiden mukaan

ammattihenkilön on arvioitava potilaan

hoidon tarve viimeistään kolmen päivän kuluessa

yhteydenotosta, erikoissairaanhoidon

arvio on saatava kolmen viikon ja varsinainen

hoito on järjestettävä enimmillään kuuden

kuukauden kuluessa.

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

39

Tiedonsaanti ja päätöksenteko

Potilaalla on lain mukaan oikeus saada selvitys

terveydentilastaan, hoidon merkityksestä

sekä eri hoitovaihtoehdoista ja niiden

vaikutuksista. Terveydenhuollon ammattihenkilöillä

on oma-aloitteinen selvityksenantovelvollisuus,

ellei potilas ole kieltäytynyt

vastaanottamasta tietoa.

Selvitys on annettava siten, että potilas

riittävästi ymmärtää sen sisällön. Hänellä on

myös oikeus tarkistaa itseään koskevat tiedot

potilasasiakirjoista. Selvitystä ei pidä

antaa, mikäli sen antamisesta katsotaan aiheutuvan

vakava vaara potilaan hengelle tai

terveydelle. Käytännössä tämä voi koskea

esimerkiksi masennuspotilaita, joilla on itsemurhavaara.

WMA:n potilaan oikeuksia koskevan julistuksen

mukaan potilaalla ei ole oikeutta

kieltäytyä vastaanottamasta tietoa, joka on

tärkeä muille mahdollisesti aiheutetun terveysuhan

vuoksi.

Lääkärin tehtävänä on toimia potilaansa

parhaaksi ja toimia asiantuntijana, jonka tietoja

ja taitoja potilas käyttää hyväkseen.

Hoidosta on päätettävä yhteisymmärryksessä

potilaan kanssa. Potilaalla on oikeus kieltäytyä

hoidosta, hoitotoimenpiteestä ja tutkimuksista,

ja tällöin häntä on hoidettava

muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä

tavalla yhteisymmärryksessä hänen kanssaan.

Potilas voi esittää mielipiteitään tutkimuksista

ja hoidoista, mutta lääkärillä ei ole velvollisuutta

noudattaa tässä potilaan tahtoa.

Lääkärin ratkaisujen tulee olla eettisesti ja

lääketieteellisesti perusteltuja. Potilaan itsemääräämisoikeus

merkitsee siten viime

kädessä suostumista hoitoon tai kieltäytymistä

siitä. Itsemääräämisoikeus on vahvimmillaan

hoidosta kieltäytymisessä.

Jos potilas on selkeästi ilmaissut hoitoaan

koskevan tahtonsa esimerkiksi kiireellisen

hoidon tai tehohoidon suhteen, hänen

tahtoaan tulee kunnioittaa. Hoitotahdon

avulla potilas jatkaa itsemääräämisoikeutensa

käyttämistä vielä senkin jälkeen, kun hän ei

ole potilaslaissa tarkoitetuin tavoin kelpoinen

päättämään hoidostaan.

Alaikäinen potilas

Alaikäisen mielipide hoidosta pitää ottaa

huomioon, kun se on hänen ikänsä ja kehitystasonsa

huomioon ottaen mahdollista. Alaikäistä

hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen

kanssaan, jos lääkäri arvioi hänen pystyvän

ikänsä ja kehitystasonsa perusteella päättämään

omasta hoidostaan. Tällöin alaikäisellä

on oikeus myös kieltää itseään koskevien tietojen

antaminen huoltajalleen. (Ks. Lapsi potilaana)

Mikäli lääkäri arvioi, että alaikäinen ei

kykene itse ottamaan kantaa hoitoonsa, häntä

hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa

tai muun laillisen edustajansa kanssa.

Alaikäisen potilaan huoltajalla tai muulla

laillisella edustajalla ei ole lain mukaan

oikeutta kieltää potilaan henkeä tai terveyttä

uhkaavan sairauden hoitoa. Vanhemmilla

ei siis ole oikeutta kieltää esimerkiksi verensiirtoa

uskonnollisista syistä, jos se on lapsen

pelastava toimenpide. Joskus sairautta on

kuitenkin mahdollista hoitaa eri keinoilla,

ja lakiteksti jättää argumentoitavaksi, voivatko

vanhemmat kieltää tietyn hoitomuodon

käytön.

Potilaan itsemääräämisoikeuden

vahvistaminen

Potilaslakiin on valmisteltu muutoksia, joiden

tavoitteena on vahvistaa potilaan itsemääräämisoikeutta

hoidon toteuttamisessa ja

hoitoa koskevassa päätöksenteossa. Potilaslain

6 pykälän mukaan tärkeisiin hoitopäätöksiin

on hankittava potilaan nimenomainen,

tietoon perustuva suostumus.

Lakimuutoksen mukaan henkilön vakaasti

ja pätevästi ilmaisemasta hoitotahdosta

voidaan poiketa vain, jos on ilmeistä että

hoitotahto on perustunut väärään käsitykseen

terveydentilan muutoksista, sairauden luonteesta

tai käytettävissä olevan hoidon vaikuttavuudesta

tai jos henkilön hoitoaan koskeva

tahto on muuttunut.

Lakimuutos selkeyttää myös vajaakykyisen

potilaan puolesta hoitopäätöksiin osallistuvan

henkilön asemaa. Potilaalla on mahdollisuus

hoitoon hakeutuessaan nimetä hen-

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

40

P

kilö, joka toimisi hänen puolestaan, mikäli

hän itse ei enää kykenisi ottamaan kantaa

hoitoonsa. Siltä osin kuin täysi-ikäinen potilas

ei mielenterveyden häiriön, kehitysvammaisuuden

tai muun syyn vuoksi pysty päättämään

hoidostaan, potilasta tulee hoitaa yhteisymmärryksessä

tämän nimetyn henkilön

kanssa. Tärkeisiin hoitopäätöksiin on hankittava

potilaan puolesta toimivan henkilön

suostumus. Jos potilas ei halua tai kykene

nimeämään tällaista henkilöä, on potilasta

hoidettava yhteisymmärryksessä hänen lähiomaisensa

tai muun läheisensä kanssa.

Potilasasiakirjamerkinnät

Asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät lisäävät

sekä potilaan että lääkärin oikeusturvaa.

Potilaan kannalta keskeistä on se, mitä

tietoja terveydenhuollon ammattihenkilön

tulee antaa potilaalle. Asiakirjoista tulee

käydä ilmi, miten hoito on toteutettu, onko

hoidon aikana ilmennyt jotakin erityistä ja

millaisia hoitoa koskevia päätöksiä on tehty.

Vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus-

ja hoitomenetelmien valinnasta tulee

tehdä merkinnät, joista ilmenee, millaisin

perustein valittuun menetelmään on päädytty.

(Ks. Potilasasiakirjat)

Potilasvahinkolaissa (585/1986) korostetaan,

että potilaan informoinnista tulee tehdä

merkinnät potilasasiakirjoihin. Ne ovat

todiste siitä, onko informaatiota annettu ja

mistä seikoista sitä on annettu, kuka informaation

on antanut ja milloin, sekä miten

potilas on informaatioon suhtautunut. Mikäli

terveydenhuollon ammattihenkilö on

laiminlyönyt velvollisuutensa ja tarkat merkinnät

puuttuvat, koitunee niiden puuttuminen

korvausta vaativan potilaan eduksi

näyttöharkinnassa.

L i s ä t i e t o j a :

Declaration of Lisbon on the Rights of the

Patients. WMA 1995.

PAHLMAN, I. Potilaan itsemääräämisoikeus.

Edita 2003.

Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus

■ Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on lääketieteen asiantuntijan ja maallikon

tietotason suhteen epäsymmetrinen, mutta toisaalta kahden ihmisen tapaamisena

tasavertainen tapahtuma. Lääkärin on ymmärrettävä molemmat tasot ja

huolehdittava niiden välisestä tasapainosta.

■ Vuorovaikutusta edistävät avoimuus sekä rohkeus tunnustaa, että lääkäri tai

lääketiede ei pysty ihmisen kaikkia vaivoja selvittämään.

■ Eettisesti hyvä vuorovaikutus on yleensä kliinisestikin toimiva. Tärkeätä potilaalle

on tunne siitä, että hänen ainutkertainen tarinansa on tullut kuulluksi.

otilaan ja lääkärin kohdatessa ensimmäisenä

tavoitteena on tehdä diagnoosi.

Hyvä diagnoosi sisältää kliinisen taudinmäärityksen,

mutta myös riittävän laajan arvion

potilaan peloista ja huolista ja hänen elämänsä

kokonaistilanteesta. Vasta tällainen kokonaisnäkemys

auttaa valitsemaan keinot, joilla

potilaan ongelma voidaan tutkia ja hoitaa ja

hänen kärsimystään lievittää. Sekä kliinisen

taudinmäärityksen että tilanteen hahmottamisen

tärkein työkalu on potilaan ja lääkärin

vuorovaikutus. Se on välttämätön myös

ongelman hoitamisessa, ja korvaamaton työkalu

silloin, kun lääkäri hoitaa parantumattomasti

sairasta potilasta.

Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus on

useimmiten kahdenkeskeinen tapaaminen,

mutta ihmistä ei hoideta tyhjiössä. Yhteisön

arvot, käsitykset ja arvostukset, yhteiskunnan

lait ja asetukset ja sen taloudelliset

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

41

intressit muovaavat kaikki lääkärin ja potilaan

välistä vuorovaikutusta.

Lääkärintyön ydintapahtuma

Potilaan kohtaaminen on lääkärintyön ydintapahtuma,

ja tähän vuorovaikutukseen kulminoituvat

työn eettiset vaatimukset. Vuorovaikutuksen

onnistuminen ratkaisee pitkälti

myös vastaanoton lääketieteellisen laadun.

Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on

lääketieteen asiantuntijan ja maallikon tietotason

suhteen epäsymmetrinen, mutta toisaalta

kahden ihmisen tapaamisena symmetrinen

ja tasavertainen. Lääkärin on ymmärrettävä

molemmat tasot ja huolehdittava niiden

välisestä tasapainosta. Vaikka vuorovaikutuksella

pyritään hyvään, epäonnistuessaan

sillä voidaan aiheuttaa myös pahaa.

Potilas reagoi lääkärin tyyliin ja persoonallisuuteen.

Kättely, tervehtiminen ja silmiin

katsominen normaalien hyvien tapojen

mukaan auttavat vastaanoton alkuun. Lääkärin

huomattavan poikkeava pukeutuminen

tai käyttäytyminen voi hämmentää potilasta,

joten oman persoonallisuuden kovin voimakas

esiintuominen voi olla itsekästä eikä

sovi työn luonteeseen. Nauru ja huumori

ovat vuorovaikutuksen hyviä työkaluja, mutta

vastaanoton herkässä ja haavoittuvassa tilanteessa

niiden käytössä on osoitettava hyvää

makua ja varottava potilaan tahatonta

loukkaamista.

Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus sisältää

monia ihmisten tavallisesta kohtaamisesta

poikkeavia piirteitä. Lääkärillä on hyvään

pyrkiessään oikeus, joskus jopa velvollisuus,

kajota potilaan ruumiilliseen koskemattomuuteen.

Tutkimiseen liittyy usein alastomuus,

esimerkiksi gynekologiassa hyvin intiimi

tutkiminen, ja myös potilaan sielunelämän

syvällistä selvittelyä. Lääkäri joutuu

ammattiroolissaan rikkomaan monia arkielämässä

tabuiksi koettuja sääntöjä. Tähän tarvitaan

potilaan suostumus. Lääkärin luonteva

ja ammatillinen suhtautuminen tilanteeseen

auttaa.

Yhteisymmärrys tavoitteena

Hyvään lääkärintaitoon kuuluu antaa potilaan

kertoa asiansa keskeyttämättä. Lääkärin

on pidettävä huolta siitä, että ulkopuoliset

häiriöt haittaavat vastaanottoa mahdollisimman

vähän. Potilaalle on annettava mahdollisuus

kertoa huolensa rauhassa, jännittämättä

ja ilman kiirettä.

Kertomusta voi tukea kuuntelemalla

tarkkaan ja tarvittaessa rohkaisemalla potilasta

jatkamaan. Avoimilla lisäkysymyksillä

annetaan potilaan kertomukselle tilaa,

suljetuilla voidaan esille tulevia vaihtoehtoja

nopeasti täsmentää. Lääkärin tehtävä on

valita ne kysymysmuodot, joilla potilaan

ongelmat voidaan parhaiten kartoittaa. Sanattomalla

viestinnällä, siis eleillä ja ruumiin

kielellä, lääkäri voi auttaa potilasta kertomaan

vaikeistakin asioista ja viestittää mielenkiintoaan

potilaan asioita kohtaan.

Vastaanotolla pyritään yhdistämään potilaan

valittama subjektiivinen vaiva lääkärin

tuntemiin tieteellisiin seikkoihin, ja näistä

yhteisymmärryksessä rakentamaan potilaan

parhaaksi koituva toimintamalli. Sairastaminen

ei ole pelkkä luonnontieteellinen

tapahtuma, ja siksi onnistuminen edellyttää,

että lääkäri pystyy lääketieteellisten faktojen

lisäksi muodostamaan kokonaiskäsityksen

potilaan elämäntilanteesta, arvoista ja

päämääristä. Useimmiten on tarpeen perehtyä

esimerkiksi potilaan perheeseen, työpaikkaan,

sairaushistoriaan ja hänen käsitykseensä

terveydestä ja sairaudesta. Tämä laaja perehtyminen

toisen ihmisen elämään edellyttää

hienotunteisuutta ja tahdikkuutta. Tarvittaessa

potilaalle on kerrottava, miksi henkilökohtaisten

asioiden selvittäminen on tilanteessa

tarpeen.

Kun lääkäri on vastaanotolla muodostanut

käsityksen tilanteesta, hänen velvollisuutensa

on selittää se potilaalle ymmärrettävästi.

Lääketieteelliset käsitteet saattavat olla

maallikolle outoja. Jos potilas ei ymmärrä

lääkäriä, ei hän voi vapaasti muodostaa ja ilmaista

omaa käsitystään hoidon vaihtoehdoista.

Siksi lääkärin tulee valita omat ilmaisunsa

potilaan kielellisten valmiuksien mukaan.

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

42

Lääkäri esittelee mielestään parhaat vaihtoehdot,

ja tämän jälkeen ratkaisusta päätetään

yhteisymmärryksessä. Mikäli potilas

päätyy lääkärin mielestä huonoon vaihtoehtoon,

on hänen itsemääräämisoikeuttaan

kunnioitettava, ja yhdessä yritettävä löytää

vaihtoehto eteenpäin. Usein potilas haluaa

sälyttää ratkaisun kokonaan lääkärille. Yhteisvastuun

tarpeellisuutta kannattaa kuitenkin

tavallisesti korostaa, koska potilaan oma

sitoutuminen hoitoon parantaa tuloksia.

Vuorovaikutuksen

ongelmakohtia

Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus ei aina

toimi parhaalla mahdollisella tavalla. Taustalla

voi olla monia potilaasta tai lääkäristä

riippuvia tekijöitä. Potilaan sairauskäyttäytyminen

voi olla vaikeasti ymmärrettävää tai

hänellä voi olla epärealistisia odotuksia lääkärin

ja lääketieteen suhteen. Lääkäri voi

ahdistua, kun ei pysty ymmärtämään tai auttamaan

potilasta, ja potilaan esittämät valitukset

tai syytteet voivat tuntua kohtuuttomilta.

Joskus potilaan ja lääkärin ajatusmaailmat

tai henkilökohtaiset ominaisuudet

eivät yksinkertaisesti tunnu sopivan yhteen.

Potilas ei aina usko lääkärin diagnoosiin,

vaan vaatii lisätutkimuksia tai lähetettä, joita

lääkäri pitää turhina. Lääkärin tehtävänä on

selvittää potilaalle, että vaivaan ei suurempaa

varmuutta ole löydettävissä, ja kerrata

vielä tehdyt ponnistelut ja niistä ehkä saadut

tulokset. Omaa neuvottomuutta ei ole

oikeutettua verhota teeskentelevään tietäväisyyteen,

eikä myöskään käsitellä sitä altistamalla

potilas lääketieteellisesti tarpeettomiin

ja jopa vaarallisiin lisätutkimuksiin.

Vuorovaikutusta auttavat avoimuus sekä

rohkeus tunnustaa, että lääkäri tai lääketiede

ei pysty ihmisen kaikkia vaivoja selvittämään.

Jos yhteisymmärrystä ei saavuteta,

potilasta voi rohkaista hankkimaan myös

toisen lääkärin mielipiteen.

Potilaan elämäntavat voivat olla syynä

siihen, että lääkärin ehdottamat hoidot tai

käytöksen muutokset eivät toteudu. Potilaan

voi olla vaikea laihtua, luopua tupakoinnista

ja muista epäterveellistä elämäntavoista tai

edes noudattaa vakituista lääkitystä ja seurantaa.

Lääkärin on arvioitava, mitä potilaalta

voi kohtuudella edellyttää, ja hänen kannattaa

kysyä potilaan omaa mielipidettä asiasta.

Jos elämäntapojen täydellinen korjaaminen

todetaan mahdottomaksi, tehdään yhdessä

se mihin pystytään. Potilaan ”epäonnistuminen”

ei oikeuta lääkäriä hylkäämään potilastaan.

Potilaan psyykkinen rakenne voi olla sellainen,

että hänellä herää lääkäriään kohtaan

seksuaalisia mielikuvia, jopa ihastumisen tai

rakastumisen tunteita. Tutkimusten ja hoidon

objektiivisuus kärsii, jos lääkäri lähtee

näihin mielikuviin mukaan. Lääkäriltä edellytetään

näissä tilanteissa erittäin suurta pidättyvyyttä

ja tahdikkuutta, mutta samalla

taitoa suhtautua näihin potilaan tunteisiin

ystävällisesti mutta päättävästi. Sekä objektiivisuuden

että ammattietiikan kannalta intiimi,

seksuaalisesti värittynyt suhde potilaan

ja hoitavan lääkärin välillä on kestämätön,

ja sellaisen tilanteen todetessaan lääkärin

on syytä siirtää hoitovastuu kollegalleen.

Lääkärin oma vakaumus voi joutua ristiriitaan

potilaan elämänasenteen kanssa.

Kriittisiä alueita ovat esimerkiksi suhtautuminen

raskaudenkeskeytykseen ja uskonnollisuuteen,

seksuaalinen suuntautuminen ja

nautintoaineiden tai huumeiden käyttö. Lääkärin

ei tule tyrkyttää omaa vakaumustaan

potilaalle, vaan ymmärtää, että ihmisillä on

erilaiset elämänkokemukset ja erilaiset elämän

arvot. Potilaan arvot ja tarpeet ovat vastaanoton

lähtökohta.

Elämän koko kirjo

Lääkäri törmää vastaanotolla elämän koko

kirjoon, myös sen synkkiin puoliin. Lääkärin

ei tarvitse hyväksyä potilaan persoonallisuuden

kielteisiä tai epämiellyttäviä piirteitä,

mutta hänen on kuitenkin pyrittävä

ymmärtämään potilaan persoonallisuus ja

hänen henkilökohtaiset ratkaisunsa. Elämänkokemuksen

ja työkokemuksen lisääntyessä

lääkäri tutustuu hyvin erilaisiin elämäntapoihin,

ja oppii niitä ehkä paremmin

hyväksymäänkin. Tätä ammatillista kasvua

tulisi pitää positiivisena asiana.

Toivottomasti sairas, kuolemaa lähestyvä

potilas voi herättää lääkärissä oman kuo-

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

43

lemanpelon, joka voi johtaa vuorovaikutuksen

ohenemiseen vain lääketieteellisiin asioihin

pitäytyväksi. Juuri tällaisessa tilanteessa

potilas kuitenkin tarvitsisi lääkärin tukevaa,

turvallista ja inhimillistä, vuorovaikutukseen

perustuvaa välittämistä. Oma ahdistuminen

tai kuolemanpelko ei ole eettisesti

kestävä peruste kuolevan potilaan välttämiseen.

Potilaan tiedonsaantioikeus edellyttää,

että tosiasiat arvioidaan huolellisesti

ja kerrotaan avoimesti potilaalle ja hänen

omaisilleen. Tosiasiat eivät kuitenkaan vaadi

toivonkipinän sammuttamista, eivätkä ne

saa estää lääkäriä kulkemasta potilaansa vierellä

lohduttaen ja tukea ja turvaa antaen.

(Ks. Lähellä kuolemaa)

Potilaan lakisääteisten oikeuksien ja autonomian

korostaminen ovat tuoneet mukanaan

myös kanteluiden lisääntymisen. Lääkäri

kokee potilaan tekemän kantelun herkästi

loukkauksena itseään tai omaa ammattitaitoaan

kohtaan, ja reagoi siihen usein

kielteisesti. Kanteluun vastaaminen voi nostaa

häpeän, ahdistuksen tai vihan tunteita ja

lisäksi se aiheuttaa joskus turhaksi koettua

työtä. Turhaltakin tuntuva kantelu kertoo

kuitenkin potilaan henkilökohtaisen kokemuksen

tapahtuneesta, ja lääkärin tulee siksi

suhtautua siihen kärsivällisesti ja kunnioittaen.

Vastine on laadittava objektiivisesti,

tosiasiat tunnustaen, potilaan näkökohtia

ymmärtäen ja häntä loukkaamatta. Ammatillista

itsetuntoa on oltava niin paljon,

että potilaan kanssa voi keskustella asiasta

avoimesti ja parhaimmillaan säilyttää potilassuhteen.

(Ks. Potilasvahingot ja hoitovirheet)

Vuorovaikutustaitoja voi

kehittää

Lääkärillä on kliinisissä ratkaisuissa suuri

itsenäisyys. Jos hänen ratkaisunsa ovat hyvän

hoitotavan mukaisia, niistä ei juridisesti

voi valittaa. Itsenäisyys ja valta sisältävät

myös vastuun. Lääkärin kliinisen työn ja

vuorovaikutuksen laatua ei tavallisesti kontrolloi

kukaan, vaan lääkäri joutuu itse,

ammattietiikkansa varassa, vastaamaan työnsä

laadusta ja huolellisuudesta.

Vuorovaikutustaito perustuu lääkärin

persoonallisuudelle, mutta taito on analysoitavissa,

opiskeltavissa ja parannettavissa

aivan kuten muutkin kliiniset taidot. Lääkärin

tulee huolehtia vuorovaikutustaitojensa

ylläpidosta ja kehittämisestä samoin kuin

yleisestä ammattitaidostaankin. Oma väsyminen,

kyynisyys tai haluttomuus ei saisi

vaikuttaa potilaan kohteluun tai hoitoon.

Työkykyään voi ylläpitää ja kehittää esimerkiksi

työnohjauksella. (Ks. Lääkärin heikentynyt

työkyky)

Jos lääkäri epäilee vuorovaikutuksessa

olevan ongelmia, hän voi pyytää kollegaansa

tarkkailemaan omaa toimintaansa ja antamaan

siitä palautetta, tai hän voi potilaan

luvalla nauhoittaa vuorovaikutustilanteita ja

analysoida niitä yksin tai asiantuntijan kanssa.

Jo huomion kiinnittäminen vastaanoton

tapahtumiin ja sujuvuuteen parantaa usein

sen laatua. Jos lääkäri ei saa vuorovaikutusta

toimimaan, hänen kannattaa valita työalansa

tilanteeseen sopivaksi.

Vuorovaikutuksen laatu ja sen eettisyys

ovat kiinteästi toisiinsa sidoksissa. Eettisesti

hyvä vuorovaikutus on yleensä kliinisestikin

toimiva. Lopulta vuorovaikutuksen laadun

ratkaisevat tulokset: potilaan tilan korjautuminen

ja potilaan kokemus lääkärin

tapaamisesta. Tärkeää on, että potilaalle jää

tunne siitä, että hänen ainutkertainen tarinansa

on tullut kuulluksi.

L i s ä t i e t o j a :

ESKOLA K, PUUSTINEN R. Puhe, puukko, pilleri.

Johdatusta terveyskeskuslääkärin työhön.

Kustannus Oy Duodecim1996.

HIETANEN P. Vastaanotolla elämää suuremmissa

elokuvissa. Pääkirjoitus.

Suomen Lääkäril 2003;58: 4217

HONKASALO M-L, KANGAS I, SEPPÄLÄ U, toim.

Sairas, potilas, omainen - näkökulmia sairauden

kokemiseen. SKS 2003.

RUUSUVUORI J, RAEVAARA L, PERÄKYLÄ A.

Potilas vaivansa tulkkina - ymmärtääkö lääkäri

yskän? Alkuperäistutkimus.

Suomen Lääkäril 2003;58: 4219 - 4225

SORJONEN M-L, PERÄKYLÄ A, ESKOLA K, toim.

Keskustelu lääkärin vastaanotolla.

Vastapaino 2001.

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

44

Potilaan tullessa vieraasta kulttuurista

hoitosuhteessa saattaa ilmaantua erityispiirteitä,

jotka asettavat lääkärin yllättävien

kysymysten eteen. Eettisten toimintaperiaatteiden

soveltamiseen tulee uusia haasteita,

mutta itse periaatteet pysyvät samoina.

Lääkärin tehtävänä on suojata ihmiselämää,

edistää terveyttä ja lievittää kärsimystä

riippumatta potilaan kulttuuritaustasta.

Vieras kulttuuri rikastuttaa monesti lääkärin

työtä.

K u l t t u u r i n v a i k u t u s p o t i l a s -

lääkärisuhteeseen

Vieraasta kulttuurista tulevaa potilasta on

helpompi ymmärtää, kun tuntee hänen

kulttuurissaan vallitsevia ihmis- ja sairauskäsityksiä.

On hyvä perehtyä hänen asenteisiinsa,

arvoihinsa, uskomuksiinsa ja toimintatapoihinsa.

Potilaan tapa kuvata oireitaan

on ymmärrettävämpi, kun sitä on mahdollisuus

tulkita hänen omista lähtökohdistaan

käsin. Potilaan oma käsitys sairauden syistä

saattaa poiketa lääketieteellisestä sairauden

määrittelystä. Esimerkiksi Kaukoidän kulttuureissa

esiintyy käsityksiä, joiden mukaan

sairaus johtuu epätasapainosta sisäisten uskonnollisesti

tai filosofisesti määriteltyjen

voimien kesken. Tällöin sairauden parannuskeinoina

pidetään hoitoja, joiden katsotaan

palauttavan tasapainotilaa. Tällaisiksi hoidoiksi

mielletään niin perinteiset hoitomuodot

kuin toisinaan länsimäisen lääketieteenkin

keinot.

Sairauksien voidaan toisissa kulttuureissa

nähdä johtuvan väistämättömästä syyn ja

seurauksen laista tai kiertokulusta. Tällaisista

lähtökohdista potilaiden kuvaus sairaudestaan

ja suhtautuminen suositeltuihin hoi-

Potilas vieraasta kulttuurista

■ Vieraasta kulttuurista tulevaa potilasta on helpompi ymmärtää, kun tuntee

hänen kulttuurissaan vallitsevia ihmis- ja sairauskäsityksiä. Potilaan maailmankatsomuksen

erityispiirteiden huomioon ottaminen hoitoratkaisuissa ei merkitse

sitä, että lääkärin pitäisi omaksua hyvästä hoitokäytännöstä poikkeavia

toimintatapoja, vaan potilaan kulttuuri-identiteetin kunnioittamista.

■ Vieras kulttuuri rikastuttaa monesti lääkärin työtä.

toihin saattaa vaihdella. Potilaan maailmankatsomuksen

erityispiirteiden huomioon ottaminen

hoitoratkaisuissa ei merkitse sitä,

että lääkärin pitäisi omaksua hyvästä hoitokäytännöstä

poikkeavia toimintatapoja, vaan

sitä, että hän kunnioittaa potilaan kulttuuri-

identiteettiä. Länsimainen lääketiede on

yleensä perinteiden sisältämistä käsityksistä

riippumatta arvostettua kaikkialla.

Potilaat ovat tottuneet eri kulttuureissa

viestimään eri tavalla oireistaan. Jotkut asiat

saatetaan sanoa hyvin hienovaraisesti tai

epäsuorasti, koska suora viestintä voidaan

kokea loukkaavana. On tärkeää, että toinen

ei ”menetä kasvojaan”. Sanattomassa viestinnässä

on myös eroja kulttuurien kesken.

Näiden viestien kuuleminen ja ymmärtäminen

on kulttuurien kohtaamisen haasteita.

Luottamuksellisen potilas-lääkärisuhteen

luominen on hoidon lähtökohta, vaikka se

veisi aikaakin. Yhteistyö onnistuu sitä paremmin,

mitä avoimemmin lääkäri suhtautuu

potilaaseensa. Lähtökohtaisesti on otettava

huomioon, että kulttuuritausta, uskonto

ja muut perinteet vaikuttavat erilaisten lääketieteellisten

toimenpiteiden ja käytäntöjen

hyväksyttävyyteen. Esimerkiksi aborttia ei

hyväksytä kaikkialla. Joissakin kulttuureissa

perheen asema on sellainen, että sen päämies

lopulta päättää hoidon toteuttamisesta ja

lääkärin on silloin osattava perustella hänelle

hoidon tarpeellisuus. Useissa kulttuureissa

yhteisöllisyydellä on muutenkin suuri painoarvo,

mikä näkyy potilaan hoivaamiseen

osallistuvien omaisten rooleissa.

Erilaisen kulttuuritaustan huomioon ottamisen

lisäksi näiden potilaiden tutkimusja

hoitoperiaatteet eivät poikkea suomalaisten

potilaiden hoidosta ja tutkimisesta.

Potilas on saattanut kulttuurissaan tottua

toisenlaisiin menetelmiin, mutta kun selit-

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

45

tää, miten meidän terveydenhoitojärjestelmässämme

tavataan toimia, niin se usein riittää

perusteluksi. Usein toivotaan, että tutkiva

lääkäri olisi samaa sukupuolta ja mahdollisuuksien

mukaan näin onkin hyvä toimia,

mutta sitä ei voi edellyttää. Kulttuurinsa

perinteisiin hoitomuotoihin tottuneelle

saattaa olla luontevaa myös eri hoitomuotojen

sekakäyttö, joka lääkärinkin on otettava

huomioon.

Potilaan syvää vakaumusta ja tahdonilmausta

hoidostaan on kunnioitettava. Lääkärin

on syytä varmistua, että potilaan tahdonilmauksen

taustalla on asianmukainen

lääketieteellinen tieto omasta tilastaan. Kulttuuritaustan

tunteminen auttaa ymmärtämään,

miten potilaalle voi soveliaalla tavalla

antaa länsimaisen lääketieteen hoitoja, jotta

hoidot myös toteutuisivat. Terveydenhoitohenkilöstössä

ovat tärkeässä välittävässä

asemassa henkilöt, joilla itsellään on vieras

kulttuuritausta.

Ulkomaalaisia potilaita hoidettaessa on

usein välttämätöntä käyttää tulkkia ja tämä

on potilaan oikeuskin. Perheenjäsenen tai

lapsen käyttöä tulkkina tulee välttää. Tulkin

rooli on toimia potilaan ja lääkärin työvälineenä

potilaan tutkimuksessa ja hoidossa.

Kuitenkin tulkki on normaalisti kahdenkeskiseen

potilas-lääkärisuhteeseen tuleva

kolmas henkilö ja välittäjä, mikä tulee

ottaa huomioon. Mikäli kyseessä ei ole

ammattitulkki, on hänelle tähdennettävä

vaitiolovelvollisuutta. Lääkärin tulee tässäkin

tilanteessa pyrkiä potilaan yksityisyyden

turvaamiseen. Puhelintulkkaus on hyvin

potilaan yksityisyyttä suojaava vaihtoehto.

Kulttuuritaustasta riippuen tulkin sukupuolellakin

saattaa olla merkitystä.

Potilaan ja lääkärin väliseen suhteeseen

vaikuttaa myös se, millaisista yhteiskunnallisista

oloista vieraasta kulttuurista tullut

henkilö on lähtenyt. Hän on saattanut joutua

vainon tai kidutuksenkin kohteeksi viranomaisten

taholta, jolloin hänelle on saattanut

syntyä epäluottamusta myös terveydenhoitohenkilökuntaa

kohtaan. Näiden

traumojen käsitteleminen vaatii hienovaraista

ja luottamuksellista suhdetta potilaaseen.

Toisaalta niiden käsittelyssä edistyminen on

keskeistä kaiken hyvinvoinnin kannalta. Tämän

prosessin ollessa kesken on syytä huolellisesti

selittää ja perustella hoitoja, jotta

entiset traumat eivät epähuomiossa aktivoituessaan

aiheuttaisi uusia ongelmia.

Lainsäädäntö

Eettisiä ongelmia liittyy turvapaikan hakijoiden

ja muiden Suomessa pitkäaikaisesti,

mutta tilapäisluonteisesti ilman virallista

statusta oleskelevien ulkomaalaisten terveydenhuollon

järjestämiseen, sillä lakisääteisesti

heille tarjotaan vain välttämätön ja kiireellinen

hoito sekä tartuntatautilain mukainen

tarttuvien sairauksien ehkäisy ja hoito.

Yhdenvertainen terveydenhuolto suomalaisten

kanssa annetaan henkilöille, joka ovat

saaneet pakolaisstatuksen joko Geneven sopimuksen

perusteella tai jotka kuuluvat ns.

kiintiöpakolaisiin sekä paluumuuttajille

(esim. Inkeristä), kun he ovat saaneet KELAtunnuksen.

Humanitaarisista syistä, suojelun

tarpeen vuoksi tai perheiden yhdistämisen

perusteella oleskeluluvan saaneet saavat

myös vastaavan terveydenhuollon. Maahanmuuttajien

asemaa selkeytti asetus maahanmuuttajien

kotouttamisesta ja turvapaikanhakijoiden

vastaanotosta (511/1999).

Vastaanottokeskukset saavat valtionapua

vastaanotetuista aiheutuneisiin terveydenhoito-

ym. kuluihin tehtyään TE-keskuksen

kanssa asiasta sopimuksen. Vastaanottokeskukset

eivät korvaa toimialueensa ulkopuolella

muita kuin äkillisestä tai välttämättömästä

sairaanhoidosta aiheutuneita kuluja.

Kunnat voivat myös tehdä TE-keskuksen

kanssa vastaavan sopimuksen.

Vierasmaalaisen hakeutuessa vastaanotolle

onkin syytä ensimmäisenä selvittää hänen

kotipaikkansa sekä millainen on hänen statuksensa,

jotta selviäisi myös hänelle kuuluvan

terveydenhoidon laajuus ja vältyttäisiin

jälkikäteen tulevilta yllätyksiltä. Turvapaikan

hakijan muuttaessa pois hänet vastaanottaneesta

kunnasta tai vastaanottokeskuksesta

hänen on syytä selvittää terveydenhoitonsa

järjestäminen. Eteen tulee tilanteita,

joissa on aihetta pohtia, olisiko eettisesti

oikein ulottaa hoitoa pidemmälle,

kuin laki velvoittaa.

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

46

L

Romanikulttuuri

Romanit ovat jo niin kauan olleet osa suomalaista

elämänmenoa, että ei aina mielletä,

että heidän kulttuurinsa vaatii erityishuomiota

terveydenhoidossa. Romanikulttuuri

on edelleen elävää ja varsinkin vanhemman

väestön keskuudessa sen tapoja noudatetaan

edelleen. Siksi myös hoitohenkilökunnan on

hyvä olla perillä siihen liittyvistä erityispiirteistä

osatakseen toimia asiaankuuluvasti

esimerkiksi puhtauskysymyksissä.

Romanikulttuuri on sosiaalisuudellaan

varmasti tuonut vaihtelua useimpien terveydenhoitoyksiköiden

arkeen. Suvun antama

tuki on tärkeää romaneille ja oleellinen

osa heidän hyvää hoitoaan. Romaniasiamiehen

aloitteesta on laadittu erityinen opas terveydenhoitohenkilökunnalle

näistä kulttuuriseikoista

ja se antaa lähtökohdan tämän

kulttuurin ymmärtämiselle.

L i s ä t i e t o j a :

HIRSTIÖ-SNELLMAN P, MÄKELÄ M. Maahanmuuttajat

sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakkaina.

Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 1998:12.

KANERVO S, SAARINEN T. Kulttuurit keskuudessamme.

Turun kulttuurikeskus. Turku 2004. Oppaan

sähköinen versio: www.turku.fi/kulttuurikeskus/

kvk .

LUKKARINEN M. Omakielisten palvelujen

turvaaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa.

Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2001:1.

Pakolaisten terveydenhuollon periaatteet.

Suomen Lääkäriliiton vahvistamat WMA:n

periaatteet pakolaisten terveydenhuollosta 1999.

www.laakariliitto.fi

Romani ja terveyspalvelut.

Opas terveydenhuollon ammattilaisille.

Opetushallitus, Romaniväestön koulutusyksikkö.

Ulkomaalainen terveydenhuollon asiakkaana –

opas terveydenhuollossa työskenteleville.

Oppaita 28. Stakes 1995.

TUOMINEN R, toim. Kulttuurien kohtaaminen

terveydenhuollossa. WSOY 1998.

ääkärin salassapitovelvollisuus on lääkärinetiikan

kulmakiviä. Salassapitovelvollisuuden

tarkoituksena on säilyttää lääkärin

ja potilaan välillä potilaan hoidon kannalta

tärkeä luottamuksellinen suhde. Näin

hoitoa tarvitseva potilas uskaltaa kertoa lääkärille

mahdollisesti arkaluontoisetkin sairauteensa

liittyvät tiedot.

Lääkäri-potilassuhteen ylläpitämiseksi ja

turvaamiseksi lääkärin tulee aina pitää mielessään

salassapitovelvollisuuden eettiset ja

juridiset normit. Perussääntönä on pidettävä,

että lääkärin ei tule ilmaista ilman lupaa

sivulliselle, mitä hän lääkärintointa harjoittaessaan

on saanut tietää hoitamastaan henkilöstä

ja tämän terveydentilasta.

Vaikka lainsäädäntö mahdollistaa salassapitovelvollisuudesta

poikkeamisen useissa

tilanteissa, on tietojen luovuttamisessa huomioitava

se, että jokaisella on perustuslaissa

turvattu oikeus luottamukselliseen tiedonvaihtoon

arkaluonteisista asioistaan. Niinpä

salassa pidettävien terveydentilatietoja luovuttamisen

tulisi ensisijaisesti perustua potilaan

lupaan. Jos lainsäädäntö edellyttää tietojen

luovuttamista potilaan suostumuksesta

riippumatta, tulisi erikseen varmistautua

siitä, että luovutettavat tiedot ovat välttämättömiä

sen tarkoituksen kannalta, johon

tietoja vaaditaan.

On joskus vaikeata ratkaista, mikä seikka

on salaisuus ja mikä ei. Tämänkin asian

Salassapitovelvollisuus

■ Salassapitovelvollisuuden tarkoituksena on säilyttää lääkärin ja potilaan

välillä hoidon kannalta tärkeä luottamuksellinen suhde. Lääkärin ei pidä

ilmaista ilman lupaa sivulliselle, mitä hän lääkärintointa harjoittaessaan on

saanut tietää hoitamastaan henkilöstä ja tämän sairaudesta. Salassapitovelvollisuus

on elinikäinen.

■ Jos lainsäädäntö edellyttää tietojen luovuttamista potilaan suostumuksesta

riippumatta, tulee luovuttaa vain kyseisen tarkoituksen kannalta välttämättömät

tiedot.

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

47

ratkaisee viime kädessä potilas itse. Jonkin

seikan pitämistä salaisuutena ei voida arvioida

pelkästään sen perusteella, onko lääkärin

oman käsityksen mukaan potilaalla intressiä

jonkin seikan salaamiseen vai ei. Vaikka

julkisuudessa jo esillä olleet potilasta koskevat

tiedot eivät voi olla lain tarkoittamia salaisuuksia,

tulee tällaisista asioistakin keskustelemiseen

sivullisten kanssa suhtautua pidättyvästi.

Lääkärin tulee aina ottaa huomioon

paitsi juridiset salassapitovelvoitteensa myös

se, miten potilaan asioiden paljastaminen

vaikuttaa jatkossa hänen mahdollisuuksiinsa

ylläpitää luottamuksellista hoitosuhdetta.

Salassapitovelvollisuus

vahvistettu lainsäädännössä

Salassapitovelvollisuuden pääsääntö sisältyy

terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun

lain (559/1994) 17 §:ään, jonka mukaan

“terveydenhuollon ammattihenkilö ei saa

sivulliselle luvatta ilmaista yksityisen tai perheen

salaisuutta, josta hän asemansa tai tehtävänsä

perusteella on saanut tiedon. Salassapitovelvollisuus

säilyy ammatinharjoittamisen päättymisen

jälkeen.”

Potilaslain (785/1992) 13 § määrää kaikki

terveydenhuollon toimintayksikössä työskentelevät

pitämään salassa potilasasiakirjoihin

sisältyvät tiedot. Säännöksen mukaan

”Terveydenhuollon ammattihenkilö tai muu terveydenhuollon

toimintayksikössä työskentelevä

taikka sen tehtäviä suorittava henkilö ei saa

ilman potilaan kirjallista suostumusta antaa

sivulliselle potilasasiakirjoihin sisältyviä tietoja.

Sivullisella tarkoitetaan tässä laissa muita

kuin asianomaisessa toimintayksikössä potilaan

hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvia

henkilöitä. Salassapitovelvollisuus säilyy palvelussuhteen

tai tehtävän päättymisen jälkeen.”

Lakisääteinen salassapitovelvollisuus

koostuu kolmesta osasta:

■ vaitiolovelvollisuus salassa

pidettävistä tiedoista,

■ velvollisuus ylläpitää asiakirjasalaisuutta

eli huolehtia potilasasiakirjojen

säilyttämisestä niin,

etteivät sivulliset pääse niihin

käsiksi, sekä

■ salassa pidettävien tietojen hyväksikäyttökielto

eli lääkäri ei saa

ilman potilaan lupaa käyttää omaksi

tai toisen eduksi taikka toisen

vahingoksi hoidon yhteydessä

saamiaan tietoja.

Lääkärin salassapitovelvollisuus on periaatteessa

elinikäinen. Potilasasiakirjojen salassapitoa

julkisessa terveydenhuollon toimintayksikössä

koskevat kuitenkin asiankirjan

julkisuutta koskevat säännökset ja

salassapidon määräajat.

Eettisiä ongelmia salassapitovelvollisuudesta

aiheutuu erityisesti tilanteessa, jossa

potilaan salaisuuden paljastaminen on välttämätöntä

toisen henkilön hengen tai terveyden

suojelemiseksi. Tällöin salassapitovelvollisuuden

rikkominen voidaan perustella

pakkotilalla (450/1987), jossa suuremman

intressin (henki ja terveys) takia joudutaan

uhraamaan pienempi (arkaluonteisten tietojen

salassapito). Pakkotilaan ei kuitenkaan

voi vedota silloin, kun laissa on tarkasti määritelty

tietojen ilmoittamisen edellytykset.

Toinen eettisesti ongelmallinen tilanne

syntyy silloin, kun potilaan hoitoaan varten

antamat tiedot paljastavat hänen olleen osallisena

rikoksessa. Hoitoa tarvitsevien hoitoon

hakeutumisen turvaamista pidetään kuitenkin

yleisen edun kannalta vähintään yhtä

tärkeänä asiana kuin rikosten selviämistä.

Niinpä rikokseen syyllistyneenkin on voitava

päästä hoitoon ilman pelkoa siitä, että

lääkäri toimii ilmiantajana. Lääkärin kanssa

käydyt keskustelut kuuluvat länsimaisen

oikeuskäsityksen mukaan sen luottamuksellisen

tiedonvaihdon piiriin, jonka paljastamisesta

ulkopuoliselle voi lähtökohtaisesti

päättää vain potilas itse.

Poikkeuksia salassapitovelvollisuuteen

Alun perin varsin ehdottomaan lääkärin

salassapitovelvollisuuteen on yhteiskunnan

kehityksen seurauksena tullut yhä enemmän

poikkeuksia. Nykylainsäädännön poikkeuk-

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

48

set ovat kolmen tyyppisiä: ne antavat lääkärille

mahdollisuuden harkintansa mukaan

ilmoittaa sivulliselle salassapidettäviä tietoja,

ne antavat sivulliselle oikeuden vaatia lääkäriä

ilmoittamaan salassapidettäviä tietoja

taikka ne edellyttävät, että lääkäri aina ilmoittaa

määrätyt tiedot.

Potilaslain (785/1992) 13 §:n 3 momentissa

on säädetty salassapitovelvollisuudesta

poikkeamisesta, esimerkiksi hoitopalautteen

antamisesta. Lääkäri saa antaa potilaan tutkimuksen

ja hoidon järjestämiseksi tarpeellisia

tietoja toiselle terveydenhuollon toimintayksikölle

tai ammattihenkilölle samoin

kuin yhteenvedon annetusta hoidosta potilaan

hoitoon lähettäneelle terveydenhuollon

toimintayksikölle tai ammattihenkilölle ja

hoidosta vastaavalle lääkärille pelkästään

potilaan ja hänen laillisen edustajansa suullisen

suostumuksen tai asiayhteydestä muuten

ilmenevän suostumuksen mukaisesti

Lääkäri voi harkintansa mukaan ilmoittaa

holhousviranomaiselle henkilöstä, joka on

edunvalvojan tarpeessa. Holhoustoimesta

annetun lain 91 §:n mukaan se, joka on saanut

tiedon edunvalvonnan tarpeessa ilmeisesti

olevasta henkilöstä, voi vaitiolovelvollisuuden

estämättä ilmoittaa asiasta holhousviranomaiselle.

Asianomaisen

tiedonsaantioikeus

Keskeinen tiedon saantiin oikeuttava säännös

sisältyy viranomaisten toiminnan julkisuudesta

annetun lain (621/1999) 11 §:ään. Tämän

säännöksen mukaan sillä, jonka oikeutta,

etua tai velvollisuutta asia koskee, on oikeus

saada tieto salassa pidettävistäkin asiakirjoista

(ns. asianosaisjulkisuus). Asianosaisen

tiedonsaantioikeus koskee jopa toisen

henkilön potilasasiakirjoja. Esimerkiksi potilaan

hoidon maksavat kunnat ovat tämän

säännöksen perusteella oikeutettuja saamaan

tietoja niistä potilaista, joiden hoidon ne ovat

kustantaneet.

Tietoja ei kuitenkaan tarvitse antaa, jos

tietojen antaminen on vastoin erittäin tärkeää

yleistä tai yksityistä etua. Terveydentilatietojen

antaminen sivulliselle, jolla on jokin

oikeudellinen intressi valvottavanaan,

katsotaan yleensä potilaan tärkeän yksityisen

edun vastaiseksi. Aivan ehdottomasti

toisen henkilön terveydentilatietojen antamista

asianosaiselle ei kuitenkaan pidetä

yksityisen edun vastaisena, vaan yksittäistapauksissa

ja intressipunninnan jälkeen omaiset

ovat tämän säännöksen perusteella voineet

saada henkilön toimikelpoisuuteen vaikuttavia

terveydentilatietoja oikeudenkäynnissä

käytettäväksi.

V i ranomaisten

tiedonsaantioikeus

Hyvinvointiyhteiskunnassa edellytetään salassapitovelvoitteen

rikkomista paitsi yksilön

intressien (esim. toisen hengen ja terveyden)

turvaamiseksi, myös yhteiskunnallisesti

tärkeiden intressien edistämiseksi. Salassapidon

syrjäyttävänä intressinä pidetään

lainsäädännössä mm. hallintokoneiston kustannustehokkuutta

ja valtion taloudellisen

turvallisuuden varmistamista.

Lainsäädäntöön sisältyy varsin runsaasti

säännöksiä, jossa annetaan jollekin viranomaiselle

oikeus saada muutoin salassa pidettäviä

potilastietoja. Tällainen oikeus on

mm. Kansaneläkelaitoksella ja muilla vakuutusviranomaisilla,

työsuojeluviranomaisilla,

työvoimaviranomaisilla sekä sosiaalihuollon

viranomaisilla. Näitä viranomaisia koskevia

säännöksiä on viime vuosina uudistettu vastaamaan

yksityiselämän suojaamista edellyttävien

ihmisoikeussopimusten ja Suomen uuden

perustuslain vaatimuksia. Pääsääntöisesti

viranomaisilla on oikeus saada tieto vain

sellaisista henkilön terveydentilaan koskevista

seikoista, jotka ovat välttämättömiä asian

ratkaisemista varten.

Terveydenhuoltoa valvovilla viranomaisilla

(Terveydenhuollon oikeusturvakeskus,

lääninhallitukset sekä potilasvahinkolautakunta)

on laaja tiedonsaantioikeus käsittelemiensä

asioiden osalta eikä esimerkiksi

potilastietoihin tutustuminen vastaanottotoiminnan

tarkastamisen yhteydessä edellytä

potilaan suostumusta. Myös poliisilla on

eräiden lupa-asioiden käsittelyä varten (esim.

ampuma-aseluvat) oikeus saada henkilön terveydentilaan

koskevia tietoja muilta viranomaisilta

(esim. terveyskeskukselta).

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

49

Lääkärin ilmoitusvelvollisuus

Lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus viranomaisille

mm. tartuntataudeista (ks. vaaralliset

tartuntataudit), ammattitaudeista sekä työtapaturmista.

Terveydenhuollon ammattihenkilöt

ovat velvollisia ilmoittamaan henkilön

syntymästä ja kuolemasta väestötietojärjestelmään.

Terveydenhuollon toimintayksiköt

ilmoittavat lakisääteisesti sosiaalija

terveydenhuollon valtakunnallisiin keskusrekistereihin

mm. tiedot sairaalahoitoa

vaatineista potilaista, syöpätapauksista, aborteista,

potilaisiin asennetuista implanteista,

lääkkeiden sivuvaikutuksista jne.

Jokainen sosiaali- ja terveydenhuollon viranomainen

on myös velvollinen lastensuojelulain

(683/1983) 40 §:n perusteella ilmoittamaan

lastensuojeluviranomaisille tiedossaan

olevasta suojelun tarpeessa olevasta lapsesta.

Lääkärillä on näin ollen velvollisuus

ilmoittaa tietoonsa tullut lapsen pahoinpitely

taikka seksuaalinen hyväksikäyttö siitä

riippumatta, haluaako lapsi taikka lapsen

vanhemmat tällaisen ilmoituksen tekemistä.

Ilmoitusvelvollisuus on myös tilanteessa,

jossa huoltajan sairaus tai päihteiden väärinkäyttö

estää tätä huolehtimasta lapsesta.

(Ks. Lasten kaltoinkohtelu)

Tieliikennelain 73 a pykälään lisättiin

vuonna 2004 säännös (113/2004), jonka

mukaan lääkärin on todetessaan ajokorttiluvan

hakijan tai ajo-oikeuden haltijan terveydentilan

muuten kuin tilapäisesti heikentyneen

siten, ettei hän enää täytä ajokorttiluvan

myöntämisen edellytyksenä olevia

terveysvaatimuksia, ilmoitettava siitä ajooikeusasiassa

toimivaltaiselle poliisille.

Omaisten tiedonsaantioikeus

Yhtenä salassapitovelvollisuuden alkuperäistä

tarkoituksista oli suojata potilaan sosiaalisia

suhteita. Tietojen antaminen omaisille

onkin monesti tasapainoilua hyvin erilaisten

intressien välillä. Potilaan omaisilla ei ole

mitään yleistä tiedonsaantioikeutta sairaan

omaisensa tiedoista, vaan tietoja voidaan antaa

pääsääntöisesti vain potilaan luvalla.

Sairaalaan tullessaan potilas useimmiten

itse määrittää sen tahon, johon hän haluaa

hoitohenkilökunnan olevan yhteydessä.

Tämä taho ei välttämättä ole potilaan lähin

omainen taikka perillinen. Tietoja voidaan

potilaslain (785/1992) 13 §:n perusteella

kuitenkin antaa tajuttomuuden tai muun

siihen verrattavan syyn vuoksi hoidettavana

olevan potilaan lähiomaiselle tai muulle hänen

läheiselleen, jollei ole syytä olettaa, että

potilas kieltäisi näin menettelemästä. Lisäksi

niillä potilaan omaisilla tai muilla läheisillä,

jotka osallistuvat toimintakyvyttömän

potilaan hoidosta päättämiseen, on potilaslain

9 §:n mukaan oikeus saada kuulemista

ja suostumuksen antamista varten tarpeelliset

tiedot potilaan terveydentilasta. (Ks. Potilaan

oikeudet)

Salassapitoon liittyviä eettisiä ongelmia

tulee usein esiin lääkärin kontaktissa nuoriin,

kuten huumeiden tai alkoholin väärinkäyttäjiin,

seksuaalisten ongelmien tai vanhempien

tai koulun kanssa syntyneiden ristiriitatilanteiden

yhteydessä. Alaikäisellä potilaalla,

joka ikänsä ja kehitystasonsa puolesta

pystyy itse päättämään hoidostaan, on

potilaslain 9 §:ään perustuva oikeus kieltää

terveydentilaansa ja hoitoansa koskevien tietojen

antaminen huoltajalleen tai muulle

lailliselle edustajalleen. Salassa pidettäväksi

terveydentilatiedoiksi katsotaan myös tiedot

huumetestin tuloksesta. (Ks. Päihdeongelma)

Lääkärin salassapitovelvoite jatkuu potilaan

kuoleman jälkeen. Potilaslaki mahdollistaa

kuitenkin kuolleen henkilön elinaikana

annettua terveyden- ja sairaanhoitoa koskevien

tietojen antamisen perustellusta kirjallisesta

hakemuksesta sille, joka tarvitsee

tietoja tärkeiden etujensa tai oikeuksiensa

selvittämistä varten.

Esitutkinta ja oikeudenkäynti

Poliisilain (493/1995) mukaan poliisilla on

oikeus saada viranomaiselta ja julkista tehtävää

hoitamaan asetetulta yhteisöltä virkatehtävän

suorittamiseksi tarpeelliset tiedot

ja asiakirjat salassapitovelvollisuuden estämättä,

mutta vain jos tiedon antamista poliisille

tai tietojenkäyttöä todisteena ei ole

laissa kielletty tai rajoitettu. Silloin kun ky-

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

50

P

symyksessä on lääkärin mielestä salassa pidettävä

seikka, on syytä edellyttää poliisilta

kirjallista yksilöityä selvityspyyntöä ja pyytää

tietojen antamiseen potilaan suostumus.

Jos lääkäri haastetaan oikeuteen todistajaksi,

noudatetaan häneen nähden oikeudenkäymiskaaren

(571/1948) 17. luvun 23 §:n

säännöksiä, joiden mukaan lääkäri ei saa todistaa

siitä, mitä hän asemansa perusteella

on saanut tietää ja mitä asian laadun vuoksi

on salassa pidettävä, ellei se, jonka hyväksi

vaitiolovelvollisuus on säädetty, suostu todistamiseen.

Lääkäri voidaan kuitenkin velvoittaa

todistamaan asiassa, jossa virallinen

syyttäjä ajaa syytettä rikoksesta, josta ankarimpana

rangaistuksena saattaa seurata vähintään

kuuden vuoden pituinen vankeusrangaistus.

Sen sijaan salassapitovelvollista

virkamiestä ei voida oikeudenkäymiskaaren

säännösten mukaan ollenkaan velvoittaa todistamaan

siitä, mitä hänen tässä toimessaan

on salassa pidettävä. Todistamisvelvollisuus

saattaa siis riippua siitä, mihin salassapitoperusteeseen

lääkäri oikeudenkäynnissä vetoaa,

ja virkasalaisuus on vahvempi salassapitoperuste

kuin lääkärin perinteinen salassapitovelvoite.

Käytännössä lääkäri joutuu todistusvelvollisuuden

punnintaan useimmiten jo

ennen varsinaista oikeudenkäyntiä, poliisitutkinnan

aikana. Esitutkintalaissa (449/

1987) on säädetty, että jos tutkittavana on

rikos, josta voi seurata kuusi vuotta tai enemmän

vankeutta, lääkäri on oikeutettu, muttei

velvollinen, todistamaan esitutkinnassa

salassapitosäännösten estämättä. On kuitenkin

huomattava, että vasta syyttäjä esitutkinnan

jälkeen ottaa juridisesti kantaa rikosnimikkeeseen

ja siihen, onko kyseessä todennäköisin

syin törkeä rikos. Poliisi sen sijaan

on velvollinen ryhtymään tutkimaan asiaa jo

silloin, jos rikoksen epäillään tapahtuneen.

Vaikka lääkäri kieltäytyisi esitutkinnassa

paljastamasta salassapitovelvollisuuden piiriin

kuuluvia seikkoja, voi poliisi pakkokeinolain

nojalla takavarikoida tarpeelliseksi

katsomansa potilasasiakirjat, mikäli poliisin

käsityksen mukaan lääkäri on oikeutettu

todistamaan asiassa.

L i s ä t i e t o j a :

LEHTONEN L: Terveydenhuollon ammattihenkilön

salassapitovelvollisuus.

Suomalaiset Oikeusjulkaisut 2003.

Lääkäri ja lainsäädäntö.

Suomen Lääkäriliiton kirjasarja 1999.

Potilasasiakirjat

■ Asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät ovat välttämättömiä hoidon

jatkuvuuden, eri osapuolten oikeusturvan sekä lääketieteellisen tutkimuksen

ja terveydenhuollon hallinnon kannalta.

■ Potilasasiakirjoihin saa viedä vain potilaan hoidon ja tutkimuksen kannalta

tarpeellisia tietoja.

■ Potilaalla on oikeus tarkastaa, mitä tietoja hänestä on merkitty potilasasiakirjoihin.

otilasasiakirjojen tehtävänä on palvella

potilaan hoidon suunnittelua ja toteutusta

sekä edistää hoidon jatkuvuutta.

Potilasasiakirjoihin tehtyjen merkintöjen

avulla voidaan varmistaa potilaan hyvä hoito

silloinkin, kun potilasta hoitava henkilökunta

vaihtuu.

Asianmukaisesti laaditut potilasasiakirjat

ovat tärkeitä myös potilaan tiedonsaantioikeuden

ja oikeusturvan kannalta. (Ks. Potilaan

oikeudet) Ajoissa tehdyt merkinnät potilaan

tilasta ja hoitopäätösten perusteista

parantavat myös hoitohenkilöstön oikeusturvaa

tutkittaessa potilaan tekemiä muistutuksia

taikka kanteluja. (Ks. Potilasvahingot ja

hoitovirheet) Potilasasiakirjoihin ja potilasrekistereihin

vietyjä tietoja hyödynnetään

lisäksi terveydenhuollon hallinnossa sekä lää-

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

51

ketieteellisessä tutkimuksessa. Potilasasiakirjamerkintöjen

laatimisesta on tullut niin

tärkeä osa hoitoa, että asianmukaisten merkintöjen

tekemättä jättämistä pidetään merkittävänä

laadullisena puutteena potilaan

hoidossa.

Potilasasiakirjat määritellään potilaan

hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa

käytettäväksi laadituiksi tai saapuneiksi asiakirjoiksi

taikka teknisiksi tallenteiksi, jotka

sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia

tietoja tai muita henkilökohtaisia tietoja.

Potilasasiakirjoihin kuuluvat yhtä lailla

kuin varsinaiset potilaan hoitoa ja tutkimusta

koskevat merkinnät, myös muut sairaanja

terveydenhoitotoimenpiteiden yhteydessä

syntyneet asiakirjat, kuten erilaiset lähetteet,

tulokset ja lausunnot, röntgenkuvat,

potilaspäiväkirjat sekä muut tallenteet. Terveydenhuollon

lainsäädäntö edellyttää potilasasiakirjojen

laatimista sekä yksityisessä

että julkisessa terveydenhuollossa.

Potilasasiakirjoista muodostuu henkilötietolain

(523/1999) säätelemiä henkilörekistereitä.

Henkilötietolaki edellyttää, että potilasasiakirjojen

käsittelyssä on noudatettava

huolellisuutta ja hyvää tietojenkäsittelytapaa

ja että asiakirjoihin merkityt tiedot

ovat käyttötarkoituksensa kannalta tarpeellisia.

Merkintöjen on oltava ymmärrettäviä

ja virheettömiä. Potilasrekistereistä vastaavan

viranomaisen tulee huolehtia asiakirjojen

ja tietojärjestelmien sekä niihin sisältyvien

tietojen asianmukaisesta saatavuudesta,

käytettävyydestä ja suojaamisesta.

Po t i l a s a s i a k i r j o i h i n

k i r j a t t a v a t t i e d o t

Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirja-

asetus (99/2001) määrittää yksityiskohtaisesti

sen, mitä potilasasiakirjoihin

tulee merkitä. Jokaisesta potilaasta on laadittava

jatkuva, aikajärjestyksessä etenevä

potilaskertomus, johon potilasta koskevien

perustietojen lisäksi merkitään käynti- ja

hoitojaksokohtaiset tiedot. Potilaskertomuksen

oleellinen osa ovat lääkärin tekemät merkinnät

havainnoistaan, arvioistaan ja johtopäätöksistään

potilaasta ja hänen hoidostaan,

sekä seikat, joihin hän perustaa arvionsa.

Merkintöjen laajuus, tarkkuus ja yksityiskohtaisuus

voivat vaihdella. Mitä vaikeampi

ja kriittisempi potilaan tila on tai mitä

merkittävämmästä hoitopäätöksestä on kyse,

sitä tarkemmin ja yksityiskohtaisemmin tiedot

tulee kirjata. Jokaisen toimenpiteen peruste

tulee määritellä selkeästi potilasasiakirjoissa.

Vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten

tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnasta

tulee tehdä sellaiset merkinnät,

joista ilmenee millaisin perustein valittuun

menetelmään on päädytty.

Potilasasiakirja-asetuksen 18 § edellyttää,

että potilasasiakirjoihin merkitään tiedot

potilaslain 5 §:n tarkoittaman hoitoon

liittyviä seikkoja koskevan selvityksen antamisesta.

Mikäli potilas kieltäytyy tutkimuksesta

tai hoidosta, tulee kieltäytymisestä

liittää potilaan allekirjoittama vahvistus potilasasiakirjoihin.

Potilasasiakirja-asetuksen mukaan asiakirjoihin

merkitään aina potilaan henkilötiedot.

Periaatteessa potilasta ei siis voida

hoitaa anonyymisti, mutta toisaalta lääkärillä

on velvollisuus hoitaa myös sellaista avun

tarvitsijaa, joka ei suostu ilmoittamaan nimeään.

Tällöinkin tulee käyttää jonkinlaista

potilaan yksilöintitunnusta, jotta samaa

potilasta koskevat merkinnät voidaan yhdistää.

Samoin tulee toimia, mikäli hoidettavaksi

tuodaan tuntematon potilas, joka ei

pysty nimeään ilmoittamaan. Tällöin potilasasiakirjamerkintöihin

tulee viedä potilaan

tunnistetiedot heti, kun henkilöllisyys on

saatu selville.

Potilasasiakirjoihin saa viedä vain tutkimuksen

ja hoidon kannalta tarpeelliset tiedot.

Esimerkiksi potilaan tai omaisen tekemään

muistutukseen, kanteluun ja potilasvahinkoasiaan

liittyvät tiedot eivät yleensä

ole tarpeellisia potilaan muun hoidon järjestämisen

kannalta. Myöskään tietoja oikeuslääketieteellisenä

virka-apuna potilaalle suoritetuista

tutkimuksista ei välttämättä tarvita

potilaan muussa hoidossa. Näitä tietoja

ei tulisikaan yleensä liittää potilaan hoidossa

käytettäviin asiakirjoihin, vaan säilyttää

potilasrekisterissä erillisenä tiedostona.

Muita henkilöitä kuin potilasta itseään

koskevia tietoja saa merkitä potilasasiakirjoihin

vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta

välttämättömiä. Tietojen lähde tulee

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

52

kirjata. Henkilötietolaissa mainittuja muita

arkaluonteisia tietoja (rotu, etninen alkuperä,

henkilön yhteiskunnallinen, poliittinen tai

uskonnollinen vakaumus, ammattiliittoon

kuuluminen, rikollinen teko, rangaistus tai

muu rikoksen seuraamus, vammaisuus, seksuaalinen

suuntautuneisuus tai käyttäytyminen,

sosiaalihuollon palvelujen käyttö, sosiaalietuudet)

saadaan merkitä potilasasiakirjoihin

vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta

välttämättömiä. Näiden tietojen rekisteröintikiellon

lähtökohtana on estää henkilöön

tietojen perusteella kohdistuva syrjintä.

Potilasasiakirjojen virheelliset tiedot on

oikaistava joko rekisterinpitäjän omasta aloitteesta

taikka potilaan vaatimuksesta. Potilaan

vaatiessa merkintöjen korjaamista on rekisterinpitäjän

arvioitava, onko perusteita niiden

korjaamiseen tai poistamiseen olemassa. Esimerkiksi

lääkärin perusteltuja hoitoon liittyviä

johtopäätöksiä ei tule muuttaa, vaikka

potilas olisikin niistä eri mieltä. Potilas ei

myöskään voi vaatia hänestä laadittuja potilasasiakirjoja

kokonaan hävitettäväksi.

Potilaalla ja muulla rekisteröidyllä on

henkilötietolain (523/1999) mukaan oikeus

tarkastaa, mitä tietoja hänestä on merkitty

potilasasiakirjoihin. Tarkastusta voi pyytää

vain rekisteröity itse. Tarkastusoikeus voidaan

evätä vain, jos tiedon antamisesta saattaisi

aiheutua vakavaa vaaraa rekisteröidyn terveydelle

tai hoidolle. Joissakin erityistapauksissa

saatetaan joutua harkitsemaan tarkastusoikeuden

epäämistä jonkun muun henkilön

oikeuksien vaarantumisen vuoksi.

Yksityinen ammatinharjoittaja

Yksityinen ammatinharjoittaja on samalla

omien potilasasiakirjojensa säilyttämisestä

vastaava rekisterinpitäjä. Vain hän, ellei laista

muuta johdu, voi päättää potilaansa kanssa

tietojen luovuttamisesta ulkopuolisille.

Ammatinharjoittaja toimii useimmiten

lääkäriasemalla, ja käytännössä hänen asiakirjojensa

säilyttämisestä vastaa kyseinen asema.

Tämä ei kuitenkaan vähennä ammatinharjoittajan

vastuuta asiakirjojen käsittelystä.

Lääkärin on syytä tehdä lääkäriaseman

kanssa selkeä sopimus potilasasiakirjojen hallinnoinnista

ja osapuolten velvoitteista. Lääkärin

ja lääkäriaseman välisessä sopimuksessa

on määriteltävä myös menettelytavat siinä

tapauksessa, että lääkäri lopettaa työskentelynsä

kyseisellä asemalla.

Mikäli yksityisen ammatinharjoittajan

potilastiedot halutaan liittää yhteiseen sairauskertomusjärjestelmään,

johon on muillakin

lääkäreillä pääsy, on siihen saatava potilaan

kirjallinen suostumus.

Kun yksityinen terveydenhuollon toimintayksikkö

tai itsenäinen ammatinharjoittaja

lopettaa toimintansa, on huolehdittava potilasasiakirjojen

asianmukaisesta säilyttämisestä.

Potilasasiakirjat voidaan siirtää paikkakunnan

terveyskeskukseen säilytettäväksi erillisenä

arkistona tai ratkaista asia jollain muulla

lääninhallituksen hyväksymällä tavalla.

Säilytys ja tutkimuskäyttö

Viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun

lain (621/1999) mukaan mm. potilasasiakirjojen

salassapitoaika on 50 vuotta potilaan

kuolemasta tai, jollei tästä ole tietoa,

100 vuotta. Potilasasiakirja-asetuksen mukainen

potilasasiakirjojen säilytysaika on kuitenkin

tätä lyhyempi eli 10 vuotta potilaan kuolemasta

taikka 100 vuotta potilaan syntymästä

ja 10 vuotta hoidon päättymisestä.

Eräänä potilasasiakirjojen mahdollisena

käyttötarkoituksena on tieteellinen tutkimus.

Julkisen terveydenhuollon potilasasiakirjoihin

sisältyvien tietojen luovuttaminen tieteelliseen

tutkimukseen on mahdollista terveydenhuollon

toimintayksikön julkisuuslain 28

§:n nojalla erikseen antamalla tutkimusluvalla.

Yksityisen terveydenhuollon potilasasiakirjoja

voidaan sen sijaan käyttää tieteellisessä

tutkimuksessa ainoastaan potilaan nimenomaisella

luvalla taikka sosiaali- ja terveysministeriön

yksittäiseen tutkimukseen

antamalla luvalla.

L i s ä t i e t o j a :

Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja

muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen.

Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2001:3.

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

53

Sairaanhoidossa kuten kaikessa inhimillisessä

toiminnassa tapahtuu vahinkoja

ja virheitä. Hoitohaitoista huomattava

osa olisi ennalta ehkäistävissä asianmukaisten

hoito-ohjeiden ja laatustandardien avulla.

Hoitohaitat ja hoitovirhe-epäilyt tulee käsitellä

heti hoitotilanteessa pyrkien yhteisymmärrykseen

ja asian välittömään korjaamiseen.

Potilaalle tulee selvittää tarkoin mitä

on tapahtunut sekä pyrkiä minimoimaan vahingon

aiheuttamat haitat. Empatia vahingon

kärsinyttä potilasta kohtaan on tarpeen, samoin

anteeksipyyntö väärästä menettelystä.

Potilasta tulee informoida toimintamahdollisuuksista:

miten korvausta potilasvahingosta

voi hakea tai mitä valituskanavia hänellä

on käytössään. Lääkärin tulee hallita

omat tunteensa, olla moittimatta muita ja

välttää perusteetonta oman toiminnan puolustelua.

Selvitystä varten lääkärin on syytä kirjata

vahinkoon johtaneet tapahtumat mahdollisimman

pian ja tarkkaan: aika, paikka, potilaan

henkilötiedot, sairaushistoria ja häntä aikaisemmin

hoitaneet tahot. Selvityksestä tulee

käydä ilmi, miten potilaan tahto oli huomioitu

toimenpiteeseen ryhdyttäessä. Olosuhteet

tapahtumishetkellä on syytä raportoida:

henkilökunnan riittävyys, toimenpidevälineet,

laboratorio- ja röntgenpalvelut ja työtilanne,

oliko kyseessä esimerkiksi päivystys.

Millainen oli vastuunjako työpaikalla? Millaiset

ovat työpaikan sisäiset ohjeet ja hoitosuositukset?

Oliko kaikki tarvittava tieto käytettävissä?

Selvitys kannattaa laatia yleiskieltä

käyttäen ja ammattitermejä välttäen.

Perusteellinen selvitys on tärkeää vahingon

kokeneen potilaan, lääkärin ja muiden

hoitoon osallistuneiden henkilöiden oikeusturvan

kannalta. Selvitystä laadittaessa on

syytä keskustella esimiehen kanssa sekä hankkia

tarvittaessa lainopillista apua. Tällaisten

tilanteiden varalta Lääkäriliitto on ottanut jäsenilleen

oikeusturvavakuutuksen, josta voidaan

korvata ammattiasioihin liittyviä kantelu-

ja oikeudenkäyntikuluja.

Potilasvahingon

korvaaminen

Potilasvahinkoina pidetään sellaisia potilaalle

terveyden- tai sairaanhoidon yhteydessä

aiheutuneita henkilövahinkoja, jotka tutkimus,

hoito tai muu vastaava käsittely on todennäköisesti

aiheuttanut ja jotka asianmukaisella

toiminnalla olisi voitu estää taikka

joiden vaikutusta olisi voitu lieventää.

Potilasvahingosta voi hakea korvausta

Potilasvakuutuskeskuksesta. Potilasvahinkolain

(585/1986) tavoitteena on puolueeton,

avoin ja johdonmukainen korvausjärjestelmä,

jossa korvauksen saamiseksi ei tarvitse osoittaa

tuottamusta tai laiminlyöntiä. Tämä onkin

perusteltua, sillä vahingot ovat harvoin

yksittäisen työntekijän syytä, vaan taustalla

ovat usein terveydenhuollon järjestelmässä

olevat ongelmat ja puutteet.

Valtaosa potilasvahinkoilmoituksista johtuu

hoitotoimenpiteen hyväksyttävään riskiin

kuuluvista komplikaatioista. Tästä riskistä

pitää keskustella potilaan kanssa ennen toi-

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

Potilasvahingot ja hoitovirheet

■ Potilasvahinkoina pidetään sellaisia potilaalle terveyden- tai

sairaanhoidon yhteydessä aiheutuneita henkilövahinkoja, jotka

potilaan tutkimus, hoito tai muu vastaava käsittely on todennäköisesti

aiheuttanut ja jotka asianmukaisella hoidolla olisi

voitu estää tai joiden vaikutusta olisi voitu lieventää.

■ Potilasvahinkolain tavoitteena on puolueeton ja avoin korvausjärjestelmä,

jossa korvauksen saamiseksi ei tarvitse osoittaa tuottamusta

tai laiminlyöntiä.

■ Virhetilanteiden analysointi on tärkeää potilasturvallisuuden ja

hoidon laadun kehittämiseksi.

54

menpidettä ja kirjata asia sairauskertomukseen.

Potilasvahinkolain mukaisessa tarkastelussa

hoidon tasoa arvioidaan kokonaisuutena,

jossa ei tarvitse eritellä yksittäisen ammattihenkilön

myötävaikutusta hoitopäätökseen.

Ratkaisevaa hoitovahingon korvattavuuden

kannalta on se, onko hoito sinänsä

ollut lääketieteellisesti perusteltua ja onko

hoidon toteuttamisessa kokonaisuutena saavutettu

kokeneen ammattihenkilön standardi.

Jos näin ei ole, on kyseessä potilasvakuutuksesta

korvattava potilasvahinko. Ratkaisu

perustuu toimenpiteen suorittamishetkellä

potilaasta käytössä oleviin tietoihin

ja kyseisen ajankohdan lääketieteellisen tiedon

tasoon, esimerkiksi hoitosuosituksiin.

(Ks. Näyttöön perustuva hoito)

Potilasvahingon korvausoikeuden edellytyksenä

on, että kokenut terveydenhuollon

ammattihenkilö olisi tutkinut tai hoitanut

potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt

vahingon. Korvausta voi saada myös laiteviasta

tai hoitotiloista johtuneesta vahingosta,

tapaturmasta sairaankuljetuksen aikana

tai lääkkeen toimittamiseen liittyneestä

virheestä. Tutkimuksen tai hoidon yhteydessä

alkanut infektio voidaan korvata, mikäli

se katsotaan infektion ennakoitavuuteen,

hoidettavaan sairauteen ja potilaan muuhun

terveydentilaan nähden kohtuuttomaksi.

Potilasvakuutuskeskus käsitteli vuonna

2003 noin 8 000 ilmoitusta, joista vajaa kolmasosa

korvattiin potilasvahinkona. Näistä runsaat

2 000 oli hoitovahinkoja, alle 200 infektiovahinkoja

ja alle 100 muita vahinkoja.

Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen

tyytymätön voi pyytää asiasta ratkaisusuosituksen

Potilasvahinkolautakunnalta.

Potilasvahinkolautakunta arvioi, täyttikö

hoito lääketieteellisesti hyväksyttävät

kriteerit. Sen tehtävänä on antaa suosituksia

potilasvahinkolain soveltamisesta ja yhtenäistää

korvauskäytäntöjä. Potilasvahinkolautakunnan

lausunnot edesauttavat yleensä

sovinnollisten ratkaisujen syntymistä.

Kaikilla terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa

harjoittavilla on oltava potilasvakuutus

potilasvahinkolain mukaisen vastuun

varalta. Virka- ja työsuhteessa olevat lääkärit

vakuuttaa heidän työnantajansa. Ammatinharjoittajina

toimivat Lääkäriliiton jäsenet

kuuluvat liiton kustantaman potilasvakuutuksen

piiriin. Liiton jäsenetuihin

kuuluu myös vastuuvakuutus, joka kattaa

potilaalle hoidon yhteydessä sattuneet esinevahingot,

kuten esimerkiksi proteesien rikkoutumisen.

Lääkepuolella kaikki keskeiset lääkkeiden

valmistajat, maahantuojat ja markkinoijat

ovat lääkevahinkovakuutuksen piirissä. Potilaalla

on mahdollisuus saada korvausta, jos

lääke on aiheuttanut sellaisen yllättävän haitan

tai vahingon, jota pidetään hoitotilanteeseen

nähden kohtuuttomana. Lääkevalmisteessa

sinänsä ei tarvitse olla mitään vikaa,

vaan korvausperusteena voi olla esimerkiksi

potilaan voimakas allerginen reaktio.

Muut

oikeussuojakeinot

Hoitoonsa tai kohteluunsa tyytymätön potilas

voi myös tehdä muistutuksen laitoksen

terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle tai

kannella asiasta lääninhallitukseen tai Terveydenhuollon

oikeusturvakeskukseen. Potilasasiamiehet

antavat tarkempia neuvoja

oikeusturvatien valinnassa.(Ks. oheinen taulukko)

Terveydenhuollon oikeusturvakeskukseen

ja lääninhallituksiin tulevista kanteluista

valtaosa ei selvitysten jälkeen ole johtanut

mihinkään toimenpiteisiin lääkäreitä kohtaan

(Ks. Lääkärien toiminnan valvonta).

Huomattavassa osassa kantelutapauksista on

kyse ollut terveydenhuollon ammattihenkilön

käyttäytymisestä potilasta kohtaan.

Tässäkin mielessä on syytä korostaa, että lääkärin

ja potilaan väliset erimielisyydet tulisi

pyrkiä käsittelemään heti hoitotilanteessa

yhteisymmärrykseen pyrkien.

Vahingon kärsinyt potilas voi halutessaan

nostaa myös korvauskanteen käräjäoikeudessa,

mutta potilasvahinkojärjestelmän ansiosta

potilaat nostavat harvoin oikeudenkäyntejä

lääkäreitä vastaan. Potilasvahinkolautakunta

asiantuntijaorganisaatioineen on saanut ristiriitojen

puolueettoman ratkaisijan aseman.

POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE

55

Virheistä oppiminen

Lääketieteellinen tieto kasvaa erehdysten ja

oppimisen kautta. Hoitohaitat ja läheltä piti

–tilanteet tulee aina selvittää perusteellisesti

tavoitteena hoitoprosessien kehittäminen.

Sattuneita vahinkotilanteita tulee käsitellä

rakentavalla ja ammatillista kehittymistä

tukevalla tavalla, ilman tarpeetonta syyllistämistä.

On pyrittävä purkamaan tapahtumaketju

ja löytämään ne tekijät, jotka ovat

altistaneet hoitohaitalle tai aiheuttaneet sen.

Erehtyminen on inhimillistä ja kova työpaine

lisää vahinkojen mahdollisuutta. Kun asetetaan

tavoitteeksi hoitohaittojen syiden selvittäminen,