Lääkärin Etiikka
TOIMITUSKUNTA JA ASIANTUNTIJAT................................................. 4
Lukijalle ..................................................................................................... 5
Samuli Saarni
Lääkärin vala ............................................................................................... 9
Lääkärin eettiset ohjeet ................................................................................ 10
Etiikka ja professio ..................................................................................... 12
Markku Äärimaa.
Potilas ja lääkäri ......................................................................................... 15
Risto Pelkonen
Lääkärin etiikan filosofiset perusteet ................................................ 18
Etiikan merkitys lääkärin työssä .............................................................. 19
Martti Lindqvist
Lääkintä- ja hoitoetiikan perusperiaatteet ................................................. 23
Juhani Pietarinen ja Veikko Launis
Argumentaatio lääketieteen etiikassa ........................................................ 28
Sirkku K. Hellsten
Etiikka, eettiset julistukset ja laki ........................................................... 32
Heta Gylling ja Salla Lötjönen
SUOMEN LÄÄKÄRILIITON EETTISTEN PERIAATEKYSYMYSTEN
VALIOKUNNAN KANNANOTTOJA
Potilas-lääkärisuhde ......................................................................... 37
Potilaan oikeudet ................................................................................... 38
Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus ........................................................... 40
Potilas vieraasta kulttuurista .................................................................. 44
Salassapitovelvollisuus ............................................................................ 46
Potilasasiakirjat ..................................................................................... 50
Potilasvahingot ja hoitovirheet ................................................................ 53
Näyttöön perustuva hoito ....................................................................... 56
Vaihtoehtoiset hoitomuodot .................................................................... 57
Elämän alku ............................................................................................ 59
Syntymättömän ihmisarvo ja oikeudet ...................................................... 60
Raskauden ehkäisy ja keskeyttäminen ...................................................... 62
Hedelmöityshoidot ................................................................................. 64
Perinnöllisyysneuvonta ........................................................................... 66
Alkio- ja sikiödiagnostiikka .................................................................... 67
Perimän tutkiminen ja siihen vaikuttaminen ............................................ 69
Hoidon erityiskysymyksiä ....................................................................... 71
Vastasyntyneisyyskauden eettiset erityiskysymykset ................................... 72
S I S Ä LTÖ
S I S Ä LT Ö 7
Lapsi potilaana ....................................................................................... 74
Lapsen kaltoinkohtelu ............................................................................ 76
Ympärileikkaus ...................................................................................... 79
Kehitysvammaisen hoito ......................................................................... 81
Potilaan päihdeongelma .......................................................................... 83
Mielenterveyden häiriöiden hoidon eettiset kysymykset ............................. 86
Pakko terveydenhuollossa ........................................................................ 89
Itsetuhokäyttäytyminen .......................................................................... 91
Vaaralliset tartuntataudit ........................................................................ 92
Elin- ja kudossiirrot................................................................................ 95
Urheilija ja lääkäri.................................................................................. 97
Geenitestit ............................................................................................ 99
Seulontatutkimukset terveydenhuollossa .................................................. 102
Elämän loppu ........................................................................................... 104
Lähellä kuolemaa ................................................................................... 105
Hoidon ja tutkimusten rajat .................................................................... 107
Tehohoito .............................................................................................. 110
Saattohoito ............................................................................................ 111
Hoitotahto ............................................................................................ 114
Eutanasia ............................................................................................... 115
Hoitokuoleman tutkinta ......................................................................... 117
Lääkäri ja yhteiskunta ............................................................................. 119
Lääkäri ja potilas muuttuvassa yhteiskunnassa ........................................... 120
Priorisointi terveydenhuollossa ................................................................ 122
Johtaminen ja laatu terveydenhuollossa .................................................... 125
Yksityinen ja julkinen terveydenhuolto .................................................... 127
Medikalisaatio ....................................................................................... 129
Terveysneuvonta ja terveyden edistäminen ................................................ 131
Telelääketiede ........................................................................................ 133
Lääkäri ja professio ................................................................................. 135
Professionalismi ja kollegiaalisuus............................................................ 136
Lääkärin heikentynyt työkyky .................................................................. 138
Lääkärien toiminnan valvonta .................................................................. 140
Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli ......................................................... 143
Lääkärin esteellisyys ............................................................................... 144
Lääkäri ja teollisuus ................................................................................ 146
Lääkäri työterveyshuollossa ..................................................................... 148
Vankien lääkäri ...................................................................................... 150
Lääkäri lausunnonantajana ...................................................................... 152
Vakuutuslääkäri ..................................................................................... 154
Puolustusvoimien lääkäri ........................................................................ 155
Lääkärit ja sota ....................................................................................... 156
Koulutus ja tutkimus ............................................................................. 159
Opetus, oppiminen ja etiikka .................................................................. 160
Jatkuva ammatillinen kehittyminen ......................................................... 162
Opetuspotilaan asema ............................................................................. 164
Eettiset kysymykset kliinisessä tutkimustyössä ......................................... 165
Lääketieteellinen julkaisutoiminta ........................................................... 168
Eettiset toimikunnat ja neuvottelukunnat ................................................. 170
8 S I S Ä LTÖ
HIPPOKRATEEN VALA ......................................................................... 174
SUOMEN LÄÄKÄRILIITON OHJEET JÄSENILLE .................................... 175
Lääkärin kollegiaalisuusohjeet ............................................................. 175
Ohjeisto lääkärintodistusten kirjoittamisesta ........................................ 176
Suomen Lääkäriliiton ohje asiantuntijana ja lausunnonantajana
toimivalle lääkärille ........................................................................... 179
Lääkäreitä ja lääkärinpalveluja koskevat markkinointiohjeet .................. 180
Ohjeet oppiarvojen ja virkanimien käytöstä ......................................... 182
Lääkärit ja lääketeollisuus – ohjeet lääkäreille ....................................... 182
Terveydenhuollon laadunarvioinnin eettiset ohjeet ................................ 183
Telelääketieteen eettiset ohjeet ............................................................ 185
Syntymättömän oikeudet .................................................................... 186
Suomen Lääkäriliiton ohje urheilulääkäreille ........................................ 187
MAAILMAN LÄÄKÄRILIITON (WMA) KESKEISIMMÄT
SUOSITUKSET JA OHJEET ..................................................................... 189
Declaration of Geneva ....................................................................... 189
International Code of Medical Ethics ................................................... 189
Maailman lääkäriliiton Helsingin julistus: Ihmiseen kohdistuvan
lääketieteellisen tutkimustyön eettiset periaatteet ................................. 190
Lissabonin julistus potilaan oikeuksista ............................................... 194
Pakolaisten terveydenhuollon periaatteet ............................................. 196
Maailman lääkäriliiton julistus terveydenhuollon periaatteista
urheilulääketieteen alalla .................................................................... 196
World Medical Association Declaration of Tokyo: Guidelines for Medical
Doctors Concerning Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading
Treatment or Punishment in Relation to Detention and Imprisonment .... 198
Declaration of Oslo: Therapeutic Abortion ........................................... 199
World Medical Association Declaration on Euthanasia ........................... 200
World Medical Association Resolution on Euthanasia ............................ 200
AAKKOSELLINEN ASIAHAKEMISTO ..................................................... 201
Lääkärinvala
Vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta
pyrkiväni lääkärintoimessani palvelemaan lähimmäisiäni
ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Päämääränäni on
terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien
ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän
kärsimystensä lievittäminen.
Työssäni noudatan lääkärin etiikkaa ja
käytän vain lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen
hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä. Tutkimuksia ja
hoitoja suositellessani otan tasapuolisesti huomioon niistä
potilaalle koituvan hyödyn ja mahdolliset haitat.
Pidän jatkuvasti yllä korkeaa ammattitaitoani ja
arvioin työni laatua.
Suhtaudun kollegoihini kunnioittavasti ja annan
heille apuani, kun he potilaita hoitaessaan sitä pyytävät.
Rohkaisen potilaitani kysymään tarvittaessa myös
toisen lääkärin mielipidettä.
Kunnioitan potilaani tahtoa. Pidän salassa
luottamukselliset tiedot, jotka minulle on potilaita
hoitaessani uskottu. Täytän lääkärin velvollisuuteni jokaista
kohtaan ketään syrjimättä enkä uhkauksestakaan käytä
lääkärintaitoani ammattietiikkani vastaisesti
9
10
Hyväksytty Lääkäriliiton valtuuskunnan kokouksessa 6.5.1988
Lääkäriksi ryhtynyt henkilö on ottanut hoitaakseen suuren ja
vaativan tehtävän. Tästä tehtävästä hän ei voi suoriutua, ellei hänellä
ole perusteellisten tietojen ohella vakavaa halua noudattaa lääkärin
ammatin harjoittajan vuosituhansien ajan tunnustamia eettisiä velvoituksia.
Hän saavuttaa toiminnassaan luottamusta persoonallisuutensa, tietojensa ja
ammattitaitonsa perusteella. Näiden periaatteiden mukaisesti on Suomen
Lääkäriliiton valtuuskunta hyväksynyt lääkäreiden noudatettaviksi
ammattia harjoittaessaan seuraavat ohjeet:
i
Lääkärin velvollisuutena on suojata ihmiselämää ja lievittää
kärsimystä. Hänen tulee pitää päätavoitteenaan edistää terveyttä ja
sen saavuttamista.
ii
Lääkärin tulee palvella kanssaihmisiään lähimmäisenrakkauden
mukaisesti sekä osoittaa käyttäytymisellään ja toiminnallaan olevansa
tehtävän vaatiman luottamuksen ja kunnioituksen arvoinen.
Lääkärin ei pidä koskaan osallistua kidutukseen, kuolemanrangaistuksen
täytäntöönpanoon tai muuhun epäinhimilliseen toimintaan tai
sellaisen valmisteluun.
iii
Lääkärin tulee kohdella potilaitaan tasa-arvoisina, eikä hän saa
antaa rodun, uskonnon, poliittisten mielipiteiden tai yhteiskunnallisen aseman
vaikuttaa toimintaansa heitä kohtaa.
iv
Lääkäri älköön käyttäkö arvovaltaansa siten, että potilaan
oikeus määrätä itsestään joutuu uhanalaiseksi. Silloinkin kun potilas
ei pysty ilmaisemaan tahtoaan, on lääkärin velvollisuutena
toimia potilaan parhaaksi.
Jos lääkäri joutuu tutkimus- tai hoitopäätöksissään
toimimaan potilaan tahdosta riippumatta, on päätösten aina perustuttava
lääketieteellisiin syihin.
Lääkärin eettiset ohjeet
LÄÄKÄRIN E E T T I S E T O H J E E T
11
v
Lääkärin tulee pitää yllä ja kartuttaa tietojaan ja taitojaan,
ja hänen tulee suositella vain lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen
perusteella tehokkaina ja tarkoituksenmukaisina pidettyjä
tutkimuksia ja hoitoja.
vi
Jos lääkäri toivoo potilaansa osallistuvan lääketieteelliseen
tutkimukseen, jossa poiketaan tilan normaalista tutkimuksesta tai
hoidosta, on lääkärin saatava tähän potilaalta suostumus, jonka potilas
on painostamatta antanut vapaasta tahdostaan, tutkimuksesta ja sen
aiheuttamista lisärasituksista ja riskeistä perillä ollen. Tutkimuksessa
on noudatettava yleisesti hyväksyttyjä tutkimustyötä koskevia
julistuksia ja viranomaisten ohjeita.
vii
Lääkärin tulee noudattaa vaitiolovelvollisuutta ja myös kehottaa
alaisiaan sitä noudattamaan.
viii
Lääkäri ei saa tavoitella perusteetonta aineellista etua.
Hänen tulee hoitaa potilasta tämän avuntarpeen mukaan ja soveltaa
palkkionsa suoritetun työn mukaan.
ix
Todistuksia ja lausuntoja antaessaan lääkärin tulee muistaa
olevansa puolueeton todistaja ja asiantuntija, jonka lausunnon on
perustuttava huolellisen tutkimuksen antamiin objektiivisiin havaintoihin
ja niiden kriittiseen arviointiin sekä muihin tosiseikkoihin,
jotka lääkäri on saanut tietoonsa.
x
Julkisessa esiintymisessään lääkärin tulee noudattaa tarkkaa
harkintaa ja välttää itsensä tehostamista. Ilmoittelussaan lääkärin tulee
noudattaa lääkäreitä ja lääkärinpalveluja koskevia ilmoitteluohjeita.
xi
Lääkärin tulee pysyä erillään sellaisesta sairaanhoidosta,
jossa hänellä ei ole vapautta toimia velvollisuuksiensa ja näissä
ohjeissa esitettyjen periaatteiden mukaisesti.
LÄÄKÄRIN E E T T I S E T O H J E E T
12
Professio tarkoittaa ammattia, jonka harjoittajia
yhdistää vaativa tieteellinen
koulutus ja ammatinharjoittamiseen liittyvä
vankka moraaliarvopohja, lääkärin ammatissa
lääkärin etiikka. Professio määrittelee
myös itse tehtävänsä koulutuksensa puitteissa
ja professioon kuuluvilla on vapaus itsenäisesti
tehdä ammatinharjoittamiseensa
kuuluvia päätöksiä eettisten sääntöjensä mukaisesti.
Tämä kliininen autonomia on lääkärin
profession keskeisiä käsitteitä.
Kreikkalainen sana etiikka ja latinasta
peräisin oleva moraali ovat molemmat alunperin
merkinneet tapoja. Sanojen käyttötapa
on kuitenkin ajan mittaan eriytynyt. Etiikka
viittaa enemmän professioiden säädöksiin,
kun taas moraali kuvastaa yhteiskunnassa
vallitsevia arvoja ja käyttäytymismalleja.
Etiikkaa on kuvattu myös opiksi, joka tutkii
moraalia.
Suomen Lääkäriliiton valtuuskunta on
hyväksynyt lääkärin perusarvot ja määritellyt
Lääkäriliiton tehtävät. Lääkäriliiton tehtävä
on yhdistää lääkärit ammattikuntana ja
kehittää sekä ylläpitää lääkärien yhteisiä
ammatillisia arvoja. Tehtävänä on myös edistää
lääkärin professiota.
E t i i k a n s y n t y
Eettisillä periaatteilla on aina ollut merkittävä
sijansa lääkärien ammattikunnan toimintaperiaatteille,
mutta myös hallitsijat
ovat jo hyvin varhain pyrkineet vaikuttamaan
lääkärien toimintaan sitä koskevilla säädöksillä.
Vanhimmat tunnetut lääkärin oikeuksia
ja velvollisuuksia koskevat säädökset sisältyvät
Babylonialaisen kuningas Hammurabin
hallintokauden (1792–1750 eKr.) lakikokoelmaan,
joka sisälsi myös rangaistuksia
lääkärin huolimattomuuden tai taitamattomuuden
seurauksena aiheutuneista hoitokuolemista
ja muista virheistä. Nämä säädökset
ovat siten toistatuhatta vuotta vanhempia
kuin varhaisimmat tuntemamme lääkärien
eettiset ohjeet.
Etiikan isänä pidetään 400-luvulla eKr.
elänyttä Sokratesta. Hän ei ollut varma, voidaanko
hyveellisyyttä opettaa, mutta oikean
toiminnan välttämättömänä edellytyksenä
Sokrates piti tietoa oikeasta ja väärästä ja sen
opettamista nuorisolle.
Tunnettuja lääkäreitä on jäänyt historian
kirjoihin jo Egyptin muinaisen korkeakulttuurin
ajoilta, mutta Hippokrateen (n.
460–370 eKr.) nimiin on pantu varhaisin
tunnettu lääkärin eettinen ohje, Hippokrateen
vala, jonka säännöksiin ammattikunnan
jäsenten tuli valaehtoisesti sitoutua. Vala oli
alun perinkin tarkoitettu myös ulkopuolisten
tietoon, vakuutukseksi siitä, että lääkärin
tarkoitusperänä oli aina auttaa potilaita
eikä koskaan aiheuttaa heille vahinkoa.
Etiikka ja professio
Toiminnanjohtaja
MARKKU ÄÄRIMAA
Suomen Lääkäriliitto
■ Professio tarkoittaa ammattia, jonka harjoittajia yhdistää vaativa
tieteellinen koulutus ja ammatinharjoittamiseen liittyvä vankka moraaliarvopohja,
lääkärin ammatissa lääkärin etiikka.
■ Eettisten sääntöjen hyväksyminen ja etiikan kehittäminen ovat
ammattikunnan omia tehtäviä ja profession itse tulee myös valvoa etiikan
noudattamista.
■ Jos laki ja etiikka joutuvat vastakkain, lääkärin on ensisijaisesti
noudatettava etiikkaansa.
E T I I K K A J A P R O F E S S I O
13
Ammattikunnan voimistuminen
Keskiajalla ammattikunnat kehittyivät voimakkaasti,
ammattikuntalaitos ja erilaiset
killat saivat erioikeuksia. Eräs lääkärinammatin
riesoista olivat puoskarit. Ongelman
kontrolloimiseksi Englannin kuningas Henrik
VIII myönsi vuonna 1518 tri Thomas
Linacren pyynnöstä Lontoon lääkäreille oikeuden
myöntää lääkärinoikeuksia ja valvoa
lääkärinammatin harjoittamista alueellaan.
Vastaavanlaisen oikeuden myönsi sittemmin
kuningatar Kristina Ruotsi-Suomen lääkäreille,
jotka perustivat Tukholmassa toimineen
Collegium Medicumin. Kuten Englannissakin
oli tehty, myös Collegium Medicum
päätti asettaa ammatinharjoittamisen
ehdoksi tutkinnolla osoitetun koulutuksen
ja lääkärivalan, jolla lääkärit sitoutuivat ammattikuntansa
etiikkaan. Suomi liitettiin
Venäjään vuonna 1809, ja myös Suomen
suuriruhtinaskunnassa vuonna 1811 toimintansa
aloittanut Collegium Medicum edellytti
lääkäreiltä valaa. Kun keisarillinen majesteetti
antoi vuonna 1890 armollisen asetuksen
lääkärin ammatinharjoittamisesta
Suomessa, oli vala myös asetuksen asettama
edellytys toimimiselle ”laillisena Suomen
lääkärinä”.
Tämän mallin mukaisesti toimitaan edelleen
useimmissa Euroopan maissa: valtiovalta
on antanut lääkäreille itselleen oikeuden
myöntää ammatinharjoittamisluvat ja valvoa
ammattikunnan etiikkaa ja käyttäytymistä.
Näissä maissa kyseiset lakisääteiset lääkärien
muodostamat elimet (Ordre, Ärztekammer
ja Englannissa General Medical Council)
huolehtivat lääkärin eettisten ohjeiden kokoelmasta,
ns. deontologiasta, ja sen noudattamisen
valvonnasta. Näissä järjestelmissä eettisillä
ohjeilla on yleensä asetuksen asema.
Nürnbergin oikeudenkäynti,
etiikan kehityksen käännekohta
Merkittävä vaihe lääkärin etiikan kehityksessä
oli Nürnbergin oikeudenkäynti vuonna
1947. Kansainvälisessä sotatuomioistuimessa
oli syytettynä useita lääkäreitä rikoksista
ihmisyyttä vastaan. Oikeus osoitti, että
lääkärit olivat toimineet etiikkansa vastaisesti
ja syyllistyneet epäinhimillisiin ihmiskokeisiin.
Seitsemän tiedemiestä, suurin osa
heistä lääkäreitä, tuomittiin kuolemaan.
Tapaus herätti paljon julkisuutta ja maailman
lääkärit reagoivat siihen nopeasti.
Tuomio oli annettu elokuussa ja saman vuoden
syyskuussa kokoontui Pariisiin useiden
maiden lääkäriliittojen edustajia perustamaan
Maailman lääkäriliittoa (World Medical
Association, WMA). Pariisin kokouksessa
annettiin julkilausuma, jossa tuomittiin jyrkästi
saksalaisten lääkärien teot ja päätettiin,
että kaikkien lääkärien on vannottava vala.
Uusittu valateksti hyväksyttiin seuraavana
vuonna ja se tunnetaan Geneven julistuksen
nimellä.
Lääkäristä terveydenhuollon
ammattihenkilöksi
Suomessa valan vannomisen traditio kuihtui
vähitellen. Aikanaan vala käytiin henkilökohtaisesti
antamassa lääkintöhallituksen
kollegiolle. 1980-luvulla riitti, että lääkäri
lähetti kirjoittamansa vakuutuksen lääkintöhallitukseen.
Vuonna 1994 laki lääkärin
ammatin harjoittamisesta korvattiin lailla
terveydenhuollon ammattihenkilöistä. Laki
edellyttää edelleen ammattihenkilön noudattavan
etiikkaa, mutta ei enää valan vannomista.
Kun valaa ei vaadittu kaikilta ammattihenkilöiltä,
ei sitä enää vaadittu myöskään
lääkäreiltä.
Lääkäriliitto ryhtyi tuolloin neuvottelemaan
tiedekuntien kanssa, jotka hyväksyivät
liiton ehdotuksen siitä, että vala vannottaisiin
tiedekunnissa pääsääntöisesti publiikkien
yhteydessä tiedekunnan edustajan,
arkkiatrin ja Lääkäriliiton edustajan toimiessa
todistajina. Valakaavan hyväksyi Lääkäriliiton
valtuuskunta. Sitoutuminen lääkärin
etiikkaan ja siihen kuuluvat rituaalit ovat
täten jälleen tulleet lähemmäksi oikeaa kotiaan,
ammattikuntaa. Eettisten sääntöjen
hyväksyminen ja etiikan kehittäminen ovat
ammattikunnan omia tehtäviä, ja on asiallista,
että professio itse, lääkärien kouluttajat
ja ammattikunta vaativat lääkärinetiikan
noudattamista.
E T I I K K A J A P R O F E S S I O
14
E t i i k k a j a l a k i
Lääketieteen kehittyessä ja uusien hoito- ja
tutkimusmenetelmien tullessa käyttöön on
samalla syntynyt kosolti kysymyksiä, joita
ammattikunta pohtii eettiseltä kannalta pyrkien
muodostamaan yhteisen näkemyksen ja
tarvittaessa antamaan ohjeen, joka olisi kaikkien
lääkärien hyväksymä. Maailman lääkäriliitto
WMA on kokouksissaan hyväksynyt
kymmeniä eettisiä julistuksia. Lääketieteen
kehittyminen ja ajalle ominaiset moraalikäsitykset
heijastuvat lääkärin etiikkaan.
Myös lainsäätäjä seuraa kehitystä, ja
useimmiten etiikka ja lainsäädäntö kehittyvät
käsi kädessä. Ajoittain kuitenkin sattuu,
että lääkärin etiikka ja lainsäädäntö joutuvat
ristiriitaan. Eräs tunnettu esimerkkitapaus
liittyi 1970-luvun muuttuneeseen suhtautumiseen
raskaudenkeskeytykseen. “Sikiön
lähdetyksestä”, joka aikaisemmin oli
ollut rikos, tulikin hyväksytty toimenpide,
joka määrättiin lääkärien tehtäväksi. Hippokrateen
vala kieltää lääkäriä ryhtymästä raskaudenkeskeytykseen
ja lääkärit suhtautuivat
meillä, kuten muuallakin, esitykseen
kielteisesti.
WMA antoi 1970 julistuksen, jossa sallittiin
äidin hyväksi tehtävä ”terapeuttinen
raskaudenkeskeytys” eräin edellytyksin. Sosiaalisin
indikaatioin tehtävä raskaudenkeskeytys
ei tuntunut kuuluvan lääkärin tehtäviin,
sairauden hoitamiseen tai terveyden
edistämiseen. Asiassa päästiin kuitenkin
kompromissiin ja lainsäädäntö hyväksyttiin
myös Suomessa. Raskauden keskeytys kuuluu
lääkärien virkavelvollisuuksiin tietyissä
sairaaloissa, mutta jos tämä on vastoin lääkärin
vakaumusta, asia pyritään yleensä hoitamaan
työnjohdollisin ja kollegiaalisin järjestelyin.
Vastaavanlaisia kysymyksiä on
muitakin ja niitä tulee lisää. Monissa maissa
harkitaan esimerkiksi eutanasiaan liittyvää
lainsäädäntöä, jolloin tehtävä lankeaisi
jälleen lääkärille.
Lain ja etiikan suhteiden määrittelyssä
eräänä esimerkkitapauksena on pidetty
Nürnbergin sotatuomioistuimen päätöksiä.
Syytteessä olleet lääkärit puolustautuivat
vetoamalla asetuksiin ja esimiesten määräyksiin.
Tuomioistuin katsoi kuitenkin, että
lääkärien olisi tullut noudattaa etiikkaansa
eikä epäeettisiksi tietämiään säädöksiä.
WMA halusi painottaa tätä näkökohtaa lisäämällä
lääkärinvalaan lauseen, jonka mukaan
lääkäri ei uhkauksestakaan saa luopua
etiikastaan. Varsinkin konfliktialueilla ja
totalitaarisissa valtioissa toimivat lääkärit
voivat joutua painostuksen kohteiksi, ja heille
koko lääkärikunnan tuki ja yhteinen vankka
mielipide ovat erityisen arvokkaita.
Lain ja etiikan suhteissa erääksi ydinkysymykseksi
nousee profession tärkeä perusominaisuus,
kliininen autonomia, joka
tarkoittaa oikeutta itse määrittää tehtävänsä
ja noudattaa etiikkaansa. Profession itsenäisyyden
takaamiseksi on sen jäsenten oltava
Maailman lääkäriliiton sääntöjen mukaan
maan hallituksesta riippumattomia.
Vuonna 2003 WMA julisti, että jos laki ja
etiikka joutuvat vastakkain, on lääkärin ensisijaisesti
noudatettava etiikkaansa.
Lääkärinetiikan perusperiaatteet ovat kestäneet
samanlaisina vuosisatoja, ja ne tarjoavat
ammatinharjoittamiselle koetun ja eettisesti
kestävän pohjan. Sitoutuessaan yhteiskunnan
arvostamaan etiikkaan professiolla on
myös oikeus odottaa toimintavapautta ja sitä,
että sen ääni tulee terveydenhuollon päätöksenteossa
kuulluksi. Vapaus tuo mukanaan
vastuuta. Yhteiskunnalla on oikeus puolestaan
odottaa, että lääkärit noudattavat etiikkaansa
ja toimivat potilaansa ja yhteiskunnan
parhaaksi.
Lääkärin perusarvot
Suomen Lääkäriliiton valtuuskunnan
hyväksymät vuonna 2003.
■ Elämän kunnioittaminen
■ Ihmisyys
■ Eettisyys
■ Korkea ammattitaito
■ Kollegiaalisuus
E T I I K K A J A P R O F E S S I O
15
Lääkärin velvollisuutena on edistää terveyttä
ja parantaa sairas aina, kun se on
mahdollista, sekä jokaisessa tapauksessa auttaa
sairasta ihmistä lievittämällä hänen oireitaan
ja kärsimyksiään sekä olla lähellä
kuolevaa ihmistä. Siis kolme asiaa: elämän
ylläpitäminen, kärsimysten lievittäminen ja
kuoleman salliminen. Tieteen käsitykset
muuttuvat tiedon karttumisen myötä ja menetelmät
kehittyvät, mutta lääkintätaidon
humanistinen ydin – hyvään pyrkiminen, vahingon
välttäminen ja toisesta välittäminen
– ovat pysyviä arvoja ja lääkärin työn moraalinen
pohja.
Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on sairaanhoidon
keskipiste, sillä toimintaympäristöstä
riippumatta sairaan hoitaminen on
aina kahden ihmisen yhteistyötä. Yksi ainoa
lääkäri vastaa potilaan hoidosta silloinkin,
kun toimitaan hoitoryhmässä.
Koska terveydenhuolto on erottamaton
osa yhteiskuntaa ja sen arvomaailmaa, kaikki
aatteiden ja tiedon virrat, talouden ja sosiaalipolitiikan
käänteet, kansainväliset sopimukset
ja kansallinen lainsäädäntö vaikuttavat
potilas-lääkärisuhteeseen. Lääkintäetiikan
ydinkohdat ovat säilyttäneet arvonsa ja
merkityksensä antiikin ajoilta saakka, mutta
potilaan ja lääkärin asema ovat muuttuneet
monella tavalla – eniten viime vuosikymmeninä.
Ihmisoikeusajattelun voimistumisen,
yksilön oikeuksien tähdentämisen ja
lainsäädännön myötä potilaan autonomia on
olennaisesti vahvistunut. Kansalaiset ovat
entistä tietoisempia oikeuksistaan, sairauksista
ja niiden hoitomahdollisuuksista.
Samanaikaisesti lääkäriprofession valta
päättää omista asioistaan on kaventunut, vaatimukset
erehtymättömyydestä ovat kasvaneet,
valvonta tiukentunut ja tulosodotukset
suurentuneet. Suurin osa lääkäreistä toimii
hierarkkisten palvelujärjestelmien työntekijöinä
ja moniammatillisten hoitoryhmien jäseninä.
Kliinistä vapautta rajoittavat hoitosuositukset,
hallinnolliset määräykset ja budjettikehykset.
Lääkärit eivät enää toimi tiedon
salaisessa puutarhassa vaan kriittisten
arvioiden kohteena. Uusinkin tieto on nyt
kaikkien saatavilla.
Potilaan autonomia
Kehityksen myönteisin tulos on holhoavan
ja yksisuuntaisen lääkäri-potilassuhteen
kääntyminen tasavertaiseksi kumppanuudeksi,
kahden moraalisesti autonomisen aikuisen
keskinäiseksi yhteistyöksi. Täysivaltaisen
potilaan tai vajaavaltaisen potilaan omaisten
tahdon kunnioittaminen ja potilaan antama
tietoon perustuva suostumus kaikkiin
tutkimus- ja hoitotoimin ovat yhteistyön
eettinen lähtökohta. Jo vuonna 1911 suomalaisen
lääkintäetiikan etiikan isä Max Oker-
Potilas ja lääkäri
Arkkiatri
RISTO PELKONEN
■ Hoitotapahtuma on potilaan ja lääkärin kahdenkeskinen asia, sillä
vain lääkäri saa päättää täysivaltaisen potilaan tutkimuksista ja hoidosta.
Tämä on koko monikerroksisen suomalaisen terveydenhuollon eettinen ja
oikeudellinen perusta
■ Jokaisessa hoitosuhteessa on kaksi tasoa: älyllinen ja humanistinen.
Älyllisyys tarkoittaa analyyttistä lähestymistapaa, seikkaperäistä yksityiskohtiin
paneutumista ja asiantuntemusta. Humanistisella tasolla tarkoitetaan pyrkimystä
hahmottaa ihmisen sisäistä maailmaa tämän kärsimysten kautta ja ihmisen
ymmärtämistä ainutlaatuisena persoonana. Lääkäri on siten yhtä aikaa älyllinen
asiantuntija ja läheinen, ymmärtävä ihminen.
POT I L A S JA LÄÄKÄRI
16
Blom kirjoitti: ”Jos lääkärin tarpeelliseksi
huomaama leikkaus samalla on katsottava vaaralliseksi,
täytyy leikkauksen tekemiseen hankkia
potilaan itsensä – tai jos potilas on lapsi
tai jos hän on muuten epäpätevässä mielentilassa,
vanhempien tai holhoojan lupa ja suostumus.”
Kumppanuus merkitsee molemminpuolista
luottamusta ja
perustuu sanattomaan
tai sanalliseen sopimukseen.
Luottamusta
ei saavuteta
oppiarvon
tai aseman
perusteella vaan
se ansaitaan osaamisen
kautta, osoittamalla
aitoa kiinnostusta
potilaaseen ja toimimalla
avoimesti. Potilaan
luottamuksen saavuttaminen
vie aikaa, mutta sen voi
menettää nopeasti ja pysyvästi
rikkomalla reilun pelin
sääntöjä. Yhtä lailla potilaan
odotetaan noudattavan yhdessä
sovittuja sopimuksia. Luottamuksellisuuden
vaatimus on
itsestään selvä asia ja sisältää lääkärin
salassapitovelvoitteen.
Jokainen hoitopäätös tehdään aina potilaan
parhaaksi yhteisymmärryksessä hänen
kanssaan lääkärin kokemuksen ja vakiintuneen
hoitokäytännön mukaisesti. Lääkärin
velvoitteeseen ei kuulu päättää, mitä hoito saa
maksaa, vaan arvioida yhdessä potilaansa kanssa,
mitä hoitoa tämä tarvitsee. Hoitotapahtuma
on potilaan ja lääkärin kahdenkeskinäinen
asia, sillä vain lääkäri saa päättää täysivaltaisen
potilaan tutkimuksista ja hoidosta,
ei kukaan ulkopuolinen. Tämä on koko
monikerroksisen suomalaisen terveydenhuollon
eettinen ja oikeudellinen perusta.
Koska suuri osa hoitotapahtumista ei sovi
mihinkään ennalta laadittuun kaavaan tai
ohjelmaan, lääkäri joutuu soveltamaan hoitosuosituksia
oman ymmärryksensä ja harkintansa
mukaan. Lääkärin suuri harkintavalta
ja asiantuntijan aseman suoma arvovalta sekä
potilaan ja lääkärin välillä vallitseva tiedon
asymmetria asettavat lääkärin moraalin koetukselle,
varsinkin kun sairaus sinänsä aiheuttaa
potilaassa riippuvuutta toisesta. Jotta
potilas voisi tehdä omaehtoisen päätöksen,
lääkärin on esiteltävä ja perusteltava potilaalle
kaikki hoitovaihtoehdot, niiden hyödyt
ja haitat. Lääkärin etiikka on hyvin
paljon vallankäytön etiikkaa.
Tasa-arvo
Yhteisöeettisiä
ongelmia
ei antiikin
lääkärillä
ollut, sillä
hänen eettiset
velvoitteensa kohdistuivat
vain niihin
kansalaisiin, jotka tulivat
hänen hoitoonsa, eikä hänen
tarvinnut ottaa huomioon muita
samassa asemassa olevia. Nyt
tasavertaisuuden vaatimus on
keskeinen eettinen periaate.
Koska jokaisen elämä on yhtä
arvokas, jokaista on kohdeltava
yhdenvertaisesti. Ketään ei saa
syrjiä iän, sukupuolen, syntyperän,
sosiaalisen aseman tai taudin laadun perusteella.
Vaikka lääkäri toimiikin potilaansa ehdoilla,
hänen on oltava samalla puolueeton
asiantuntija eikä potilaan kaikkiin vaatimuksiin
tarvitse suostua. Kun potilaat ovat entistä
vaativampia ja käytettävissä on lähes
rajattomat lääkintätekniset mahdollisuudet,
mutta taloudelliset resurssit ovat rajalliset,
lääkäri joutuu pohtimaan vaikeita yksilö- ja
yhteisöeettisiä kysymyksiä: Mitkä potilaan
tarpeista ovat perusteltuja, miten yhteiset ja
aina rajalliset talouden voimavarat jaetaan
reilulla tavalla, missä kulkee potilaan autonomian
kunnioittamisen ja välinpitämättömyyden
sekä potilaan ja lääkärin vastuun
välinen raja ja miten pitkälle ulottuu lääkärin
oma autonomia.
POT I L A S J A LÄÄKÄRI
17
Humanismi
Potilas-lääkärisuhteen sisältö ei riipu vain
molempien osapuolten henkilökohtaisista
ominaisuuksista ja toimintaympäristöstä,
tiedon tasosta ja sairauden laadusta, vaan
hyvin paljon myös vallitsevasta sairauskäsityksestä.
Potilaalla voi olla diagnoosein
määriteltyjä rakenteellisia vikoja tai toiminnallisia
häiriöitä, mutta vain ihminen itse
voi sairastaa ja olla sairas.
Tutkija voi tutkia tauteja, mutta lääkäri
tutkii ja hoitaa sairasta ihmistä. Tämä on
ihmislähtöisen, holistiseksi kutsutun lääkintätaidon
ydinasia erotuksena tautikohtaisesta
lähestymistavasta. Sairauden aiheuttamat
oireet ja sairaan ihmisen kärsimykset ovat
subjektin todellisuutta ja yhtä tosia kuin
objektiiviset löydökset. Oireet eivät ole pelkistettävissä
taudin aiheuttamiin biofysikaalisiin
ilmiöihin, sillä ne ovat yksilöllisiä ja
sisällöltään ainutlaatuisia kokemuksia. Oireiden
syntyyn vaikuttavat sairauden ohella
potilaan persoonallisuus, elämäntilanne, sosiokulttuuriset
tekijät, pelot ja toiveet. Siksi
samakin sairaus ilmenee eri ihmisissä eri
tavalla.
Toisen kärsimyksiä ulkopuolinen ei voi
mitata luonnontieteellisin menetelmin, mutta
niiden laatua ja intensiteettiä voidaan arvioida
potilaan käyttäytymisen avulla ja niiden
merkitystä ymmärtää eläytymällä tämän
asemaan.
Koska lääkäri hoitaa sairasta ihmistä,
lääkintätaito on arvosidonnaista ja personifioitua
– ja palautuu aina kahden ihmisen
vuorovaikutukseen. Ensisijaista on tietää,
kuka tuo ihminen on, mistä hän tulee ja
minne hän toivoo pääsevänsä. Lääkärin tehtävänä
on sijoittaa potilaan kertomus ja objektiiviset
merkit tietoteoreettiseen käsitemaailmaan
ja laatia näistä aineksista potilaan
kanssa sellainen yhteinen kertomus, johon
molemmat osapuolet voivat sitoutua.
Jokaisessa hoitosuhteessa on kaksi tasoa:
älyllinen ja humanistinen. Älyllisyys tarkoittaa
analyyttistä lähestymistapaa, seikkaperäistä
yksityiskohtiin paneutumista ja asiantuntemusta.
Humanistisella tasolla tarkoitetaan
pyrkimystä hahmottaa ihmisen sisäistä
maailmaa kärsimysten kautta ja ihmisen
ymmärtämistä ainutlaatuisena persoonana.
Lääkäri on siten yhtä aikaa etäinen asiantuntija
ja läheinen, ymmärtävä ihminen. Altruismiksi
kutsuttu lähimmäisen rakkaus on
näiden roolien yhteinen nimittäjä.
Lääkintätaidon pohjana on jatkuvasti
karttuva lääketieteellinen tieto. Tieteelliset
käsitykset sairauksien synnystä, kulusta ja
hoidosta pätevät suuressa joukossa yleisellä
mitattavissa olevalla tasolla, mutta potilas
ja lääkäri kohtaavat toisensa arvojen sävyttämällä
laadullisella ja moraaliseksi kutsutulla
erityisellä tasolla. Lääkäri on moraalinen
toimija. Siitä kaikki seuraa.
POT I L A S JA LÄÄKÄRI
Lääkärin etiikka on vastuullista ammattikäytäntöä, missä yhdistyvät
tieto, kokemus ja sitoutuminen eettisesti hyväksyttävien
päämäärien puolesta toimimiseen. Toiminnan eettinen taso
määräytyy sekä ammattiosaamisesta että niistä arvoista ja periaatteista,
joihin toiminnassa sitoudutaan. Hyvä osaaminen ei korvaa
puutteita hoidon arvojen alueella, eivätkä parhaatkaan arvot
kompensoi puuttuvaa osaamista. Siksi lääkärin on sekä huolehdittava
ammattitaidostaan että pohdittava jatkuvasti oman alansa
eettisiä periaatteita.
Yhteiskunta säätelee lääketieteellistä tutkimusta ja hoitoa
monin eri tavoin. Säätelyn tarkoituksena on taata hoidon saatavuus
ja laatu, estää väärinkäytökset sekä edistää ihmisarvon kunnioittamista
ja yhteiskunnallista oikeudenmukaisuutta. Kaikki
nämä ovat eettisesti arvokkaita päämääriä. Silti olisi väärin
sekoittaa lääkärin etiikka lääkärin toiminnan oikeudelliseen
valvontaan ja säätelyyn. Ideansa mukaisesti etiikka on ennen
kaikkea toimivan subjektin omaa luovaa, itsekriittistä ja vapaaehtoista
itsesäätelyä tärkeimpinä pidettyjen arvojen toteuttamiseksi
ja puolustamiseksi. Se perustuu ensi sijaisesti vastuun tiedostamiseen,
autonomiaan ja vapauteen.
Etiikan subjektiksi voidaan tällöin ajatella yksittäinen lääkäri,
koko ammattikunta tai hoitoyhteisö. Ammattietiikka syntyy sisäistämisen
prosessissa lääkärin liittyessä alansa perinteeseen, ammattikuntaansa
ja omaan ammattikäytäntöönsä. Tämän prosessin
kautta ammatissa toimiva henkilö luo kokonaisvaltaisen mielikuvan
siitä, mikä on hänen työnsä arvoperusta, millaiset toimintatavat
ovat hyväksyttäviä, mihin päämääriin on oikein pyrkiä ja
millaista persoonallista otetta hän työssään tavoittelee.
Esimerkiksi asiakkaan inhimillinen kohtelu nousee tällaisesta
ammattiroolin persoonallisesta sisäistämisestä.
Puhtaimmillaan etiikka siis ilmentää ammatillista autonomiaa
ja vapaaehtoista pyrkimistä potilaan parhaaseen riippumatta siitä,
millainen kontrollijärjestelmä on olemassa ja millaisiin palkintoihin
tai rangaistuksiin se perustuu.
Lääkärin etiikan
filosofiset perusteet
18
19
Vaikka tutkimuksen ja hoidon oikeudellinen
säätely määritteleekin ne rajat,
joissa toiminnan on tapahduttava, niin ne
sinänsä eivät takaa lääkärin toiminnan eettisyyttä.
On mahdollista toimia epäeettisesti,
vaikka siitä ei olisi oikeudellisia seuraamuksia.
Lainsäädäntö määrittelee eettisyyden minimin,
ammattietiikka sen maksimin.
Yksilötasolla etiikka perustuu omantunnon
käsitteeseen. Henkilönä lääkäri on sidottu
siihen, mitä hänen omatuntonsa kieltää
tai vaatii. Joskus saattaa ilmetä tilanteita,
missä lääkäri joutuu ammattiaan harjoittaessaan
ristiriitaan omatuntonsa kanssa.
Seurauksena on eettinen konflikti, joka on
pyrittävä ratkaisemaan avoimella keskustelulla
ja sellaisten sopimusten tekemisellä,
jotka ovat kaikkien hyväksyttävissä.
Hoitoyhteisössä eettisyys näkyy ennen
kaikkea vastuullisena asennoitumisena työhön,
kiinnostuksena eettisiin kysymyksiin,
asiakkaiden arvostamisena sekä virkeänä
keskusteluna hoitokäytäntöjen arvokysymyksistä.
Lääketieteellinen tutkimus ja hoito
ovat niin nopeasti kehittyviä alueita, että
juuri eettisistä kysymyksistä keskustelevan
kulttuurin avulla parhaiten edistetään hoidon
eettisyyttä arjessa. Tietonsa ja asemansa
puolesta lääkärit ovat usein avainasemassa
tällaisen kulttuurin syntymisessä.
Etiikan merkitys
lääkärin työssä
MART T I L I N D Q V I S T
1945-2004
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
Rationaalinen etiikka perustuu mahdollisimman
tarkoin määriteltyihin arvoihin ja
niihin pohjautuviin päätelmiin, joissa otetaan
huomioon kulloisessakin tilanteessa ilmenevät
rajoitukset samoin kuin sen suomat
mahdollisuudet. Tärkeää on ajattelun johdonmukaisuus
ja ristiriidattomuus. Lääkintäetiikassa
kulloinkin ratkaistava tilanne ei
muodostu ainoastaan ulkoisista olosuhteista,
vaan varsin pitkälle myös eri osapuolten
sisäisestä kokemuksesta, joka ilmentää heidän
suhdettaan itseensä ja toisiinsa. Siksi
käytännön lääkintäetiikka on paljossa hoitosuhteiden
etiikkaa, missä hoidettavien kokemus
itsestään ja elämänsä mahdollisuuksista
korostuu. Hoitotilanteille on myös luonteenomaista
asiakkaiden emotionaalinen
taantuminen avuttomuuteen, psyykkinen
stressi ja riippuvuus. Tästä johtuen lääkintäetiikan
käytännössä joudutaan paljon tekemisiin
subjektiivisten ja yksilöllisten tekijöiden
kanssa. Ne koskevat sekä hoitoa antavia
että hoidettavia ja heidän välisiä suhteitaan.
Päämäärä ja periaatteet
Eettiset teoriat jaetaan eri ryhmiin usein sen
perusteella, päätelläänkö niissä oikea toiminta
ensisijaisesti päämäärien vai periaatteiden
pohjalta. Edellisessä tapauksessa oikea ratkaisu
olisi se, jonka tuloksena on mahdollisimman
paljon hyötyä kaikille osapuolille.
Jälkimmäisessä tapauksessa toiminnan oikeutus
päätellään sen perusteella, onko toimittu
periaatetta edellyttävän normin mukaan
vai ei. Vaikka etiikan teorian kannalta
ero näiden kahden lähestymistavan välillä on
merkittävä, käytännön lääkärin työssä molemmat
näkökohdat on otettava huomioon.
20
Otetaan esimerkiksi tapaus, missä potilas
on päättänyt keskeyttää hoidon, joka on
hänelle elintärkeää ja jonka lopettaminen voi
merkitä hänelle välitöntä hengenvaaraa. Jos
lääkäri arvioi tilannetta vain hoidon lopputuloksen
kannalta, on aivan ilmeistä, että
hoitoa pitäisi välttämättä jatkaa. Kuitenkin
samalla on voimassa periaate, että täysvaltainen,
itsestään päättämään kykenevä potilas
saa itse määrätä hoitoon osallistumisestaan.
Itsemääräämisoikeuden mukaista on
antaa potilaan keskeyttää hoito.
Käytännössä lääkäri joutuu tasapainoilemaan
molempien näkökohtien välillä. Hänen
tehtävänään on huolellisesti, kärsivällisesti
ja ymmärrettävästi selittää potilaalle,
miten elintärkeää hoito tälle on. Lääkäri siis
pyrkii etiikkansa pohjalta aktiivisesti hoidollisesti
parhaaseen päämäärään. Samalla lääkärin
on tunnustettava, että hänellä ei ole
viime kädessä oikeutta tehdä tässä tilanteessa
päätöstä potilaan puolesta.
Potilaalla on oikeus arvioida asia omalta
kannaltaan ja tehdä myös omaa terveyttään
vahingoittavia päätöksiä. Hänen suostumuksensa
on kaiken perusta. On selvää, että tällaisessa
ristiriitatilanteessa ratkaisevan tärkeäksi
muodostuu se, millainen hoitosuhde
lääkärin ja hänen potilaansa välillä vallitsee.
Luottamuksellisessa ja avoimessa suhteessa
on paljon paremmat mahdollisuudet löytää
yhteisymmärrys kuin etäisessä ja kärjistyneessä
suhteessa.
Vaikeissa ratkaisutilanteissa
lääkärille voi olla hyödyksi pohtia
omaa toimintaansa samanaikaisesti
neljästä eri näkökulmasta:
■ Mikä on toimintani motiivi?
■ Mihin ratkaisullani ensisijaisesti
pyrin?
■ Millaiset toimintatavat ovat
hyväksyttäviä tässä tilanteessa?
■ Mitä seurauksia ratkaisustani
aiheutuu?
Motiivi liittyy lääkärin henkilökohtaisiin
vaikuttimiin. Tehtävänsä sisäistäneen lääkärin
motiivi on potilaan auttaminen, ei tilanteesta
hyötyminen. Tavoite puolestaan kertoo
sen, mikä on hoidon keskeinen päämäärä
(esimerkiksi potilaan fyysisen toimintakyvyn
palauttaminen). Vaikka hoidossa käytettävät
menetelmät ovat muotoutuneet pitkän
perinteen tuloksina, nekään eivät ole
eettisesti neutraaleja. Lääkkeillä voi olla pahoja
sivuvaikutuksia, leikkauksiin voi sisältyä
suuria riskejä ja vaikka hoitoon painostaminen
voi johtaa potilaan suostumiseen,
se silti menetelmänä on epäeettinen.
Tärkeintä on tietenkin se, mitä tutkimuksesta
ja hoidosta käytännössä seuraa.
Käytäntö on myös eettisen teorian paras kriteeri.
Siksi lääketieteessä on pitkä perinne
seurata potilaiden tilaa, tehdä jatkuvasti tutkimusta
ja oppia saadusta kokemuksesta.
Kokemusperäisen tutkimuksen etiikka perustuu
ratkaisevasti prosessin kykyyn pitkällä
aikavälillä korjata itseään.
Persoona työvälineenä
Ammatillisen toiminnan lähtökohtana on
tiedollisesti ankkuroitunut selkeä ja rajattu
ammattirooli. Se antaa työhön asiantuntemusta,
arvovaltaa, toimintakykyä ja objektiivisuutta.
Ammattiroolin ongelma on sen
etäisyydessä, kapeudessa ja asiantuntijavallassa.
Se tuottaa helposti ympärilleen riippuvuutta
ja tiettyä tunneköyhyyttä. Siksi
hoidollisessa toiminnassa puhutaan yleisesti
myös persoonasta työvälineenä. Lääkärin
työssä on erityisellä tavalla kysymys oman
persoonan luovasta, intuitiivisesta käyttämisestä
– myös oman persoonan huoltamisesta.
Ehkä keskeisin asia persoonan käyttämisessä
työssä on se, että lääkärin persoona on
elävä peili ja ikkuna autettavan maailmaan.
Tämä tarkoittaa toisaalta sitä, että avuntarvitsija
voi nähdä itsensä uudessa valossa lääkärinsä
kautta.
Lääkärin tulee olla valmis toimimaan
selviytymisresurssina asiakkaan ongelmatilanteessa.
Se edellyttää asiakkaan tilanteen
hahmottamista. Tämän pohjana on kyky
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
21
empatiaan, elämykselliseen samaistumiseen
asiakkaan kanssa. Empatiaa ei voi tuottaa
pelkästään ammattiroolin elementeistä. Empatia
on ihmisen kykyä virittyä omassa tunnekokemuksessa
samaan elämykseen, mikä
toisella ihmisellä on tässä ja nyt. Empatiakyky
on kaikille synnynnäinen ominaisuus.
Sinänsä sitä ei tarvitse opettaa eikä tuottaa.
Kuitenkin on mahdollista, että ihminen
elämänvaiheittensa kautta menettää tämän
kyvyn joko osittain tai kokonaan tai sulkee
pois sen käytön tietyissä tilanteissa, useimmiten
itsesuojelutarkoituksessa.
Lääkärin työ ilman empatiaa on tuomittu
epäonnistumaan, vaikka se olisi muuten
kuinka ammatillista tahansa. Syy siihen on,
että persoonatasoinen jakaminen auttamissuhteessa
estyy empatian puuttuessa. Asioita
voidaan ehkä ulkoisesti hallita, mutta ne
eivät toimi tunnetasolla. Yhteistyötä voidaan
tehdä, mutta todellista kohtaamista ei tapahdu.
Kultainen sääntö
Etiikassa on joitakin periaatteita, jotka näyttävät
olevan varsin universaaleja, lähes riippumattomia
kulttuurista tai maailmankatsomuksesta.
Tunnetuinta näistä nimitetään
kultaiseksi säännöksi. Kultaisen säännön
mukaan toiselle pitäisi tehdä se, minkä haluaisi
itselleen tehtävän. Vastaavasti muille
ei pitäisi tehdä mitään sellaista, mitä ei haluaisi
itselleen tapahtuvan.
Kultainen sääntö ei tarkoita mekaanista
päättelyohjetta. Toisin sanoen se ei anna lupaa
pakottaa muita haluamaan sitä, mitä itse
haluaa, tai kieltää toisilta sitä, mitä itselleen
ei tahdo. Kultainen sääntö tarkoittaa
sitä, että jokaisella ihmisellä on velvollisuus
asettua toisen ihmisen asemaan ja eläytyä
siihen, miltä tästä tuntuu. Siitä syntyvät
vastavuoroisuuden periaate sekä yhteisöllisyyden
tunne ja yhteisvastuu. Kultainen
sääntö perustuu siis haluun ymmärtää toisen
ihmisen elämässä vaikuttavia olosuhteita,
empatiaan sekä kykyyn tahtoa lähimmäisen
parasta.
Mora l i s m i
Moralismi on tietyllä tavalla kultaisen säännön
vastakohta. Moralismin tunnistaa ehkä
parhaiten niistä keinoista, joihin se useimmiten
turvautuu. Ne ovat pelottelu, syyllistäminen
ja hylkääminen. Yhteistä näille keinoille
on se, että lähes jokaisen ihmisen kokemuksessa
ne ovat tuttuja lapsuuden pahanoloisista
muistoista. Luultavasti lähes kaikilla
ihmisillä on tunnemuistoja tilanteista,
missä he avuttomina ovat kohdanneet sellaista
pelkoa, syyllisyyttä ja yksinjäämistä, joka
on tuntunut täysin ylivoimaiselta. Jokin
puoli heistä on tullut nujerretuksi. Siksi jokaisessa
on noilla alueilla valmiiksi arkoja
kohtia, joista puristamalla hänet saa taantumaan
ja tottelemaan. Tämä selittää myös
kiusauksen näiden keinojen käyttämiseen.
Lyhyellä tähtäyksellä ne tuottavat ulkoisesti
melko hyviä tuloksia, sillä ne murtavat autettavan
puolustuksen. Hän ei enää pysty
aikuisen tasolla pitämään kiinni oikeuksistaan,
käsityksistään ja tavoitteistaan, vaan
tottelee sokeasti.
On selvää, että tällainen vallankäyttö hoidossa
on epäeettistä. Vastuullinen hoito perustuu
asiasta perillä ollen annettuun vapaaehtoiseen
suostumukseen, mitä myös laki
potilaan asemasta ja oikeuksista edellyttää.
Moralismiin kuuluu tavallisesti myös hyvän
ja pahan ulkoistaminen – jopa ritualisoiminen.
Tärkeänä pidetään ennen kaikkea
sitä, että muotoja noudatetaan, järjestys säilyy
ja pystytään selvästi määrittelemään hyvän
ja pahan rajat. Ulkoisella järjestyksellä
pyritään hallitsemaan sisäistä kaaosta.
Moralismi tarjoaa mustavalkoista maailmankuvaa.
Ihmisillä, asioilla ja käyttäytymistavoilla
on kaksi luokkaa, mihin ne sijoitetaan.
Ne ovat joko hyviä tai pahoja, oikeita
tai vääriä, hyväksyttyjä tai hylättyjä.
Näin todellisuuden kaksijakoisuus vahvistaa
itseään ja saa ideologisen perustelun.
Moralismi johtaa ääritapauksissa viholliskuvien
muodostamiseen. Viholliskuvat perustuvat
siihen, että ihminen katkaisee empatian
siteen toiseen ja kieltäytyy asettumasta
tämän rooliin. Näin luodaan mielikuva
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
22
tuntemattomasta, pelottavasta ja erilaisesta
ihmisestä, johon kosketus syvällä ihmisyyden
tasolla on mahdoton. Siksi hänen ei katsota
ansaitsevan sitä, mitä muut ansaitsevat,
eikä hänellä katsota olevan samoja oikeuksia
kuin muilla. Häntä on helppo vihata, koska
empatiasuhteen puuttuessa vihan kohteena
oleminen ei enää palaa asianomaisen itseensä
koettavaksi.
Lääkärin etiikka perustuu ihmisarvon
universaalisuuden tunnustamiseen ja heikon
ihmiselämän puolustamiseen. Siksi lääkärin
erityisenä velvollisuutena on välttää moralismia
omassa työssään sekä toimia inhimillisesti
asiaperustein ja asiakkaansa tilanteeseen
aidosti eläytyen.
L i t ä t i e t o j a :
AALTO K, toim. Saattohoito. Lähimmäisenä
kuolevalle. Kirjapaja 1986.
ACHTÉ K, ym. Lääkintäetiikka.
Suomen Lääkäriliitto, Vaasa 1982.
BEAUCHAMP T L, CHILDRESS J F. Principles of Biomedical
Ethics. Oxford University Press 1980.
BLOMQUIST C. Medicinsk etik.
Natur och kultur. Stockholm 1971.
Elämän säätely ennen syntymää. Genetiikan,
hedelmöityksen ja sikiödiagnostiikan eettisiä
ongelmia.
Kirkon yhteiskunnallisen työn keskus 1987.
ENGELHARDT H T, The Foundations of Bioethics.
Oxford University Press 1986.
HÄYRY H. The limits of medical paternalism.
Routledge1991.
KARJALAINEN J-M, LINDQVIST M, SAARES K, VOUTILAINEN P.
Terveyden portinvartijat. preventio ja
asiantuntijavalta terveydenhuollon eettisenä
ongelmana.
Sosiaali- ja terveyshallitus. Raportteja 39/1991,
Helsinki 1991.
LINDQVIST M. Ammattina ihminen. Hoidon etiikasta
ja arvoista. Otava 1985.
LINDQVIST M. Auttajan varjo. Pahuuden ja
haavoittuvuuden ongelma ihmistyön etiikassa.
Otava 1990.
LINDQVIST M. Hyvä elämä. Erään mahdollisen
maailman luonnos. Otava 1984.
LOUHIALA P. Terveys, arvot ja oikeudet.
Yliopistopaino 1995.
LÖPPÖNEN P ym. toim. Tiede ja etiikka.
WSOY 1991.
REICH W T, toim. Encyclopedia of Bioethics.
The Free Press1982.
Terveyskasvatukseen liittyviä eettisiä näkökohtia
Lääkintöhallituksen julkaisuja.
Sarja tilastot ja selvitykset 2/1986.
Uskonnollinen ja vakaumuksellinen näkökulma
kuolevan potilaan hoitoon.
Lääkintöhallituksen opassarja nro 2,
Helsinki 1984.
VEATCH R M. A Theory of Medical Ethics.
Basic Books Inc. Publishers1981
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
23
Kolme mora a l i t e o r i a a
Filosofisen etiikan tehtävä on systematisoida
moraalikäsityksiä ja rakentaa niiden pohjalta
moraaliteorioita. Yleisimmät moraaliteoriat
edustavat karkeasti kolmea ryhmää:
hyve-etiikkaa, hyötyetiikkaa ja velvollisuusetiikkaa.
Lääkärin työssä ja yleensä hoitoalalla
esille tulevat moraalikäsitykset ja eettiset
periaatteet edustavat kiinnostavalla tavalla
etiikan kaikkia kolmea perussuuntausta.
Hyve-etiikan mukaan on tärkeää kehittää
sellaisia luonteenominaisuuksia, persoonallisuuden
piirteitä ja asenteita, joita moraalinen
toiminta vaatii. Aristoteleen (384–
322 e.a.a.) perinnettä seuraten sellaisia ominaisuuksia
kutsutaan hyveiksi. Hyve-etiikka
pyrkii esittämään, millaisia ominaisuuksia
moraalisella toimijalla tulee olla, jotta
hän pystyisi tekemään vaikeissakin tilanteissa
oikeita ja hyviä ratkaisuja. Hyveiden kehittäminen
ja hallittu käyttäminen auttavat
myös toimijaa itseään löytämään ne “hyvän
elämän ohjeet”, jotka tekevät elämästä mahdollisimman
onnistuneen.
Hyve-etiikka kuvaa moraalista ihannetta,
sitä, mitä ihmisestä voi parhaimmillaan
tulla. Hyveiden eli moraalisten ominaisuuksien
kehittäminen ei tapahdu ulkoisia normeja
ja sääntöjä noudattamalla, vaan harjoittamalla
yksilön luonnetta ja asenteita moraalisen
ihanteen mukaiseksi. Moraalisesti
kehittyneelle ihmiselle hyvän tekeminen on
luonnollista ja sellaisenaan palkitsevaa.
Keskeisinä hyveinä antiikin ajoista lähtien
on pidetty viisautta, rohkeutta, itsehillintää
ja oikeudenmukaisuutta, ja sellaiset
hyveet kuin empaattisuus, uhrautuvuus
ja auttamishalu kuuluvat erityisesti hoitoalan
tavoitteisiin. Jos lääkärin ja yleensä hoidon
etiikkaa halutaan rakentaa hyve-etiikan
pohjalle, niin erityistä huomiota tulee kiinnittää
luonteen kasvattamiseen niin, että terveydenhuollon
ammattilaiset suhtautuvat
hoidettaviin myönteisesti ja kokevat auttamisen
sinänsä palkitsevana.
Hyötyetiikan eli utilitarismin mukaan
toiminnan moraalinen arvo perustuu
yksinomaan siihen, kuinka paljon hyviä seurauksia
sillä on suhteessa haittoihin. “Hyödyllä”
tarkoitetaan teorian versiosta riippuen
hyvin erilaisia asioita: hyvinvointia, nautintoa,
halujen ja tarpeiden tyydyttymistä,
kivun ja tuskan puuttumista tai onnellisuutta.
Esimerkiksi lapsettomuuden lääketieteellistä
hoitoa voidaan perustella hyötyetiikan
näkökulmasta halujen ja tarpeiden tyydyttymisellä
tai onnellisuuden lisääntymisellä.
Velvollisuusetiikan mukaan toiminnan
moraalinen hyvyys ei perustu toiminnan seurauksiin
vaan siihen, toimitaanko moraalisen
vaatimuksen vai jonkin muun motiivin,
esimerkiksi nautinnon tai hyötymisen vuoksi.
Moraalinen vaatimus esiintyy tavallisesti
jonkin periaatteen tai säännön muodossa, jota
ei saa rikkoa oman edun tavoittelun vuoksi
eikä edes sillä perusteella, että siitä olisi yleisesti
hyödyllisiä seurauksia. Lääkäri toimii
oikein, kun hän tekee ratkaisunsa yksinomaan
moraalisesta velvollisuudentunnosta
JUHANI PIETARINEN j a
VEIKKO LAUNIS
Lääkintä- ja hoitoetiikan
perusperiaatteet
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
24
eli kunnioituksesta moraalisääntöä tai -periaatetta
kohtaan. Teon moraalisen arvon ainoan
mittapuun muodostaa motiivi tai aikomus,
eikä arvo vähene vaikka hyvä aikomus
ei toteutuisikaan.
Velvollisuusetiikan tunnetuimman edustajan,
Immanuel Kantin (1724–1804), mukaan
emme saa koskaan kohdella toista ihmistä
pelkästään oman tai yleisen hyödyn
saavuttamisen välineenä vaan aina samalla
päämääränä sinänsä eli yleisen ihmisarvon
edellyttämällä tavalla. Kantilainen velvollisuusetiikka
edellyttää, että hoidon lähtökohtana
on kaikkien potilaiden yhtäläinen ihmisarvo.
Kuusi perusperiaatetta
Kliinisessä työssä joudutaan vaikeiden eettisten
ongelmien eteen. Ongelmat johtuvat
tavallisesti siitä, että on useita hyvin perusteltuja
eettisiä käsityksiä, periaatteita ja
sääntöjä, jotka antavat kuitenkin ristiriitaisia
ohjeita käytännön tilanteissa. Ristiriitoja
ei saada häviämään sillä tavalla, että hyväksytään
jokin yksi “oikea” teoria, josta sitten
johdetaan keskenään sopusoinnussa olevia
periaatteita ja sääntöjä – tämä ei käy siitä
yksinkertaisesta syystä, ettei yhtä ainoaa
“oikeaa” teoriaa ole.
Kliinisessä työssä eteen tulevien eettisten
kysymysten käsittely edellyttää kaikkia
kolmea perustyyppiä edustavia teorioita. Lisäksi
jokaista teoriaa voidaan soveltaa monella
tavalla, eikä siten ole olemassa yhtä
“oikeaa” tapaa johtaa niistä periaatteita ja
periaatteista edelleen käytännön toimintasääntöjä.
Sen vuoksi on hyväksyttävä eettinen
pluralismi: tarjolla on useita sinänsä
hyväksyttäviä periaatteita, jotka kuitenkin
kilpailevat keskenään, eikä tarjolla ole mitään
yleistä menetelmää tai yleistä
”asiantuntijuutta” syntyvien ristiriitojen ratkaisemiseksi.
Filosofinen etiikka voi kyllä
selvittää sitä, mitä keskeiset moraaliteoriat
ja niihin perustuvat periaatteet ovat ja millaisia
ristiriitoja niistä syntyy, mutta lopulliset
ratkaisut eettisiin ongelmiin joudutaan
etsimään aina yksittäisissä käytännön tilanteissa.
Seuraavilla kuudella periaatteella
on lääkintä- ja hoitoetiikassa
keskeinen asema:
■ Elämän kunnioittamisen periaate
■ Ihmisarvon kunnioittamisen
periaate
■ Itsemääräämisen periaate
■ Hoitamisen periaate
■ Oikeudenmukaisuuden periaate
■ Hyödyn maksimoimisen periaate
Jokainen periaate on sinänsä hyvin perusteltu
ja palautuu johonkin edellä esiteltyyn
teoriaan. Niistä seuraa kuitenkin ristiriitaisia
ohjeita käytännön ratkaisuille.
Elämän kunnioittaminen
Elämän kunnioittamisen vaatimus luo perustan
kaikelle elolliseen kohdistuvalle toiminnalle,
esimerkiksi ihmisten ja eläinten hoitamiselle.
Yleisessä muodossa vaatimus voidaan
kirjoittaa seuraavasti: On pyrittävä edistämään
biologisen elämän säilymistä ja vältettävä
sellaista, mikä sitä heikentää. Periaate
edustaa velvollisuusetiikkaa.
Vaatimus perustuu ajatukseen, että kaikella
elämällä on moraalista arvoa. Kliinisen
työn kannalta periaatteen hyväksymisellä
on useita tärkeitä seurauksia. Se velvoittaa
huolehtimaan potilaan hengen säilymisestä
mahdollisimman pitkään; esimerkiksi potilaan
elämän lyhentäminen hoitoa vähentämällä
tai kuolinavun antaminen ovat moraalisesti
vääriä tekoja. (Puhumme tässä kirjoituksessa
vain ihmispotilaista ja sivuutamme
sinänsä kiinnostavan ihmis- ja eläinpotilaiden
vertailun.)
On kuitenkin huomattava, että periaatteen
sisältämä vaatimus on luonteeltaan
prima facie. Se tarkoittaa, että periaatetta
tulee noudattaa, ellei mikään muu perustelu
oikeuta ylittämään sitä. Elämän kunnioittamisen
periaate ei aseta absoluuttista,
kaiken ylittävää vaatimusta, vaan sen painavuutta
on punnittava suhteessa muiden eettisten
periaatteiden vaatimuksiin.
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
25
Ihmisarvo
Myös ihmisarvon kunnioittamisen vaatimus
kuuluu velvollisuusetiikkaan. Sen mukaan
jokaisella ihmisellä on yhtäläinen moraalinen
arvo. Monissa keskusteluissa ihmisarvon
kunnioittamisen vaatimus liitetään ihmisoikeuksiin
(esim. oikeus avunsaantiin elämää ja
terveyttä uhkaavissa asioissa, oikeus elää vapaana
kivusta ja kärsimyksestä), joiden kantajia
kaikki ihmisyksilöt ovat yhtäläisesti.
Toinen tapa tulkita ihmisarvon kunnioittamisen
vaatimus on samastaa ihmisarvo
persoonuuteen eli persoonana olemiseen. Ihmisarvon
kunnioittaminen persoonan kunnioittamisena
on ihmisoikeustulkintaa suppeampi,
koska se rajaa pois ihmisarvon piiristä
kaikki sellaiset yksilöt, jotka eivät vielä
tai enää täytä persoonuuden tunnusmerkkejä
(sikiöt, aivokuolleet henkilöt ja niin
edelleen).
Ihmisarvon kunnioittamisen vaatimus
voi joutua helposti vastakkain elämän kunnioittamisen
vaatimuksen kanssa. Joissain
tilanteissa potilaan biologisen elämän pitkittäminen
erityismenetelmin saattaa tuntua
potilaan ihmisarvoa loukkaavalta. Vaatimusta
voidaan käyttää perustelemaan potilaan
oikeutta kuolla arvokkaasti ja saada haluamaansa
kuolinapua; tämä tuo hyvin selvästi
esille ristiriidan elämän kunnioittamisen periaatteen
kanssa.
Itsemäärääminen
Oikeus itsemääräämiseen kuuluu moraalisiin
perusoikeuksiin. Sen luonteen ymmärtäminen
edellyttää itsemääräämisen käsitteen
selventämistä.
Itsemääräävä henkilö pystyy itsenäiseen
harkintaan, päätöksentekoon ja toimintaan.
Sellainen edellyttää määrättyjä kykyjä ja taitoja
sekä ratkaisujen tekemisen edellyttämää
luotettavaa tietoa. Kyvyt, taidot ja tieto muodostavat
yhdessä henkilön kompetenssin.
Tiedollisen kompetenssin osuus on hyvin
oleellinen, kun potilasta koskevien toimenpiteiden
ehtona on tämän “perehtynyt
suostumus”. Sillä voidaan perustella myös
potilaan oikeutta omaa tilaansa koskevaan
tietoon (potilaan ”oikeutta tietää”). Kompetenssi
pitää ymmärtää suhteelliseksi asiaksi:
on mahdotonta vetää tarkkaa rajaa sen suhteen,
milloin kompetenssi on riittävää, jotta
voitaisiin puhua itsemääräävästä henkilöstä.
Rajatapauksissa kompetenssin toteaminen
on suuresti harkinnanvarainen asia.
Itsemääräämisen periaatteen mukaan
kompetentti yksilö on oikeutettu päättämään
itseään koskevista asioista, toimimaan vapaasti
harkitsemallaan tavalla ja saamaan
muilta päätöksen toteuttamisen edellyttämää
apua. Muilla moraalisilla toimijoilla on velvollisuus
kunnioittaa yksilön itsemääräämisoikeutta;
itsemääräämisen periaate kuuluu
siten velvollisuusetiikan piiriin.
Oikeus itsemääräämiseen ei ole luovuttamaton
siinä mielessä, että potilas voi jättää
hoitoaan koskevien ratkaisujen tekemisen
lääkärin asiaksi. Hän voi jopa harkitusti
luopua osasta kompetenssiaan kieltäytymällä
sairautensa luonnetta koskevasta tiedosta.
Jos ajattelun ja tahtomisen suhteen kompetentti
henkilö haluaa asiaa perusteellisesti
harkittuaan jäädä tietämättömäksi sairauden
tilastaan, ja hän on täysin selvillä siitä, että
kieltäytyminen rajoittaa hänen kompetenssiaan
päättää sitä koskevasta hoidosta, hänen
tahtoaan tulisi kunnioittaa (potilaan “oikeus
olla tietämättä”). Samoin potilaalla on
itsemääräämisoikeutensa nojalla oikeus pitää
salassa omaa terveydentilaansa koskevat
tiedot muilta osapuolilta kuten omilta sukulaisilta
tai työnantajalta.
Itsemääräämisoikeutta ei pidä arvioida
sen pohjalta, miten “hyviä” tai “oikeita” ratkaisuja
ihmiset tekevät jonkin yleisen standardin
mukaan arvioiden. Itsemääräämisen
luonteeseen kuuluu, että itse kukin saa elää
ja toimia omien käsitystensä, uskomustensa
ja arvojensa mukaisesti. Eriskummalliseen
ratkaisuun (esimerkiksi sormen nivelen kosmeettiseen
amputointiin) päätyminen ei
välttämättä ole puutteellisen kompetenssin
merkki, joskin hyvin epätavalliset uskomukset
ja teot saattavat johtua ajattelukyvyssä
esiintyvistä häiriöistä. Itsemääräämisen periaate
puhuu sen puolesta, että kompetenssin
kynnys asetetaan mahdollisimman alas
ja annetaan ihmisten toimia omien ratkaisujensa
mukaisesti, ellei siitä ole muille selvästi
haittaa.
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
26
Toisaalta on huomattava, ettei itsemääräämisen
vaatimus ole täysin ehdoton, kaiken
muun ylittävä periaate, vaan ristiriitatilanteissa
jollekin muulle periaatteelle voidaan
antaa suurempi painoarvo. Itsemäärääminen
kuuluu kuitenkin moraalisiin perusoikeuksiin,
joten sen ylittämiselle tulee
löytää hyvin painavia syitä. Tässä joudutaan
tärkeiden ja samalla vaikeiden eettisten kysymysten
eteen: Millaisiin asioihin itsemääräämisen
periaate ulottuu? Mitä rajoituksia
sille voidaan perustellusti asettaa?
Selvää on tietysti, ettei kenenkään oikeus
toteudu toisten vastaavan oikeuden kustannuksella.
Ei ole myöskään oikeutta tehdä
sellaista, mikä vahingoittaa selvästi toisia.
Tämän ns. Millin ehdon mukaan rajoittavaksi
tekijäksi kelpaa vain toisille aiheutettu
vahinko, ei yksilön itselleen tuottama
haitta. Itsemääräämisoikeuden voimakkuutta
joudutaan punnitsemaan silloin, kun se joutuu
muiden eettisten perusperiaatteiden
kanssa ristiriitaan. Jos potilaan kieltäytyminen
hoidosta vaarantaa hänen henkensä,
itsemääräämisen kunnioittaminen edellyttää
tinkimistä elämän kunnioittamisen periaatteesta,
samoin seuraavassa esiteltävästä hoitamisen
periaatteesta.
Hoitaminen
Hoitamisen periaate voidaan ymmärtää velvollisuuseettisesti
tai hyve-etiikan mukaisesti.
Meillä on luonnollinen velvollisuus auttaa
apua tarvitsevaa, ja yleensä toisista ihmisistä
huolehtiminen kuuluu perimmäisiin moraalisiin
velvollisuuksiimme. Toisaalta auttamisen
halu ilmentää määrätynlaista luonteenpiirrettä;
se on lääkärin ja muiden hoidon
ammattilaisten keskeinen moraalinen hyve.
Hyvän tahtominen (benevolentia) ja hyvän
tekeminen (beneficentia) sekä vahingon
tuottamisen välttäminen (non-maleficentia)
muodostavat hoitamisen etiikan perushyveet.
Hoitamisen periaatteen mukaan on edistettävä
ihmisten toimintakykyä, vähennettävä
heidän kärsimyksiään ja vältettävä tekemästä
sellaista, mikä vahingoittaa heidän toimintakykyään
ja lisää kärsimyksiä.
Periaate pitää sisällään kaksi ristiriitaista
vaatimusta. Usein tärkeimpänä pidetään
sitä, että pitää ennen kaikkea välttää vahingoittamasta
potilasta (primum non nocere). Siitä
näyttää seuraavan, että potilaalle pitää
antaa niin tehokasta hoitoa kuin mahdollista,
jos ilman sitä kunto heikkenee nopeasti.
Toisaalta hyvän tekemisen vaatimus edellyttää,
ettei potilaan tilaa saa pitkittää, jos se
merkitsee raskaita henkisiä ja fyysisiä kärsimyksiä.
Kun hoitamisen velvollisuus joutuu vastakkain
itsemääräämisoikeuden kanssa, syntyy
ns. paternalismin ongelma. Paternalismi
tarkoittaa potilaan itsemääräämiseen puuttumista,
kun tarkoituksena on toimia hänen
etujensa mukaisesti. Sitä perustellaan hoitamisen
periaatteella. Tavallisesti vedotaan
myös siihen, etteivät yksilöt ole läheskään
aina selvillä toimintaansa liittyvistä riskeistä
heille itselleen, ja riskien ollessa suuret
näyttää oikeutetulta estää toiminta, esimerkiksi
vieraannuttaa nuori huumeiden käytöstä
pakottamalla hänet hoitoon. Yleinen on
myös perustelu, että puuttumisen aiheuttamat
haitat ovat paljon pienemmät kuin haitat,
joita puuttumisella estetään. Avainkysymys
on kuitenkin se, kuinka luotettavasti
pystymme arvioimaan, milloin henkilö ei ole
selvillä siitä, mikä on hänen todellisen etunsa
mukaista. Tahdon vastainen hyvää tarkoittava
toiminta voidaan oikeuttaa vain, mikäli
potilaan harkintakyky ei ole tilanteen edellyttämällä
tasolla.
Oikeudenmukaisuus
Oikeudenmukaisuuden periaatteen mukaan
potilaille tulee taata yhtäläinen mahdollisuus
saada tarkoituksenmukaista hoitoa, ja erityisesti
on turvattava huonoimmassa asemassa
olevien tilanne. Keskeinen oikeudenmukaisuuteen
liittyvä kysymys ei ole se, mikä on
riittävä määrä resursseja potilaiden hoitamiseen
vaan se, mikä on oikeudenmukainen
määrä.
Monissa hoitotilanteissa yhden potilaan
elämän arvoa joudutaan punnitsemaan toisten
potilaiden elämän arvoa ja elämänlaatua
vasten. Miten kuolevan potilaan tai parantumattomasti
sairaan vastasyntyneen elämän
arvoa tulisi punnita? Tämä on erittäin vaikea
kysymys, eikä hyvää yleistä menettelyä
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
27
varmaankaan löydy. Käytännössä joudutaan
kuitenkin pakosta ratkaisemaan resurssien
jaon ongelma, ja silloin oikeudenmukaisuus
vaatii punnitsemaan erilaisten potilaiden ja
potilasryhmien oikeuksia ja tarpeita keskenään
ja tekemään kompromisseja muiden
eettisten periaatteiden suhteen.
Hyöty
Hyödyn maksimoimisen periaate edustaa
puhtaasti hyötyetiikkaa, jossa moraalisuuden
mittapuuna pidetään toiminnan seurauksia.
Tunnetuin hyötyetiikan suuntaus on Jeremy
Benthamin (1748–1832) ja John Stuart Millin
(1806–1873) kehittämä utilitarismi, joka
rakentuu keskeisesti seuraavalle periaatteelle:
On toimittava niin, että odotettavissa
oleva hyöty suhteessa haittoihin on niin suuri
kuin mahdollista.
Periaatteella on hyvin keskeinen asema
terveydenhuollossa. Moraalisena periaatteena
sen merkitys tulee esille ensisijaisesti silloin,
kun arvioidaan toimenpiteiden ns.
terveyshyötyä. Terveyshyöty tarkoittaa potilaan
toimintakyvyn tai kuntoisuuden lisääntymistä,
ja sitä ilmaisee hoitotoimenpiteen
vaikuttavuus. Periaatteen mukaan pitää valita
sellainen toimenpide, jonka terveyshyöty
suhteessa haittoihin on mahdollisimman
suuri. Haittoihin kuuluvat oleellisena osana
toimenpiteiden vaatimat taloudelliset resurssit.
Hoito on tehokasta silloin, kun hyötyjen
suhde kustannuksiin on mahdollisimman
suuri.
Tehokkuuteen pyrkiminen liittyy kiinnostavalla
tavalla kliinisen toiminnan etiikkaan.
Resurssien tarpeeton tuhlaaminen (esimerkiksi
tehoamaton lääkitys tai hoito) on
vastoin hyödyn maksimoimisen periaatetta,
ja se saattaa aiheuttaa monille potilaille suurtakin
vahinkoa. Tämä osoittaa, että tehokkuuteen
pyrkiminen on paitsi taloudellisesti
myös moraalisesti perusteltua toimintaa.
Hyödyn maksimoiminen tapahtuu kuitenkin
helposti oikeudenmukaisuuden kustannuksella.
Sellainen hoito, joka tuottaa
hyvin suurta terveyshyötyä muutamille potilaille
mutta heikentää monien muiden potilaiden
hoidon tehokkuutta, ei täytä oikeudenmukaisuuden
vaatimusta. Samoin hyödyn
maksimoiminen niin, että silmämääränä pidetään
yksinomaan hoidon tuomaa taloudellista
hyötyä, on moraalisesti kestämätöntä.
Vaikka jokaisen terveydentilaa on pyrittäväkin
parantamaan niin hyvin kuin mahdollista,
oikeudenmukaisuus ja ihmisarvon kunnioittaminen
vaativat, että kaikilla on tasapuoliset
mahdollisuudet oman terveyden ylläpitämiseen
ja ihmisarvoiseen hoitoon.
L i s ä t i e t o j a :
BEAUCHAMP T L, Childress J F. Principles of
Biomedical Ethics.
Oxford University Press 2001.
LAUNIS V, toim. Lääkintä- ja hoitoetiikka.
Painatuskeskus 1995.
PIETARINEN J, POUTANEN S. Etiikan teorioita.
Gaudeamus 1998.
SAJAMA S. Arkipäivän etiikkaa hoitotyön
näkökulmasta.
Kirjayhtymä 1995.
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
28
teeseihin, jotka voidaan kumota vetoamalla
joko käsitteellisiin virheellisyyksiin tai hypoteesien
taustateorioiden vastaisiin havaintoihin.
Glover toteaa, että looginen ristiriitaisuus
ja käsitteellinen hämäryys ovat objektiivisia
mittareita, joiden perusteella väärät
eettiset periaatteet voidaan kumota. Tunteisiin
ja tuntemuksiin vetoamista ei voida pitää
todistusvoimaisena perusteena, koska
ihmisten asenteet riippuvat paljolti heidän
kulttuuritaustastaan ja koska saman kulttuurin
piirissäkin yksilöiden suhtautumistapoihin
voidaan vaikuttaa tietoisella mielipiteiden
muokkauksella.
Soveltavan etiikan tehtävä on Gloverin
mukaan löytää sellainen moraalisten periaatteiden
joukko, joka on helpoimmin hyväksyttävissä
ja järkevimmin sovellettavissa todellisessa
elämässä esiintyviin tilanteisiin.
Yleisesti hyväksytyt periaatteet edistävät
kompromissien syntymistä ja konsensuksen
saavuttamisesta yhteisiä säännöstöjä laadittaessa.
Niiden avulla pystytään välttämään
konfliktien syntyminen erilaisille arvokäsityksille
tai uskomuksille perustuvien
näkökulmien välille.
Eettisen kysymyksen pohdinta
vaatii kuten tieteellisen ongelman
ratkaisukin Gloverin mukaan
seuraavat vaiheet:
1. Ongelman kuvaus ja määrittely:
hypoteesi
2. Ongelman kartoittaminen ja ehdotettujen
ratkaisujen tutkiminen
3. Parhaan ratkaisun etsiminen
4. Ehdotetun ratkaisun hyväksymisen
varmistaminen
SIRKKU K. HELLSTEN
Argumentaatio lääketieteen
etiikassa
Lääketieteen etiikka on osa soveltavan
etiikan perinnettä, jossa pyritään ratkaisemaan
todellisessa elämässä esiintyviä
moraalisia ongelmia filosofisen argumentaation
keinoin. Argumentaation avulla voidaan
etsiä ratkaisuja, jotka ottavat huomioon näkökulmien,
olosuhteiden ja arvojen eroavuudet
sekä kunnioittavat yksilön oikeuksia ja
suvaitsevaisuutta.
Eettisen argumentaation avulla pyritään
vastaamaan kysymykseen, miten esimerkiksi
lääkärien tulisi toimia oman ammattiryhmänsä
edustajina ja toisaalta moraalisia päätöksiä
tekevinä itsenäisinä eettisinä toimijoina
erilaisissa tilanteissa.
Vaikka jokaiseen tilanteeseen ei olisikaan
olemassa ehdottoman sitovaa, yleispätevää
ratkaisua, ilmeisen väärät vaihtoehdot voidaan
kumota vetoamalla niiden perusteluissa
esiintyviin ristiriitaisuuksiin tai epäselvyyksiin.
Käytännöllisen, toimintaa ohjaavan
argumentin pätevyys edellyttää, että tehdyt
oletukset ovat käsitteellisesti selkeitä ja
käytetyt päättelyketjut loogisesti pitäviä.
Argumentaatio
soveltavassa etiikassa
Jonathan Glover, yksi ensimmäisistä soveltavan
etiikan argumentaation kehittäjistä,
esitti kirjassaan Causing Death and Saving
Lives (1977), että ajankohtaisia yhteiskunnallisia
ja poliittisia ongelmia voidaan tutkia
systemaattisesti tavoilla, jotka muistuttavat
läheisesti luonnontieteissä käytettyjä
menetelmiä. Moraaliperiaatteita voidaan
Gloverin mukaan verrata tieteellisiin hypo-
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
29
Otetaan esimerkiksi moraalinen ongelma
itsemurhan oikeuttamisesta.
1. Ongelman kuvaus:
a) Ongelman kuvaus voi olla faktuaalinen:
“Suomessa tapahtuu vuosittain n itsemurhaa.
Viranomaisten kannan mukaan itsemurhat
on aina ehkäistävä. Mutta yhä useammin
on myös väitetty, että ihmisillä pitäisi halutessaan
olla oikeus päättää omasta kuolemastaan.
Onko viranomaisten kanta siis perusteltu?”
b) Toisaalta tilanteen mukaan ongelman kuvaus
voi olla myös filosofinen tai oppihistoriallinen:
“Keskiajalla kirkkoisät esittivät, että itsemurha
on sallittu vain naisille ja vain sillä ehdolla,
että naiset muuten menettäisivät kunniansa
päällekarkaajan käsissä. Muulloin itsemurha
on kielletty. Onko kirkkoisien kanta perusteltu?”
2. Ongelman kuvauksen jälkeen on vuorossa
vallitsevien tai mahdollisten ratkaisujen kartoitus:
a) Mitä perusteita viranomaiset ja heidän
kriitikkonsa ovat esittäneet kantojen puolesta?
b) Mitä perusteluja kirjallisuudessa on esitetty
eri kantojen puolesta ja niitä vastaan?
c) Mitä yleisiä normatiivisen etiikan teorioita
on käytetty tai voidaan käyttää eri kantojen
puolesta ja niitä vastaan? Esim. utilitarismi,
kategorinen imperatiivi, liberalismi.
d) Mitä yleisiä eettisiä oletuksia ja kantoja
voidaan käyttää ratkaisujen perusteluissa.
Esimerkiksi: jokaisen täysijärkisen, täysivaltaisen
ihmisen on vastattava vapaasti valituista
teoistaan ja niiden tiedossa olevista
seurauksista?
3. Parhaan ratkaisun valitsemiseksi jokainen
esille tullut ratkaisu alistetaan vuorollaan
vasta-argumenteille ja kritiikille. Käsitteellinen
ja looginen kritiikki arvioi, ovatko ratkaisuissa
ja niiden perusteluissa käytetyt termit
epäselviä tai monimerkityksellisiä. Esimerkiksi
itsemurha on (suomen kielessä)
hämmentävä sana, koska murhan kohde, toisin
kuin itsemurhan, on tavallisesti ihminen
joka haluaa jatkaa elämäänsä.
4. Ehdotetun ratkaisun hyväksymisen varmistaminen
voidaan testata esimerkiksi emotiivisen
ja intuitiivisen kritiikin avulla. Tässä
voidaan käyttää todellisia ja kuviteltuja esimerkkejä
osoittamaan, että ehdotettu ratkaisu,
joka on nyt käsitteellisesti, sisällöllisesti
ja loogisesti hiottu, tuottaa jossakin tilanteissa
sietämättömiä normeja. Esimerkiksi
jos jonkin teorian mukaan oman kuoleman
aiheuttaminen itsekkäistä syistä on aina
kiellettyä, voidaan vastaesimerkkinä kysyä,
entä jos yksilö tietää ehdottoman varmasti,
että hänellä on vain kaksi viikkoa elinaikaa
ja tämä kaksiviikkoinen on sairauden takia
äärimmäisen tuskallinen ja nöyryyttävä. Eikö
silloin itsemurhan kieltäminen tässä tilanteessa
olisi emotiivisesti ja intuitiivisesti varsin
outoa ja epäinhimillistä? (M.Häyry 1987)
Periaatteessa soveltavan etiikan päättelyssä
johtopäätös on siis se loogisesti ja käsitteellisesti
johdonmukainen ratkaisu, joka
on emotiivisesti ja intuitiivisesti parhaiten
useimpien ihmisten hyväksyttävissä. Selvissä
tapauksissa ratkaisu on ehdoton ja epäselvissä
tapauksissa vähemmän ehdoton. Ratkaisun
hyväksyttävyys edellyttää, että se on reilun
argumentaation tulos eikä tunteisiin ja intuitioon
vetoavia retorisia keinoja ole käytetty
väärin, kuten esimerkiksi argumentin
loogisen rakenteen heikkouden peittämiseksi.
Kolme perinteistä jo Aristoteleen aikanaan
määrittelemää retorista keinoa, joilla
puhuja pyrkii vaikuttamaan yleisöönsä ovat
logos, ethos ja pathos. Logos tarkoittaa asiaargumentteja,
niiden pätevyyttä, sisältöä ja
todistusvoimaa. Ethos puolestaan koskee
puhujan omaa uskottavuutta, jota lisää
asiantuntevuus, hyvä moraali ja arvostelukyky
sekä yleensä hyväntahtoisuus yleisöä
kohtaan. Pathos on taas kuulijoiden tunteisiin
vetoamista. Puhuja pyrkii kääntämään
kuulijoiden tunteet myönteisiksi omaa kantaansa
kohtaan ja kielteisiksi vastapuolen
kantaa kohtaan.
To s i a s i a t j a a r v o t
Erityisesti eettisen ja toimintaan kehottavan
argumentaation kannalta on tärkeää erottaa
toisistaan arvoväitteet ja tosiasiaväitteet.
Arvoväitteet sanovat, että jokin asia on hyvä
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
30
tai huono eli se on tavoiteltava tai hylättävä.
Tosiasiaväitteet taas kuvaavat reaalitodellisuutta,
millainen maailma on tai mitä on
tapahtunut. Soveltava normatiivinen etiikka
käyttää hyväkseen sekä tosiasiaväitteitä
että arvoväitteitä johtopäätöksen muodostamiseksi.
Tosiasiaväitteistä ei voi suoraan johtaa
arvoväitteitä, kuten jo englantilainen klassikkofilosofi
David Hume totesi. Toisin sanoen
siitä ”miten asiat ovat” ei voi johtaa
päätelmiä siitä ”miten asioiden pitäisi tai ei
pitäisi olla”. Kuitenkin erityisesti lääketieteen
ja terveydenhoidon alueella näin helposti
tehdään. Lääkäri voi todeta, että ”terveellinen
ruokavalio ja aktiivinen liikunta lisäävät
elinikää”. Tämä voi olla tieteellisesti todistettu
tosiasia, mutta se ei vielä kerro meille
mitään ”pitkän elämän arvosta” sinänsä
eikä sillä perusteella voi suositella ”elämään
pitkään, koska se tekee meidät vaikkapa onnellisiksi”
eikä antaa suoraa eettistä ohjenuoraa
esimerkiksi yhteiskuntapolitiikalle:
”hallituksen on järjestettävä liikuntamahdollisuudet
koko kansalle”.
Lääkäreiden suositukset nähdään kuitenkin
usein pikemminkin eettisinä kuin käytännöllisinä,
vaikka lääkäri ei sitä tarkoittaisikaan(”
Jos en nyt syö terveellisesti ja liiku, olen
jollakin tapaa’paha’ ihminen ja/tai eettisesti
heikko”). Syyllisyys ”huonojen” elintapojen
noudattamisesta saa käytännössä ikään kuin
moraalisen merkityksen (ylensyönti on ”syntiä”).
Terveyttä koskevissa kannanotoissa on
tärkeää pitää arvot, taustaoletukset ja tosiasiat
erillään sekä ymmärtää niiden yhteys
päättelyketjuissa. (Rosenstand ja Silvers
1998, Thomson 1999).
Julkilausumattomat oletukset
Terveyteen ja hyvinvointiin liittyvistä eettisistä
ongelmista puhuttaessa argumentit
usein esitetään vain osittain eksplikoituna,
koska ajatellaan, että sellaiset oletukset tai
jopa johtopäätökset voidaan jättää julkilausumatta,
jotka kuulijat ymmärtävät sanomattakin.
Eettisiä ongelmia pohdittaessa täytyykin
yleensä tuoda selvästi esille myös taustaoletukset.
Taustalla oleva julkilausumaton
oletus riippuu usein puhujasta, tämän maailmankatsomuksesta,
uskomuksista ja arvoista
sekä keskustelutilanteen muista piirteistä,
siksi sen tunteminen on oleellista johtopäätöksen
hyväksyttävyyden kannalta.
(Thomson 1999, Walton 1990)
Kun kiinnitämme huomiota julkilausumattomiin
premisseihin ja erotamme retoriikan
loogisesta päättelystä, meillä on
mahdollisuus ottaa kantaa myös erilaisiin
toimintatapoihin yli kulttuuristen, sosiaalisten
ja historiallisten rajojen. Esittämämme
arvostelu ei tällöin perustu omiin moraalikäsityksiimme
vaan itse toiminnan tavoitteen
selvittämiseen ja sen saavuttamiseksi
käytettyjen keinojen arviointiin.
Esimerkiksi naisten, ja miksei miestenkin,
ympärileikkausta on puolusteltu vetoamalla
kulttuurieroihin ja moraalin suhteellisuuteen.
Ympärileikkausta on perusteltu
naisten seksuaalisuutta ja maailmanjärjestystä
koskevilla myyteillä sekä fysiologiaan
ja lääketieteeseen liitetyillä käsityksillä.
Sukuelinten silpomisen tavoitteena on pidetty
naisten koskemattomuuden ja uskollisuuden
takaamista, puhtautta, terveyden edistämistä
sekä islamilaisen uskonnon vaatimusten
täyttämistä.
Todellisuudessa perinne ei kuitenkaan
edistä mitään näistä tavoitteista vaan vahingoittaa
naisten terveyttä. Ympärileikkauksen
merkitys naisten koskemattomuuden tai sen
todistamisen kannalta on kyseenalainen eikä
sitä edes vaadita Koraanissa. Ympärileikkaus
voidaan siis osoittaa tuomittavaksi jo sillä
perusteella, että se perustuu tietämättömyydelle
ja virheellisille uskomuksille toimenpiteen
vaikutuksista. Vaikka siis yleisesti
hyväksyisimme ajatuksen, että erilaisilla
kulttuureilla on oikeus noudattaa omia perinteitään
ja arvojaan, voimme yksittäisten
tapojen kohdalla aina tarkistaa niiden hyväksyttävyyden.
T i e t e e l l i n e n v s. e e t t i n e n t o t u u s
Voidaanko loogisen argumentaation avulla
saavutettuja toimintaohjeita pitää jossain
mielessä oikeampina tai moraalisempina kuin
yhteiskunnassa perinteisesti vallitsevia normeja
ja toimintamalleja? Loogisesti mah-
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
31
dollisimman ristiriidattoman ja oikeaan tietoon
perustuvan ammattieettisen koodiston
rakentaminen karsii näkemyksistä pois ainakin
pahimmat epäjohdonmukaisuudet, selkeyttää
sääntöjen perusteet yhteiskunnan eri
tahoille ja ehkäisee konfliktien syntymistä.
Argumentatiivinen logiikka on normatiivista
siinä mielessä, että sen johtopäätöstä voidaan
pitää esitetyn ongelman yleistettävissä olevana
ratkaisuehdotuksena.
Eettisen argumentaation avulla saavutettuja
normatiivisia yleistyksiä ja sääntöjä tarvitaan
ohjaamaan terveydenhuollon toimintaa,
mutta niiden eettinen arvo on kuitenkin
toissijainen konkreettisiin yksittäistapauksia
koskeviin arviointitekijöihin nähden.
Koska erityisesti lääketieteessä yksittäistapaukset
ovat äärimmäisen monimuotoisia,
mikään yleinen periaate ei voi niitä tyhjentävästi
määritellä. Yleistyksiä on sen
vuoksi jatkuvasti muokattava yksittäistapauksia
koskevien uusien kokemusten, tietojen
ja arvioiden valossa. (M.Häyry 1997,
Walton 1990)
Yleisten eettisten toimintamallien ja
ammattieettisten normistojen perusteella ei
aina voi päätellä, miten terveydenhuollon
ammattilaisten tulisi eri olosuhteissa ja erilaisten
tapausten kohdalla menetellä. Tämä
voi olla turhauttavaa esimerkiksi lääkärin
näkökulmasta, mutta osoittaa toisaalta, että
on tärkeää, että pätevän eettisen argumentaation
perusteet ovat ammattilaisten hallussa,
jotka joutuvat päivittäin töissään pohtimaan
ratkaisujensa eettistä oikeutusta erilaisissa
yksittäistapauksissa.
Lääketieteen eettisiä ongelmia pohtivan
päättelyn ja argumentaation voidaan sanoa
tähtäävän arvojen täsmentämiseen. Sen avulla
ihmisten kyky tehdä valintoja erilaisten arvojen
välillä paranee. Jos siis uskotaan näkökantaan,
ettei mitään yhtä ainoaa normatiivista
arvojen kokoelmaa ole eikä yhtä ainoata
oikeaa moraalia tai uskontoa ole, tulisi
yksilöitä kannustaa tutkimaan ja kehittämään
omia arvosysteemejään. Se harjaannuttaa
terveydenhoidon ammattilaiset valitsemaan
saatavilla olevista vaihtoehdoista parhaan
sen jälkeen kun arvojen perusta on tarkasti
harkittu.
L i s ä t i e t o j a :
ARISTOTELES. Retoriikka. Suom. SIMO KNUUTTILA.
Gaudeamus 1994.
DICKENSON D, HELLSTEN S, WIDDOWS H. Global
Bioethics. New Review in Bioethics 1:1, 2003.
GLOVER J. Causing Death and Saving Lives.
Penguin Books 1977.
HÄYRY M. Mitä on soveltava etiikka?
Ajatus 44. Helsinki 1987.
HÄYRY M. Bioetiikan Ala ja Metodit.
Teoksessa HÄYRY H ja HÄYRY M, toim. Elämän ehdot.
Bioetiikan, vapauden ja vastuun filosofiaa.
Yliopistopaino 1997.
HÄYRY H, HÄYRY M. Teoksessa AIRAKSINEN T, toim.
Oikeuksien ja velvollisuuksien rajapintoja
lääkintä- ja hoitotyössä. Ammattien ja
ansaitsemisen etiikka. Yliopistopaino 1997.
ROSENSTAND N, SILVERS A. Moral, Legal and
Aesthetic Reasoning in Critical Thinking.
MOORE B N, PARKER R, eds. Mayfield 1998.
THOMSON A. Critical Reasoning in Ethics.
Routledge 1999.
WALTON D. Practical Reasoning.
Rowman & Littlefield Publishers 1990.
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
32
Kaikissa yhteiskunnissa on erilaisia normeja,
jotka säätelevät yksilöiden käyttäytymistä.
Ne voivat olla ns. sosiaalisia normeja,
jotka liittyvät käytöstapoihin tai ne
voivat olla vapaaehtoisen yhteistoiminnan
sääntöjä – kuten se, miten jalkapalloa tai
shakkia tulee pelata. Sosiaalisia normeja vakavammin
otettavina normeina pidetään
yleensä lakia ja moraalisääntöjä, joiden tehtävänä
on ensisijaisesti suojella yksilöitä toisten
aiheuttamalta vakavalta vahingolta. Tietyllä
tavalla myös lait ja moraalisäännöt ovat
sosiaalisia normeja, jos sosiaalisella normilla
tarkoitetaan tietyn yhteisön piirissä ihmisten
keskinäistä toimintaa määrittäviä tekijöitä
(Lindqvist 1982). Tässä sosiaalisella
normilla tarkoitetaan kuitenkin sellaista
käyttäytymissääntöä, jolla ei ole oikeudellista
tai eettistä ulottuvuutta.
Mutta miksi laillisia tai eettisiä sääntöjä
pitäisi kunnioittaa? Useimmat ihmiset noudattavat
lakia joko sen takia että pitävät lain
asettamaa toimintanormia myös eettisesti
pätevänä – esimerkiksi viattoman yksilön
tahallista tappamista vastoin tämän omaa
halua – tai puhtaasti sanktion pelosta. Näihin
kahteen seikkaan perustuvatkin monet
lain ja moraalin keskeisistä eroista. Lait ovat
luonteeltaan täsmällisempiä, yleensä kirjallisesti
esitettyjä normeja, joiden voimassaolo
on aikaan sidottua. Voimme esimerkiksi
päättää, että vuoden 2005 alusta lukien seksuaalipalvelusten
ostaminen on laillisesti
kiellettyä. Mutta tästä ei seuraa mitään toiminnan
moraalisen statuksen suhteen, toisin
sanoen se voi olla nyt ja tulevaisuudessa
moraalisesti oikein tai väärin. Olisi mieletöntä
väittää, että jonkin asian moraalinen
status muuttuisi tietyllä päivämäärällä.
Siinä missä ihmiset saattavat noudattaa
oikeusnormeja rangaistuksen pelosta, eettisen
toiminnan luonteeseen kuuluu – tai ainakin
pitäisi kuulua – että haluamme toimia
eettisesti oikein. Mikäli hyväksymme tämän
oletuksen, eettisesti oikeutettu toiminta
ei voi perustua vain auktoriteettien sanelemiin
käyttäytymissääntöihin ja -kieltoihin,
vaan aito eettisyys vaatii keskustelua ja pohdintaa,
arvojemme ja päämääriemme analysointia
samoin kun myös konkreettista keskustelua
siitä, miten yleisesti tavoiteltavina
pidetyt asiat olisivat parhaiten saavutettavissa.
Erityisesti terveydenhuollossa tämä
tarkoittaa sitä, että keskustelun tulee jatkuvasti
elää, tietämyksemme kasvaessa ja
tekniikoiden muuttuessa.
Olennainen eettis-yhteiskuntafilosofinen
kysymys on, millaisessa yhteiskunnassa haluamme
elää. Pidämmekö esimerkiksi tieteellistä
tutkimusta arvokkaana asiana, jota
tulisi rajoittaa vain silloin, kun on perusteltua
olettaa tutkimustuloksista aiheutuvan
suoraa tai epäsuoraa vakavaa vahinkoa tai kun
tutkimus vahingoittaisi koehenkilöitä? Vai
haluammeko elää yhteiskunnassa, jossa uutta
tietoa tuottava ja siten mahdollisesti ihmisten
hyvinvointia edistävä, oletetusti vahinkoa
aiheuttamaton tutkimus voidaan
kieltää, mikäli se loukkaa joidenkin ihmisten
moraalisia tai uskonnollisia tuntoja?
Nämä ovat kysymyksiä, joihin tulee vastata
koko yhteiskunnan tasolla.
HETA GYLLING ja
SALLA LÖTJÖNEN
Etiikka, eettiset julistukset
ja laki
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
33
Säännösten tunnistaminen
Jotta voisimme tehdä tietoisia ratkaisuja siitä,
millaisten normien mukaan haluamme
elää ja mitä niiden noudattamisesta seuraa,
on tärkeää hahmottaa, mihin ryhmään mikin
säännös kuuluu. Edellä on luonnehdittu oikeudellisten,
eettisten ja sosiaalisten säännösten
välisiä eroja, mutta miten säännös
tunnistetaan oikeudelliseksi, eettiseksi tai
sosiaaliseksi?
Käytännössä normien laatu on yleensä
helppo tunnistaa niiden asettajan perusteella.
Oikeudellisia normeja ovat kansallisella
tasolla perustuslaki, eduskunnan säätämät
tavalliset lait, presidentin, valtioneuvoston
tai ministeriön antamat asetukset, valtioneuvoston
tai ministeriön antamat päätökset, tai
lailla valtuutetun muun viranomaisen päätökset
ja määräykset. Näiden oikeudellisten
säännösten keskinäinen etusijajärjestys noudattaa
edellä mainittua institutionaalista hierarkiajärjestystä
eduskunnasta kunnallistason
päätöksentekoon (Siltala 2003).
Kansainväliset säännökset
Kansallisten oikeudellisten säännösten lisäksi
on joukko kansainvälisiä tahoja, joiden
antamat säännökset voivat sitoa suomalaista
lääkäriä samalla tavoin kuin kansallisetkin
säännökset. Esimerkiksi Suomen liityttyä
Euroopan unioniin sitovat EU-oikeudelliset
säännökset meitä joskus kansallisen lainsäädäntömme
yli (Lötjönen 2004).
Eurooppalaisittain merkittävimmät säännöstöjen
ja suositusten luojat ovat Euroopan
unioni ja Euroopan neuvosto. Ehdotuksesta
Euroopan perustuslaiksi käydään parhaillaan
kiivasta kansainvälistä keskustelua. Perustuslakiehdotukseen
on sisällytetty Euroopan
unionin perusoikeussäännökset, joissa on
myös terveydenhuoltoon ja lääketieteen
etiikkaan liittyviä säännöksiä. Näillä säännöksillä
kielletään mm. ihmisen geneettinen
jalostaminen ja lisääntymistarkoituksessa
tapahtuva kloonaus. Unionin perusoikeussäännöksillä
on jo nyt merkittävä painoarvo,
mutta tullessaan osaksi Euroopan perustuslakia
niiden sitovuus on kiistaton.
Yleisellä tasolla Euroopan unionin asetukset
sitovat suomalaisiakin suoraan kansallisesta
lainsäädännöstämme huolimatta.
Direktiivit sen sijaan sitovat pääsääntöisesti
vain tavoitteiltaan, mutta jos direktiivin yksittäisen
säännöksen sanamuoto on riittävän
täsmällinen ja ehdoton, voidaan sitä pitää
sitovana, jos sen kansallisen täytäntöönpanon
määräaika on päättynyt (Joutsamo –
Aalto – Kaila – Maunu 2000). Lääkäreitä
koskevista asetuksista on esimerkkinä sosiaaliturvan
koordinoimista koskeva asetus
1408/71 ja direktiiveistä lääketutkimusdirektiivi
2001/20/EY.
Euroopan neuvosto on Euroopan unionista
erillinen elin, jonka päämäärät eivät
liity taloudelliseen vaan humanitaariseen
toimintaan. Sen valmistelemista yleissopimuksista
tunnetuin on Euroopan ihmisoikeussopimus
vuodelta 1950, johon Suomi
liittyi vuonna 1990.
Terveydenhuoltosektorin kannalta ehkä
välittömämmin vaikuttava Euroopan neuvoston
yleissopimus on kuitenkin biolääketiedettä
ja ihmisoikeuksia koskeva yleissopimus,
jonka Suomikin on allekirjoittanut
vuonna 1997, mutta jota se ei ole vielä ratifioinut.
Kun sopimus on ratifioitu, on biolääketiedesopimus
meillä lain veroisena velvoittava.
1990-luvun loppupuolesta lähtien
lainvalmistelussa on ennakoitu biolääketiedesopimuksen
ratifiointia, joten se on toiminut
merkittävänä lainsäädäntömme suunnannäyttäjänä.
Biolääketiedesopimukseen
liittyy jo nyt kolme hyväksyttyä lisäpöytäkirjaa.
Euroopan neuvoston ministerikomitea
hyväksyy myös eriaiheisia suosituksia, jotka
ovat meillä lähinnä poliittisesti velvoittavia,
mutta joihin ei voi suoraan vedota esimerkiksi
kansallisissa tuomioistuimissa. Lainsäädäntö
pyritään kuitenkin mukauttamaan
näitä suosituksia vastaaviksi.
Sellaiset kansainväliset säädökset, kuten
WHOn Guidelines for good clinical practice
for trials on pharmaceutical products tai
CIOMSin Guidelines for Biomedical
Research Involving Human Subjects, ovat
nimensä mukaisesti suosituksen luontoisia.
Ne asettavat kuitenkin eettisiä standardeja,
jotka usein antavat yksityiskohtaisempaa sisältöä
laeissa ja muissa ohjeissa väljemmin
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
34
ilmaistuille säännöksille ja joita esimerkiksi
eettiset toimikunnat pyrkivät seuraamaan
käytännössään. Eettisiä ohjeita ei voi asettaa
toisiinsa nähden etusijajärjestykseen, mutta
jos kansainvälisen suosituksen valmisteluun
tai hyväksymiseen on osallistunut maiden
virallisia poliittisia edustajia, kuten esimerkiksi
usein UNESCOn asiakirjojen yhteydessä,
niiden tosiasiallinen painoarvo ja poliittinen
velvoittavuus kasvavat.
Ei-oikeudeudelliset
normit
Vapaaehtoiseen osallistumiseen perustuvat
elimet, kuten yhdistykset, ammattiliitot,
työryhmät tai muunkaltaiset yhteenliittymät,
eivät voi tehdä muita kuin jäseniään
velvoittavia ratkaisuja, joiden sanktioinnista
ei vastaa yhteiskunta vaan yhteisö itse. Ellei
viranomaisella ole lakiin perustuvaa valtuutusta
antaa määräyksiä tai muuta sitovaa
ohjeistusta ko. aiheesta, on viranomaisenkin
antama ohjeistus vain suosituksenluontoinen
asettajastaan riippumatta. Yhteiskunnallinen
sanktiomekanismi ei suojaa tällöin normin
toteuttamista muiden oikeudellisten normien
tavoin. Tällaisia ovat mm. Maailman tai
Suomen Lääkäriliiton suositukset. Toinen
asia on, että tällaisetkin normit voivat saada
välillistä oikeudellista merkitystä, jos niiden
kautta pyritään määrittelemään alalla vallitseva
huolellisuusstandardi tai jos niihin tehdään
viittauksia lainsäädännössä itsessään
(Lötjönen 2004).
Lähtökohtaisesti ei-oikeudellisia normeja
tuottavan yhteisön normit voivat kuitenkin
olla paitsi sosiaalisia normeja, myös eettisiä
normeja. Molemmat voivat olla kirjallisia
tai kirjoittamattomia ja niihin voi liittyä
joko sanktio tai ei (kuten kollegojen paheksunta
tai Suomen Lääkäriliiton kaltaisen
yhteisön sisäisen kurinpitomenettelyn käyttäminen).
Eettiseksi normin tekee se, että se
sisältää arvostelman oikeasta ja väärästä jonkun
tietyn moraalijärjestelmän mukaan, mitä
sosiaalinen normi ei tee. Sosiaalinen normi
on siis tapa, jota on alettu noudattaa tietyssä
yhteisössä ilman mainittua punnintaa.
Normin eettisyys perustuu siis sen taustalla
vaikuttavalle pohdinnalle oikeasta ja
väärästä. Normin eettisyyteen vaikuttaa myös
sen eettisen aspektin sisäistäminen (Lindqvist
1982). Alun perin eettinenkin normi
tai koodisto saattaa yksilötasolla menettää
eettisyytensä, jos sitä aletaan noudattaa sokeasti
tavan vuoksi, muistamatta tai tietämättä,
mitä pohdintoja ja intressivertailuja
normin taakse kätkeytyy. Aitoon etiikkaan
ja eettisyyteen liittyy olennaisena osana keskustelu,
pohdinta sekä annettujen ohjeiden
tarkasteleminen yksittäistapausten kautta.
Säännösten suhde
t o i s i i n s a
Jos sosiaalisilla normeilla ei ole eettistä tai
oikeudellista ulottuvuutta, tulee niiden ristiriitatilanteessa
väistyä. Sen sijaan oikeudellisen
ja eettisen normin ristiriitatilanne on
mutkikkaampi. Terveydenhuoltoa ja lääketiedettä
koskeva aineellinen lainsäädäntö
(esimerkiksi potilassuhdetta käsittelevä lainsäädäntö)
koostuu usein oikeudellisiksi
normeiksi muunnetuista eettisistä periaatteista,
joten oikeuden ja etiikan välinen suhde
nimenomaan terveydenhuollon alueella on
hyvin läheinen (Lahti 2002 ja Lötjönen
2002). Ongelmaksi muodostuukin se, että
ei liene yhtä ainoaa oikeudellisesti itsenäistä
yhteisöä, jonka kaikki jäsenet olisivat yhtä
mieltä lainsäädännön taustalla vaikuttavan
eettisen järjestelmän oikeellisuudesta. Demokraattisesti
hyväksytyt lait ovat usein
neuvottelun tuloksia, jotka eivät toteuta yhtä
ainoaa eettistä järjestelmää, vaan ne ovat
kompromisseja erilaisista periaatteista tai
eettisistä järjestelmistä, kuten autonomia
(itsemäärääminen) ja paternalismi (holhousperiaate),
tai velvollisuusetiikka ja seurausetiikka.
Koska erityisesti terveydenhuollon alueella
yksittäistapauksellisen eettisen harkinnan
tarve on suuri, on esimerkiksi Suomessa
pyritty tekemään varsin väljiä oikeudellisia
säännöksiä. Tulevaisuuden ongelmatilanteita
ja tekniikoiden kehittymistä on kuitenkin
vaikea ennustaa, ja joskus myös kansainväliset
sitoumukset luovat paineita hyvinkin
yksityiskohtaiselle sääntelylle. Tällöin on
hyvin mahdollista, että laki ja etiikka (joko
yhteisö- tai yksilötasolla) joutuvat ristirii-
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
35
taan. Tuttu esimerkki tällaisesta tilanteesta
on abortti.
Etiikka ja autonomia
Perinteinen suomalainen lääkintäeettinen
keskustelu nähtiin lääkärikunnan etuoikeutena,
joka perustui traditioon ja sukupolvelta
toiselle siirtyvään lääkärin eetokseen ja johon
ulkopuolisilla ei ollut oikeutta puuttua.
Tuolloin suomalainen yhteiskunta oli arvojen
suhteen autoritaarinen eikä yksilön autonomialla
nähty arvoa. Oletuksena vahvassa
holhousvaltiossa oli – ja osin on edelleen –
että ihmisten tulee tehdä ”oikeita” valintoja.
Koska osa ihmisistä on oletetusti kykenemättömiä
tekemään yleensä auktoriteettiasemassa
olevien mielestä ”oikeita” valintoja,
muilla on, ei vain oikeus vaan myös velvollisuus
puuttua ymmärtämättömien päätöksentekoon.
Tällainen lähtökohta on kuitenkin niin
terveydenhuollossa kuin muillakin elämän
alueilla kestämätön länsimaisessa liberalismissa
ja demokratiassa. Vaikka yhtä ja ainoaa
moraalikoodistoa tai eettisten periaatteiden
joukkoa ei moniarvoisuudesta johtuen
voidakaan luoda, yhteiskunnan lakien, sääntöjen
ja toimintaperiaatteiden tulee täyttää
tietyt reunaehdot, jotta kaikkien ihmisoikeudet
ja tasavertaisen kohtelun periaatteet tulisivat
turvatuiksi. Edellytyksenä on, että
täysivaltaisten aikuisten (ja aikuisten veroisten
nuorten) näkemykset omasta hyvästään
ja oman elämänsä arvoista tulevat kunnioitetuiksi,
olivat kanssaihmiset niiden sisällöllisestä
hyvyydestä mitä tahansa mieltä.
Miksi autonomia on
tärkeää?
Oletuksena autonomian korostuksessa on,
ettei kellään ole oikeutta päättää aikuisten,
autonomiaan kykenevien ihmisten valinnoista
silloinkaan, kun nuo valinnat eivät muiden
mielestä edistä heidän omaa hyvinvointiaan
ja terveyttään tai saattavat jopa vahingoittaa
yksilöä itseään.
Me emme elä neutraalissa, puhtaasti tieteellisistä
totuuksista ja rationaalisista toimintaperiaatteista
muodostuvassa maailmassa
vaan todellisuudessa, jossa sisäistämämme
arvot vaikuttavat myös rationaalisuuden ja
järkevyyden merkityksiin. Oppimamme,
perimämme ja valitsemamme sosiaaliset, esteettiset,
uskonnolliset, taloudelliset jne.
arvot yhdessä persoonallisuutemme ja ympäristömme
kanssa luovat kuvamme hyvästä
elämästä ja tavoittelemisen arvoisista päämääristä.
Samoin yksittäiset elämäntilanteet
vaikuttavat siihen, minkälaisia valintoja
olemme valmiit tekemään.
Toiseksi, vaikka pystyisimmekin sivuuttamaan
henkilökohtaiset arvostuksemme ja
arvioimaan toimintavaihtoehtoja elämän ja
terveyden pitkän tähtäimen päämäärien kannalta,
rationaalisimman ja järkevimmän
vaihtoehdon valitseminen ei silti olisi helppoa,
sillä emme pysty täydellisesti ennustamaan
tulevaisuutta. Koska voimme vain arvioida
todennäköisyyksiä ja tehdä parempia
tai huonompia arvauksia, voimme valita korkeintaan
ne vaihtoehdot, jotka tällä hetkellä
ja olemassa olevin tiedoin vaikuttavat järjellisimmiltä.
Vallitsevaan todellisuuteen ja ”järkevään
käyttäytymiseen” liittyvä ongelma on myös
se, että useimmat järjettöminä pidetyt terveysriskit
liittyvät perinteisesti moraalisesti
tuomittavina pidettyihin fyysisiin nautintoihin.
Vaatimus yhteiskunnan oikeudesta
säädellä itseä koskevaa “järjetöntä” käyttäytymistä
pyrkiikin yleensä vain estämään ihmisiä
vahingoittamasta fyysistä minäänsä
lankeamalla hedonismiin, ainakin mikäli
ovat aikeissa turvautua julkiseen terveydenhuoltoon.
Ajatuksena on, että autonomian
kunnioitus sitoo ihmisen vastaamaan valintojensa
seurauksista, jolloin terveytensä elämäntavoillaan
vaarantava ihminen ei voi
edellyttää, että yhteiskunnalla olisi velvollisuus
hoitaa häntä. Kärjekkäimmän näkemyksen
edustaja on valmis kysymään, miksi
hänen pitäisi osallistua kustannuksiin jotka
aiheutuvat terveysriskejä sisältävien elämäntapojen
valinnasta.
Hyvinvointivaltiossa ei kuitenkaan voida
erotella avuntarvitsijoita sen mukaan,
miten tarve on syntynyt – se ei olisi sen
enempää eettisesti oikeutettua kuin käytännössä
mahdollistakaan. Ankarimpien paternalistien
ääneen lausumattomana oletuksena
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
36
näyttäisikin olevan joko se, että hyvä fyysinen
terveys automaattisesti takaa henkisen
hyvinvoinnin ja onnellisuuden tai, että niillä
ei ylipäätään ole suurempaa merkitystä (H.
Häyry 1991 ja H. Häyry 1998). Kysymys
elämänlaadusta ja sen arvioinnista onkin yksi
terveydenhuollon etiikan vaikeimmista (ks.
esim. M. Häyry 1990).
L i s ä t i e t o j a :
Council for International Organizations of
Medical Sciences (CIOMS) in collaboration with
the World Health Organisation. International
Ethical Guidelines for Biomedical Research
Involving Human Subjects. Geneva 2002.
Ehdotus sopimukseksi Euroopan perustuslaista.
Euroopan unionin virallinen lehti nro C 169/1,
18.7.2003.
Euroopan neuvosto. Yleissopimus ihmisoikeuksien
ja perusvapauksien suojaamiseksi 4.11.1950.
European Treaty Series 5.
Euroopan neuvosto. Convention for the
Protection of the Human Being with regard to
the Application of Biology and Medicine:
Convention on Human Rights and Biomedicine.
Oviedo, 4.4.1997. European Treaty Series 164
(biolääketiedesopimus)
Euroopan yhteisöjen neuvoston asetus (ETY)
N:o 1408/71, 14.6.1971, sosiaaliturvajärjestelmien
soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin
työntekijöihin ja heidän perheenjäseniinsä.
Euroopan yhteisöjen virallinen lehti nro L 149/2 ,
05.07.1971.
Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi
2001/20/EY, 4.4.2001, hyvän kliinisen tutkimus-
LÄÄKÄRIN E T I I K A N F I L O S O F I S E T P E R U S T E E T
tavan noudattamista ihmisille tarkoitettujen
lääkkeiden kliinisissä tutkimuksissa koskevien
jäsenvaltioiden lakien, asetusten ja hallinnollisten
määräysten lähentämisestä. Euroopan yhteisöjen
virallinen lehti nro L 121/34, 1.5.2001.
HÄYRY H. The Limits of Medical Paternalism.
Routledge1991.
HÄYRY H. Individual Liberty and Medical Control.
Ashgate 1998.
HÄYRY M. Elämänlaatu ja päätöksenteko terveydenhuollossa.
Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti
27/ 1990: 475-482.
JOUTSAMO K, AALTO P, KAILA H, MAUNU A.
Eurooppaoikeus. Kauppakaari, Lakimiesliiton
Kustannus 2000.
LAHTI R. Terveydenhuollon etiikan ja oikeuden
rajankäyntiä. Teoksessa Eettisyyttä terveydenhuoltoon:
Valtakunnallinen terveydenhuollon
eettinen neuvottelukunta 1998-2002.
ETENE –julkaisuja 5. Sosiaali- ja terveysministeriö
2002.
LINDQVIST M. Lääkintäetiikan luonne ja tehtävä.
Teoksessa ACHTÉ K ym. toim. Lääkintäetiikka.
Vaasa Oy 1982.
LÖTJÖNEN S. Oikeus ja lääketiede – oikea resepti?
Teoksessa ERVASTI K, MEINCKE N, toim. Oikeuden
tuolla puolen. Kauppakaari, Lakimiesliiton
Kustannus 2002.
LÖTJÖNEN S. Lääketieteellinen tutkimus ihmisillä.
Helsingin yliopiston oikeustieteellisen tiedekunnan
julkaisuja 2004.
SILTALA R. Oikeustieteen tieteenteoria.
Suomalaisen Lakimiesyhdistyksen julkaisuja,
A-sarja N:o 234. Suomalainen Lakimiesyhdistys
2003.
World Health Organisation. Guidelines for
good clinical practice (GCP) for trials on
pharmaceutical products. WHO Technical Report
Series, No. 850, 1995, Annex 3.
Potilaslääkärisuhde
Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on terveydenhuollon
ydintapahtuma. Lääketieteen ja yhteiskunnan kehittyessä
sen ympärille on rakentunut kokonainen terveydenhuoltojärjestelmä
ja siihen liittyvä monitasoinen juridinen sääntely.
Yksilötasolla tilanne on kuitenkin pääosin ennallaan:
potilas tuo ongelmansa lääkärille, ja lääkäri yrittää auttaa
häntä ammattitaitonsa avulla. Toimintaa ohjaa lääkärin
etiikkaan perustuva ammatillisen käytöksen normi.
Tässä luvussa tarkastellaan lääkärin ja potilaan kohtaamista
vuorovaikutuksellisena prosessina ja sen mahdollisesti
tuottamia eettisiä ja käytännöllisiä haasteita. Erityiskysymyksinä
tarkastellaan potilaan kulttuuritaustan merkitystä
ja toimintaa mahdollisen hoitovirheen sattuessa. Potilaan
lakisääteiset oikeudet hyvään hoitoon, salassapitoon ja
oikeusturvaan käydään läpi. Potilaan oikeuksia vastaan
määrittyvät lääkärin velvollisuudet mm. kunnioittaa potilaan
autonomiaa ja soveltaa lääketieteellisesti perusteltuja
hoitoja.
37
38
Keskustelu ihmisoikeuksista on ollut
keskeisenä eettisenä lähtökohtana kansainvälisille
sopimuksille, joissa edellytetään
potilaan oikeuksien huomioon ottamista
potilastyössä ja tutkimuksessa. Suomi oli ensimmäinen
valtio Euroopassa, jossa säädettiin
laki potilaan oikeuksista (785/1992). Sen
jälkeen vastaavaa lainsäädäntöä on ryhdytty
valmistelemaan monissa muissakin maissa.
Suomen Lääkäriliiton aloitteesta myös Maailman
lääkäriliitto WMA uudisti merkittävästi
vuonna 1995 potilaiden oikeuksia koskevan
julistuksensa, johon on nyt kirjattu
samat keskeiset periaatteet kuin suomalaisessa
potilaslaissa.
Miksi potilaat tarvitsevat lakia oikeuksistaan?
Potilas-lääkärisuhde on erityinen:
koska lääkäri on lääketieteen asiantuntija, voi
potilas jäädä alisteiseen asemaan omaa kehoaan
ja terveyttään koskevissa asioissa. Lääketieteessä
on paljon kysymyksiä, joihin ei
ole ehdottomasti oikeita vastauksia. Hoidossa
voi olla useita vaihtoehtoja, potilaalla
on yksilölliset tavoitteensa ja hoidon lopputulos
voi riippua monista, vain asianomaisten
tiedossa olevista asioista. Potilas on omissa
asioissaan asiantuntija, minkä vuoksi sekä
tiedonsiirron että hoitoa koskevan päätöstenteon
täytyy tapahtua mahdollisimman hyvässä
vuorovaikutuksessa ja yhteisymmärryksessä
hänen kanssaan.
Terveydenhuollon ammattihenkilöiden
joukossa lääkärillä (ja hammaslääkärillä) on
erityisasema. Keskeisin säännös sisältyy lakiin
terveydenhuollon ammattihenkilöistä
(559/1994), jossa todetaan, että laillistettu
lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä
tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen
liittyvästä hoidosta. Lääkärin hoitopäätösautonomiaa
kaventavat kuitenkin potilaan
Potilaan oikeudet
■ Potilaslain mukaan jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus
hänen terveydentilansa edellyttämään hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon,
terveydenhuollon resurssien puitteissa.
■ Potilaan hoidosta on päätettävä yhteisymmärryksessä hänen kanssaan.
Potilaalla on oikeus kieltäytyä hoidosta, hoitotoimenpiteestä ja tutkimuksista,
ja tällöin häntä on hoidettava muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla
yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilaan itsemääräämisoikeus merkitsee
siten viime kädessä suostumista hoitoon tai kieltäytymistä siitä.
itsemääräämistä koskevat potilaslain säännökset.
Lakisääteinen oikeus
hyvään hoitoon
Lakiin potilaan asemasta ja oikeuksista
(potilaslaki 785/1992) on kirjattu yleisesti
hyväksyttyjä ja pitkälle noudatettuja hyvän
hoidon periaatteita. Lakiin on myöhemmin
tehty lisäyksiä, jotka täsmentävät erityistilanteissa
potilaan asemaa ja oikeuksia.
Potilaslain mukaan jokaisella Suomessa
pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus hänen
terveydentilansa edellyttämään hyvään
terveyden- ja sairaanhoitoon, terveydenhuollon
resurssien puitteissa. Potilaan hoito on
järjestettävä hänen ihmisarvonsa ja vakaumuksensa
mukaisesti ja yksityisyyttään kunnioittaen.
Potilaan äidinkieli, yksilölliset
tarpeet ja kulttuuri on otettava hoidossa
huomioon mahdollisuuksien mukaan.
Kiireellisen hoidon tarpeessa olevalle
henkilölle hoitoa on annettava hoito päivystysluontoisesti,
muutoin hänet terveydentilastaan
riippuen joko ohjattaan odottamaan
hoitoon pääsyä tai toimitetaan hoitoon muualle.
Potilaalle on ilmoitettava hoitoon pääsyn
ajankohta.
Potilaslaissa viitataan kansanterveyslakiin
(66/1972) ja erikoissairaanhoitolakiin
(1062/1889) vuonna 2004 tulleisiin hoitotakuuta
koskeviin säännöksiin, joiden mukaan
ammattihenkilön on arvioitava potilaan
hoidon tarve viimeistään kolmen päivän kuluessa
yhteydenotosta, erikoissairaanhoidon
arvio on saatava kolmen viikon ja varsinainen
hoito on järjestettävä enimmillään kuuden
kuukauden kuluessa.
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
39
Tiedonsaanti ja päätöksenteko
Potilaalla on lain mukaan oikeus saada selvitys
terveydentilastaan, hoidon merkityksestä
sekä eri hoitovaihtoehdoista ja niiden
vaikutuksista. Terveydenhuollon ammattihenkilöillä
on oma-aloitteinen selvityksenantovelvollisuus,
ellei potilas ole kieltäytynyt
vastaanottamasta tietoa.
Selvitys on annettava siten, että potilas
riittävästi ymmärtää sen sisällön. Hänellä on
myös oikeus tarkistaa itseään koskevat tiedot
potilasasiakirjoista. Selvitystä ei pidä
antaa, mikäli sen antamisesta katsotaan aiheutuvan
vakava vaara potilaan hengelle tai
terveydelle. Käytännössä tämä voi koskea
esimerkiksi masennuspotilaita, joilla on itsemurhavaara.
WMA:n potilaan oikeuksia koskevan julistuksen
mukaan potilaalla ei ole oikeutta
kieltäytyä vastaanottamasta tietoa, joka on
tärkeä muille mahdollisesti aiheutetun terveysuhan
vuoksi.
Lääkärin tehtävänä on toimia potilaansa
parhaaksi ja toimia asiantuntijana, jonka tietoja
ja taitoja potilas käyttää hyväkseen.
Hoidosta on päätettävä yhteisymmärryksessä
potilaan kanssa. Potilaalla on oikeus kieltäytyä
hoidosta, hoitotoimenpiteestä ja tutkimuksista,
ja tällöin häntä on hoidettava
muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä
tavalla yhteisymmärryksessä hänen kanssaan.
Potilas voi esittää mielipiteitään tutkimuksista
ja hoidoista, mutta lääkärillä ei ole velvollisuutta
noudattaa tässä potilaan tahtoa.
Lääkärin ratkaisujen tulee olla eettisesti ja
lääketieteellisesti perusteltuja. Potilaan itsemääräämisoikeus
merkitsee siten viime
kädessä suostumista hoitoon tai kieltäytymistä
siitä. Itsemääräämisoikeus on vahvimmillaan
hoidosta kieltäytymisessä.
Jos potilas on selkeästi ilmaissut hoitoaan
koskevan tahtonsa esimerkiksi kiireellisen
hoidon tai tehohoidon suhteen, hänen
tahtoaan tulee kunnioittaa. Hoitotahdon
avulla potilas jatkaa itsemääräämisoikeutensa
käyttämistä vielä senkin jälkeen, kun hän ei
ole potilaslaissa tarkoitetuin tavoin kelpoinen
päättämään hoidostaan.
Alaikäinen potilas
Alaikäisen mielipide hoidosta pitää ottaa
huomioon, kun se on hänen ikänsä ja kehitystasonsa
huomioon ottaen mahdollista. Alaikäistä
hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen
kanssaan, jos lääkäri arvioi hänen pystyvän
ikänsä ja kehitystasonsa perusteella päättämään
omasta hoidostaan. Tällöin alaikäisellä
on oikeus myös kieltää itseään koskevien tietojen
antaminen huoltajalleen. (Ks. Lapsi potilaana)
Mikäli lääkäri arvioi, että alaikäinen ei
kykene itse ottamaan kantaa hoitoonsa, häntä
hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa
tai muun laillisen edustajansa kanssa.
Alaikäisen potilaan huoltajalla tai muulla
laillisella edustajalla ei ole lain mukaan
oikeutta kieltää potilaan henkeä tai terveyttä
uhkaavan sairauden hoitoa. Vanhemmilla
ei siis ole oikeutta kieltää esimerkiksi verensiirtoa
uskonnollisista syistä, jos se on lapsen
pelastava toimenpide. Joskus sairautta on
kuitenkin mahdollista hoitaa eri keinoilla,
ja lakiteksti jättää argumentoitavaksi, voivatko
vanhemmat kieltää tietyn hoitomuodon
käytön.
Potilaan itsemääräämisoikeuden
vahvistaminen
Potilaslakiin on valmisteltu muutoksia, joiden
tavoitteena on vahvistaa potilaan itsemääräämisoikeutta
hoidon toteuttamisessa ja
hoitoa koskevassa päätöksenteossa. Potilaslain
6 pykälän mukaan tärkeisiin hoitopäätöksiin
on hankittava potilaan nimenomainen,
tietoon perustuva suostumus.
Lakimuutoksen mukaan henkilön vakaasti
ja pätevästi ilmaisemasta hoitotahdosta
voidaan poiketa vain, jos on ilmeistä että
hoitotahto on perustunut väärään käsitykseen
terveydentilan muutoksista, sairauden luonteesta
tai käytettävissä olevan hoidon vaikuttavuudesta
tai jos henkilön hoitoaan koskeva
tahto on muuttunut.
Lakimuutos selkeyttää myös vajaakykyisen
potilaan puolesta hoitopäätöksiin osallistuvan
henkilön asemaa. Potilaalla on mahdollisuus
hoitoon hakeutuessaan nimetä hen-
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
40
P
kilö, joka toimisi hänen puolestaan, mikäli
hän itse ei enää kykenisi ottamaan kantaa
hoitoonsa. Siltä osin kuin täysi-ikäinen potilas
ei mielenterveyden häiriön, kehitysvammaisuuden
tai muun syyn vuoksi pysty päättämään
hoidostaan, potilasta tulee hoitaa yhteisymmärryksessä
tämän nimetyn henkilön
kanssa. Tärkeisiin hoitopäätöksiin on hankittava
potilaan puolesta toimivan henkilön
suostumus. Jos potilas ei halua tai kykene
nimeämään tällaista henkilöä, on potilasta
hoidettava yhteisymmärryksessä hänen lähiomaisensa
tai muun läheisensä kanssa.
Potilasasiakirjamerkinnät
Asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät lisäävät
sekä potilaan että lääkärin oikeusturvaa.
Potilaan kannalta keskeistä on se, mitä
tietoja terveydenhuollon ammattihenkilön
tulee antaa potilaalle. Asiakirjoista tulee
käydä ilmi, miten hoito on toteutettu, onko
hoidon aikana ilmennyt jotakin erityistä ja
millaisia hoitoa koskevia päätöksiä on tehty.
Vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus-
ja hoitomenetelmien valinnasta tulee
tehdä merkinnät, joista ilmenee, millaisin
perustein valittuun menetelmään on päädytty.
(Ks. Potilasasiakirjat)
Potilasvahinkolaissa (585/1986) korostetaan,
että potilaan informoinnista tulee tehdä
merkinnät potilasasiakirjoihin. Ne ovat
todiste siitä, onko informaatiota annettu ja
mistä seikoista sitä on annettu, kuka informaation
on antanut ja milloin, sekä miten
potilas on informaatioon suhtautunut. Mikäli
terveydenhuollon ammattihenkilö on
laiminlyönyt velvollisuutensa ja tarkat merkinnät
puuttuvat, koitunee niiden puuttuminen
korvausta vaativan potilaan eduksi
näyttöharkinnassa.
L i s ä t i e t o j a :
Declaration of Lisbon on the Rights of the
Patients. WMA 1995.
PAHLMAN, I. Potilaan itsemääräämisoikeus.
Edita 2003.
Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus
■ Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on lääketieteen asiantuntijan ja maallikon
tietotason suhteen epäsymmetrinen, mutta toisaalta kahden ihmisen tapaamisena
tasavertainen tapahtuma. Lääkärin on ymmärrettävä molemmat tasot ja
huolehdittava niiden välisestä tasapainosta.
■ Vuorovaikutusta edistävät avoimuus sekä rohkeus tunnustaa, että lääkäri tai
lääketiede ei pysty ihmisen kaikkia vaivoja selvittämään.
■ Eettisesti hyvä vuorovaikutus on yleensä kliinisestikin toimiva. Tärkeätä potilaalle
on tunne siitä, että hänen ainutkertainen tarinansa on tullut kuulluksi.
otilaan ja lääkärin kohdatessa ensimmäisenä
tavoitteena on tehdä diagnoosi.
Hyvä diagnoosi sisältää kliinisen taudinmäärityksen,
mutta myös riittävän laajan arvion
potilaan peloista ja huolista ja hänen elämänsä
kokonaistilanteesta. Vasta tällainen kokonaisnäkemys
auttaa valitsemaan keinot, joilla
potilaan ongelma voidaan tutkia ja hoitaa ja
hänen kärsimystään lievittää. Sekä kliinisen
taudinmäärityksen että tilanteen hahmottamisen
tärkein työkalu on potilaan ja lääkärin
vuorovaikutus. Se on välttämätön myös
ongelman hoitamisessa, ja korvaamaton työkalu
silloin, kun lääkäri hoitaa parantumattomasti
sairasta potilasta.
Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus on
useimmiten kahdenkeskeinen tapaaminen,
mutta ihmistä ei hoideta tyhjiössä. Yhteisön
arvot, käsitykset ja arvostukset, yhteiskunnan
lait ja asetukset ja sen taloudelliset
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
41
intressit muovaavat kaikki lääkärin ja potilaan
välistä vuorovaikutusta.
Lääkärintyön ydintapahtuma
Potilaan kohtaaminen on lääkärintyön ydintapahtuma,
ja tähän vuorovaikutukseen kulminoituvat
työn eettiset vaatimukset. Vuorovaikutuksen
onnistuminen ratkaisee pitkälti
myös vastaanoton lääketieteellisen laadun.
Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on
lääketieteen asiantuntijan ja maallikon tietotason
suhteen epäsymmetrinen, mutta toisaalta
kahden ihmisen tapaamisena symmetrinen
ja tasavertainen. Lääkärin on ymmärrettävä
molemmat tasot ja huolehdittava niiden
välisestä tasapainosta. Vaikka vuorovaikutuksella
pyritään hyvään, epäonnistuessaan
sillä voidaan aiheuttaa myös pahaa.
Potilas reagoi lääkärin tyyliin ja persoonallisuuteen.
Kättely, tervehtiminen ja silmiin
katsominen normaalien hyvien tapojen
mukaan auttavat vastaanoton alkuun. Lääkärin
huomattavan poikkeava pukeutuminen
tai käyttäytyminen voi hämmentää potilasta,
joten oman persoonallisuuden kovin voimakas
esiintuominen voi olla itsekästä eikä
sovi työn luonteeseen. Nauru ja huumori
ovat vuorovaikutuksen hyviä työkaluja, mutta
vastaanoton herkässä ja haavoittuvassa tilanteessa
niiden käytössä on osoitettava hyvää
makua ja varottava potilaan tahatonta
loukkaamista.
Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus sisältää
monia ihmisten tavallisesta kohtaamisesta
poikkeavia piirteitä. Lääkärillä on hyvään
pyrkiessään oikeus, joskus jopa velvollisuus,
kajota potilaan ruumiilliseen koskemattomuuteen.
Tutkimiseen liittyy usein alastomuus,
esimerkiksi gynekologiassa hyvin intiimi
tutkiminen, ja myös potilaan sielunelämän
syvällistä selvittelyä. Lääkäri joutuu
ammattiroolissaan rikkomaan monia arkielämässä
tabuiksi koettuja sääntöjä. Tähän tarvitaan
potilaan suostumus. Lääkärin luonteva
ja ammatillinen suhtautuminen tilanteeseen
auttaa.
Yhteisymmärrys tavoitteena
Hyvään lääkärintaitoon kuuluu antaa potilaan
kertoa asiansa keskeyttämättä. Lääkärin
on pidettävä huolta siitä, että ulkopuoliset
häiriöt haittaavat vastaanottoa mahdollisimman
vähän. Potilaalle on annettava mahdollisuus
kertoa huolensa rauhassa, jännittämättä
ja ilman kiirettä.
Kertomusta voi tukea kuuntelemalla
tarkkaan ja tarvittaessa rohkaisemalla potilasta
jatkamaan. Avoimilla lisäkysymyksillä
annetaan potilaan kertomukselle tilaa,
suljetuilla voidaan esille tulevia vaihtoehtoja
nopeasti täsmentää. Lääkärin tehtävä on
valita ne kysymysmuodot, joilla potilaan
ongelmat voidaan parhaiten kartoittaa. Sanattomalla
viestinnällä, siis eleillä ja ruumiin
kielellä, lääkäri voi auttaa potilasta kertomaan
vaikeistakin asioista ja viestittää mielenkiintoaan
potilaan asioita kohtaan.
Vastaanotolla pyritään yhdistämään potilaan
valittama subjektiivinen vaiva lääkärin
tuntemiin tieteellisiin seikkoihin, ja näistä
yhteisymmärryksessä rakentamaan potilaan
parhaaksi koituva toimintamalli. Sairastaminen
ei ole pelkkä luonnontieteellinen
tapahtuma, ja siksi onnistuminen edellyttää,
että lääkäri pystyy lääketieteellisten faktojen
lisäksi muodostamaan kokonaiskäsityksen
potilaan elämäntilanteesta, arvoista ja
päämääristä. Useimmiten on tarpeen perehtyä
esimerkiksi potilaan perheeseen, työpaikkaan,
sairaushistoriaan ja hänen käsitykseensä
terveydestä ja sairaudesta. Tämä laaja perehtyminen
toisen ihmisen elämään edellyttää
hienotunteisuutta ja tahdikkuutta. Tarvittaessa
potilaalle on kerrottava, miksi henkilökohtaisten
asioiden selvittäminen on tilanteessa
tarpeen.
Kun lääkäri on vastaanotolla muodostanut
käsityksen tilanteesta, hänen velvollisuutensa
on selittää se potilaalle ymmärrettävästi.
Lääketieteelliset käsitteet saattavat olla
maallikolle outoja. Jos potilas ei ymmärrä
lääkäriä, ei hän voi vapaasti muodostaa ja ilmaista
omaa käsitystään hoidon vaihtoehdoista.
Siksi lääkärin tulee valita omat ilmaisunsa
potilaan kielellisten valmiuksien mukaan.
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
42
Lääkäri esittelee mielestään parhaat vaihtoehdot,
ja tämän jälkeen ratkaisusta päätetään
yhteisymmärryksessä. Mikäli potilas
päätyy lääkärin mielestä huonoon vaihtoehtoon,
on hänen itsemääräämisoikeuttaan
kunnioitettava, ja yhdessä yritettävä löytää
vaihtoehto eteenpäin. Usein potilas haluaa
sälyttää ratkaisun kokonaan lääkärille. Yhteisvastuun
tarpeellisuutta kannattaa kuitenkin
tavallisesti korostaa, koska potilaan oma
sitoutuminen hoitoon parantaa tuloksia.
Vuorovaikutuksen
ongelmakohtia
Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus ei aina
toimi parhaalla mahdollisella tavalla. Taustalla
voi olla monia potilaasta tai lääkäristä
riippuvia tekijöitä. Potilaan sairauskäyttäytyminen
voi olla vaikeasti ymmärrettävää tai
hänellä voi olla epärealistisia odotuksia lääkärin
ja lääketieteen suhteen. Lääkäri voi
ahdistua, kun ei pysty ymmärtämään tai auttamaan
potilasta, ja potilaan esittämät valitukset
tai syytteet voivat tuntua kohtuuttomilta.
Joskus potilaan ja lääkärin ajatusmaailmat
tai henkilökohtaiset ominaisuudet
eivät yksinkertaisesti tunnu sopivan yhteen.
Potilas ei aina usko lääkärin diagnoosiin,
vaan vaatii lisätutkimuksia tai lähetettä, joita
lääkäri pitää turhina. Lääkärin tehtävänä on
selvittää potilaalle, että vaivaan ei suurempaa
varmuutta ole löydettävissä, ja kerrata
vielä tehdyt ponnistelut ja niistä ehkä saadut
tulokset. Omaa neuvottomuutta ei ole
oikeutettua verhota teeskentelevään tietäväisyyteen,
eikä myöskään käsitellä sitä altistamalla
potilas lääketieteellisesti tarpeettomiin
ja jopa vaarallisiin lisätutkimuksiin.
Vuorovaikutusta auttavat avoimuus sekä
rohkeus tunnustaa, että lääkäri tai lääketiede
ei pysty ihmisen kaikkia vaivoja selvittämään.
Jos yhteisymmärrystä ei saavuteta,
potilasta voi rohkaista hankkimaan myös
toisen lääkärin mielipiteen.
Potilaan elämäntavat voivat olla syynä
siihen, että lääkärin ehdottamat hoidot tai
käytöksen muutokset eivät toteudu. Potilaan
voi olla vaikea laihtua, luopua tupakoinnista
ja muista epäterveellistä elämäntavoista tai
edes noudattaa vakituista lääkitystä ja seurantaa.
Lääkärin on arvioitava, mitä potilaalta
voi kohtuudella edellyttää, ja hänen kannattaa
kysyä potilaan omaa mielipidettä asiasta.
Jos elämäntapojen täydellinen korjaaminen
todetaan mahdottomaksi, tehdään yhdessä
se mihin pystytään. Potilaan ”epäonnistuminen”
ei oikeuta lääkäriä hylkäämään potilastaan.
Potilaan psyykkinen rakenne voi olla sellainen,
että hänellä herää lääkäriään kohtaan
seksuaalisia mielikuvia, jopa ihastumisen tai
rakastumisen tunteita. Tutkimusten ja hoidon
objektiivisuus kärsii, jos lääkäri lähtee
näihin mielikuviin mukaan. Lääkäriltä edellytetään
näissä tilanteissa erittäin suurta pidättyvyyttä
ja tahdikkuutta, mutta samalla
taitoa suhtautua näihin potilaan tunteisiin
ystävällisesti mutta päättävästi. Sekä objektiivisuuden
että ammattietiikan kannalta intiimi,
seksuaalisesti värittynyt suhde potilaan
ja hoitavan lääkärin välillä on kestämätön,
ja sellaisen tilanteen todetessaan lääkärin
on syytä siirtää hoitovastuu kollegalleen.
Lääkärin oma vakaumus voi joutua ristiriitaan
potilaan elämänasenteen kanssa.
Kriittisiä alueita ovat esimerkiksi suhtautuminen
raskaudenkeskeytykseen ja uskonnollisuuteen,
seksuaalinen suuntautuminen ja
nautintoaineiden tai huumeiden käyttö. Lääkärin
ei tule tyrkyttää omaa vakaumustaan
potilaalle, vaan ymmärtää, että ihmisillä on
erilaiset elämänkokemukset ja erilaiset elämän
arvot. Potilaan arvot ja tarpeet ovat vastaanoton
lähtökohta.
Elämän koko kirjo
Lääkäri törmää vastaanotolla elämän koko
kirjoon, myös sen synkkiin puoliin. Lääkärin
ei tarvitse hyväksyä potilaan persoonallisuuden
kielteisiä tai epämiellyttäviä piirteitä,
mutta hänen on kuitenkin pyrittävä
ymmärtämään potilaan persoonallisuus ja
hänen henkilökohtaiset ratkaisunsa. Elämänkokemuksen
ja työkokemuksen lisääntyessä
lääkäri tutustuu hyvin erilaisiin elämäntapoihin,
ja oppii niitä ehkä paremmin
hyväksymäänkin. Tätä ammatillista kasvua
tulisi pitää positiivisena asiana.
Toivottomasti sairas, kuolemaa lähestyvä
potilas voi herättää lääkärissä oman kuo-
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
43
lemanpelon, joka voi johtaa vuorovaikutuksen
ohenemiseen vain lääketieteellisiin asioihin
pitäytyväksi. Juuri tällaisessa tilanteessa
potilas kuitenkin tarvitsisi lääkärin tukevaa,
turvallista ja inhimillistä, vuorovaikutukseen
perustuvaa välittämistä. Oma ahdistuminen
tai kuolemanpelko ei ole eettisesti
kestävä peruste kuolevan potilaan välttämiseen.
Potilaan tiedonsaantioikeus edellyttää,
että tosiasiat arvioidaan huolellisesti
ja kerrotaan avoimesti potilaalle ja hänen
omaisilleen. Tosiasiat eivät kuitenkaan vaadi
toivonkipinän sammuttamista, eivätkä ne
saa estää lääkäriä kulkemasta potilaansa vierellä
lohduttaen ja tukea ja turvaa antaen.
(Ks. Lähellä kuolemaa)
Potilaan lakisääteisten oikeuksien ja autonomian
korostaminen ovat tuoneet mukanaan
myös kanteluiden lisääntymisen. Lääkäri
kokee potilaan tekemän kantelun herkästi
loukkauksena itseään tai omaa ammattitaitoaan
kohtaan, ja reagoi siihen usein
kielteisesti. Kanteluun vastaaminen voi nostaa
häpeän, ahdistuksen tai vihan tunteita ja
lisäksi se aiheuttaa joskus turhaksi koettua
työtä. Turhaltakin tuntuva kantelu kertoo
kuitenkin potilaan henkilökohtaisen kokemuksen
tapahtuneesta, ja lääkärin tulee siksi
suhtautua siihen kärsivällisesti ja kunnioittaen.
Vastine on laadittava objektiivisesti,
tosiasiat tunnustaen, potilaan näkökohtia
ymmärtäen ja häntä loukkaamatta. Ammatillista
itsetuntoa on oltava niin paljon,
että potilaan kanssa voi keskustella asiasta
avoimesti ja parhaimmillaan säilyttää potilassuhteen.
(Ks. Potilasvahingot ja hoitovirheet)
Vuorovaikutustaitoja voi
kehittää
Lääkärillä on kliinisissä ratkaisuissa suuri
itsenäisyys. Jos hänen ratkaisunsa ovat hyvän
hoitotavan mukaisia, niistä ei juridisesti
voi valittaa. Itsenäisyys ja valta sisältävät
myös vastuun. Lääkärin kliinisen työn ja
vuorovaikutuksen laatua ei tavallisesti kontrolloi
kukaan, vaan lääkäri joutuu itse,
ammattietiikkansa varassa, vastaamaan työnsä
laadusta ja huolellisuudesta.
Vuorovaikutustaito perustuu lääkärin
persoonallisuudelle, mutta taito on analysoitavissa,
opiskeltavissa ja parannettavissa
aivan kuten muutkin kliiniset taidot. Lääkärin
tulee huolehtia vuorovaikutustaitojensa
ylläpidosta ja kehittämisestä samoin kuin
yleisestä ammattitaidostaankin. Oma väsyminen,
kyynisyys tai haluttomuus ei saisi
vaikuttaa potilaan kohteluun tai hoitoon.
Työkykyään voi ylläpitää ja kehittää esimerkiksi
työnohjauksella. (Ks. Lääkärin heikentynyt
työkyky)
Jos lääkäri epäilee vuorovaikutuksessa
olevan ongelmia, hän voi pyytää kollegaansa
tarkkailemaan omaa toimintaansa ja antamaan
siitä palautetta, tai hän voi potilaan
luvalla nauhoittaa vuorovaikutustilanteita ja
analysoida niitä yksin tai asiantuntijan kanssa.
Jo huomion kiinnittäminen vastaanoton
tapahtumiin ja sujuvuuteen parantaa usein
sen laatua. Jos lääkäri ei saa vuorovaikutusta
toimimaan, hänen kannattaa valita työalansa
tilanteeseen sopivaksi.
Vuorovaikutuksen laatu ja sen eettisyys
ovat kiinteästi toisiinsa sidoksissa. Eettisesti
hyvä vuorovaikutus on yleensä kliinisestikin
toimiva. Lopulta vuorovaikutuksen laadun
ratkaisevat tulokset: potilaan tilan korjautuminen
ja potilaan kokemus lääkärin
tapaamisesta. Tärkeää on, että potilaalle jää
tunne siitä, että hänen ainutkertainen tarinansa
on tullut kuulluksi.
L i s ä t i e t o j a :
ESKOLA K, PUUSTINEN R. Puhe, puukko, pilleri.
Johdatusta terveyskeskuslääkärin työhön.
Kustannus Oy Duodecim1996.
HIETANEN P. Vastaanotolla elämää suuremmissa
elokuvissa. Pääkirjoitus.
Suomen Lääkäril 2003;58: 4217
HONKASALO M-L, KANGAS I, SEPPÄLÄ U, toim.
Sairas, potilas, omainen - näkökulmia sairauden
kokemiseen. SKS 2003.
RUUSUVUORI J, RAEVAARA L, PERÄKYLÄ A.
Potilas vaivansa tulkkina - ymmärtääkö lääkäri
yskän? Alkuperäistutkimus.
Suomen Lääkäril 2003;58: 4219 - 4225
SORJONEN M-L, PERÄKYLÄ A, ESKOLA K, toim.
Keskustelu lääkärin vastaanotolla.
Vastapaino 2001.
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
44
Potilaan tullessa vieraasta kulttuurista
hoitosuhteessa saattaa ilmaantua erityispiirteitä,
jotka asettavat lääkärin yllättävien
kysymysten eteen. Eettisten toimintaperiaatteiden
soveltamiseen tulee uusia haasteita,
mutta itse periaatteet pysyvät samoina.
Lääkärin tehtävänä on suojata ihmiselämää,
edistää terveyttä ja lievittää kärsimystä
riippumatta potilaan kulttuuritaustasta.
Vieras kulttuuri rikastuttaa monesti lääkärin
työtä.
K u l t t u u r i n v a i k u t u s p o t i l a s -
lääkärisuhteeseen
Vieraasta kulttuurista tulevaa potilasta on
helpompi ymmärtää, kun tuntee hänen
kulttuurissaan vallitsevia ihmis- ja sairauskäsityksiä.
On hyvä perehtyä hänen asenteisiinsa,
arvoihinsa, uskomuksiinsa ja toimintatapoihinsa.
Potilaan tapa kuvata oireitaan
on ymmärrettävämpi, kun sitä on mahdollisuus
tulkita hänen omista lähtökohdistaan
käsin. Potilaan oma käsitys sairauden syistä
saattaa poiketa lääketieteellisestä sairauden
määrittelystä. Esimerkiksi Kaukoidän kulttuureissa
esiintyy käsityksiä, joiden mukaan
sairaus johtuu epätasapainosta sisäisten uskonnollisesti
tai filosofisesti määriteltyjen
voimien kesken. Tällöin sairauden parannuskeinoina
pidetään hoitoja, joiden katsotaan
palauttavan tasapainotilaa. Tällaisiksi hoidoiksi
mielletään niin perinteiset hoitomuodot
kuin toisinaan länsimäisen lääketieteenkin
keinot.
Sairauksien voidaan toisissa kulttuureissa
nähdä johtuvan väistämättömästä syyn ja
seurauksen laista tai kiertokulusta. Tällaisista
lähtökohdista potilaiden kuvaus sairaudestaan
ja suhtautuminen suositeltuihin hoi-
Potilas vieraasta kulttuurista
■ Vieraasta kulttuurista tulevaa potilasta on helpompi ymmärtää, kun tuntee
hänen kulttuurissaan vallitsevia ihmis- ja sairauskäsityksiä. Potilaan maailmankatsomuksen
erityispiirteiden huomioon ottaminen hoitoratkaisuissa ei merkitse
sitä, että lääkärin pitäisi omaksua hyvästä hoitokäytännöstä poikkeavia
toimintatapoja, vaan potilaan kulttuuri-identiteetin kunnioittamista.
■ Vieras kulttuuri rikastuttaa monesti lääkärin työtä.
toihin saattaa vaihdella. Potilaan maailmankatsomuksen
erityispiirteiden huomioon ottaminen
hoitoratkaisuissa ei merkitse sitä,
että lääkärin pitäisi omaksua hyvästä hoitokäytännöstä
poikkeavia toimintatapoja, vaan
sitä, että hän kunnioittaa potilaan kulttuuri-
identiteettiä. Länsimainen lääketiede on
yleensä perinteiden sisältämistä käsityksistä
riippumatta arvostettua kaikkialla.
Potilaat ovat tottuneet eri kulttuureissa
viestimään eri tavalla oireistaan. Jotkut asiat
saatetaan sanoa hyvin hienovaraisesti tai
epäsuorasti, koska suora viestintä voidaan
kokea loukkaavana. On tärkeää, että toinen
ei ”menetä kasvojaan”. Sanattomassa viestinnässä
on myös eroja kulttuurien kesken.
Näiden viestien kuuleminen ja ymmärtäminen
on kulttuurien kohtaamisen haasteita.
Luottamuksellisen potilas-lääkärisuhteen
luominen on hoidon lähtökohta, vaikka se
veisi aikaakin. Yhteistyö onnistuu sitä paremmin,
mitä avoimemmin lääkäri suhtautuu
potilaaseensa. Lähtökohtaisesti on otettava
huomioon, että kulttuuritausta, uskonto
ja muut perinteet vaikuttavat erilaisten lääketieteellisten
toimenpiteiden ja käytäntöjen
hyväksyttävyyteen. Esimerkiksi aborttia ei
hyväksytä kaikkialla. Joissakin kulttuureissa
perheen asema on sellainen, että sen päämies
lopulta päättää hoidon toteuttamisesta ja
lääkärin on silloin osattava perustella hänelle
hoidon tarpeellisuus. Useissa kulttuureissa
yhteisöllisyydellä on muutenkin suuri painoarvo,
mikä näkyy potilaan hoivaamiseen
osallistuvien omaisten rooleissa.
Erilaisen kulttuuritaustan huomioon ottamisen
lisäksi näiden potilaiden tutkimusja
hoitoperiaatteet eivät poikkea suomalaisten
potilaiden hoidosta ja tutkimisesta.
Potilas on saattanut kulttuurissaan tottua
toisenlaisiin menetelmiin, mutta kun selit-
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
45
tää, miten meidän terveydenhoitojärjestelmässämme
tavataan toimia, niin se usein riittää
perusteluksi. Usein toivotaan, että tutkiva
lääkäri olisi samaa sukupuolta ja mahdollisuuksien
mukaan näin onkin hyvä toimia,
mutta sitä ei voi edellyttää. Kulttuurinsa
perinteisiin hoitomuotoihin tottuneelle
saattaa olla luontevaa myös eri hoitomuotojen
sekakäyttö, joka lääkärinkin on otettava
huomioon.
Potilaan syvää vakaumusta ja tahdonilmausta
hoidostaan on kunnioitettava. Lääkärin
on syytä varmistua, että potilaan tahdonilmauksen
taustalla on asianmukainen
lääketieteellinen tieto omasta tilastaan. Kulttuuritaustan
tunteminen auttaa ymmärtämään,
miten potilaalle voi soveliaalla tavalla
antaa länsimaisen lääketieteen hoitoja, jotta
hoidot myös toteutuisivat. Terveydenhoitohenkilöstössä
ovat tärkeässä välittävässä
asemassa henkilöt, joilla itsellään on vieras
kulttuuritausta.
Ulkomaalaisia potilaita hoidettaessa on
usein välttämätöntä käyttää tulkkia ja tämä
on potilaan oikeuskin. Perheenjäsenen tai
lapsen käyttöä tulkkina tulee välttää. Tulkin
rooli on toimia potilaan ja lääkärin työvälineenä
potilaan tutkimuksessa ja hoidossa.
Kuitenkin tulkki on normaalisti kahdenkeskiseen
potilas-lääkärisuhteeseen tuleva
kolmas henkilö ja välittäjä, mikä tulee
ottaa huomioon. Mikäli kyseessä ei ole
ammattitulkki, on hänelle tähdennettävä
vaitiolovelvollisuutta. Lääkärin tulee tässäkin
tilanteessa pyrkiä potilaan yksityisyyden
turvaamiseen. Puhelintulkkaus on hyvin
potilaan yksityisyyttä suojaava vaihtoehto.
Kulttuuritaustasta riippuen tulkin sukupuolellakin
saattaa olla merkitystä.
Potilaan ja lääkärin väliseen suhteeseen
vaikuttaa myös se, millaisista yhteiskunnallisista
oloista vieraasta kulttuurista tullut
henkilö on lähtenyt. Hän on saattanut joutua
vainon tai kidutuksenkin kohteeksi viranomaisten
taholta, jolloin hänelle on saattanut
syntyä epäluottamusta myös terveydenhoitohenkilökuntaa
kohtaan. Näiden
traumojen käsitteleminen vaatii hienovaraista
ja luottamuksellista suhdetta potilaaseen.
Toisaalta niiden käsittelyssä edistyminen on
keskeistä kaiken hyvinvoinnin kannalta. Tämän
prosessin ollessa kesken on syytä huolellisesti
selittää ja perustella hoitoja, jotta
entiset traumat eivät epähuomiossa aktivoituessaan
aiheuttaisi uusia ongelmia.
Lainsäädäntö
Eettisiä ongelmia liittyy turvapaikan hakijoiden
ja muiden Suomessa pitkäaikaisesti,
mutta tilapäisluonteisesti ilman virallista
statusta oleskelevien ulkomaalaisten terveydenhuollon
järjestämiseen, sillä lakisääteisesti
heille tarjotaan vain välttämätön ja kiireellinen
hoito sekä tartuntatautilain mukainen
tarttuvien sairauksien ehkäisy ja hoito.
Yhdenvertainen terveydenhuolto suomalaisten
kanssa annetaan henkilöille, joka ovat
saaneet pakolaisstatuksen joko Geneven sopimuksen
perusteella tai jotka kuuluvat ns.
kiintiöpakolaisiin sekä paluumuuttajille
(esim. Inkeristä), kun he ovat saaneet KELAtunnuksen.
Humanitaarisista syistä, suojelun
tarpeen vuoksi tai perheiden yhdistämisen
perusteella oleskeluluvan saaneet saavat
myös vastaavan terveydenhuollon. Maahanmuuttajien
asemaa selkeytti asetus maahanmuuttajien
kotouttamisesta ja turvapaikanhakijoiden
vastaanotosta (511/1999).
Vastaanottokeskukset saavat valtionapua
vastaanotetuista aiheutuneisiin terveydenhoito-
ym. kuluihin tehtyään TE-keskuksen
kanssa asiasta sopimuksen. Vastaanottokeskukset
eivät korvaa toimialueensa ulkopuolella
muita kuin äkillisestä tai välttämättömästä
sairaanhoidosta aiheutuneita kuluja.
Kunnat voivat myös tehdä TE-keskuksen
kanssa vastaavan sopimuksen.
Vierasmaalaisen hakeutuessa vastaanotolle
onkin syytä ensimmäisenä selvittää hänen
kotipaikkansa sekä millainen on hänen statuksensa,
jotta selviäisi myös hänelle kuuluvan
terveydenhoidon laajuus ja vältyttäisiin
jälkikäteen tulevilta yllätyksiltä. Turvapaikan
hakijan muuttaessa pois hänet vastaanottaneesta
kunnasta tai vastaanottokeskuksesta
hänen on syytä selvittää terveydenhoitonsa
järjestäminen. Eteen tulee tilanteita,
joissa on aihetta pohtia, olisiko eettisesti
oikein ulottaa hoitoa pidemmälle,
kuin laki velvoittaa.
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
46
L
Romanikulttuuri
Romanit ovat jo niin kauan olleet osa suomalaista
elämänmenoa, että ei aina mielletä,
että heidän kulttuurinsa vaatii erityishuomiota
terveydenhoidossa. Romanikulttuuri
on edelleen elävää ja varsinkin vanhemman
väestön keskuudessa sen tapoja noudatetaan
edelleen. Siksi myös hoitohenkilökunnan on
hyvä olla perillä siihen liittyvistä erityispiirteistä
osatakseen toimia asiaankuuluvasti
esimerkiksi puhtauskysymyksissä.
Romanikulttuuri on sosiaalisuudellaan
varmasti tuonut vaihtelua useimpien terveydenhoitoyksiköiden
arkeen. Suvun antama
tuki on tärkeää romaneille ja oleellinen
osa heidän hyvää hoitoaan. Romaniasiamiehen
aloitteesta on laadittu erityinen opas terveydenhoitohenkilökunnalle
näistä kulttuuriseikoista
ja se antaa lähtökohdan tämän
kulttuurin ymmärtämiselle.
L i s ä t i e t o j a :
HIRSTIÖ-SNELLMAN P, MÄKELÄ M. Maahanmuuttajat
sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakkaina.
Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 1998:12.
KANERVO S, SAARINEN T. Kulttuurit keskuudessamme.
Turun kulttuurikeskus. Turku 2004. Oppaan
sähköinen versio: www.turku.fi/kulttuurikeskus/
kvk .
LUKKARINEN M. Omakielisten palvelujen
turvaaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa.
Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2001:1.
Pakolaisten terveydenhuollon periaatteet.
Suomen Lääkäriliiton vahvistamat WMA:n
periaatteet pakolaisten terveydenhuollosta 1999.
www.laakariliitto.fi
Romani ja terveyspalvelut.
Opas terveydenhuollon ammattilaisille.
Opetushallitus, Romaniväestön koulutusyksikkö.
Ulkomaalainen terveydenhuollon asiakkaana –
opas terveydenhuollossa työskenteleville.
Oppaita 28. Stakes 1995.
TUOMINEN R, toim. Kulttuurien kohtaaminen
terveydenhuollossa. WSOY 1998.
ääkärin salassapitovelvollisuus on lääkärinetiikan
kulmakiviä. Salassapitovelvollisuuden
tarkoituksena on säilyttää lääkärin
ja potilaan välillä potilaan hoidon kannalta
tärkeä luottamuksellinen suhde. Näin
hoitoa tarvitseva potilas uskaltaa kertoa lääkärille
mahdollisesti arkaluontoisetkin sairauteensa
liittyvät tiedot.
Lääkäri-potilassuhteen ylläpitämiseksi ja
turvaamiseksi lääkärin tulee aina pitää mielessään
salassapitovelvollisuuden eettiset ja
juridiset normit. Perussääntönä on pidettävä,
että lääkärin ei tule ilmaista ilman lupaa
sivulliselle, mitä hän lääkärintointa harjoittaessaan
on saanut tietää hoitamastaan henkilöstä
ja tämän terveydentilasta.
Vaikka lainsäädäntö mahdollistaa salassapitovelvollisuudesta
poikkeamisen useissa
tilanteissa, on tietojen luovuttamisessa huomioitava
se, että jokaisella on perustuslaissa
turvattu oikeus luottamukselliseen tiedonvaihtoon
arkaluonteisista asioistaan. Niinpä
salassa pidettävien terveydentilatietoja luovuttamisen
tulisi ensisijaisesti perustua potilaan
lupaan. Jos lainsäädäntö edellyttää tietojen
luovuttamista potilaan suostumuksesta
riippumatta, tulisi erikseen varmistautua
siitä, että luovutettavat tiedot ovat välttämättömiä
sen tarkoituksen kannalta, johon
tietoja vaaditaan.
On joskus vaikeata ratkaista, mikä seikka
on salaisuus ja mikä ei. Tämänkin asian
Salassapitovelvollisuus
■ Salassapitovelvollisuuden tarkoituksena on säilyttää lääkärin ja potilaan
välillä hoidon kannalta tärkeä luottamuksellinen suhde. Lääkärin ei pidä
ilmaista ilman lupaa sivulliselle, mitä hän lääkärintointa harjoittaessaan on
saanut tietää hoitamastaan henkilöstä ja tämän sairaudesta. Salassapitovelvollisuus
on elinikäinen.
■ Jos lainsäädäntö edellyttää tietojen luovuttamista potilaan suostumuksesta
riippumatta, tulee luovuttaa vain kyseisen tarkoituksen kannalta välttämättömät
tiedot.
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
47
ratkaisee viime kädessä potilas itse. Jonkin
seikan pitämistä salaisuutena ei voida arvioida
pelkästään sen perusteella, onko lääkärin
oman käsityksen mukaan potilaalla intressiä
jonkin seikan salaamiseen vai ei. Vaikka
julkisuudessa jo esillä olleet potilasta koskevat
tiedot eivät voi olla lain tarkoittamia salaisuuksia,
tulee tällaisista asioistakin keskustelemiseen
sivullisten kanssa suhtautua pidättyvästi.
Lääkärin tulee aina ottaa huomioon
paitsi juridiset salassapitovelvoitteensa myös
se, miten potilaan asioiden paljastaminen
vaikuttaa jatkossa hänen mahdollisuuksiinsa
ylläpitää luottamuksellista hoitosuhdetta.
Salassapitovelvollisuus
vahvistettu lainsäädännössä
Salassapitovelvollisuuden pääsääntö sisältyy
terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun
lain (559/1994) 17 §:ään, jonka mukaan
“terveydenhuollon ammattihenkilö ei saa
sivulliselle luvatta ilmaista yksityisen tai perheen
salaisuutta, josta hän asemansa tai tehtävänsä
perusteella on saanut tiedon. Salassapitovelvollisuus
säilyy ammatinharjoittamisen päättymisen
jälkeen.”
Potilaslain (785/1992) 13 § määrää kaikki
terveydenhuollon toimintayksikössä työskentelevät
pitämään salassa potilasasiakirjoihin
sisältyvät tiedot. Säännöksen mukaan
”Terveydenhuollon ammattihenkilö tai muu terveydenhuollon
toimintayksikössä työskentelevä
taikka sen tehtäviä suorittava henkilö ei saa
ilman potilaan kirjallista suostumusta antaa
sivulliselle potilasasiakirjoihin sisältyviä tietoja.
Sivullisella tarkoitetaan tässä laissa muita
kuin asianomaisessa toimintayksikössä potilaan
hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvia
henkilöitä. Salassapitovelvollisuus säilyy palvelussuhteen
tai tehtävän päättymisen jälkeen.”
Lakisääteinen salassapitovelvollisuus
koostuu kolmesta osasta:
■ vaitiolovelvollisuus salassa
pidettävistä tiedoista,
■ velvollisuus ylläpitää asiakirjasalaisuutta
eli huolehtia potilasasiakirjojen
säilyttämisestä niin,
etteivät sivulliset pääse niihin
käsiksi, sekä
■ salassa pidettävien tietojen hyväksikäyttökielto
eli lääkäri ei saa
ilman potilaan lupaa käyttää omaksi
tai toisen eduksi taikka toisen
vahingoksi hoidon yhteydessä
saamiaan tietoja.
Lääkärin salassapitovelvollisuus on periaatteessa
elinikäinen. Potilasasiakirjojen salassapitoa
julkisessa terveydenhuollon toimintayksikössä
koskevat kuitenkin asiankirjan
julkisuutta koskevat säännökset ja
salassapidon määräajat.
Eettisiä ongelmia salassapitovelvollisuudesta
aiheutuu erityisesti tilanteessa, jossa
potilaan salaisuuden paljastaminen on välttämätöntä
toisen henkilön hengen tai terveyden
suojelemiseksi. Tällöin salassapitovelvollisuuden
rikkominen voidaan perustella
pakkotilalla (450/1987), jossa suuremman
intressin (henki ja terveys) takia joudutaan
uhraamaan pienempi (arkaluonteisten tietojen
salassapito). Pakkotilaan ei kuitenkaan
voi vedota silloin, kun laissa on tarkasti määritelty
tietojen ilmoittamisen edellytykset.
Toinen eettisesti ongelmallinen tilanne
syntyy silloin, kun potilaan hoitoaan varten
antamat tiedot paljastavat hänen olleen osallisena
rikoksessa. Hoitoa tarvitsevien hoitoon
hakeutumisen turvaamista pidetään kuitenkin
yleisen edun kannalta vähintään yhtä
tärkeänä asiana kuin rikosten selviämistä.
Niinpä rikokseen syyllistyneenkin on voitava
päästä hoitoon ilman pelkoa siitä, että
lääkäri toimii ilmiantajana. Lääkärin kanssa
käydyt keskustelut kuuluvat länsimaisen
oikeuskäsityksen mukaan sen luottamuksellisen
tiedonvaihdon piiriin, jonka paljastamisesta
ulkopuoliselle voi lähtökohtaisesti
päättää vain potilas itse.
Poikkeuksia salassapitovelvollisuuteen
Alun perin varsin ehdottomaan lääkärin
salassapitovelvollisuuteen on yhteiskunnan
kehityksen seurauksena tullut yhä enemmän
poikkeuksia. Nykylainsäädännön poikkeuk-
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
48
set ovat kolmen tyyppisiä: ne antavat lääkärille
mahdollisuuden harkintansa mukaan
ilmoittaa sivulliselle salassapidettäviä tietoja,
ne antavat sivulliselle oikeuden vaatia lääkäriä
ilmoittamaan salassapidettäviä tietoja
taikka ne edellyttävät, että lääkäri aina ilmoittaa
määrätyt tiedot.
Potilaslain (785/1992) 13 §:n 3 momentissa
on säädetty salassapitovelvollisuudesta
poikkeamisesta, esimerkiksi hoitopalautteen
antamisesta. Lääkäri saa antaa potilaan tutkimuksen
ja hoidon järjestämiseksi tarpeellisia
tietoja toiselle terveydenhuollon toimintayksikölle
tai ammattihenkilölle samoin
kuin yhteenvedon annetusta hoidosta potilaan
hoitoon lähettäneelle terveydenhuollon
toimintayksikölle tai ammattihenkilölle ja
hoidosta vastaavalle lääkärille pelkästään
potilaan ja hänen laillisen edustajansa suullisen
suostumuksen tai asiayhteydestä muuten
ilmenevän suostumuksen mukaisesti
Lääkäri voi harkintansa mukaan ilmoittaa
holhousviranomaiselle henkilöstä, joka on
edunvalvojan tarpeessa. Holhoustoimesta
annetun lain 91 §:n mukaan se, joka on saanut
tiedon edunvalvonnan tarpeessa ilmeisesti
olevasta henkilöstä, voi vaitiolovelvollisuuden
estämättä ilmoittaa asiasta holhousviranomaiselle.
Asianomaisen
tiedonsaantioikeus
Keskeinen tiedon saantiin oikeuttava säännös
sisältyy viranomaisten toiminnan julkisuudesta
annetun lain (621/1999) 11 §:ään. Tämän
säännöksen mukaan sillä, jonka oikeutta,
etua tai velvollisuutta asia koskee, on oikeus
saada tieto salassa pidettävistäkin asiakirjoista
(ns. asianosaisjulkisuus). Asianosaisen
tiedonsaantioikeus koskee jopa toisen
henkilön potilasasiakirjoja. Esimerkiksi potilaan
hoidon maksavat kunnat ovat tämän
säännöksen perusteella oikeutettuja saamaan
tietoja niistä potilaista, joiden hoidon ne ovat
kustantaneet.
Tietoja ei kuitenkaan tarvitse antaa, jos
tietojen antaminen on vastoin erittäin tärkeää
yleistä tai yksityistä etua. Terveydentilatietojen
antaminen sivulliselle, jolla on jokin
oikeudellinen intressi valvottavanaan,
katsotaan yleensä potilaan tärkeän yksityisen
edun vastaiseksi. Aivan ehdottomasti
toisen henkilön terveydentilatietojen antamista
asianosaiselle ei kuitenkaan pidetä
yksityisen edun vastaisena, vaan yksittäistapauksissa
ja intressipunninnan jälkeen omaiset
ovat tämän säännöksen perusteella voineet
saada henkilön toimikelpoisuuteen vaikuttavia
terveydentilatietoja oikeudenkäynnissä
käytettäväksi.
V i ranomaisten
tiedonsaantioikeus
Hyvinvointiyhteiskunnassa edellytetään salassapitovelvoitteen
rikkomista paitsi yksilön
intressien (esim. toisen hengen ja terveyden)
turvaamiseksi, myös yhteiskunnallisesti
tärkeiden intressien edistämiseksi. Salassapidon
syrjäyttävänä intressinä pidetään
lainsäädännössä mm. hallintokoneiston kustannustehokkuutta
ja valtion taloudellisen
turvallisuuden varmistamista.
Lainsäädäntöön sisältyy varsin runsaasti
säännöksiä, jossa annetaan jollekin viranomaiselle
oikeus saada muutoin salassa pidettäviä
potilastietoja. Tällainen oikeus on
mm. Kansaneläkelaitoksella ja muilla vakuutusviranomaisilla,
työsuojeluviranomaisilla,
työvoimaviranomaisilla sekä sosiaalihuollon
viranomaisilla. Näitä viranomaisia koskevia
säännöksiä on viime vuosina uudistettu vastaamaan
yksityiselämän suojaamista edellyttävien
ihmisoikeussopimusten ja Suomen uuden
perustuslain vaatimuksia. Pääsääntöisesti
viranomaisilla on oikeus saada tieto vain
sellaisista henkilön terveydentilaan koskevista
seikoista, jotka ovat välttämättömiä asian
ratkaisemista varten.
Terveydenhuoltoa valvovilla viranomaisilla
(Terveydenhuollon oikeusturvakeskus,
lääninhallitukset sekä potilasvahinkolautakunta)
on laaja tiedonsaantioikeus käsittelemiensä
asioiden osalta eikä esimerkiksi
potilastietoihin tutustuminen vastaanottotoiminnan
tarkastamisen yhteydessä edellytä
potilaan suostumusta. Myös poliisilla on
eräiden lupa-asioiden käsittelyä varten (esim.
ampuma-aseluvat) oikeus saada henkilön terveydentilaan
koskevia tietoja muilta viranomaisilta
(esim. terveyskeskukselta).
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
49
Lääkärin ilmoitusvelvollisuus
Lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus viranomaisille
mm. tartuntataudeista (ks. vaaralliset
tartuntataudit), ammattitaudeista sekä työtapaturmista.
Terveydenhuollon ammattihenkilöt
ovat velvollisia ilmoittamaan henkilön
syntymästä ja kuolemasta väestötietojärjestelmään.
Terveydenhuollon toimintayksiköt
ilmoittavat lakisääteisesti sosiaalija
terveydenhuollon valtakunnallisiin keskusrekistereihin
mm. tiedot sairaalahoitoa
vaatineista potilaista, syöpätapauksista, aborteista,
potilaisiin asennetuista implanteista,
lääkkeiden sivuvaikutuksista jne.
Jokainen sosiaali- ja terveydenhuollon viranomainen
on myös velvollinen lastensuojelulain
(683/1983) 40 §:n perusteella ilmoittamaan
lastensuojeluviranomaisille tiedossaan
olevasta suojelun tarpeessa olevasta lapsesta.
Lääkärillä on näin ollen velvollisuus
ilmoittaa tietoonsa tullut lapsen pahoinpitely
taikka seksuaalinen hyväksikäyttö siitä
riippumatta, haluaako lapsi taikka lapsen
vanhemmat tällaisen ilmoituksen tekemistä.
Ilmoitusvelvollisuus on myös tilanteessa,
jossa huoltajan sairaus tai päihteiden väärinkäyttö
estää tätä huolehtimasta lapsesta.
(Ks. Lasten kaltoinkohtelu)
Tieliikennelain 73 a pykälään lisättiin
vuonna 2004 säännös (113/2004), jonka
mukaan lääkärin on todetessaan ajokorttiluvan
hakijan tai ajo-oikeuden haltijan terveydentilan
muuten kuin tilapäisesti heikentyneen
siten, ettei hän enää täytä ajokorttiluvan
myöntämisen edellytyksenä olevia
terveysvaatimuksia, ilmoitettava siitä ajooikeusasiassa
toimivaltaiselle poliisille.
Omaisten tiedonsaantioikeus
Yhtenä salassapitovelvollisuuden alkuperäistä
tarkoituksista oli suojata potilaan sosiaalisia
suhteita. Tietojen antaminen omaisille
onkin monesti tasapainoilua hyvin erilaisten
intressien välillä. Potilaan omaisilla ei ole
mitään yleistä tiedonsaantioikeutta sairaan
omaisensa tiedoista, vaan tietoja voidaan antaa
pääsääntöisesti vain potilaan luvalla.
Sairaalaan tullessaan potilas useimmiten
itse määrittää sen tahon, johon hän haluaa
hoitohenkilökunnan olevan yhteydessä.
Tämä taho ei välttämättä ole potilaan lähin
omainen taikka perillinen. Tietoja voidaan
potilaslain (785/1992) 13 §:n perusteella
kuitenkin antaa tajuttomuuden tai muun
siihen verrattavan syyn vuoksi hoidettavana
olevan potilaan lähiomaiselle tai muulle hänen
läheiselleen, jollei ole syytä olettaa, että
potilas kieltäisi näin menettelemästä. Lisäksi
niillä potilaan omaisilla tai muilla läheisillä,
jotka osallistuvat toimintakyvyttömän
potilaan hoidosta päättämiseen, on potilaslain
9 §:n mukaan oikeus saada kuulemista
ja suostumuksen antamista varten tarpeelliset
tiedot potilaan terveydentilasta. (Ks. Potilaan
oikeudet)
Salassapitoon liittyviä eettisiä ongelmia
tulee usein esiin lääkärin kontaktissa nuoriin,
kuten huumeiden tai alkoholin väärinkäyttäjiin,
seksuaalisten ongelmien tai vanhempien
tai koulun kanssa syntyneiden ristiriitatilanteiden
yhteydessä. Alaikäisellä potilaalla,
joka ikänsä ja kehitystasonsa puolesta
pystyy itse päättämään hoidostaan, on
potilaslain 9 §:ään perustuva oikeus kieltää
terveydentilaansa ja hoitoansa koskevien tietojen
antaminen huoltajalleen tai muulle
lailliselle edustajalleen. Salassa pidettäväksi
terveydentilatiedoiksi katsotaan myös tiedot
huumetestin tuloksesta. (Ks. Päihdeongelma)
Lääkärin salassapitovelvoite jatkuu potilaan
kuoleman jälkeen. Potilaslaki mahdollistaa
kuitenkin kuolleen henkilön elinaikana
annettua terveyden- ja sairaanhoitoa koskevien
tietojen antamisen perustellusta kirjallisesta
hakemuksesta sille, joka tarvitsee
tietoja tärkeiden etujensa tai oikeuksiensa
selvittämistä varten.
Esitutkinta ja oikeudenkäynti
Poliisilain (493/1995) mukaan poliisilla on
oikeus saada viranomaiselta ja julkista tehtävää
hoitamaan asetetulta yhteisöltä virkatehtävän
suorittamiseksi tarpeelliset tiedot
ja asiakirjat salassapitovelvollisuuden estämättä,
mutta vain jos tiedon antamista poliisille
tai tietojenkäyttöä todisteena ei ole
laissa kielletty tai rajoitettu. Silloin kun ky-
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
50
P
symyksessä on lääkärin mielestä salassa pidettävä
seikka, on syytä edellyttää poliisilta
kirjallista yksilöityä selvityspyyntöä ja pyytää
tietojen antamiseen potilaan suostumus.
Jos lääkäri haastetaan oikeuteen todistajaksi,
noudatetaan häneen nähden oikeudenkäymiskaaren
(571/1948) 17. luvun 23 §:n
säännöksiä, joiden mukaan lääkäri ei saa todistaa
siitä, mitä hän asemansa perusteella
on saanut tietää ja mitä asian laadun vuoksi
on salassa pidettävä, ellei se, jonka hyväksi
vaitiolovelvollisuus on säädetty, suostu todistamiseen.
Lääkäri voidaan kuitenkin velvoittaa
todistamaan asiassa, jossa virallinen
syyttäjä ajaa syytettä rikoksesta, josta ankarimpana
rangaistuksena saattaa seurata vähintään
kuuden vuoden pituinen vankeusrangaistus.
Sen sijaan salassapitovelvollista
virkamiestä ei voida oikeudenkäymiskaaren
säännösten mukaan ollenkaan velvoittaa todistamaan
siitä, mitä hänen tässä toimessaan
on salassa pidettävä. Todistamisvelvollisuus
saattaa siis riippua siitä, mihin salassapitoperusteeseen
lääkäri oikeudenkäynnissä vetoaa,
ja virkasalaisuus on vahvempi salassapitoperuste
kuin lääkärin perinteinen salassapitovelvoite.
Käytännössä lääkäri joutuu todistusvelvollisuuden
punnintaan useimmiten jo
ennen varsinaista oikeudenkäyntiä, poliisitutkinnan
aikana. Esitutkintalaissa (449/
1987) on säädetty, että jos tutkittavana on
rikos, josta voi seurata kuusi vuotta tai enemmän
vankeutta, lääkäri on oikeutettu, muttei
velvollinen, todistamaan esitutkinnassa
salassapitosäännösten estämättä. On kuitenkin
huomattava, että vasta syyttäjä esitutkinnan
jälkeen ottaa juridisesti kantaa rikosnimikkeeseen
ja siihen, onko kyseessä todennäköisin
syin törkeä rikos. Poliisi sen sijaan
on velvollinen ryhtymään tutkimaan asiaa jo
silloin, jos rikoksen epäillään tapahtuneen.
Vaikka lääkäri kieltäytyisi esitutkinnassa
paljastamasta salassapitovelvollisuuden piiriin
kuuluvia seikkoja, voi poliisi pakkokeinolain
nojalla takavarikoida tarpeelliseksi
katsomansa potilasasiakirjat, mikäli poliisin
käsityksen mukaan lääkäri on oikeutettu
todistamaan asiassa.
L i s ä t i e t o j a :
LEHTONEN L: Terveydenhuollon ammattihenkilön
salassapitovelvollisuus.
Suomalaiset Oikeusjulkaisut 2003.
Lääkäri ja lainsäädäntö.
Suomen Lääkäriliiton kirjasarja 1999.
Potilasasiakirjat
■ Asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät ovat välttämättömiä hoidon
jatkuvuuden, eri osapuolten oikeusturvan sekä lääketieteellisen tutkimuksen
ja terveydenhuollon hallinnon kannalta.
■ Potilasasiakirjoihin saa viedä vain potilaan hoidon ja tutkimuksen kannalta
tarpeellisia tietoja.
■ Potilaalla on oikeus tarkastaa, mitä tietoja hänestä on merkitty potilasasiakirjoihin.
otilasasiakirjojen tehtävänä on palvella
potilaan hoidon suunnittelua ja toteutusta
sekä edistää hoidon jatkuvuutta.
Potilasasiakirjoihin tehtyjen merkintöjen
avulla voidaan varmistaa potilaan hyvä hoito
silloinkin, kun potilasta hoitava henkilökunta
vaihtuu.
Asianmukaisesti laaditut potilasasiakirjat
ovat tärkeitä myös potilaan tiedonsaantioikeuden
ja oikeusturvan kannalta. (Ks. Potilaan
oikeudet) Ajoissa tehdyt merkinnät potilaan
tilasta ja hoitopäätösten perusteista
parantavat myös hoitohenkilöstön oikeusturvaa
tutkittaessa potilaan tekemiä muistutuksia
taikka kanteluja. (Ks. Potilasvahingot ja
hoitovirheet) Potilasasiakirjoihin ja potilasrekistereihin
vietyjä tietoja hyödynnetään
lisäksi terveydenhuollon hallinnossa sekä lää-
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
51
ketieteellisessä tutkimuksessa. Potilasasiakirjamerkintöjen
laatimisesta on tullut niin
tärkeä osa hoitoa, että asianmukaisten merkintöjen
tekemättä jättämistä pidetään merkittävänä
laadullisena puutteena potilaan
hoidossa.
Potilasasiakirjat määritellään potilaan
hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa
käytettäväksi laadituiksi tai saapuneiksi asiakirjoiksi
taikka teknisiksi tallenteiksi, jotka
sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia
tietoja tai muita henkilökohtaisia tietoja.
Potilasasiakirjoihin kuuluvat yhtä lailla
kuin varsinaiset potilaan hoitoa ja tutkimusta
koskevat merkinnät, myös muut sairaanja
terveydenhoitotoimenpiteiden yhteydessä
syntyneet asiakirjat, kuten erilaiset lähetteet,
tulokset ja lausunnot, röntgenkuvat,
potilaspäiväkirjat sekä muut tallenteet. Terveydenhuollon
lainsäädäntö edellyttää potilasasiakirjojen
laatimista sekä yksityisessä
että julkisessa terveydenhuollossa.
Potilasasiakirjoista muodostuu henkilötietolain
(523/1999) säätelemiä henkilörekistereitä.
Henkilötietolaki edellyttää, että potilasasiakirjojen
käsittelyssä on noudatettava
huolellisuutta ja hyvää tietojenkäsittelytapaa
ja että asiakirjoihin merkityt tiedot
ovat käyttötarkoituksensa kannalta tarpeellisia.
Merkintöjen on oltava ymmärrettäviä
ja virheettömiä. Potilasrekistereistä vastaavan
viranomaisen tulee huolehtia asiakirjojen
ja tietojärjestelmien sekä niihin sisältyvien
tietojen asianmukaisesta saatavuudesta,
käytettävyydestä ja suojaamisesta.
Po t i l a s a s i a k i r j o i h i n
k i r j a t t a v a t t i e d o t
Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirja-
asetus (99/2001) määrittää yksityiskohtaisesti
sen, mitä potilasasiakirjoihin
tulee merkitä. Jokaisesta potilaasta on laadittava
jatkuva, aikajärjestyksessä etenevä
potilaskertomus, johon potilasta koskevien
perustietojen lisäksi merkitään käynti- ja
hoitojaksokohtaiset tiedot. Potilaskertomuksen
oleellinen osa ovat lääkärin tekemät merkinnät
havainnoistaan, arvioistaan ja johtopäätöksistään
potilaasta ja hänen hoidostaan,
sekä seikat, joihin hän perustaa arvionsa.
Merkintöjen laajuus, tarkkuus ja yksityiskohtaisuus
voivat vaihdella. Mitä vaikeampi
ja kriittisempi potilaan tila on tai mitä
merkittävämmästä hoitopäätöksestä on kyse,
sitä tarkemmin ja yksityiskohtaisemmin tiedot
tulee kirjata. Jokaisen toimenpiteen peruste
tulee määritellä selkeästi potilasasiakirjoissa.
Vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten
tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnasta
tulee tehdä sellaiset merkinnät,
joista ilmenee millaisin perustein valittuun
menetelmään on päädytty.
Potilasasiakirja-asetuksen 18 § edellyttää,
että potilasasiakirjoihin merkitään tiedot
potilaslain 5 §:n tarkoittaman hoitoon
liittyviä seikkoja koskevan selvityksen antamisesta.
Mikäli potilas kieltäytyy tutkimuksesta
tai hoidosta, tulee kieltäytymisestä
liittää potilaan allekirjoittama vahvistus potilasasiakirjoihin.
Potilasasiakirja-asetuksen mukaan asiakirjoihin
merkitään aina potilaan henkilötiedot.
Periaatteessa potilasta ei siis voida
hoitaa anonyymisti, mutta toisaalta lääkärillä
on velvollisuus hoitaa myös sellaista avun
tarvitsijaa, joka ei suostu ilmoittamaan nimeään.
Tällöinkin tulee käyttää jonkinlaista
potilaan yksilöintitunnusta, jotta samaa
potilasta koskevat merkinnät voidaan yhdistää.
Samoin tulee toimia, mikäli hoidettavaksi
tuodaan tuntematon potilas, joka ei
pysty nimeään ilmoittamaan. Tällöin potilasasiakirjamerkintöihin
tulee viedä potilaan
tunnistetiedot heti, kun henkilöllisyys on
saatu selville.
Potilasasiakirjoihin saa viedä vain tutkimuksen
ja hoidon kannalta tarpeelliset tiedot.
Esimerkiksi potilaan tai omaisen tekemään
muistutukseen, kanteluun ja potilasvahinkoasiaan
liittyvät tiedot eivät yleensä
ole tarpeellisia potilaan muun hoidon järjestämisen
kannalta. Myöskään tietoja oikeuslääketieteellisenä
virka-apuna potilaalle suoritetuista
tutkimuksista ei välttämättä tarvita
potilaan muussa hoidossa. Näitä tietoja
ei tulisikaan yleensä liittää potilaan hoidossa
käytettäviin asiakirjoihin, vaan säilyttää
potilasrekisterissä erillisenä tiedostona.
Muita henkilöitä kuin potilasta itseään
koskevia tietoja saa merkitä potilasasiakirjoihin
vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta
välttämättömiä. Tietojen lähde tulee
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
52
kirjata. Henkilötietolaissa mainittuja muita
arkaluonteisia tietoja (rotu, etninen alkuperä,
henkilön yhteiskunnallinen, poliittinen tai
uskonnollinen vakaumus, ammattiliittoon
kuuluminen, rikollinen teko, rangaistus tai
muu rikoksen seuraamus, vammaisuus, seksuaalinen
suuntautuneisuus tai käyttäytyminen,
sosiaalihuollon palvelujen käyttö, sosiaalietuudet)
saadaan merkitä potilasasiakirjoihin
vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta
välttämättömiä. Näiden tietojen rekisteröintikiellon
lähtökohtana on estää henkilöön
tietojen perusteella kohdistuva syrjintä.
Potilasasiakirjojen virheelliset tiedot on
oikaistava joko rekisterinpitäjän omasta aloitteesta
taikka potilaan vaatimuksesta. Potilaan
vaatiessa merkintöjen korjaamista on rekisterinpitäjän
arvioitava, onko perusteita niiden
korjaamiseen tai poistamiseen olemassa. Esimerkiksi
lääkärin perusteltuja hoitoon liittyviä
johtopäätöksiä ei tule muuttaa, vaikka
potilas olisikin niistä eri mieltä. Potilas ei
myöskään voi vaatia hänestä laadittuja potilasasiakirjoja
kokonaan hävitettäväksi.
Potilaalla ja muulla rekisteröidyllä on
henkilötietolain (523/1999) mukaan oikeus
tarkastaa, mitä tietoja hänestä on merkitty
potilasasiakirjoihin. Tarkastusta voi pyytää
vain rekisteröity itse. Tarkastusoikeus voidaan
evätä vain, jos tiedon antamisesta saattaisi
aiheutua vakavaa vaaraa rekisteröidyn terveydelle
tai hoidolle. Joissakin erityistapauksissa
saatetaan joutua harkitsemaan tarkastusoikeuden
epäämistä jonkun muun henkilön
oikeuksien vaarantumisen vuoksi.
Yksityinen ammatinharjoittaja
Yksityinen ammatinharjoittaja on samalla
omien potilasasiakirjojensa säilyttämisestä
vastaava rekisterinpitäjä. Vain hän, ellei laista
muuta johdu, voi päättää potilaansa kanssa
tietojen luovuttamisesta ulkopuolisille.
Ammatinharjoittaja toimii useimmiten
lääkäriasemalla, ja käytännössä hänen asiakirjojensa
säilyttämisestä vastaa kyseinen asema.
Tämä ei kuitenkaan vähennä ammatinharjoittajan
vastuuta asiakirjojen käsittelystä.
Lääkärin on syytä tehdä lääkäriaseman
kanssa selkeä sopimus potilasasiakirjojen hallinnoinnista
ja osapuolten velvoitteista. Lääkärin
ja lääkäriaseman välisessä sopimuksessa
on määriteltävä myös menettelytavat siinä
tapauksessa, että lääkäri lopettaa työskentelynsä
kyseisellä asemalla.
Mikäli yksityisen ammatinharjoittajan
potilastiedot halutaan liittää yhteiseen sairauskertomusjärjestelmään,
johon on muillakin
lääkäreillä pääsy, on siihen saatava potilaan
kirjallinen suostumus.
Kun yksityinen terveydenhuollon toimintayksikkö
tai itsenäinen ammatinharjoittaja
lopettaa toimintansa, on huolehdittava potilasasiakirjojen
asianmukaisesta säilyttämisestä.
Potilasasiakirjat voidaan siirtää paikkakunnan
terveyskeskukseen säilytettäväksi erillisenä
arkistona tai ratkaista asia jollain muulla
lääninhallituksen hyväksymällä tavalla.
Säilytys ja tutkimuskäyttö
Viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun
lain (621/1999) mukaan mm. potilasasiakirjojen
salassapitoaika on 50 vuotta potilaan
kuolemasta tai, jollei tästä ole tietoa,
100 vuotta. Potilasasiakirja-asetuksen mukainen
potilasasiakirjojen säilytysaika on kuitenkin
tätä lyhyempi eli 10 vuotta potilaan kuolemasta
taikka 100 vuotta potilaan syntymästä
ja 10 vuotta hoidon päättymisestä.
Eräänä potilasasiakirjojen mahdollisena
käyttötarkoituksena on tieteellinen tutkimus.
Julkisen terveydenhuollon potilasasiakirjoihin
sisältyvien tietojen luovuttaminen tieteelliseen
tutkimukseen on mahdollista terveydenhuollon
toimintayksikön julkisuuslain 28
§:n nojalla erikseen antamalla tutkimusluvalla.
Yksityisen terveydenhuollon potilasasiakirjoja
voidaan sen sijaan käyttää tieteellisessä
tutkimuksessa ainoastaan potilaan nimenomaisella
luvalla taikka sosiaali- ja terveysministeriön
yksittäiseen tutkimukseen
antamalla luvalla.
L i s ä t i e t o j a :
Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja
muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen.
Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2001:3.
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
53
Sairaanhoidossa kuten kaikessa inhimillisessä
toiminnassa tapahtuu vahinkoja
ja virheitä. Hoitohaitoista huomattava
osa olisi ennalta ehkäistävissä asianmukaisten
hoito-ohjeiden ja laatustandardien avulla.
Hoitohaitat ja hoitovirhe-epäilyt tulee käsitellä
heti hoitotilanteessa pyrkien yhteisymmärrykseen
ja asian välittömään korjaamiseen.
Potilaalle tulee selvittää tarkoin mitä
on tapahtunut sekä pyrkiä minimoimaan vahingon
aiheuttamat haitat. Empatia vahingon
kärsinyttä potilasta kohtaan on tarpeen, samoin
anteeksipyyntö väärästä menettelystä.
Potilasta tulee informoida toimintamahdollisuuksista:
miten korvausta potilasvahingosta
voi hakea tai mitä valituskanavia hänellä
on käytössään. Lääkärin tulee hallita
omat tunteensa, olla moittimatta muita ja
välttää perusteetonta oman toiminnan puolustelua.
Selvitystä varten lääkärin on syytä kirjata
vahinkoon johtaneet tapahtumat mahdollisimman
pian ja tarkkaan: aika, paikka, potilaan
henkilötiedot, sairaushistoria ja häntä aikaisemmin
hoitaneet tahot. Selvityksestä tulee
käydä ilmi, miten potilaan tahto oli huomioitu
toimenpiteeseen ryhdyttäessä. Olosuhteet
tapahtumishetkellä on syytä raportoida:
henkilökunnan riittävyys, toimenpidevälineet,
laboratorio- ja röntgenpalvelut ja työtilanne,
oliko kyseessä esimerkiksi päivystys.
Millainen oli vastuunjako työpaikalla? Millaiset
ovat työpaikan sisäiset ohjeet ja hoitosuositukset?
Oliko kaikki tarvittava tieto käytettävissä?
Selvitys kannattaa laatia yleiskieltä
käyttäen ja ammattitermejä välttäen.
Perusteellinen selvitys on tärkeää vahingon
kokeneen potilaan, lääkärin ja muiden
hoitoon osallistuneiden henkilöiden oikeusturvan
kannalta. Selvitystä laadittaessa on
syytä keskustella esimiehen kanssa sekä hankkia
tarvittaessa lainopillista apua. Tällaisten
tilanteiden varalta Lääkäriliitto on ottanut jäsenilleen
oikeusturvavakuutuksen, josta voidaan
korvata ammattiasioihin liittyviä kantelu-
ja oikeudenkäyntikuluja.
Potilasvahingon
korvaaminen
Potilasvahinkoina pidetään sellaisia potilaalle
terveyden- tai sairaanhoidon yhteydessä
aiheutuneita henkilövahinkoja, jotka tutkimus,
hoito tai muu vastaava käsittely on todennäköisesti
aiheuttanut ja jotka asianmukaisella
toiminnalla olisi voitu estää taikka
joiden vaikutusta olisi voitu lieventää.
Potilasvahingosta voi hakea korvausta
Potilasvakuutuskeskuksesta. Potilasvahinkolain
(585/1986) tavoitteena on puolueeton,
avoin ja johdonmukainen korvausjärjestelmä,
jossa korvauksen saamiseksi ei tarvitse osoittaa
tuottamusta tai laiminlyöntiä. Tämä onkin
perusteltua, sillä vahingot ovat harvoin
yksittäisen työntekijän syytä, vaan taustalla
ovat usein terveydenhuollon järjestelmässä
olevat ongelmat ja puutteet.
Valtaosa potilasvahinkoilmoituksista johtuu
hoitotoimenpiteen hyväksyttävään riskiin
kuuluvista komplikaatioista. Tästä riskistä
pitää keskustella potilaan kanssa ennen toi-
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
Potilasvahingot ja hoitovirheet
■ Potilasvahinkoina pidetään sellaisia potilaalle terveyden- tai
sairaanhoidon yhteydessä aiheutuneita henkilövahinkoja, jotka
potilaan tutkimus, hoito tai muu vastaava käsittely on todennäköisesti
aiheuttanut ja jotka asianmukaisella hoidolla olisi
voitu estää tai joiden vaikutusta olisi voitu lieventää.
■ Potilasvahinkolain tavoitteena on puolueeton ja avoin korvausjärjestelmä,
jossa korvauksen saamiseksi ei tarvitse osoittaa tuottamusta
tai laiminlyöntiä.
■ Virhetilanteiden analysointi on tärkeää potilasturvallisuuden ja
hoidon laadun kehittämiseksi.
54
menpidettä ja kirjata asia sairauskertomukseen.
Potilasvahinkolain mukaisessa tarkastelussa
hoidon tasoa arvioidaan kokonaisuutena,
jossa ei tarvitse eritellä yksittäisen ammattihenkilön
myötävaikutusta hoitopäätökseen.
Ratkaisevaa hoitovahingon korvattavuuden
kannalta on se, onko hoito sinänsä
ollut lääketieteellisesti perusteltua ja onko
hoidon toteuttamisessa kokonaisuutena saavutettu
kokeneen ammattihenkilön standardi.
Jos näin ei ole, on kyseessä potilasvakuutuksesta
korvattava potilasvahinko. Ratkaisu
perustuu toimenpiteen suorittamishetkellä
potilaasta käytössä oleviin tietoihin
ja kyseisen ajankohdan lääketieteellisen tiedon
tasoon, esimerkiksi hoitosuosituksiin.
(Ks. Näyttöön perustuva hoito)
Potilasvahingon korvausoikeuden edellytyksenä
on, että kokenut terveydenhuollon
ammattihenkilö olisi tutkinut tai hoitanut
potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt
vahingon. Korvausta voi saada myös laiteviasta
tai hoitotiloista johtuneesta vahingosta,
tapaturmasta sairaankuljetuksen aikana
tai lääkkeen toimittamiseen liittyneestä
virheestä. Tutkimuksen tai hoidon yhteydessä
alkanut infektio voidaan korvata, mikäli
se katsotaan infektion ennakoitavuuteen,
hoidettavaan sairauteen ja potilaan muuhun
terveydentilaan nähden kohtuuttomaksi.
Potilasvakuutuskeskus käsitteli vuonna
2003 noin 8 000 ilmoitusta, joista vajaa kolmasosa
korvattiin potilasvahinkona. Näistä runsaat
2 000 oli hoitovahinkoja, alle 200 infektiovahinkoja
ja alle 100 muita vahinkoja.
Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen
tyytymätön voi pyytää asiasta ratkaisusuosituksen
Potilasvahinkolautakunnalta.
Potilasvahinkolautakunta arvioi, täyttikö
hoito lääketieteellisesti hyväksyttävät
kriteerit. Sen tehtävänä on antaa suosituksia
potilasvahinkolain soveltamisesta ja yhtenäistää
korvauskäytäntöjä. Potilasvahinkolautakunnan
lausunnot edesauttavat yleensä
sovinnollisten ratkaisujen syntymistä.
Kaikilla terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa
harjoittavilla on oltava potilasvakuutus
potilasvahinkolain mukaisen vastuun
varalta. Virka- ja työsuhteessa olevat lääkärit
vakuuttaa heidän työnantajansa. Ammatinharjoittajina
toimivat Lääkäriliiton jäsenet
kuuluvat liiton kustantaman potilasvakuutuksen
piiriin. Liiton jäsenetuihin
kuuluu myös vastuuvakuutus, joka kattaa
potilaalle hoidon yhteydessä sattuneet esinevahingot,
kuten esimerkiksi proteesien rikkoutumisen.
Lääkepuolella kaikki keskeiset lääkkeiden
valmistajat, maahantuojat ja markkinoijat
ovat lääkevahinkovakuutuksen piirissä. Potilaalla
on mahdollisuus saada korvausta, jos
lääke on aiheuttanut sellaisen yllättävän haitan
tai vahingon, jota pidetään hoitotilanteeseen
nähden kohtuuttomana. Lääkevalmisteessa
sinänsä ei tarvitse olla mitään vikaa,
vaan korvausperusteena voi olla esimerkiksi
potilaan voimakas allerginen reaktio.
Muut
oikeussuojakeinot
Hoitoonsa tai kohteluunsa tyytymätön potilas
voi myös tehdä muistutuksen laitoksen
terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle tai
kannella asiasta lääninhallitukseen tai Terveydenhuollon
oikeusturvakeskukseen. Potilasasiamiehet
antavat tarkempia neuvoja
oikeusturvatien valinnassa.(Ks. oheinen taulukko)
Terveydenhuollon oikeusturvakeskukseen
ja lääninhallituksiin tulevista kanteluista
valtaosa ei selvitysten jälkeen ole johtanut
mihinkään toimenpiteisiin lääkäreitä kohtaan
(Ks. Lääkärien toiminnan valvonta).
Huomattavassa osassa kantelutapauksista on
kyse ollut terveydenhuollon ammattihenkilön
käyttäytymisestä potilasta kohtaan.
Tässäkin mielessä on syytä korostaa, että lääkärin
ja potilaan väliset erimielisyydet tulisi
pyrkiä käsittelemään heti hoitotilanteessa
yhteisymmärrykseen pyrkien.
Vahingon kärsinyt potilas voi halutessaan
nostaa myös korvauskanteen käräjäoikeudessa,
mutta potilasvahinkojärjestelmän ansiosta
potilaat nostavat harvoin oikeudenkäyntejä
lääkäreitä vastaan. Potilasvahinkolautakunta
asiantuntijaorganisaatioineen on saanut ristiriitojen
puolueettoman ratkaisijan aseman.
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
55
Virheistä oppiminen
Lääketieteellinen tieto kasvaa erehdysten ja
oppimisen kautta. Hoitohaitat ja läheltä piti
–tilanteet tulee aina selvittää perusteellisesti
tavoitteena hoitoprosessien kehittäminen.
Sattuneita vahinkotilanteita tulee käsitellä
rakentavalla ja ammatillista kehittymistä
tukevalla tavalla, ilman tarpeetonta syyllistämistä.
On pyrittävä purkamaan tapahtumaketju
ja löytämään ne tekijät, jotka ovat
altistaneet hoitohaitalle tai aiheuttaneet sen.
Erehtyminen on inhimillistä ja kova työpaine
lisää vahinkojen mahdollisuutta. Kun asetetaan
tavoitteeksi hoitohaittojen syiden selvittäminen,
on mahdollista oppia virheistä
ja ennalta ehkäistä vahinkojen sattumista.
Virhetilanteiden analysointi on keskeinen osa
potilasturvallisuuden ja hoidon laadun kehittämistä.
(Ks. Johtaminen ja laatu terveydenhuollossa)
Virheisiin altistavia riskitekijöitä voidaan
löytää terveydenhuollon koko toimintakentästä
valtakunnallisista ohjausmekanismeista
yksilötasolle asti. Turvallisuuskulttuuria,
toimintaprosesseja, välineitä ja resursseja
sekä henkilökunnan koulutusta ja motivaatiota
kehittämällä voidaan päästä parempaan
riskien hallintaan.
L i s ä t i e t o j a :
MIKKOLA J ym. Potilasvahinko.
Lain sisältö ja soveltamiskäytäntö.
Vakuutusalan koulutus ja kustannus Oy 2004.
NIINISTÖ L, WALLIN A.
Potilaan oikeussuoja, muistutus ja potilasvahinko.
YKT 12.6.2001. www.terveysportti.fi.
Potilasvakuutuskeskus: www.vakes.fi/pvk/suomi/
Oikeussuojakeinot
■ Potilasvahingosta voi hakea korvausta
potilas- tai lääkevahinkovakuutuksesta.
■ Hoitoonsa tai kohteluunsa
tyytymätön potilas voi tehdä
muistutuksen terveydenhuollon
toimintayksikön vastaavalle johtajalle.
■ Potilas tai hänen omaisensa voi
tehdä kantelun lääninhallitukselle,
Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle,
sosiaali- ja terveysministeriölle
tai lainvalvontaviranomaiselle
(oikeuskansleri,
eduskunnan oikeusasiamies)
■ Valitus on muutoksenhakupyyntö.
Vain harvoihin terveydenhuollon
päätöksiin voi hakea muutosta
valittamalla (esim. tahdosta riippumatonta
hoitoa koskevat
päätökset)
■ Ihmisoikeuksien loukkausta
epäilevän valitus päätyy Euroopan
neuvoston ihmisoikeustuomioistuimeen.
■ Hoidossa tapahtunutta rikosta
epäilevä voi kääntyä poliisin
puoleen.
■ Korvauksia on mahdollista hakea
myös vahingonkorvauskanteella
tuomioistuimessa
■ Yksityisiä palveluja koskee
kuluttajansuoja.
■ Joissain tapauksissa kuntalaiset
ovat hakeneet hoitoa tai apuvälinettä
hallintoriidan avulla.
■ Potilasasiamiehet neuvovat
potilaita oikeussuojakeinon
valinnassa.
Lähde: NIINISTÖ L, WALLIN A:
Potilaan oikeussuoja, muistutus ja potilasvahinko.
YKT 12.6.2001. www.terveysportti.fi.
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
56
L esitettyjen väittämien taustalla olevan tieteellisen
näytön aste määritelty neliportaisella
asteikolla A-D, jossa A tarkoittaa vahvinta
tutkimusnäyttöä ja D hyvin heikkoa
tai olematonta näyttöä.
Näyttöön perustuva
lääketiede käytännössä
Keskeinen elementti näyttöön perustuvan
lääketieteen ideologiassa on se, että tietoja
on jatkuvasti ylläpidettävä luotettavista lähteistä.
Käytännön hoitosuositusten, päätöksenteon
apuvälineiden ja näytön asteen arviointien
tarkoitus on helpottaa lääkärin tekemiä
tutkimus- ja hoitopäätöksiä. Tavoitteena
on edistää paitsi terveyttä myös tasaarvoa
vähentämällä lääketieteellisesti perusteetonta
hoitokäytäntöjen vaihtelua.
Lääkärillä tulisi olla selkeät perusteet,
mikäli hän poikkeaa hoitosuosituksista, joiden
taustalla on vahva tutkimusnäyttö, tai
mikäli hän käyttää hoitoja ja tutkimuksia,
joiden tehosta ei ole näyttöä. Perustelujen
kirjaamista sairauskertomukseen kannattaa
harkita paitsi viestiksi muille myös oikeusturvakysymysten
takia. Vaikka suosituksilla
ei olekaan virallista juridista asemaa, on niillä
huomattava painoarvo pohdittaessa, mikä
hoito olisi ollut potilaalle parasta.
Näyttöön perustuva lääketiede korostaa
voimakkaasti näyttöä, joka on saatu satunnaistetuissa
kontrolloiduissa tutkimuksissa.
Kaikki hoidot eivät kuitenkaan sovellu tutkittaviksi
tämän kaltaisissa tutkimuksissa,
kuten vaikkapa monet kirurgiset tai psykoterapeuttiset
menetelmät. Lisäksi joidenkin
hoitojen teho on ilmeinen, kuten penisilliiniin
teho pneumokokki-keuhkokuumeeseen,
eikä monia asioita ole tutkittu, vaikka se periaatteessa
olisikin mahdollista.
ääkärinvalassa lääkäri lupaa käyttää vain
lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen
hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä
ja ottaa tutkimuksia ja hoitoja suositellessaan
tasapuolisesti huomioon niistä potilaalle
koituvan hyödyn ja mahdolliset haitat.
Lisäksi lääkäri sitoutuu pitämään jatkuvasti
yllä korkeaa ammattitaitoaan ja arvioimaan
työnsä laatua (ks. Lääkärinvala). Lääkärin
eettiseen ideaaliin kuuluu ja on aina kuulunut
käyttää mahdollisimman hyviksi osoitettuja
hoitotapoja. Nykyisessä näyttöön perustuvan
lääketieteen (EBM – evidence based
medicine) ideologiassa uutta on erityisesti
systemaattisuus, jolla näyttöä vaikuttavuudesta
pyritään keräämään ja soveltamaan.
K a t s a u k s i a j a s u o s i t u k s i a
tarvitaan
Koska lääketieteellisen tiedon ja julkaisujen
määrä lisääntyy kiihtyvällä vauhdilla, ei ajan
tasalla pysyminen enää välttämättä onnistu
perinteisin menetelmin, kuten oppikirjoja
lukemalla. Jatkuvan ammatillisen kehittymisen
ja elinikäisen oppimisen käsitteet (ks.
Jatkuva ammatillinen kehittyminen) kuvaavat
nykyisen lääketieteen vaatimuksia. Systemoidut
kirjallisuuskatsaukset ja meta-analyysit
ovat usein parempi tapa hankkia tietoa
kuin yksittäisten tutkimusten seuraaminen
tai markkinointitarkoituksissa jaettuun
tietoon tyytyminen. Kirjallisuuskatsauksien
perusteella laaditut hoitosuositukset ja niiden
toteuttamiseksi sovitut hoitoketjut helpottavat
tiedon soveltamista käytäntöön.
Suomalaiseen terveydenhuoltoon tarkoitettuja
hoitosuosituksia laaditaan mm. Duodecim-
seuran ja erikoislääkäriyhdistysten
Käypä hoito -yhteistyössä. Suosituksissa on
Näyttöön perustuva hoito
■ Hoitosuositusten tavoitteena on edistää terveyttä ja hoidon tasaarvoa
vähentämällä lääketieteellisesti perusteetonta hoitokäytäntöjen
vaihtelua. Ne helpottavat lääkärien tutkimus- ja hoitopäätöksiä sekä kannustavat
heitä pitämään tietojaan jatkuvasti yllä luotettavista lähteistä.
■ Se, että hoito on tilastollisesti vaikuttavaa, ei takaa sen tehoa yksittäisen
potilaan vaivaan. Hoitosuositusten soveltamisessa on otettava huomioon
kunkin potilaan yksilöllinen tilanne.
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
57
P
Tutkimusta – ja siten näytön kertymistä
- ohjaa osaltaan rahoitus, joka usein painottuu
kaupallisesti merkittäviin, lääkkeellisiin
hoitomuotoihin. Käytännössä voimakkaaseen
tutkimusnäyttöön perustuvia ratkaisuja tai
yksilölliseen tilanteeseen hyvin soveltuvia
hoitosuosituksia ei ole olemassa kuin murto-
osaan lääkärin työssään kohtaamista tilanteista,
joten kokemusperäisen tiedon merkitystä
ei pidä väheksyä.
Laadukkaistakaan tutkimuksista saatavan
tiedon soveltaminen yksilötasolla ei ole periaatteessa
ongelmatonta. Se, että hoito on
tilastollisesti vaikuttavaa, ei takaa sitä, että
se vaikuttaa yksittäisen potilaan vaivaan. Yksilötasolla
vaikuttavia mekanismeja ei useinkaan
tunneta, eikä yksilöllisiä ominaisuuksia
voida huomioida laajoissa tutkimuksissa.
Erityisen tärkeää on huomioida yksittäisen
potilaan arvot ja toiveet oman elämänsä
ja hoitojensa suhteen. Näyttöön perustuvan
lääketieteen tarkoituksena ei siis ole muuttaa
lääkärin työtä mekaaniseksi suositusten
soveltamiseksi vaan mahdollisimman hyvien
taustatietojen antaminen jokaiseen yksilölliseen
hoitotilanteeseen sovellettavaksi.
Näyttöön perustuva hoito ja
yhteiskunta
Julkisen talouden niukkuuden aikana lääkäri
joutuu tarkoin harkitsemaan tutkimusten
ja hoitojen aiheet, jottei vaikuttamattomia
hoitoja antamalla vietäisi resursseja muilta,
tehokkaammilta hoidoilta. Tämän vuoksi
vaikuttamattomia menetelmiä tulee välttää
silloinkin, kun ne ovat haitattomia.
Vaihtoehtoiset hoitomuodot
■ Lääkärin tulee soveltaa parhaita lääketieteelliseen tutkimukseen ja
kokemukseen pohjautuvia menetelmiä. Vaihtoehtohoitojen markkinointi
lääkärin auktoriteetilla ei ole soveliasta.
■ On toivottavaa, että potilaat kertovat avoimesti lääkärille käyttämistään
vaihtoehtohoidoista, jotta niiden vaikutukset ja riskit voidaan
ottaa hoidossa huomioon.
otilaat käyttävät runsaasti hoitoja, jotka
eivät kuulu lääketieteen piiriin. Niitä
kutsutaan – näkökulmasta riippuen – vaihtoehtohoidoiksi,
täydentäviksi hoidoiksi,
uskomuslääkinnäksi tai puoskaroinniksi.
Raja lääketieteen ja vaihtoehtohoitojen välillä
ei ole tarkka ja eri kulttuureissa sekä
eri aikoina on paljon vaihtelua siinä, mitkä
Käytännössä tilanne on harvoin näin yksinkertainen.
Periaatteessa ongelmallisia ovat
esimerkiksi varsin yleiset tilanteet, joissa uusi
hoito on vanhaa vain hieman tehokkaampi (tai
vähemmän sivuvaikutuksia aiheuttava) mutta
huomattavasti kalliimpi. (Ks. Lääkäri ja teollisuus)
Tilastolliset menetelmät eivät ratkaise
tämänkaltaista ongelmaa, vaan lääkärin on
yhdessä potilaan kanssa punnittava lisähinnan
tuoman hyödyn arvo. Hoitosuositukset voivat
auttaa lääkärin päätöksentekoa, mutta lääkärin
on muistettava niidenkin perustuvan tältä
osin laatijoidensa arvostuksiin. Kärjistetyimmillään
kysymys voi olla siitä, antaako
lääkäri potilaalleen parasta mahdollista hoitoa
vai kustannusvaikutukseltaan parasta
hoitoa. Jos hoitosuosituksia aletaan käyttää
tulevaisuudessa terveydenhuoltojärjestelmän
ohjaukseen, kustannusten säästöön tai juridisina
ohjeina, alkavat ne irtaantua näyttöön
perustuvan lääketieteen ideaalista ja eettinen
velvoite seurata niitä heikkenee.
Lääkärillä on velvollisuus pitää tietonsa
ajan tasalla. Systemoidut kirjallisuuskatsaukset
ja hoitosuositukset auttavat tässä. Lääkärin
ammattitaitoon kuuluu ajantasaisten
tietojen lisäksi taito soveltaa niitä käytäntöön
sekä motivaatio käyttää niitä potilaan
parhaaksi.
L i s ä t i e t o j a :
www.kaypahoito.fi
Journal of Medical Ethics no.2, vol 30, 2004:
Näyttöön perustuvan lääketieteen teemanumero.
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
58
hoitomuodot sijoitetaan mihinkin kategoriaan.
Lääketieteen piirissä tieteellisen näytön
korostus ja tutkimustyön määrä ovat kasvaneet
voimakkaasti viime vuosikymmeninä.
Joskus jokin hoitomuoto siirtyy vähitellen
lääketieteen piiriin ainakin osittain (esim.
akupunktuuri). Toisaalta raja vaihtoehtohoitojen
ja viihteen välillä on sekin epätarkka
(esim. erilaiset hieronnat).
Potilaat käyttävät vaihtoehtohoitoja monista
syistä. Joskus syy on ideologinen ja perustuu
maailmankuvaan (esim. antroposofia),
joskus taas pettymys virallisessa terveydenhuollossa
saatuun kohteluun tai hoitotulokseen.
Vaihtoehtohoidot saavat myös runsaasti
– usein kritiikitöntä – julkisuutta mediassa.
Niitä myös markkinoidaan runsaasti
ja ilman lääketieteen markkinoinnissa vaadittavaa
kontrollia.
Vaihtoehtohoitoja on jossakin määrin
tutkittu lääketieteen hyväksymillä tieteellisillä
menetelmillä. Valtaosasta ei kuitenkaan
ole käytettävissä sellaista tutkimustietoa,
jolla voitaisiin perustella hoidon hyötyä. Toisaalta
tietoa puuttuu yhtä lailla myös näiden
hoitojen mahdollisista haitoista. Lääketieteen
näkökulmasta jotkut hoidot ovat todennäköisesti
haitattomia (esim. hyvin laimeat
homeopaattiset valmisteet), jotkut taas
potentiaalisesti haitallisia (esim. mäkikuismavalmisteiden
yhteisvaikutukset). Osa vaihtoehtohoitojen
edustajista suhtautuu periaatteessakin
kielteisesti siihen, että heidän hoitojaan
tutkittaisiin lääketieteen menetelmin.
Vaihtoehtohoitojen tutkimusta vaikeuttaa
myös se, että usein ei ole kysymys vain yhdestä
hoidosta vaan kokonaisesta elämäntavasta.
Lääkäri ja vaihtoehtohoidot
On toivottavaa, että potilaat rohkenevat kertoa
lääkärilleen kaikista käyttämistään hoidoista.
Tästä syystä lääkärin ei pidä suhtautua
kielteisesti vaihtoehtoehtohoitoja käyttävään
potilaaseen, vaan on pyrittävä mahdollisimman
avoimeen dialogiin. Joskus on
mahdollista esittää arvio siitä, onko potilaan
käyttämä vaihtoehtohoito todennäköisesti
POT I L A S - LÄÄKÄRISUHDE
vaaraton, mahdollisesti haitallinen tai todennäköisesti
haitallinen, mutta aina riskien
arviointi ei ole mahdollista. Avoin keskustelu
helpottaa tunnistamaan tilanteet, joissa
potilas suunnittelee luopuvansa tarpeellisesta
lääketieteellisestä hoidosta vaihtoehtoisen
hoidon vuoksi. Lääkärin on tällöin selkeästi
tuotava esiin riskit ja haitat, vaikka
potilaalla onkin itsemääräämisoikeus hoitojensa
osalta.
Lasta tai muuten vajaavaltaista hoidettaessa
hoitopäätöksistä neuvotellaan vanhempien
tai muun holhoojan kanssa. Jos tällaisen
potilaan henki tai terveys selvästi vaarantuu
vaihtoehtoisen hoitomuodon tai asianmukaisesta
hoidosta pidättäytymisen seurauksena,
tarpeellinen lääketieteellinen hoito
on annettava vanhempien tai holhoojan
tahdosta riippumatta, tarvittaessa huostaanottomenettelyn
avulla.
Lääkärinvalan mukaan lääkärin tulee
käyttää vain lääketieteellisen tutkimustiedon
ja kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä.
Yksittäistenkin lääkärien auktoriteetti
perustuu osaltaan ammattikunnan nauttimaan
luottamukseen, joka pohjautuu vaikuttaviksi
osoitettujen hoitojen käyttöön.
Potilaan on lääkäriin tullessaan voitava luottaa
siihen, että tämä soveltaa parhaita, tieteelliseen
viitekehykseen pohjautuvia menetelmiä.
Vaihtoehtohoitojen markkinointi ja
myynti lääkärin auktoriteetilla ei siis ole soveliasta.
Lisäksi on huomioitava, että myös
vaarattomat ja hyödyttömät hoidot kuluttavat
terveydenhuollon rajallisia resursseja.
L i s ä t i e t o j a :
LUUKKANEN P, LOUHIALA P. Vaihtoehtohoidot ja
etiikka. Suom Lääkäril 1999; 54:3887-3889.
Miten suhtautua vaihtoehtohoitoihin ? eettisiä
näkökohtia. YKT17.9.2004. www.terveysportti.fi.
Mäki K. Ihmiskäsitykset sairaus- ja hoitokäsitysten
taustalla. Suom Lääkäril 2003;58;1933-1934
RYYNÄNEN O-P, MYLLYKANGAS M. Paramedikalisaatio.
Duodecim 2003;119:1874-1880
VERTIO H, KLAUKKA T, KUJALA S.
Lääkärien suhtautuminen vaihtoehtohoitoihin.
Suom Lääkäril 1995;50:2227-9.