Anatomie

CURS 8

Capul, gatul si trunchiul: regiuni topografice, factori ososi, musculari,

articulari, nervosi, vasculari.

CAPUL- factori topografici

Reprezinta segmentul cel mai inalt al corpului uman. El se sprijina prin

intermediul gatului pe trunchi. Are o importanta deosebita datorita formatiunilor si

organelor pe care le contine. Acestea sunt dispuse in 4 etaje : cel inferior este etajul

digestiv-gustativ; urmeaza cel respirator-olfactiv (ambele strans legate si de

vorbire); etajul organelor de simt (stato-acustic si visual); etajul superior, neural,

care contine encefalul.

Limita inferioara, care il desparte de gat, este reprezentată de linia ce

urmează marginea inferioară a corpului mandibulei si continuă cu orizontala

convenŃională dusă până la marginea anterioară a muschiului

sternocleidomastoidian, urcă apoi de-a lungul acestei margini, trece prin baza

procesului mastoidian si urmează linia nuchală superioară până la protuberanŃa

occipitală externă.

Forma capului uman este mult diferita de cea a celorlalte mamifere datorita

procesului de umanizare. Esenta acestui proces a constat in dezvoltarea ampla si

rotunjirea neurocraniului, precum si asezarea sa deasupra viscerocraniului.

Umanizarea a fost conditionata de dezvoltarea puterica a encefalului, involutia

aparatului dentomaxilar, concentrarea principalelor organelor de simt la limita dintre

etajul neural si cel visceral, factori mecanici : gravitatia, actiunea muschilor cefei si a

celor masticatori, actiunea durei mater : factori biologice de adaptare la mediu :

ortostatismul, locomotia mai lenta.

Raportul dintre inaltimea capului fata de cea a corpului se modifica in cursul

dezvoltarii ontogenetice : in luna a 3-a a vietii intrauterine raportul este de ½, in

luna a 5-a de viata este de 1/3, la nou-nascut este de ¼, iar la adult ajunge la 1/8.

Scheletul capului (craniul) este alcatuit din neurocraniu – ce adaposteste encefalul

– si viscerocraniul – ce adaposteste organele de simt si segmentele initiale ale

aparatului digestiv si pulmonar.

Neurocraniul are forma unui ovoid cu axul mare anter-posterior si cu

extremitatea mai voluminoasa orientata posterior. La randul sau este format din 2

regiuni : calvaria sau bolta craniana (frontal, 2 parietale, 2 temporale, occipital) si

baza craniului (zigomatic, sfenoid, etmoid, 2 lacrimale, 2 nazale, 2 cornete inferioare

si vomerul). Ambele regiuni prezinta o fata exocraniana si una endocraniana,

contribuind la delimitarea cavitatii craniene.

Viscerocraniul are forma unei prisme cu 5 fete, prin cea superioara fixanduse

pe exobaza craniului. Oasele componente sunt grupate astfel incat formeaza

maxilarul inferior, alcatuit de singurul os mobil al scheletului capului, mandibula, si

maxilarul superior alcatuit din alte 3 oase perechi (maxila, palatinul, zigomaticul).

Articulatiile oaselui capului sunt de tip suturi cu o singura exceptie, articulatia

temporo- mandibulara (sinoviala, condiliana).

Din punct de vedere topografic capul se subdivide in etajul neural si etajul

facial. Delimitarea se realizeaza prin linia care porneste de la glabela, urmeaza

marginea supraorbitara a frontalului, arcul zigomatic, trece pe sub porul acustic

extern si ajunge la marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian.

Etajul neural al capului este situat in partea superiaora si posterioara a

capului, fiind constituit din cutia osoasa a neurocraniului acoperia de o serie de

planuri moi. Adaposteste encefalul invelit de meninge.

Etajul facial al capului (portiunea viscerala sau faciala) este situata in partea

anteriaora si inferiaora a acestuia. Fata cuprinde atat regiuni superficiale (somatice)

cat si regiuni profunde (somatice si viscerale).

Muchii capului se impart in muschi masticatori si muschi ai mimicii (pielosi).

Muschii masticatori se aseamana cu restul muschilor scheletici, avand 2 insertii

osoase dintre care una pe mandibula. Ei sunt muschi motori ai mandibulei, realizand

miscari de ridicare si coborare, proiectie anterioara (protractie) si posterioara

(retractie), miscari de lateralitate. In masticatie participa pe langa cei 4 muschi

masticatori propriu-zisi (temporalul, maseterul si cei 2 pterigoidieni medial si lateral)

care au aproape exclusiv numai acest rol mobilizator al mandibulei si alti muschi cu

rol ajutator in masticatie : muschii pielosi orofaciali, muschii limbii, muschii

suprahioidieni si muschii craniomotori (muschii cefei). Onto si filogenetic cei 4

masticatori deriva din arcul mandibular si sunt deci inervati din nervul mandibular.

Muschii mimicii sunt dispusi in jurul orificiilor fetei, au volum si forta redusa,

sunt lipsiti de fascie si se misca odata cu pielea, una din insertii fiind obligatoriu

cutanata. Se impart in :

A. Muschi ai boltii craniene (m. occipitofrontal, m. temporoparietal)

B. Muschii pleoapelor (m. orbicular al ochiului, m. corugator al sprancenei, m.

depresor al sprancenei, m. depresor al sprancenei, m. procerus.

C. Muschii nasului (m. nazal, m. depresor al septului)

D. Muschii regiunii gurii (m. orbicular al gurii, m. buccinator, m. ridicator al buzei

superioare, m. ridicator al buzei superioare si al aripii nasului, m. zigomatic

mic, m. ridicator al unghiului gurii, m. zigomatic mare, m. rizorius, m.

coborator al unghiului gurii – triunghiularul buzelor, m. coborator al buzei

inferioare, m. mental).

Gatul si trunchiul - Factori topografici

Gâtul (cervix-collum) reprezintă segmentul care face legătura dintre cap si

trunchi. Limita superioară este reprezentată de limita inferioara a capului, descrisa

anterior.

Limita inferioară se trasează de la nivelul incizurii jugulare a sternului, faŃa

superioară a articulaŃiei sternoclaviculare si a claviculei până la articulaŃia

acromioclaviculară. Posterior limita este reprezentată de linia convenŃională

transversală care uneste cele două articulaŃii acromioclaviculare, trecând prin

procesul spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale.

Topografic gâtul se împarte în două mari porŃiuni: una posterioară care se

studiază odată cu regiunea rahidiană si alta anterioară subîmpărŃită într-o serie de

regiuni topografice, unele somatice si altele viscerale.

Regiunile somatice ale gâtului sunt în număr de 4. Se descrie o regiune

mediană (regiunea anterioară a gâtului), încadrată de o parte si de alta de cele 2

regiuni sternocleidomastoidiene; lateral de acestea sunt situate regiunile laterale ale

gâtului; profund se găseăte regiunea prevertebrală. La rândul ei regiunea anterioară

a gâtului este subîmpărŃită într-o regiune infrahioidiană si una suprahiodiană.

Trunchiul (truncus) reprezintă segmentul corpului situat sub gât si pe care

se prind rădăcinile membrelor. Este format din trei segmente: toracele, abdomenul si

pelvisul. Fiecare din acestea include între pereŃi câte o cavitate cu un conŃinut

visceral deosebit de important.

Limitele trunchiului sunt următoarele: la suprafaŃă, limita superioară carel

separă de gât, porneste de la incizura jugulară a sternului, urmează faŃa superioară

a articulaŃiei sternoclaviculare, a claviculei si a articulaŃiei acromioclaviculare, si apoi

linia convenŃională transversală dusă până la procesul spinos al vertebrei C7. În

profunzime - planul oblic orientat în jos si înainte care trece prin discul

intervertebral C7-T1, faŃa superioară a coastei întâia si marginea superioară a

manubriului sternal. În jos, trunchiul este limitat faŃă de membrele inferioare prin

linia care porneste într-o parte si în cealaltă de la simfiza pubiană, trece prin

marginea superioară a pubelui, ligamentul inghinal (plica inghinală), se continuă cu

creasta iliacă si ajunge la linia ce uneste spina iliacă posterosuperioară cu vârful

coccigelui.

În cadrul trunchiului vor fi studiate regiunea rahidiană, toracele,

abdomenul; din motive didactice studiul pelvisului va fi realizat în cadrul membrului

inferior.

Regiunea rahidiană se întinde în partea posterioară a gâtului si a trunchiului

cuprinzând coloana vertebrală împreună cu conŃinutul canalului vertebral precum si

totalitatea părŃilor moi situate dorsal de ea.

ImportanŃa regiunii rahidiene constă în primul rând în prezenŃa măduvei

spinării care imprimă afecŃiunilor coloanei si în special traumatismelor regiunii un

caracter de o deosebită gravitate. În substanŃa cenusie a măduvei spinării se găseste

originea reală a fibrelor motorii si terminaŃia reală a fibrelor senzitive ale nervilor

spinali. Dacă descompunem teoretic măduva în segmentele corespunzătoare fiecărei

perechi de nervi spinali, putem spune că ea este formată din succesiunea a 31 de

segmente, numite mielomere. Raportul dintre mielomere si perechea de nervi

spinali care le corespund pe de o parte si vertebre pe de alta reprezintă topografia

vertebro-medulară (vertebro-radiculară). Pentru stabilirea numărului de ordine a

mielomerului sau a rădăcinilor unei anumite perechi de nervi spinali trebuie

determinate prin palpare procesele spinoase ale vertebrelor. În continuare se va

utiliza formula lui Chipault si anume la numărul (N) al procesului spinos se adaugă

un coeficient numeric, variabil în funcŃie de regiunea considerată a coloanei. Astfel:

- în regiunea cervicală formula este N+1

- în regiunea toracică superioară (T1-T5), unui proces spinos îi corespunde

mielomerul N+2

- la nivelul proceselor spinoase ale vertebrelor T6-T10, formula este N+3

- procesului spinos T11 si spaŃiului interspinos subajacent îi corespund mielomerele

lombare 3-5

- între procesul spinos ale vertebrei T12 si cel al vertebrei L2, corespondenŃa este

ca mielomerele sacrate si cu cel coccigian.

Metamerul reprezintă un segment (imaginar) al corpului în care se găseste un

centru nervos (în măduva spinării) de unde pornesc de fiecare parte o rădăcină

ventrală (motorie) si una dorsală (senzitivă) pe traseul căreia se găseste ganglionul

spinal. Aceste elemente nervoase leagă între le, de fiecare parte a măduvei o

porŃiune de tegument (dermatom), părŃi ale muschiului (miotom), elemente

osteoarticulare (sclerotom), elemente vasculare (angiotom) si elemente viscerale

(viscerotom). Astfel se explică fenomenele senzitive cutanate (durere, arsuri) care

acompaniază diferite afecŃiuni viscerale, dar si influenŃa pozitivă a anesteziei

cutanate segmentare, masajului reflex sau acupuncturii în diminuarea durerii sau

chiar tratarea leziunilor viscerale.

Toracele constituie porŃiunea superioară a trunchiului. Are forma unui trunchi

de con usor turtit anteroposterior. El conŃine cavitatea toracică în care sunt situate

cea mai mare parte a organelor aparatului respirator (plămâni, trahee, bronhii), o

parte a tubului digestiv (esofagul), organul central al aparatului circulator si vasele

mari din imediata sa apropiere, noduri limfatice, marile colectoare limfatice si nervi

importanŃi. Organele sunt protejate relativ de cutia toracică fiind posibile leziuni ale

organelor interne în cazul unor traumatisme puternice. Limitele toracelui sunt

următoarele: în partea superioară, limita de suprafaŃă porneste de la incizura

jugulară a sternului, trece de o parte si de cealaltă de-a lungul claviculelor până la

articulaŃiile acromioclaviculare; se continuă apoi prin linia orizontală ce trece prin

procesul spinos C7. În profunzime limita superioară este reprezentată de planul

oblic în jos si înainte care trece prin discul intervertebral C7-T1, de-a lungul feŃei

superioare a primei coaste, până la marginea superioară a manubriului sternal.

Limita inferioară trece la suprafaŃă prin baza procesului xifoid, arcul costal

până la coasta a X-a, vârful coastelor XI si XII, marginea inferioară a acesteia din

urmă si discul intervertebral T12-L1. Această limită nu corespunde însă peretelui

inferior al cavităŃii toracice care este format de diafragmă. Forma boltită, cu

convexitatea superioară a acesteia, determină o pătrundere a organelor din cavitatea

abdominală spre torace. Diafragma este situată într-un plan oblic în jos si înapoi ce

pleacă de la baza procesului xifoid pentru a ajunge la discul intervertebral T12-L1,

astfel încât toracele este mai înalt în partea sa posterioară.

În anatomia topografică se folosesc la torace următoarele linii convenŃionale

de orientare:

- linia mediosternală - este linia mediană anterioară

- linia parasternală - descinde de-a lungul marginii sternului

- linia medioclaviculară - este linia verticală ce trece prin mijlocul claviculei

- linia axilară anterioară - este verticala ce coboară prin marginea anterioară a

sanŃului axilar; când braŃul este în abducŃie sau ridicat vertical, corespunde

marginii anterioare a muschiului pectoral mare

- linia medioaxilară - verticala coborâtă din vârful axilei

- linia axilară posterioară - verticala ce descinde prin marginea posterioară a

sanŃului axilar; corespunde marginii laterale a muschiului latissim

- linia scapulară - verticala coborâtă prin unghiul inferior al scapulei

linia paravertebrală - verticala ce coboară prin vârful proceselor transverse.

Toracele este împărŃit în regiuni parietale si viscerale. Regiunile parietale

sunt: regiunea sternală, costală, diafragmatică si rahidiană toracică. Datorită

importanŃei sale anatomo-clinice, se mai individualizează si regiunea mamară,

suprapusă celei costale.

Abdomenul este partea trunchiului interpusă între torace si pelvis, fiind

situat înaintea porŃiunii lombare a regiunii rahidiene. El conŃine cavitatea abdominală

în care sunt situate cea mai mare parte a aparatului digestiv, o parte a aparatului

urinar, vase sanguine importante, vase si noduri limfatice, nervi.

Limitele la suprafaŃă ale abdomenului sunt reprezentate de două linii

circulare neregulate, una superioară si alta inferioară, care îl separă de celelalte 2

segmente ale trunchiului. Limita superioară, mergând de la baza procesului xifoid

până la discul intervertebral T12-L1 trece prin arcul costal până la coasta a X-a,

vârful coastelor XI si XII si marginea inferioară a acesteia din urmă.

Limita inferioară porneste de la marginea superioară a simfizei pubiene urcă

de-a lungul plicii inghinale, urmează creasta iliacă si ajunge la orizontala care trece

prin discul intervertebral L5-S1. Superior, cavitatea abdominală este închisă de bolta

diafragmatică, în timp ce inferior cavitatea abdominală rămâne larg deschisă,

continuându-se cu cavitatea pelviană împreună cu care formează cavitatea

abdominală pelviană. ConvenŃional limita inferioară a cavităŃii abdominale este

reprezentată de planul strâmtorii superioare a pelvisului osos, astfel încât din punct

de vvedere topografic pelvisul mare face parte din abdomen.

La indivizii normoponderali abdomenul are o formă cilindrică, turtită anteroposterior.

În ortostatism, ansele jejun-ileonului coboară si determină bombarea sa

subombilicală; în decubit dorsal peretele anterior al abdomenului se aplatizează sau

devine chiar excavat.

Din punct de vedere topografic se descriu regiuni parietale abdominale si

cavitatea abdominală. În clinică se utilizează o diviziune tradiŃională clinicotopografică

a pereŃilor anterolaterali ai abdomenului, Ńinându-se seama de viscerele

abdominale care răspund pereŃilor. Această subdivizare se face cu ajutorul unor linii

convenŃionale. Dintre acestea două sunt verticale, una în dreapta, alta în stânga,

ridicate prin mijlocul plicilor inghinale si două orizontale: una superioară prin

extremitatea anterioară a coastelor, alta inferioară ce trece prin punctul cel mai înalt

al crestelor iliace. Se obŃin astfel 3 etaje, fiecare cu 3 cadrane:

a) În etajul superior:

- epigastrul este cadranul mijlociu în care se proiectează lobul stâng al ficatului, o

parte a stomacului, duodenul si pancreasul

- hipocondrul drept răspunde lobului drept al ficatului si căilor biliare

- hipocondrul stâng corespunde unei porŃiuni a stomacului si splinei

b) În etajul mijlociu:

- zona ombilicală este cadranul mijlociu în care se proiectează ansele intestinului

subŃire si colonul transvers

- flancul drept corespunde colonului ascendent

- flancul stâng răspunde colonului descendent

c) În etajul inferior:

- hipogastrul - cadranul mijlociu în care se proiectează ansele ileale, colonul

sigmoid si vezica urinară în stare de plenitudine

- fosa iliacă dreaptă răspunde primei porŃiuni a colonului sigmoidian.

- fosa iliacă stângă răspunde primei porŃiuni a colonului sigmoidian.

Aceste diviziuni nu corespund împărŃirii topografice a pereŃilor abdominali bazată

pe criteriile morfologice ale acestora.

Factori ososi

La nivelul gâtului si trunchiului se descriu:

- scheletul coloanei vertebrale format din 7 vertebre cervicale, 12 vertebre

toracale, 5 vertebre lombare, 1 sacru si 1 coccige

- sternul

- coastele

Factori articulari

A.ArticulaŃile coloanei vertebrale includ:

1) ArticulaŃiile corpurilor vertebrale (simfize) - prezintă ca mijloace de unire

discurile intervertebrale si ligamentele vertebrale longitudinale anterior si

posterior

2) ArticulaŃiile proceselor articulare -sunt plane în regiunile cervicală si toracală

si trohoide în regiunea lombară

3) ArticulaŃiile lamelor vertebrale-fac parte din categoria sinelastozelor si se

realizează prin ligamentele galbene (elastice)

4) ArticulaŃiile proceselor spinoase-se realizează prin ligamente interspinoase si

ligamentul supraspinos

5) ArticulaŃiile proceselor transversale-se realizează prin ligamentele

intertransversale

6) ArticulaŃia atlantooccipitală (condiliană)- permite miscări de flexie-extensie

(« DA-DA »)

7) ArticulaŃia atlantoaxoidiană mediană (trohoidă)- permite miscări de rotaŃie

(« NU-NU »)

8) ArticulaŃia lombosacrată

9) ArticulaŃia sacrococcigiană (simfiză)- realizează mobilizarea pasivă înapoi a

vârfului coccigelui în timpul nasterii.

Datorită articulaŃiilor coloanei proiecŃia centrului de greutate al diferitelor

segmente nu se găseste pe linia proiecŃiei centrului de greutate al corpului. AcŃiunea

gravităŃii produce de la vertebră la vertebră solicitări rotaŃionale care tind să

accentueze curburile si trebuie neutralizate, astfel coloana s-ar prăbusi. ForŃele ce se

opun solicitărilor raŃionale sunt ligamentele. La nivelul coloanei dorsale proiecŃia

centrului de greutate al corpului trece înaintea coloanei favorizând prăbusirea

anterioară. Pentru redresare intervin ligamentele vertebrale posterioare, ligamentele

interspinoase si ligamentele galbene.

La nivelul coloanei lombare si cervicale proiecŃia centrului de greutate este

posterioară coloanei, forŃele ce se opun prăbusirii sunt ligamentele vertebrale

anterioare.

Alte elemente ce au rolul de a absorbi, de a reduce solicitările sunt discurile

intervertebrale ce funcŃionează ca amortizoare fibro-hidraulice, fiind supuse

solicitărilor de presiune. Presiunile exercitate asupra corpurilor vertebrale acŃionează

mai întâi asupra discului. Nucleul pulpos tinde să redirecŃioneze această presiune în

toate direcŃiile spaŃiului. Fibrele inelului fibros sunt astfel puse în tensiune suportând

astfel si presiuni orizontale si verticale.

B. ArticulaŃiile toracelui sunt reprezentate de:

1) ArticulaŃiile costovertebrale (plane) realizate între capul coastei si unghiul

diedru format prin suprapunerea corpurilor a 2 vertebre toracale alăturate. Ca

mijloace de unire există o capsulă si 2 ligamente: ligamentul radiat al capului

coastei si ligamentul intraarticular al capului.

2) ArticulaŃiile costotransversare; la formarea lor participă tuberculul costal si

procesul transvers al vertebrei dorsale corespunzătoare. Ca mijloace de unire se

descriu o capsulă si ligamente ce leagă colul coastei de procesele transverse ale

vertebrei corespunzătoare si ale vertebrei supraajacente, fixând astfel coasta

(ligamentul costo-transversar superior, inferior, lombocostal).

3) ArticulaŃiile costocondrale (sincondroze). Ca mijloace de unire se descriu 2

membrane intercostale situate în planul muschilor intercostali.

4) ArticulaŃiile condrosternale (plane) se realizează între cartilajul costal si

scobiturile costale de pe stern. Mijloacele de unire sunt reprezentate printr-un

ligament intraarticular (sternocostal) si o capsulă fibroasă întărită de 2 ligamente

radiate (anterior si posterior).

5) ArticulaŃiile intercondrale. Cartilajele 8, 9, 10 sunt articulate prin extremităŃile

lor anterioare formând rebordul costal. În plus, cartilajele 6, 7, 8 si 9 sunt unite

între ele si prin partea lor mijlocie.

6) ArticulaŃiile sternului includ o articulaŃie superioară între corp si manubriu

(simfiză) si una inferioară între corp si procesul xifoid printr-un ligament

interosos. Ambele articulaŃii se osifică; cea inferioară în jurul vârstei de 50-60

ani, cea superioară ceva mai târziu.

Factori musculari

A.Muschii gâtului se împart în muschi ai regiunii anterolaterale ce includ

muschi ai regiunii laterale sI muschi ai regiunii mediane a gâtului; muschi ai regiunii

posterioare (nuchale) ce vor studiaŃi o dată cu muschii regiunii posterioare a

trunchiului.

Muschii regiunii laterale cuprind: - muschiul platisma

- muschiul sternocleidomastoidian

- muschii scaleni

- muschiul drept lateral al capului.

Muschii regiunii mediane se grupează în muschi suprahioidieni si muschi

infrahioidieni.

Muschii suprahioidieni sunt în număr de patru: digastric, stilohioidian,

milohiodian si geniohioidian; iau parte la alcătuirea planseului bucal.

Au rol în masticaŃie prin coborârea mandibulei si în deglutiŃie prin ridicarea

osului hioid. InervaŃia este asigurată de nervii facial si glosofaringian.

Muschii subhioidieni sunt reprezentaŃi de muschii sternohiodian,

omohiodian, sternotiroidian si tirohioidian. Au rol în coborârea osului hioid pe care îl

fixează permiŃând jocul muschilor suprahioidieni si miscarea limbii. Coboară cartilajul

tiroid. Când osul hioid este fixat ridică cartilajul tiroid si o dată cu el laringele

(deglutiŃie).

Muschii prevertebrali ocupă planul cel mai profund al gâtului fiind aplicaŃi

direct pe coloana vertebrală. Sunt în număr de trei: muschiul lung al gâtului,

muschiul lung al capului si dreptul anterior al capului. ToŃi acesti muschi sunt inervaŃi

din ramuri profunde ale plexului cervical.

B. Muschii trunchiului se împart în muschi ai regiunii posterioare a

trunchiului (spatelui) si muschi ai regiunii anterioare.

Din punct de vedere al formei si situaŃiei lor muschii regiunii spatelui sunt de

două feluri:

- muschi superficiali care leagă membrul superior de coloana vertebrală (planul I

si II)

- muschi profunzi, proprii ai coloanei vertebrale (planul III, IV, V).

C. Muschii toracelui (peretelui antero-lateral) sunt reprezentaŃi de două categorii

de muschi:

- muschi extrinseci, care leagă membrul superior de torace (muschiul latissim,

dinŃat anterior, pectoral mare si pectoral mic)

- muschi intrinseci, situaŃi pe acelasi plan cu scheletul costal al toracelui.

Muschii intrinseci sunt formaŃi din materialul muscular propriu. Includ

muschii intercostali externi ce formează planul extern, muschii intercostali interni ce

formează planul mijlociu, iar cel de-al III-lea plan, profund, este reprezentat de

muschii intercostali intimi, muschii subcostali si muschiul transvers al toracelui.

Muschi intercostali (interni si externi) se inseră pe marginile a 2 coaste

vecine. Pentru cei externi fasciculele musculare sunt orientate oblic de sus în jos si

dinapoi înainte; pentru cei interni orientarea fibrelor musculare este inversă.

Intercostalii externi ridică coastele (inspiratori) intercostalii interni coboară coastele

(expiratori). Sunt inervaŃi de nervii intercostali.

Muschii ridicători ai coastelor (supracostali) se întind între procesele

transverse si coaste. Sunt muschi inspiratori. Muschii subcostali unesc feŃele interne

ale coastelor.

Muschiul transvers al toracelui este format din 5 fascicule musculare unite pe faŃa

posterioară a sternului, de aici ele converg si se inseră pe cartilajele costale IIIV;

ultimii muschi sunt rudimentari cu rol redus în respiraŃie.

D. Muschii abdomenului se pot grupa Ńinând seama de dispoziŃia lor

topografică în:

- muschi ai regiunii anterolaterale

- muschi ai regiunii posterioare (lomboiliace)

- muschi ai regiunii superioare – diafragma

- muschi ai regiunii perineale, care nu vor fi studiaŃi aici.

De muschi sunt legate o serie de aponevroze abdominale si formaŃiuni

dependente de ele cu importanŃă anatomică si medicală.

PriviŃi în ansamblu muschii abdomenului au două categorii mari de acŃiuni:

- participă la menŃinerea rectitudinii coloanei vertebrale si la realizarea tuturor

miscărilor acesteia în afară de extensie. Când sunt paralizaŃi bazinul tinde să fie

proiectat înainte pentru ca greutatea corpului să fie suportată de muschii spinali

valizi; când muschii spinali sunt paralizaŃi, trunchiul este răsturnat înapoi si

menŃinut prin contracŃia muschilor abdominali.

- realizează presa abdominală ce intervine în actele fiziologice; când tonicitatea si

forŃa musculară a muschilor scade, valoarea lor funcŃională dinamică si rezistenŃa

peretelui abdominal se micsorează.

Diafragma este o formaŃiune musculoaponevrotică boltită care desparte

cavitatea toracică de cea abdominală. Structural are două porŃiuni: una centrală,

aponevrotică, de forma unui trifoi si o componentă periferică, musculară având

originea pe circumferinŃa interioară a toracelui de unde fibrele musculare converg

spre centrul tendinos.

Se disting 3 porŃiuni: lombară, costală si sternală.

Între diferitele porŃiuni musculare pot exista o serie de hiaturi reprezentând

puncte slabe prin care se pot realiza hernieri ale organelor din abdomen spre torace.

De asemeni, se mai găsesc si o serie de orificii mari (esofagian, aortic, al venei cave)

si mici (trunchiul simpaticului, nervii splanhnici, venele lombare).

Diafragma este principalul muschi inspirator prin contracŃia căruia se măresc

cele 3 diametre ale toracelui (vertical, transversal si sagital). Intervine în acte

fiziologice ca râs, sughiŃ, căscat si creste presa abdominală favorizând micŃiunea,

defecaŃia, voma.

InervaŃia este dată de nervii frenici si ultimii 6-7 nervi intercostali.

Factori motori

Datorită mobilităŃii coloanei vertebrale trunchiul poate efectua miscări în toate

cele 3 plane, si anume:

- în plan sagital: flexie spre anterior si extensie spre posterior

- în plan frontal: înclinaŃii laterale de o parte si de alta

- în plan transversal: rotaŃii, pivotând în jurul ei însesi.

Amplitudinea acestor miscări nu este aceeasi pentru toate etajele vertebrale

datorită mai multor factori variabili în funcŃie de nivel:

- forma vertebrelor

- înălŃimea discurilor raportată la cea a corpurilor

- tipul de articulaŃie pentru procesele articulare (plane, trohoide)

- prezenŃa coastelor în regiunea dorsală cu limitarea mobilităŃii.

Miscările coloanei, indiferent de amplitudinea lor, sunt miscări complexe în care

intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizează prin cumularea usoarelor

deplasări ale corpurilor vertebrale care au loc la nivelul discurilor intervertebrale

precum si la nivelul articulaŃiilor. Aceste miscări sunt limitate de rezistenŃa

ligamentelor si articulaŃiilor intervertebrale si de gradul de compresibilitate a

Ńesutului fibrocartilaginos din care este compus discul.

A. Flexia CV prezintă amplitudine maximă la nivelul regiunii cervicale si

lombare (ultimele două vertebre dorsale si vertebrele lombare). În această miscare

se comprimă porŃiunea anterioară a discurilor intervertebrale. Ligamentul vertebral

comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase si supraspinos ca si

muschii spatelui sunt puse sub tensiune; ligamentul anterior vertebral se relaxează.

În poziŃie ortostatică muschii care iniŃiază miscarea de flexie sunt dreptul abdominal,

oblicul intern si extern, iliopsoasul, strenocleidomastoidian, lungul gâtului, scalenii.

Odată miscarea iniŃiată, grupul antagonist al extensiilor coloanei intră în acŃiune si

gradează flexia trunchiului învingând forŃele gravitaŃionale.

B. Extensia CV

În această miscare se comprimă porŃiunile posterioare ale discurilor

intervertebrale, ligamentul vertebral anterior comun este tensionat, iar ligamentele

posterioare sunt relaxate.

În ultimă fază miscarea este blocată de intrarea în contact a apofizelor

spinoase. Muschii care iniŃiază miscarea sunt muschii sanŃurilor vertebrale: errector

spinae, semispinalul, multifizii, interspinosii, spleniusul capului si gâtului. Miscarea

este controlată apoi de grupul anterior.

C. Miscarea de înclinaŃie laterală are maximum de amplitudine în

segmentul dorsal; amplitudinea creste când miscarea se asociază si cu rotaŃie (vezi

regiunea cervicală pentru care procesele articulare sunt înclinate la 45º).

Muschii care realizează miscarea sunt: pătratul lombelor; intertransversarii,

scalenii, sternocleidomastoidianul, lungul gâtului, spleniusul, ridicător al scapulei,

trapezul. Discul intervertebral este turtit de partea înclinării, ligamentele de aceeasi

parte sunt relaxate; cele de partea opusă sunt tensionate.

D. Miscarea de rotaŃie este maximă în regiunea cervicală. În regiunea

toracală rotaŃia este minimă si însoŃită de înclinare laterală, iar în regiunea lombară

miscarea se execută când aceasta este în extensie. RotaŃia (răsucirea din

gimnastică) se execută prin oblicii abdominali si intercostali care acŃionează folosind

coastele drept pârghii. Ei sunt ajutaŃi de sistemul spino-transvers al muschilor

sanŃurilor vertebrale. RotaŃia de aceeasi parte se datorează muschilor: oblic intern,

splenius, dorsal mare, lungul gâtului. De partea opusă intervin muschii

spinotransvers, oblic extern, semispinalul, sternocleidomastoidian, iliopsoas, trapez.

La nivelul toracelui se realizează miscări de ridicare, proiecŃie anterioară,

îndepărtare laterală si rotaŃie pentru fiecare coastă. Muschii care ridică coastele

(inspiratori) sunt: diafragmul, scalenii, sternocleidomastoidianul, supracostalii,

intercostalii externi, pectoralul mare, pectoral mic, dinŃatul posterosuperior, dinŃatul

anterior (fascicul superior si inferior).

Muschii care coboară coastele (expiratori) sunt: drept abdominal, oblic

extern, oblic intern, transversul abdomenului, dinŃatul posteroinferior, dinŃat anterior

(fascicul mijlociu).

Factori vasculari si nervosi

Regiunea gâtului prezintă următoarele elemente vasculare si nervoase:

- ramuri nervoase din plexul cervical; ansele plexului cervical (pe faŃa anterioară a

scalenului mijlociu);

- ramuri nervoase din nervul facial; trigemen; vag; n. hipoglos;

- nervii cardiaci;

- artera si vena facială; artera linguală (regiunea suprahioidiană);

- noduri limfatice (submandibulare, cervicale laterale);

- mănunchiul vasculo-nervos al gâtului: artera carotidă comună continuată de

carotida internă, vena jugulară internă, nervul vag. Carotida comună pătrunde în

regiune la nivelul articulaŃiei sternoclaviculare, se bifurcă în dreptul marginii

superioare a cartilajului tiroid în triunghiul carotidian delimitat de

sternocleidomastoidian ( marginea anterioară ), digastric si omohioidian;

- sinusul carotidian ( în triunghiul carotidian );

- artera carotidă externă , situată iniŃial anterior si medial de carotida internă, urcă

vertical, pătrunde în glanda parotidă, emite 6 ramuri colaterale;

- artera vertebrală urcă spre regiunea prevertebrală;

- artera toracică internă descinde înapoia claviculei si pătrunde în torace;

- trunchiul tireocervical;

- trunchiul costocervical;

- vena subclavie care confluează cu vena jugulară internă formând un unghi drept

deschis în sus. La vârful acestui unghi se varsă vena jugulară externă, jugulara

anterioară si ductul limfatic drept, respectiv ductul toracic (stânga);

- artera subclavie;

- nervul frenic coboară din plexul cervical, vertical pe faŃa anterioară a scalenului

anterior; ajungând la extremitatea inferioară a acestuia, îi înconjoară marginea

medială într-un punct ce răspunde triunghiului supraclavicular mic (punctul

dureros al nevralgiei frenice) si pătrunde în torace, trecând între artera si vena

subclavie;

- trunchiurile plexului brahial( pe faŃa anterioară a scalenului mijlociu);

- lanŃul simpatic cervical (3 ganglioni);

ImportanŃa practică a regiunii anterioare a gâtului constă în prezenŃa la

acest nivel a glandei submandibulare si a limfonodurilor omonimi, sediul frecvent al

unor adenite.

Pentru regiunea sternocleidomastoidiană importanŃa practică rezidă în

prezenŃa mănunchiului vasculo-nervos al gâtului si în special a vaselor mari care îl

alcătuiesc si asupra cărora se poate interveni pentru hemostază sau ligatură. De

asemeni, numeroasele noduri limfatice prezente pot constitui punct de plecare

pentru procese supurative sau sediul unor metastaze.

Regiunea laterală a gâtului este importantă datorită conŃinutului său si

comunicărilor pe care le are. Ea cuprinde formaŃiuni vasculo-nervoase importante

mai ales în porŃiunea inferioară a zonei.

SeparaŃia de exterior se face printr-un strat relativ subŃire de părŃi moi astfel

încât elementele conŃinute sunt destul de superficiale pentru a fi lezate în cursul unor

accidente.

La nivelul regiunilor parietale ale toracelui întâlnim:

- mănunchiurile vasculo-nervoase intercostale (arteră, venă, nerv) la nivelul

spaŃiilor intercostale;

- artera toracică laterală (ram din artera axilară);

- nervii toracic lung si toracodorsal (plex brahial);

- artera toracică internă (mamară internă) descinde de la orificiul superior al

toracelui până la coasta a VI-a. Este situată la o distanŃă ce creste progresiv de la

1 la 2 cm de marginile sternului.La nivelul coastei a VI-a se bifurcă în artera

musculofrenică si epigastrică superioară.

- arterele frenice superioare si inferioare;

- nervii frenici.

În unele cazuri în practica medicală este necesară puncŃionarea cavităŃii pleurale

(toracocenteza) în scop evacuator sau terapeutic. PuncŃiile se practică în spaŃiile

intercostale, de obicei în al VIII-lea; acul se introduce pe linia axilară posterioară

razant la marginea superioară a coastei ce delimitează spaŃiul respectiv în jos pentru

a nu leza mănunchiul vasculo-nervos.

Fascii si aponevroze

Fasciile gâtului se dispun sub forma a 3 planuri conjunctive concentrice legate

de 3 pături musculare, cărora fascia anexată le formează câte o teacă.

De la periferie spre profunzime se dispun:

- pe un plan superficial, lama superficială a gâtului anexată muschilor

sternocleidomastoidieni si trapezi

- planul mijlociu este format de lama pretraheală anexată muschilor infrahioidieni

- planul profund este reprezentat de lama prevertebrală anexată muschilor

prevertebrali.

La nivelul regiunii antero-laterale a toracelui toŃi muschii sunt acoperiŃi de

câte o fascie.

La nivelul abdomenului se disting lame aponevrotice terminale cu valoarea

unor tendoane de inserŃie. Aponevrozele anterioare participă la formarea liniei albe si

a tecii muschiului drept abdominal . Aponevroza posterioară a oblicului intern se

continuă cu cea a muschiului latissim intrând în final în constituŃia fasciei

toracolombare.

Dependent de aponevrozele abdominale există o serie de formaŃiuni pe care

le vom trata pe scurt în continuare.

Linia albă reprezintă un rafeu fibros, median si vertical ce umple spaŃiul

dintre cei doi drepŃi, întins de la procesul xifoid la simfiza pubiană. Acest rafeu este

membranos în cele 2/3 superioare si destul de larg (15-25 mm) în timp ce în 1/3

inferioară se reduce practic la o linie. Astfel o laparatomie în 2/3 superioare

întâlneste numai planuri aponevrotice, pe când laparatomia subombilicală vor avea

de o parte si alta a inciziei marginea medială a muschilor drepŃi. Prezintă o serie de

orificii (cel mai important este inelul ombilical) prin care se pot produce hernii.

Ligamentul inghinal (arcada femurală) este o bandă fibroasă ce separă

regiunea abdominală de cea femurală, întinsă de la spina iliacă anterosuperioară la

tuberculul pubian. Reprezintă marginea inferioară a aponevrozei oblicului extern.

Pielea aderă de ligament determinând formarea plicii inghinale. Ligamentul

are conexiuni importante; pe el se inseră muschii oblic intern, transvers si fascia

transversalis.

Ligamentul lacunar Gimbernat este o formaŃiune fibroasă provenită prin

reflectarea aponevrozei oblicului extern ce merge să se prindă pe creasta pectineală.

Ligamentul pectineal Cooper reprezintă un cordon fibros rezistent, gros,

întins de la tuberculul pubian la eminenŃa iliopubiană.

Ligamentul inghinal trecând ca o punte peste marginea anterioară a osului

iliac formează împreună cu aceasta două orificii separate prin arcul iliopectineu (o

porŃiune din fascia muschiului iliopsoas).

Lacuna musculară este orificiul lateral prin care trece muschiul iliopasoas

însoŃit de nervul femural.

Lacuna vesculară este situată medial; la acest nivel trec vasele femurale.

PorŃiunea cea mai medială poartă numele de inel femural; prin el se produc herniile

femurale.

Canalul inghinal este situat în porŃiunea inferomedială a peretelui abdominal

si este străbătut de funiculul spermatic la bărbat si ligamentul rotund al uterului la

femeie. I se descriu 4 pereŃi si 2 orificii. Inelul inghinal superficial este delimitat de

fibre ale aponevrozei muschiului oblic extern. Inelul are un diametru de aproximativ

2 cm si permite pătrunderea indexului. Deschiderea orificiului variază cu starea de

tonus a peretelui abdominal si cu poziŃia corpului. Hiperextensia îl îngustează, flexia

trunchiului îl lărgeste.

Curs 9. Membrul superior: regiuni topografice, factori ososi,

musculari, articulari, nervosi, vasculari

Membrele sau extremitǎŃile sunt douǎ perechi de apendice mobile destinate

diferitelor miscǎri. Sunt grupate în membre inferioare si membre superioare. Prezintǎ

o porŃiune care le leagǎ de trunchi, numitǎ centura membrului si o porŃiune care o

continuǎ pe cea precedentǎ numitǎ membrul liber. Membrele superioare sau toracice

se desprind din pǎrŃile supero-laterale ale toracelui, imediat sub gât.

Din punct de vedere al criteriului osteologic, membrele superioare sunt

formate din:

- centura scapularǎ

- membrul superior propriu-zis

Din punct de vedere descriptiv membrul superior prezintǎ:

- umǎr

- braŃ

- antebraŃ

- mânǎ

- degete

Conform criteriului articular distingem:

- pǎrŃi articulate ale umǎrului - cotul

- art. radiocarpianǎ (pumnul anatomistilor)

- articulaŃia mâinii

- articulaŃia degetelor

Din punct de vedere topografic membrul toracic se împarte în 6 segmente

care în sens proximo-distal sunt urmǎtoarele:

- umǎrul

- braŃul

- cotul

- antebraŃul

- gâtul mâinii

- mâna

Scheletul umarului este rerezentat de scapula si clavicula.

In mod frecvent prin umǎr se înŃelege articulaŃia care uneste humerusul cu

scapula -articulaŃia glenohumeralǎ. Aceasta reprezintǎ o articulaŃie adevǎratǎ la care

se adaugǎ si o articulaŃie falsǎ, asociatǎ, articulaŃia subdeltoidianǎ. Dar scapula este

un os plat, legat de torace pe de o parte prin claviculǎ si pe de altǎ parte atasat pe

faŃa posterioarǎ a acestuia, ceea ce determinǎ apariŃia unor articulaŃii suplimentare.

- articulaŃia acromioclavicularǎ ( adevǎratǎ, asociatǎ)

- articulaŃia sternoclavicularǎ

- sindesmoza coracoclavicularǎ

- planul de alunecare scapulotoracic ( falsǎ, principalǎ)

Umǎrul comportǎ deci 5 articulaŃii distincte ce definesc douǎ regiuni cu funcŃii

diferite:

A.Ansamblul scapulotoracic

B.Ansamblul scapulohumeral

Acest ansamblu asigurǎ o dublǎ funcŃie:

- permite mobilizarea complexǎ, de mare amplitudine a braŃului, la care se adaugǎ

cea a cotului si gâtului mâinii permiŃând astfel miscǎri într-un spaŃiu foarte larg

- permite o bunǎ stabilitate în cazul în care membrul superior are nevoie de o forŃǎ

crescutǎ (prize puternice, manevrarea obiectelor grele).

1. ArticulaŃia sternoclavicularǎ

Este o articulaŃie sinovialǎ, selarǎ, ce uneste extremitatea sternalǎ a claviculei

cu sternul si primul cartilaj costal; biaxialǎ.

Componente: - suprafeŃe articulare concave într-un sens si convexe în celǎlalt

sens între care se gǎseste un fibrocartilaj

- mijloace de unire: - capsula articularǎ

- ligamente:

- sternoclavicular anterior

- sternoclavicular posterior

- interclavicular

- costoclavicular

La nivelul acestei articulaŃii se pot realiza miscǎri ale claviculei.

A. Miscǎri de ridicare si coborâre în plan frontal în jurul unui ax sagital

care trece prin ligamentul costoclavicular si prin extremitatea sternalǎ a claviculei. In

miscarea de ridicare extremitatea acromialǎ a claviculei se ridicǎ, iar cea sternalǎ

coboarǎ. In miscarea de coborâre se petrece un fenomen invers. Limitele miscǎrilor

sunt de 8-10 cm pentru ridicare si 3 cm pentru coborâre. Miscarea de ridicare este

limitatǎ de ligamentul costoclavicular, iar cea de coborâre de coasta I, ligamentul

sternoclavicular si interclavicular.

B. Miscǎri de proiecŃie anterioarǎ si posterioarǎ ( antepulsie si

retropulsie), în plan orizontal în jurul unui ax vertical ce trece prin extremitatea

sternalǎ a claviculei. Când extremitatea acromialǎ este dusǎ anterior cea sternalǎ se

deplaseazǎ posterior (proiecŃie anterioarǎ). DistanŃa dintre punctele extreme ale

miscǎrii este de 7-10 cm.

Sunt limitate de ligamentele sternoclaviculare.

2. ArticulaŃia acromioclavicularǎ

Este o articulaŃie sinovialǎ, planǎ.

Componente: - suprafeŃele articulare convexe într-un sens, concave în

celǎlalt, între care se gǎseste in fibrocartilaj

- mijloace de unire: - capsula articularǎ

- ligament acromioclavicular

In aceastǎ articulaŃie se produc miscǎri de alunecare. Scapula urmeazǎ

deplasǎrile claviculei, dar rǎmâne alipitǎ de torace.

3. Sindesmoza coracoclavicularǎ

Este o articulaŃie fibroasǎ, în care suprafeŃele articulare sunt unite printr-un

ligament interosos (coracoclavicular) format din douǎ porŃiuni: ligamentul trapezoid

si ligamentul conoid.

Datoritǎ faptului cǎ aceste ligamente unesc clavicula cu procesul coracoid ele

fac ca greutatea membrului superior sǎ fie suportatǎ în mai mare mǎsurǎ de claviculǎ

si în mai micǎ mǎsurǎ de acromion. De asemeni, au rolul de a limita miscǎrile dintre

scapulǎ si claviculǎ.

4. ArticulaŃia glenohumeralǎ

Este o articulaŃie sinovialǎ, sferoidalǎ, triaxialǎ.

Componente: - suprafeŃe articulare - capul humeral acoperit de cartilaj hialin

cu grosime uniformǎ (2 mm)

- cavitatea glenoidǎ a scapulei acoperitǎ de

cartilaj hialin, mai gros la periferie

- mijloace de unire: - capsula articularǎ - laxǎ

- ligamente - coracohumeral

- glenohumeral

La acestea se adaugǎ labrumul glenoidal care este un inel fibrocartilaginos ce

asigurǎ o mai bunǎ concordanŃǎ între suprafeŃele articulare.Permite realizarea

miscǎrilor în toate cele 3 plane anatomice.

A. Miscǎrile de anteproiecŃie ( flexie, anteducŃie, antepulsie ) si

retroproiecŃie (extensie, retroducŃie, retropulsie) se realizeazǎ în plan sagital în

jurul unui ax transversal ce trece prin centrul tuberculului mare si centrul cavitǎŃii

glenoide.

Miscarea de anteproiecŃie este limitatǎ de ligamentul coracohumeral si a pǎrŃii

posterioare a capsulei, iar cea de retroproiecŃie de întinderea pǎrŃii anterioare a

capsulei si contracŃia muschiului scapular. AnteproiecŃia progreseazǎ de la 0 la 180°.

Numai pe parcursul primelor 90° se realizeazǎ în articulaŃia glenohumeralǎ; pentru

urmǎtoarele 60° intervine articulaŃia scapulo-toracicǎ, iar pentru ultimele 30°

hiperlordoza lombarǎ.

RetroproiecŃia progreseazǎ de la 0 la 50-60°, când se realizeazǎ activ; pasiv

poate ajunge si chiar depǎsi 90°.

B. Miscǎrile de abducŃie si adducŃie se realizeazǎ în plan frontal în jurul

unui ax sagital ce trece prin partea intero-externǎ a capului humeral, puŃin

înǎuntrul gâtului anatomic.

AbducŃia constǎ în depǎrtarea braŃului de corp, pânǎ când acesta atinge

urechea, progresând de la 0 la 180°. Peste amplitudinea de 90°, se numeste elevaŃie

si se realizeazǎ cu translarea scapulei. Când miscarea este efectuatǎ de un singur

membru se produce înclinarea lateralǎ a coloanei dorsolombare, iar când se executǎ

cu ambele membre se accentueazǎ lordoza lombarǎ.

AdducŃia este miscarea de apropiere a braŃului de linia medianǎ a corpului.

C. Miscǎrile de rotaŃie internǎ si externǎ se realizeazǎ în plan transversal

în jurul unui ax vertical ce trece prin capul humerusului si se continuǎ cu axa

antomicǎ longitudinalǎ a humerusului.

Muschii umǎrului. Se pot împǎrŃi în 2 mari categorii:

A.Muschii umǎrului-scapulo (claviculo) toracici- care mobilizeazǎ scapula si

clavicula faŃǎ de torace : m. dintat anterior, m. subclavicular, m. pectoral mic, m.

sternocleidomastoidian, m. ridicator al scapulei, m. trapez .

B.Muschii umǎrului-scapulo humerali : m. subscapular, m. supraspinos, m.

infraspinos, m. rotund mic, m. coracobrahial, m. biceps brachial, m. pectoral mare,

m. dorsal mare, m. rotund mare, m. deltoid.

Elementele vasculare si nervoase ale regiunii umǎrului sunt reprezentate

de:

- artera axilarǎ care continuǎ artera subclavie, de la claviculǎ pânǎ la marginea

inferioarǎ a pectoralului mare, unde îsi schimbǎ numele în artera brahialǎ.La

origine încruciseazǎ mijlocul claviculei, unde poate fi comprimatǎ pentru realizarea

hemostazei provizorii la nivelul membrului superior.Dǎ ramuri colaterale ( artera

toracicǎ superioarǎ, artera toracoacromialǎ, artera toracicǎ lateralǎ, artera

subscapularǎ si cele douǎ artere circumflexe humerale.

- vena axilarǎ ( antero-medial de arterǎ )

- plexul brahial este prezent în axilǎ prin fasciculele sale si prin ramuri colaterale

(nervii pectorali laterali si mediali, nervul toracic lung, nervii subscapulari, nervul

toracodorsal).

- noduri limfatice axilare (20-30) repartizate în grupe superficiale si

profunde,legate între ele printr-o reŃea de vase limfatice formând plexul limfatic

axilar.

BraŃul este segmentul situat între umǎr si cot. La copii, femei si subiecŃii adiposi

are formǎ aproape cilindricǎ. La subiecŃii musculosi în regiunea anterioarǎ a braŃului

proeminǎ relieful muschiului biceps brahial, flancat de douǎ sanŃuri bicipitale. Dintre

acestea sanŃul bicipital medial este întins din axilǎ pânǎ la plica cotului, iar sanŃul

bicipital lateral, mai puŃin evident este întins de la tuberozitatea deltoidianǎ tot pânǎ

la plica cotului. La indivizii slabi si musculosi, prin piele se poate observa reŃeaua

venoasǎ subcutanatǎ.

Limitele braŃului sunt reprezentate dupǎ cum urmeazǎ:

- proximal - linia circularǎ care trece prin marginea inferioarǎ a pectoralului mare

- distal - planul transversal ce trece la douǎ lǎŃimi de deget deasupra epicondililor

humerali.

BraŃul este subîmpǎrŃit într-o regiune anterioarǎ si una posterioarǎ.

Scheletul braŃului este reprezentat de humerus.

Muschii braŃului sunt repartizaŃi în douǎ regiuni:

- regiunea anterioarǎ: - muschiul biceps brahial

- muschiul coracobrahial

- muschiul brahial

- regiunea posterioarǎ: - muschiul triceps brahial

Cele douǎ regiuni sunt separate între ele prin septe intermusculare ce provin

din fascia braŃului.

Miscǎrile braŃului se realizeazǎ în articulaŃia glenohumeralǎ si au fost

descrise anterior.

Principalele elemente vasculare si nervoase ale braŃului sunt:

- artera brahialǎ cu cele douǎ vene comitante si nervul median pentru regiunea

anterioarǎ. Aceste elemente sunt situate imediat subfascial în sanŃul bicipital medial,

coborând de-a lungul marginii mediale a bicepsului, satelitul arterei brahiale: nervul

median este situat iniŃial lateral de arterǎ, apoi încruciseazǎ anterior vasele în treimea

mijlocie a braŃului si coboarǎ medial de arterǎ.La acestea se adaugǎ nervul ulnar care

în ½ distalǎ a braŃului perforeazǎ septul intermuscular medial si trece în regiunea

posterioarǎ; nervul musculocutanat; nervul radial care vine din regiunea posterioarǎ

si intrǎ în regiune în 1/3 mijlocie a braŃului.

In regiunea posterioarǎ nervul radial coboarǎ între cele douǎ capete scurte ala

tricepsului, direct pe planul osos, împreunǎ cu vasele brahiale profunde

Cotul sau regiunea cotului, intermediarǎ între braŃ si antebraŃ, corespunde

articulaŃiei cotului. Ea constituie zona de tranziŃie de la forma cilindricǎ a braŃului la

cea turtitǎ anteroposterior a antebraŃului.

Limitele regiunii sunt:

- proximal - planul transversal care trece la 2 lǎŃimi de deget deasupra condililor

humerali

- distal - planul transversal dus la douǎ degete sub cei 2 epicondili humerali.

Cotul se împarte în douǎ regiuni prin planul frontal ce trece prin epicondilii

humerali.

Regiunea cubitalǎ anterioarǎ are o importanŃǎ deosebitǎ deoarece la acest

nivel se gǎsesc venele superficiale cefalicǎ si bazilicǎ, usor vizibile si putând fi mai

bine evidenŃiate cu ajutorul stazei venoase realizatǎ prin aplicarea unui garou pe

braŃ; aici se fac puncŃiile venoase în scopul recoltǎrii sângelui sau injecŃiile

intravenoase.

Regiunea cubitalǎ posterioarǎ este denumitǎ si regiunea olecranianǎ. Când

antebraŃul este în extensie olecranul si epicondilii humerali sunt dispuse pe aceeasi

linie orizontalǎ. Intre ele se formeazǎ 2 sanŃuri verticale, cel medial fiind mai adânc.

In flexie olecranul descinde astfel încât cele 3 proeminenŃe delimiteazǎ un triunghi cu

vârful în jos.

Olecranul poate fi frecvent sediul unor fracturi sau se pot produce luxaŃii ale

articulaŃiilor cotului în urma cǎderilor pe cot cu lezarea nervului ulnar.

La formarea articulaŃiei cotului participǎ 3 oase: humerusul, ulna si

radiusul. Teoretic la acest nivel se pot descrie 3 articulaŃii:

- humeroulnarǎ

- humeroradialǎ

- radioulnarǎ proximalǎ

Dacǎ luǎm în considerare faptul cǎ pentru toate aceste articulaŃii existǎ o

singurǎ capsulǎ putem considera cǎ existǎ o singurǎ articulaŃie.

Din punct de vedere funcŃional însǎ se descriu douǎ articulaŃii diferite: una în

raport cu miscǎrile de flexie-extensie si una în raport cu miscǎrile de pronaŃiesupinaŃie.

Deoarece considerentele funcŃionale au predominat asupra celor

anatomice s-a convenit sǎ se recunoascǎ douǎ articulaŃii componente ale cotului:

1) articulaŃia humerusului cu oasele antebraŃului (HUMEROANTEBRAHIAL{)

ce include articulaŃia humeroulnarǎ (în balama)

si articulaŃia humeroradialǎ (elipsoidalǎ). Dintre acestea cea mai

importantǎ pentru miscǎrile de flexie-extensie este cea

humeroulnarǎ.

2) articulaŃia radioulnarǎ proximalǎ responsabilǎ de miscarea de

pronaŃie-supinaŃie.

A. ArticulaŃia humeroantebrahialǎ (sinovalǎ, în balama, uniaxialǎ) permite

miscǎri de flexie-extensie.

Componente: - suprafeŃele articulare:- trohlea si capitulul humerusului +

sanŃ intermediar

- incizura trohlearǎ (ulna)

- foseta capului radial (radius)

Toate suprafeŃele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin cu grosimea de

1,5 mm.

Mijloace de unire: - capsula articularǎ cu 2 straturi (extern-fibros, intern -

sinovial)

Stratul fibros se inserǎ de-a lungul unei linii care trece anterior deasupra fosei

coronoide si radiale, posterior la periferia fosei olecraniene, lateral si medial pe

partea inferioarǎ a celor doi epicondili humerali (cei 2 epicondili rǎmân liberi). Pe

antebraŃ linia de inserŃie se gǎseste în jurul colului radial iar la ulnǎ pe ambele

margini ale incizurii trohleare, pe incizura radialǎ, olecran si procesul coronoidian.

Vârfurile olecranului si procesului coronoidian se gǎsesc în interiorul capsulei, deci

fracturile sau smulgerile vor interesa si capsula .

-ligamente: - ligamentul colateral ulnar se întinde

de la epicondilul medial la marginea incizurii trohleare a ulnei

- ligamentul colateral radial porneste de

la epicondilul lateral si se împarte în 2 fascicule care trec

anterior si posterior de capul radial si se fixeazǎ fiecare la

extremitatea respectivǎ a incizurii radiale a ulnei.

Ambele ligamente sunt foarte rezistente si pot determina smulgeri ale

epicondililor în traumatisme.

B. ArticulaŃia radioulnarǎ proximalǎ (sinovialǎ, trohoidǎ, uniaxialǎ) permite

miscǎri de supinaŃie-pronaŃie.

Componente: - suprafeŃe articulare:

- incizura radialǎ (ulna) - segment cilindric gol

- capul radiusului -segment cilindric plin

Mijloace de unire :- capsula articularǎ

-ligamente : -inelar - înconjoarǎ capul radial, plecând de

extremitatea anterioarǎ a incizurii radiale;

-pǎtrat între marginea inferioarǎ a incizurii

radiale si faŃa medialǎ a colului radial

C. ArticulaŃia distalǎ radioulnarǎ este tot o trohoidǎ, cele douǎ oase fiind

unite si la nivelul diafizelor printr-o sindesmozǎ. Ele alcǎtuiesc astfel o unitate

funcŃionalǎ cu rol în miscǎrile de pronaŃie-supinaŃie, ceea ce ne determinǎ sǎ descriem

tot aici si aceastǎ articulaŃie.

Componente: - suprafeŃe articulare: - feŃisoare articulare ( capul ulnei)

- incizura ulnarǎ a radiusului

Mijloace de unire: - capsula articularǎ

- ligamente radioulnare:

- anterior

- posterior

- discul articular

Miscǎrile în articulaŃia cotului

1. Miscǎri de flexie--extensie

Flexia antebraŃului pe braŃ se realizeazǎ în plan sagital, în jurul unui ax

transversal ce trece prin mijlocul trohleei si al capitulului humeral.

Deoarece acest ax nu este perfect transversal, ci orientat din afarǎ înǎuntru,

dinainte înapoi si de sus în jos, atât în flexie cât si în extensie, braŃul si antebraŃul nu

se vor comporta unul faŃǎ de altul ca ramurile unui compas. Astfel în miscarea de

flexie antebraŃul ajunge puŃin medial faŃǎ de braŃ, iar în extensie cele douǎ segmente

formeazǎ un unghi deschis în afarǎ. Intre flexia si extensia maximǎ miscarea atinge o

valoare de 140º. Limitarea flexiei se realizeazǎ prin întinderea pǎrŃii posterioare a

capsulei, a ligamentului posterior, de cǎtre muschiul triceps si de pǎtrunderea

procesului coronoid în fosa corespunzǎtoare.

Extensia e limitatǎ de vârful olecranului si de ligamentul anterior al cotului.

Muschi principali Muschi accesori

Muschii flexori sunt: - m. brahial - m flexor comun profund al

degetelor

- m. biceps brahial - m. flexor ulnar al carpului

- m. brahioradial - m. palmar scurt

- m. plamar lung

Muschii extensori sunt:- m. triceps brahial - m. anconeu

- m. extensor comun al degetelor

- m. extensor ulnar al carp

- m. extensor al degetului mic

2. Miscǎri de pronaŃie-supinaŃie

Au loc în plan transversal, în jurul unui ax vertical.

Pot fi miscǎri pure ,în care ulna este imobilǎ si singurul os care se miscǎ este

radiusul; axul trece prin capul radiusului si al ulnei. Se produc extrem de rar în

activitatea obisnuitǎ.

Miscǎrile obisnuite de pronaŃie si supinaŃie se produc la nivelul celor douǎ

articulaŃii radioulnare si sunt însoŃite si de miscǎri în articulaŃia scapulohumeralǎ (9-

12º) si la nivelul mâinii (lanŃ articular). PronaŃia atinge amplitudini de 125º/135º (la

femei), muschii principali fiind reprezentaŃi de: muschiul rotund pronator,

muschiul pǎtrat pronator si muschiul flexor radial al carpului, iar muschii

accesori de: muschiul palmar mare, muschiul brahioradial si muschiul anconeu.

SupinaŃia atinge amplitudini de 180º (190º la femei) muschii principali fiind

reprezentaŃi de: muschiul biceps radial si supinator, iar cei accesori de: muschiul

brahioradial, muschiul extensor al indexului si muschiul lung extensor al policelui.

Când antebraŃul este extins pe braŃ muschiul principal este supinatorul, iar

când miscarea se executǎ cu cotul flectat în unghi drept muschiul principal devine

bicepsul brahial, deoarece în aceastǎ poziŃie el dispune de o pârghie virtualǎ si de un

moment al muschiului maxime. Brahioradialul este pronator când se porneste din

poziŃia de supinaŃie maximǎ si supinator când se porneste din poziŃia de pronaŃie

maximǎ. Limitarea pronaŃiei si supinaŃiei se realizeazǎ prin încrucisarea radiusului pe

cubitus, ligamentul pǎtrat (superior) si ligamentul triunghiular (inferior)

AntebraŃul are forma unui trunchi de con alungit, cu baza mare spre cot,

usor turtit anteroposterior având pe secŃiune transversalǎ forma unui oval. Aceastǎ

formǎ se datoreste concentrǎrii maselor musculare în partea proximalǎ a segmentului,

de unde corpurile musculare se subŃiazǎ treptat pentru a se continua spre partea

distalǎ cu tendoanele. La femei si la copii, din cauza dezvoltǎrii mai reduse a

musculaturii si a unui panicul adipos mai bogat antebraŃul are o formǎ mai cilindricǎ.

Limitele sunt:

- proximal - planul transversal ce trece la douǎ lǎŃimi de deget dedesubtul

condililor humerali

- distal - planul transversal dus la 2 cm deasupra procesului stiloidian al ulnei.

Din punct de vedere topografic este subdivizat printr-un plan frontal într-o

regiune anterioarǎ si una posterioarǎ.

Scheletul antebraŃului este format din radius si ulnǎ.

Muschii antebraŃului sunt grupaŃi în 3 regiuni: anterioarǎ, lateralǎ si

posterioarǎ.

A. Regiunea anterioarǎ cuprinde 8 muschi dispusi în 4 planuri:

a) primul plan prezintǎ dinspre lateral spre medial muschii rotund pronator, flexor

radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului.

b) planul al doilea este format de flexorul superficial al degetelor.

c) planul al treilea este format de muschii flexor profund al degetelor si flexor lung

al policelui.

d) planul al patrulea este format de muschiul pǎtrat pronator.

Muschii regiunii au porŃiunile lor musculare la nivelul pǎrŃii proximale a

antebraŃului si tendoanele spre partea distalǎ. Pentru primele douǎ planuri toŃi

muschii iau nastere pe epicondilul medial (epitrohleeni). Pentru urmǎtoarele douǎ

planuri muschii au originea pe diafizele oaselor antebraŃului.

B. Regiunea posterioarǎ este formatǎ din 8 muschi dispusi pe 2 planuri:

a) planul I (superficial) conŃine muschii: extensorul degetelor, extensorul degetului

mic, extensorul ulnar al carpului, anconeul.

b) planul al doilea (profund) conŃine muschii: lungul abductor al policelui, scurtul

extensor al policelui, lungul extensor al policelui, extensorul indexului.

C. Regiunea lateralǎ cuprinde 4 muschi asezaŃi pe douǎ planuri:

a) planul superficial cu muschii brahioradial, lungul extensor al carpului, scurt

extensor radial al carpului.

b) planul profund ce conŃine muschiul supinator.

Elementele vasculare si nervoase ale regiunii sunt reprezentate de:

-nervul median care descinde în axul antebraŃului între cel de-al doilea si al

treilea strat muscular, aplicat pe faŃa profundǎ a flexorului superficial al degetelor. In

traiectul sǎu emite ramuri pentru muschii primelor douǎ straturi ale grupului anterior

(cu excepŃia flexorului ulnar) si nervul interosos.

-mǎnunchiul vasculonervos radial constituit din artera si venele radiale si ramura

superficialǎ a nervului radial; este situat la început profund, dar în ½ distalǎ devine

superficial. Venele trec prin sanŃul pulsului delimitat lateral de tendonul

brahioradialului (muschi satelit al arterei ulnare) si medial de flexorul radial al

carpului. Nervul pǎrǎseste vasele si trece pe sub tendonul brahioradialului pentru a a

ajunge pe faŃa dorsalǎ a mâinii.

Ramura profundǎ a nervului radial se gǎseste pe faŃa posterioarǎ a

antebraŃului si inerveazǎ muschii planului superficial; ea emite nervul interosos

posterior care inerveazǎ muschii stratului profund al regiunii.

- mǎnunchiul vasculonervos ulnar este alcǎtuit din artera, venele si nervul

ulnar care dǎ ramuri pentru muschiul flexor ulnar al carpului si pentru cele douǎ

fascicule mediale ale flexorului profund al degetelor.

-mǎnunchiul vasculonervos interosos anterior cuprinde artera interosoasǎ

anterioarǎ (ramura din artera ulnarǎ) împreunǎ cu venele comitante si nervul

interosos anterior (ramura din nervul median) care dǎ ramuri pentru flexorul lung al

policelui , cele douǎ fascicule laterale ale flexorului profund al degetelor si muschiul

pǎtrat pronator.

Gâtul mâinii este un segment scurt, de legǎturǎ între antebraŃ si mânǎ.

Limitele sunt reprezentate de planul transversal dus la 2 cm deasupra procesului

stiloidian si distal de planul dus imediat sub pisiform si sub tuberculul scafoidului.

Prezintǎ o regiune anterioarǎ si una posterioarǎ.

La nivelul regiunii anterioare se observǎ o reŃea venoasǎ superficialǎ,

ramurile palmare din nervul median (în cele 2/3 laterale) si ramura cutanatǎ palmarǎ

din nervul ulnar (în 1/3 medialǎ).

Profund se gǎseste o panglicǎ fibroasǎ transversalǎ (retinaculul flexorilor) care

delimiteazǎ cu planul osteoarticular canalul carpian. Inaintea retinaculului trece

tendonul muschiului palmar lung. Se pot pune în evidenŃǎ si tendoanele muschiului

brahioradial, flexor radial al carpului si flexorul ulnar al carpului.

Si la nivelul regiunii posterioare se poate observa o reŃea venoasǎ

superficialǎ, 2-3 ramuri nervoase din ramura superficialǎ a radialului si ramura

dorsalǎ a nervului ulnar.

Retinaculul extensorilor trece ca o punte peste sanŃurile si crestele

extremitǎŃilor distale ale oaselor antebraŃului si le transformǎ în sase culise

osteofibroase prin care trec tendoanele extensorilor.

VascularizaŃia regiunii este reprezentatǎ de reŃeaua palmarǎ arterialǎ a

carpului si reŃeaua arterialǎ dorsalǎ a carpului realizate prin anastomoza ramurilor

provenite din arterele radialǎ si ulnarǎ. Tecile sinoviale ale tendoanelor flexorilor si

extensorilor gâtului mâinii pot fi sediul frecvent al unor chisturi sinoviale sau al unor

tenosinovite traumatice sau inflamatorii.

Mâna reprezintǎ segmentul terminal al membrului superior si este turtitǎ

dorsopalmar având forma unei palete. La om are caracteristici aparte privind

mobilitatea si sensibilitatea. Este sediul frecvent al unor traumatisme sau al unor

procese supurative. Poate fi împǎrŃitǎ în douǎ porŃiuni: proximalǎ - mâna propriu-zisǎ

ce corespunde scheletului metacarpian si distalǎ reprezentǎ de cele 5 degete

corespunzǎtoare scheletului falangian.

Mâna propriu-zisǎ se subîmparte într-o regiune palmarǎ si una dorsalǎ.

Regiunea palmarǎ are o formǎ concavǎ cu o depresiune centralǎ delimitatǎ

între eminenŃa tenarǎ (lateral) si cea hipotenarǎ (medial) ambele date de masa

muscularǎ a policelui, respectiv a degetului mic.

Distal prezintǎ trei proeminenŃe rotunjite situate în dreptul degetelor mediu si

inelar, în dreptul cǎrora se pot dezvolta clavusuri la sportivi.

Regiunea dorsalǎ a mâinii este usor convexǎ în sens transversal, prezentând

în partea dorsalǎ aspecte variate în funcŃie de poziŃia degetelor; când acestea sunt

extinse la baza degetelor apar niste depresiuni în care proeminǎ tendoanele

extensorilor; în flexia degetelor proeminǎ puternic capetele oaselor metacarpiene

separate între ele prin depresiuni.

Scheletul mâinii este format din 27 de oase dispuse în 3 grupe:

- carpul format din opt oase dispuse pe trei rânduri; în primul rând (proximal)

dinspre police spre degetul mic se gǎsesc scafoidul, semilunarul, piramidalul,

pisiformul; în rândul al doilea se gǎsesc trapezul, trapezoidul, capitatul si osul cu

cârlig;

- metacarpul (scheletul palmei) este format din 5 metacarpiene;

oasele degetelor (falangele) în numnǎr de 14 se împart în falange proximale,

mijlocii si distale.

Muschii mâinii se gǎsesc numai pe faŃa palmarǎ si spaŃiile interosoase; faŃa

dorsalǎ conŃine tendoanele muschilor posteriori ai antebraŃului. Cei 19 muschi ai

palmei sunt grupaŃi în 3 regiuni:

A. Muschii eminenŃei tenare (lateral) includ muschi ce deservesc degetul

mare si anume: scurt abductor al policelui, opozant al policelui, scurt

flexor, adductor al policelui. InervaŃia se realizeazǎ prin ramuri din nervul

median pentru primii 3 muschi si nervul ulnar pentru adductor.

B. Muschii eminenŃei hipotenare (medial) sunt muschi ce deservesc

degetul mic si includ muschii palmar scurt, flexorul scurt al degetului mic, abductorul

degetului mic, opozantul degetului mic. ToŃi muschii sunt inervaŃi de ramuri ale

nervului ulnar.

C. Muschii regiunii palmare mijlocii. Regiunea este formatǎ de tendoanele

muschilor flexori, de muschii lombricali si de muschii interososi.

InervaŃia se realizeazǎ prin ramuri din nervul ulnar; primul interosos este des

inervat de nervul median.

ArticulaŃiile mâinii includ:

1.ArticulaŃia radiocarpianǎ

Este o articulaŃie sinovialǎ, elipsoidalǎ, biaxialǎ.

Componente:

- suprafeŃe articulare:- cavitatea de recepŃie a radiusului

-proeminenŃa formatǎ din scafoid, semilunar, piramidal

- mijloace de unire - capsula articularǎ

- ligamente - ligament radiocarpian palmar între

radius

si osul semilunar, piramidal, capitat;

- ligament ulnocarpian palmar între ulnǎ si

osul semilunar, piramidal, capitat;

- ligament radiocarpian dorsal între radius

si piramidal (posterior)

- ligament colateral radial al carpului între

vârful procesului stiloid al radiusului si

scafoid

- ligament colateral ulnar al carpului între

procesul stiloid al ulnei si piramidal,

pisiform.

2. ArticulaŃii intercarpiene

a) ArticulaŃiile primul rând de oase ale carpului sunt articulaŃii plane, acoperite de

cartilaj hialin.

Mijloacele de unire sunt: - 2 ligamente interosoase

- 2 ligamente palmare

- 2 ligamente dorsale.

b) ArticulaŃiile rândului al doilea sunt tot articulaŃii plane. Mijloacele de unire sunt

similare celor anterioare.

c) ArticulaŃia mediocarpianǎ uneste rândul proximal (exceptând pisiformul) cu

rândul distal al carpului. Linia articularǎ are forma unui S orizontal.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de:

-capsula articularǎ laxǎ

-ligamentul radial al carpului (forma literei

V), pe faŃa palmarǎ

între capitat, scafoid si piramidal.

-ligamentul dorsal al carpului (slab dezvoltat).

3. ArticulaŃiile carpometacarpiene

a) ArticulaŃia carpometacarpianǎ a policelui este o articulaŃie sinovialǎ, selarǎ.

Componente: - suprafeŃele articulare ale trapezului si primului metacarpian

- mijloace de unire: - capsula articularǎ laxǎ.

b) ArticulaŃiile carpometacarpiene ale celorlalte degete sunt sinoviale, plane.

Componente: - suprafeŃe articulare:

- metacarpianul II se articuleazǎ cu trapezul, cu

trapezoidul si osul capitat

- metacarpianul III se articuleazǎ cu osul capitat

- metacarpianul IV cu osul capitat si osul cu cârlig

- metacarpianul V cu osul cu cârlig

- mijloace de unire: - capsula articularǎ

- ligamentul interosos (forma litereiV)

- ligamentele carpometacarpiene palmare

- ligamentele carpometacarpiene dorsale

4. ArticulaŃiile intermetacarpiene

Cu excepŃia primului metacarpian care este independent, toate celelalte

metacarpiene sunt unite între ele la extremitǎŃile lor proximale prin articulaŃii plane,

iar la extremitǎŃile lor distale printr-un ligament. Mijloacele de unire sunt

reprezentate de:

- 3 ligamente palmare

- 3 ligamente dorsale

- 3 ligamente interosoase.

5.ArticulaŃiile degetelor

a) ArticulaŃiile metacarpofalangiene sunt articulaŃii sinoviale, elipsoidale.

Componente: - suprafeŃe articulare: - capetele metacarpienelor

- cavitǎŃile bazei falangelor

- mijloace de unire: - capsula articularǎ

- ligamente palmare

- ligamente colaterale (formǎ de evantai);

2 pentru fiecare articulaŃie

-ligamentul metacarpian transvers

profund.

b) ArticulaŃiile interfalangiene

Degetele mâinii prezintǎ câte 2 articulaŃii: una proximalǎ si alta distalǎ (cu

excepŃia policelui). Toate aceste articulaŃii sunt sinoviale, în balama.

Componente:

- suprafeŃe articulare: - proximal - trohlee pentru extremitǎŃile distale ale

primei si II falangǎ

- distal - 2 cavitǎŃi despǎŃite printr-un sanŃ pentru

extremitǎŃile proximale ale celei de a II-a si a III-a

falangǎ.

- mijloace de unire: - capsula articularǎ

- ligament palmar

- 2 ligamente colaterale.

Datoritǎ faptului cǎ articulaŃiile deschise anterior sunt în general articulaŃii plane,

fiecare în parte permite miscǎri de aluncare de micǎ amplitudine. Miscǎrile se produc

simultan în articulaŃia radiocarpianǎ cât si în cea mediocarpianǎ printr-o deplasare ²în

etaj² a segmentelor regiunii: al doilea rând carpian se deplaseazǎ pe primul, iar

acesta pe antebraŃ. Acest complex articular permite miscǎri de flexie-extensie,

adducŃie-abducŃie si circumducŃie.

Flexia (flexia palmarǎ) este miscarea prin care palma se apropie de faŃa

anterioarǎ a antebraŃului; extensia( dorsiflexia) este miscarea prin care dosul

mâinii se apropie de faŃa posterioarǎ a antebraŃului. Miscarea se realizeazǎ în jurul

unui ax transversal care trece prin osul semilunar. Limitarea miscǎrilor e realizatǎ de

ligamentele palmare si dorsale si de tendoanele muschilor flexori si extensori ai

degetelor.Valorile extreme ale miscǎrilor sunt de 0-85°.

AdducŃia este miscarea prin care marginea ulnarǎ a mâinii se înclinǎ cǎtre

marginea ulnarǎ a antebraŃului; abducŃia reprezintǎ miscarea inversǎ. Miscǎrile se

realizeazǎ în jurul unui ax sagital care trece prin osul capitat. Limitarea abducŃiei se

face de cǎtre ligamentele laterale; amplitudinea este cuprinsǎ între 0-20°, faŃǎ de

adducŃie pentru care valorile sunt cuprinse între 0-45°. De asemeni, miscǎrile sunt

însoŃite de miscǎri reduse de rotaŃie; astfel, înclinarea radialǎ atrage cu sine o usoarǎ

pronaŃie, iar cea ulnarǎ o usoarǎ supinaŃie.

CircumducŃia este o miscare complexǎ care rezultǎ în urma executǎrii

succesive a miscǎrilor de flexie, abducŃie, extensie, adducŃie sau invers.

Ea nu reproduce un cerc perfect ci o elipsǎ, deoarece flexia si extensia

sunt mai ample decât înclinarea lateralǎ.

Muschii motori sunt:

- muschi flexori: - flexor radial al carpului

- palmar lung

- flexor ulnar al carpului

- flexor superficial al degetelor

- flexor profund al degetelor

- flexor lung al policelui

- muschi extensori: - extensor ulnar al carpului

- extensorii radiali ai carpului (scurt si lung)

- extensorul degetelor

- extensorul lung al policelui

- muschi abductori: - lung extensor radial al carpului

- flexor radial

- lung abductor al policelui

- extensorul policelui

- muschi adductori: - extensor ulnar al carpului

- flexor superficial al degetelor.

Miscǎrile policelui sunt de adducŃie-abducŃie în jurul unui ax anteroposterior

ce trece prin baza metacarpianului si de opoziŃie-repoziŃie în jurul unui ax radioulnar

ce trece prin trapez.

Flexia este miscarea paralelǎ cu palma, în care policele traverseazǎ

transversal palma, ajungând spre baza ultimelor degete. Are amplitudinea de 10-15°

din articulaŃia trapezoidometacarpianǎ, la care se adaugǎ 70-75° din articulaŃiile

metacarpofalangiene, încât vârful policelui sǎ atingǎ baza degetului V.

Extensia este miscarea paralelǎ cu faŃa dorsalǎ a mâinii si constǎ în

orientarea policelui posterior de index.

AdducŃia este miscarea prin care policele se apropie de degetul al II-lea;

este realizatǎ de muschiul adductor al policelui .

AbducŃia este miscarea inversǎ realizat de muschiul lung abductor al

policelui; progreseazǎ de la 0°la 80-90° si se poate însoŃi de extensie.

La aceste miscǎri participǎ ²coloana policelui² care include pe lângǎ falangele

policelui si metacarpianul I, trapezul,si scafoidul.

Miscarea de opoziŃie-repoziŃie este o miscare complexǎ, specificǎ omului,

care are ca rezultat apropierea si îndepǎrtarea întregii coloane osoase a policelui de

celelalte 4 degete (pensǎ).

Miscǎrile celorlalte degete sunt miscǎri de flexie si extensie, în jurul unui ax

radioulnar ce trece prin capul metacarpienilor.

In flexie prima falangǎ se înclinǎ pe palmǎ ca în închiderea pumnului iar în

extensie ea se îndepǎrteazǎ de aceasta. Aceste miscǎri se pot produce izolat sau

simultan, în toate cele 3 articulaŃii ale degetelor. Miscarea activǎ are amplitudinea de

90° si creste de la degetul II spre degetul V. Poate ajunge pânǎ la 100°, când sunt

flectate concomitent toate cele patru degete.

Flexia primei falange pe metacarpianul corespunzǎtor se realizeazǎ prin

contracŃia muschilor lombricali si interososi. Flexia falangei a II-a pe prima prin

acŃiunea muschilor flexori superficiali iar flexia celei de a II-a falange prin contracŃia

flexorului profund.

Extensia degetelor este produsǎ prin acŃiunea muschiului extensor al

degetelor. La aceasta se mai adaugǎ si contracŃia extensorului degetului mic si a

extensorului indexului. Amplitudinea este variabilǎ si progreseazǎ de la 0° la 90° în

caz de laxitate.

AdducŃia este miscarea prin care falangele se deplaseazǎ în sens ulnar iar

abducŃia este miscarea prin care falangele se deplaseazǎ în sens radial; miscarea se

realizeazǎ în jurul unui ax dorsopalmar ce trece prin capul metacarpienilor. Aceste

miscǎri sunt posibile numai cu degetele în extensie. Apropierea si îndepǎrtarea de

axul mâinii sunt realizate de muschii interososi (interososii dorsali realizeazǎ

apropierea iar cei palmari îndepǎrteazǎ).Amplitudinea acestor miscǎri variazǎ

individual si de la un deget la altul; media este de 15-20°, indexul având cea mai

mare mobilitate.

CircumducŃia rezultǎ din executarea succesivǎ a miscǎrilor descrise anterior.

In articulaŃiile interfalangiene se produc miscǎri de flexie si extensie.

Flexia este miscarea prin care degetele se apropie de palmǎ; în articulaŃiile

proximale poate ajunge la 100°, fiind mai amplǎ la degetele IV si V, si mai redusǎ la

degetele II si III. In articulaŃiile distale nu depǎseste 90°.

Extensia este miscarea inversǎ prin care degetele se depǎrteazǎ de palmǎ. Este

posibilǎ în interfalangienele proximale si numai la anumite persoane în cele distale;

amplitudinea progreseazǎ între 0-20°.

Prin însumarea tuturor acestor miscǎri mâna intervine în:

- prehensiune

- realizare de instrumente speciale: pense, cârlig

- apucarea prin strângere, etc.

Elementele vasculo-nervoase ale regiunii sunt reprezentate de:

- Arcada arterialǎ palmarǎ superficialǎ realizatǎ prin anastomoza ramurilor arterelor

radiarǎ si ulnarǎ. Din convexitatea ei pornesc 4 artere digitale palmare comune

pentru degetele II-V. Profund se aflǎ nervii digitali palmari comuni, ramuri

terminale ale medianului (I-III) si ulnarului (IV-V). Aceste elemente sunt cuprinse

într-un spaŃiu adipos superficial, delimitat între aponevrozǎ si tendoane. Intre

tendoanele flexorilor si urmǎtorul strat al planului profund al palmei se gǎseste un

al II-lea spaŃiu adipos. Ambele spaŃii pot fi sediul unor flegmoane palmare

subaponevrotice, de obicei complicaŃii ale panariŃiilor, care se pot propaga

proximal prin canalul carpian, în spaŃiile corespunzǎtoare ale antebraŃului si

distal, spre degete. Imediat profund faŃǎ de arcadele vasculare se aflǎ nervii

digitali palmari comuni, ramuri terminale ale medianului (primele trei) si ulnarului

(ultimele douǎ).

- Arcada palmarǎ profundǎ se formeazǎ prin anostomoza ramurii terminale a arterei

radiale cu ramura palmarǎ profundǎ a ulnarei. Din convexitatea arcadei pornesc 4

artere metacarpiene palmare care realizeazǎ în partea lor distalǎ anostomoze

cu arterele digitale.

- Ramura terminalǎ a nervului ulnar, care asigurǎ inervaŃia muschilor eminenŃei

tenare, ultimii 2 lombricali, toŃi interososii si adductorul policelui.

- La nivelul regiunii dorsale a mâinii se gǎsesc arterele metacarpiene dorsale. Toate

aceste artere sunt însoŃite de vene satelite.

Anexele muschilor membrului superior

Muschii membrului superior sunt înveliŃi de o teacǎ fibroasǎ (fascie) care se

continuǎ în sus cu fascia muschilor umǎrului si ai peretelui toracic, iar în jos se

terminǎ la nivelul degetelor. La nivelul mâinii capǎtǎ aspect de aponevrozǎ palmarǎ.

- Retinaculul flexorilor este o panglicǎ fibroasǎ patrulaterǎ întinsǎ transversal între

cele douǎ margini ale canalului carpului; prezintǎ o lamǎ despǎrŃitoare care

determinǎ douǎ culise osteofibroase: una lateralǎ prin care trece muschiul flexor

radial al carpului si alta medialǎ prin care trec tendoanele flexorilor si nervul

median.

- Retinaculul extensorilor este o bandǎ de formǎ patrulaterǎ ce se inserǎ medial pe

ulnǎ, piramidal si pisiform, iar lateral pe radius. De pe faŃa profundǎ pornesc o

serie de despǎrŃitori ce se prind pe crestele osoase ale extremitǎŃilor distale ale

ulnei si radiusului. Se formeazǎ astfel sase culise oasteofibroase denumite dupǎ

tendoanele care trec prin ele.

- Tendoanele flexorilor si extensorilor sunt prevǎzute cu teci sinoviale.

InflamaŃia tecii conjunctive a tendonului poartǎ numele de tenosinovitǎ si poate

fi rezultatul propagǎrii unor infecŃii de la nivelul mâinii.

Sindromul de tunel carpian reprezintǎ un ansamblu de manifestǎri clinice

cauzate de compresiunea nervului median în trecerea sa prin tunelul carpian.

Apare la persoane care realizeazǎ frecvent miscǎri de prehensiune si rotaŃie ale

mâinii; acestia acuzǎ dureri la nivelul palmei si degetelor (cu excepŃia degetului

mic), agravate de miscǎri de tipul bǎtutului la masinǎ.

Curs 10. Membrul inferior: regiuni topografice, factori ososi,

musculari, articulari, nervosi, vasculari

Membrele inferioare sau pelvine sunt segmente corporale care se desprind din

pǎrŃile infero-laterale ale trunchiului. Sunt adaptate în primul rând pentru staŃiunea

bipedǎ si locomoŃie.

Limita care separǎ membrul inferior de trunchi este reprezentatǎ de o linie

circularǎ, care începe în partea anterioarǎ de la tuberculul pubelui, se continuǎ prin

plica inghinalǎ, creasta iliacǎ si sanŃul intergluteal, pânǎ la vârful coccigelui, trece apoi

prin sanŃul genito-femural si ajunge pânǎ la tuberculul pubian.

Din punct de vedere al criteriului osteologic, membrul inferior este format

din:

- centura pelvianǎ (pelvisul osos)

- membrul inferior propriu-zis.

Din punct de vedere al criteriului articular este format din:

- pǎrŃi articulate ale bazinului

- articulaŃia coxofemuralǎ

- articulaŃia genunchiului

- articulaŃiile piciorului

u Din punct de vedere topografic, membrului inferior i se descriu 6

segmente:

- regiunea glutealǎ (fesierǎ)

- coapsa

- genunchiul

- gamba

- gâtul piciorului

- piciorul

Regiunea glutealǎ constituie segmentul supero-posterior al membrului

inferior, prin care acesta se prinde de pelvis. Prin muschii puternici pe care îi

cuprinde ea serveste la locomoŃie, ortostatism si poziŃia sezândǎ.

Datoritǎ dezvoltǎrii puternice a muschilor pelvitrohanterieni si mai ales a

gluteului mare, precum si abundenŃei grǎsimii, regiunea glutealǎ are o formǎ

rotunjitǎ, emisfericǎ, caracteristicǎ omului. Limitele regiunii sunt:

- în sus: creasta iliacǎ

- medial: o linie convenŃionalǎ care uneste spina iliacǎ

posterosuperioarǎ cu vârful coccigelui

- lateral: o linie convenŃionalǎ arcuitǎ de la spina iliacǎ

antrerosuperioarǎ, care trece peste trohanterul mare si atinge

extremitatea lateralǎ a sanŃului gluteal

- în jos: sanŃul gluteal

- profund: faŃa lateralǎ a coxalului si articulaŃia soldului.

Factori ososi

Scheletul bazinului este format din cele 2 oase coxale, sacrul si coccigele.

Scheletul membrului inferior propriu-zis este format din:

- scheletul coapsei: - femur, patelǎ;

- scheletul gambei: - tibie, fibulǎ;

scheletul piciorului: - tarsul (7); metatarsul (5); falange (14)

Factori articulari

ArticulaŃiile membrului inferior pot fi împǎrŃite ca si cele ale membrului

superior în 2 grupe: articulaŃiile centurii membrului inferior si articulaŃiile membrului

inferior propriu-zis.

ArticulaŃiile centurii membrului inferior realizeazǎ o unitate osteofibroasǎ

care asigurǎ o dublǎ funcŃie:

- asigurǎ rezistenŃa necesarǎ echilibrǎrii bazinului

- asigurǎ elasticitatea necesarǎ atenuǎrii socurilor produse în mers,

fugǎ, salt.

Aceastǎ unitate este realizatǎ:

- anterior si median prin simfiza pubianǎ

- posterior si median prin articulaŃiile sacroiliace

- prin ligamentele iliolombare care fixeazǎ oasele coxale de coloana

lombarǎ

- prin ligamentele sacroischiadice care fixeazǎ oasele coxale de

pǎrŃile laterale ale sacrului si coccigelui

- prin membrana obturatoare care acoperǎ gaura obturatǎ.

ArticulaŃia sacroiliacǎ( sinovialǎ, planǎ).

Componente:

1) SuprafeŃe articulare :- feŃele auriculare ale sacrului si osului coxal

acoperite cu cartilaj hialin.

2) Mijloace de unire:

-capsula articularǎ, înlocuitǎ posterior prin ligamente sacroiliace interosoase

-ligamente:- sacroiliace ventrale între aripioara/faŃa pelvianǎ a osului sacru si

vecinǎtatea liniei arcuate

- sacroiliace dorsale între spina iliacǎ posterosuperioarǎ. si creasta sacralǎ

lateralǎ; conŃin fibre scurte si lungi.

- sacroiliac interosos care uneste tuberozitatea iliacǎ cu cea sacratǎ; este

foarte puternic.

- iliolombar între procesele transverse L4, L5 si creasta iliacǎ. ConŃine fibre

transversale si oblice.

Miscǎrile sunt reduse ( nutaŃie si contranutaŃie), cu importanŃǎ majorǎ în

nastere deoarece permit modificarea diametrelor bazinului.

Miscarea de nutaŃie duce baza sacrului înainte si în jos si vârful sus si

înapoi; este limitatǎ de ligamentele sacroischiadice (exemplu: susŃinerea unei

greutǎŃi pe umeri; greutatea se transmite prin intermediul coloanei vertebrale spre

baza sacrului). In nastere reduce diametrul anteroposterior al strâmtorii superioare

si mǎreste diametrul omonim al strâmtorii inferioare.

In miscarea de contranutaŃie baza sacrului se îndreaptǎ înapoi si în sus.

Exemplu: repaosul unei persoane pe regiunea lombarǎ, sprijinit pe o bancǎ, în

miscarea de hiperextensie a trunchiului sau în poziŃia culcat.

Ambele miscǎri sunt miscǎri de basculare ale bazinului în jurul unui ax

transversal care trec prin ligamentele sacroiliace dorsale sau prin cel interosos.

Sunt mai puŃin ample la nivelul bazei si mai ample la nivelul vârfului.

Simfiza pubianǎ ( cartilaginoasǎ, semimobilǎ).

Componente:

1) SuprafeŃe articulare: ovalare, la nivelul osului pubian, sub unghiul

pubelui, acoperite de cartilaj hialin.

2) Mijloace de unire:

- discul interpubian (fibrocartilaginos) care umple spaŃiul dintre cele

2 suprafeŃe articulare.

- ligamente periferice : - ligamentul pubian superior între cei doi

tuberculi pubieni.

-ligamentul pubian arcuat ce aderǎ la ramurile descendente

pubiene si discul interpubian. Marginea inferioarǎ formeazǎ o ²arcadǎ

pubianǎ².

Ligamentele sacroischiadice

- ligamentul sacrotuberal -are formǎ dreptunghiularǎ cu baza pe

sacru si vârful pe tuberozitatea ischiadicǎ

- ligamentul sacrospinos este situat anterior de precedentul. Se

inserǎ pe marginile laterale ale sacrului si coccigelui si prin vârf pe

spina ischiadicǎ .

Aceste ligamente completeazǎ peretele lateral al pelvisului osos.

Muschii bazinului

Sunt asezaŃi cu corpul muscular la nivelul bazinului si se întind de aici la

extremitatea superioarǎ a femurului, alcǎtuind un adevǎrat con muscular în jurul

articulaŃiei coxofemurale. Sunt muschi relativ scurŃi, voluminosi si puternici (muschi

de forŃǎ). Datoritǎ originii lor care ocupǎ suprafeŃe întinse în interiorul si la exteriorul

bazinului si terminaŃiei la nivelul celor doi trohanteri si regiunile femurale învecinate

se mai numesc si pelvitrohanterieni.

Se împart în douǎ grupe:

A. Grupul anterior sau interior format din: - muschiul iliopsoas

- muschiul psoas mic

(inconstant)

Acesti muschi intrǎ împreunǎ cu pǎtratul lombelor si în constituŃia peretelui

abdominal posterior.

B. Grupul posterior sau exterior cuprinde 10 muschi asezaŃi pe suprafaŃa

externǎ a pelvisului, suprapusi în 2-3 plane pe faŃa postero-lateralǎ a

bazinului si formând în totalitate fesa. Acesti muschi sunt reprezentati de:

m. gluteu mare, m. gluteu mijlociu, m. gluteu mic, m. tensor al fasciei

lata, m. piriform, m. obturator intern, m. obturator extern, m. gemen

superior si inferior, m. patratul lombelor.

Muschii bazinului acŃioneazǎ asupra articulaŃiei coxofemurale împreunǎ cu

numerosi muschi ai coapsei.

Coapsa este segmentul cuprins între regiunea glutealǎ si peretele abdominal

anterior pe de o parte si genunchi pe de altǎ parte. Ea poate fi asemǎnatǎ cu un

trunchi de con cu baza mare în sus. Are contururi rotunjite la femei si copii (datoritǎ

paniculului adipos mai bogat) si formǎ prismatic triunghiularǎ la subiecŃii musculosi.

PoziŃia sa nu este verticalǎ, ci usor înclinatǎ de sus în jos si latero-medial; înclinaŃia

este mai accentuatǎ la femei din cauzǎ cǎ diametrul transversal al pelvisului este mai

mare. Limitele regiunii sunt:

- proximal - o linie accidentatǎ, circularǎ care începe de la tuberculul

pubian, trece prin plica inghinalǎ, spina iliacǎ anterosuperioarǎ,

coboarǎ peste trohanterul mare, strǎbate sanŃul gluteal, sanŃul

genitofemural si ajunge din nou la tuberculul pubian.

- distal - o linie circularǎ dusǎ la douǎ lǎŃimi de deget deasupra bazei

patelei.

Topografic se subdivide în douǎ regiuni: una anterioarǎ si una posterioarǎ.

Scheletul coapsei este format de osul femur.

Legǎtura dintre bazin si coapsǎ se realizeazǎ prin articulaŃia coxofemuralǎ

(sinovialǎ, sferoidalǎ, triaxialǎ).

SuprafeŃele articulare sunt: - capul femural (2/3 sferǎ)

- acetabulul.

Mijloacele de unire includ:

- capsula articularǎ care la nivelul femurului se inserǎ la distanŃǎ de

suprafaŃa articularǎ (la nivelul colului); acoperǎ în întregime faŃa

anterioarǎ si 2/3 mediale ale feŃei posterioare. Este foarte

rezistentǎ, fiind formatǎ din fibre longitudinale (superficiale) si

circulare (profunde).

- ligamentele articulare:

- ligamentul iliofemural (anterior, în evantai). Este cel mai puternic

ligament, suportǎ greutǎŃi între 350-500 kg. Se întinde între spina iliacǎ

anteroinferioarǎ si linia intertrohanterianǎ. Limiteazǎ extensia, rotaŃia

externǎ, adducŃia.

-ligamentul ischiofemural (posterior). Se întinde între ischion (posterior si

sub acetabul) si baza trohanterului mare. Limiteazǎ rotaŃia internǎ si adducŃia.

-ligamentul capului femural (ligamentul rotund) se întinde între acetabul si

capul femural. ConŃine vase nutritive pentru capul femural. In staŃiune

verticalǎ contribuie la menŃinerea capului în acetabul

-ligamentul pubofemural (anterior). Se inserǎ pe eminenŃa iliopubianǎ si

ramura superioarǎ a pubelui, fibrele fixându-se în final înaintea trohanterului

mic. Limiteazǎ abducŃia si rotaŃia externǎ.

La acŃiunea de unire mai participǎ: labrul acetabular, muschii periarticulari si

presiunea atmosfericǎ

In articulaŃia coxofemuralǎ sunt relativ frecvente luxaŃiile, fie congenitale, fie

câstigate în urma unor traumatisme. Pentru explorarea articulaŃiei în caz de luxaŃie

se utilizeazǎ linia Nelaton-Roser; aceasta uneste spina iliacǎ anterosuperioarǎ cu

tuberozitatea ischiadicǎ. In flexia moderatǎ (45°) trohanterul mare atinge mijlocul

liniei; în luxaŃiile superioare trohanterul se ridicǎ deasupra acestei linii.

Muschii coapsei sunt grupaŃi în jurul femurului astfel încât acesta mai

prezintǎ ca reper palpatoriu numai trohanterul mare si cei doi condili.

Se împart în 3 grupe:

A. Grupul anterior cu muschii extensori: - cvadriceps,

- croitor.

B. Grupul medial cu muschii adductori: - adductor mare, scurt, lung

- gracilis

- pectineu.

C. Grupul posterior cu muschii flexori (muschii ischiogambieri):

- bicepsfemural

- semitendinos

- semimembranos.

PosibilitǎŃile de miscare pe care le oferǎ articulaŃia coxofemuralǎ ca articulaŃie

sferoidalǎ ar fi foarte largi, dar nu pot fi valorificate pe deplin din cauza dispoziŃiei

aparatului ligamentar, deosebit de puternic care asigurǎ rectitudinea corpului.

Având punctul fix pe pelvis muschii ce acŃioneazǎ asupra articulaŃiei

coxofemurale se contractǎ dinamic mobilizând coapsa în locomoŃie si alte miscǎri

complexe nelocomotorii.

Având punctul fix situat distal (pe coapsa fixatǎ) muschii asigurǎ miscǎrile

trunchiului sau balansarea pelvisului cu pǎstrarea rectitudinii trunchiului (prin

contracŃia dinamicǎ), fie stabilizarea oricǎrei poziŃii a bazinului pe membrul fixat (prin

contracŃie staticǎ).

Miscǎrile coapsei sunt:

Flexie (120°- 130°; pasiv 140-150°) si extensie (20°; pasiv 30°) în plan

sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin vârful trohanterului mare. Prin

miscarea de flexie, coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului; prin

extensie ea se îndepǎrteazǎ.

In flexie partea anterioarǎ a capsului si ligamentul iliofemural se relaxeazǎ iar

limitarea miscǎrii se face de cǎtre muschii posteriori ai coapsei. Amplitudinea maximǎ

a flexiei se realizeazǎ cu genunchiul flectat (130º); cu genunchiul extins flexia este

de 90º.

Flexorii principali sunt iliopsoasul si dreptul femural. Iliopsoasul este cel mai

important; datoritǎ componentei lungi (psoas) ridicǎ coapsa peste orizontalǎ, fiind

indispensabil pentru lungimea pasului, în timp ce componenta iliacǎ este cea de forŃǎ.

In momentul în care coapsa este usor flexatǎ intervine si tensorul fasciei lata.

Croitorul este al 4-lea muschi în ordinea forŃei.

Flexorii secundari sunt gluteul mijlociu, gluteul mic, adductorii.

Nervul principal al flexiei este nervul femural care asigurǎ ¾ din

randamentul total posibil al grupului; nervul gluteal superior realizeazǎ abia 1/5-1/4

iar nervul obturator 1/10.

In extensie partea anterioarǎ a capsulei si ligamentul iliofemural se întind,

limitând miscarea. Când se executǎ cu genunchiul extins amplitudinea este de 15-20°

; cu genunchiul flectat mǎsoarǎ 10°. Este posibilǎ si executarea unei extensii forŃate,

ca în miscǎrile din balet sau patinaj când valoarea maximǎ a miscǎrii nu se obŃine în

articulaŃia soldului respectiv, ci printr-o miscare de flexie executatǎ în articulaŃia

soldului de partea opusǎ (a membrului fixat), ceea ce are ca urmare si o aplecare a

trunchiului spre anterior; miscarea se petrece si la nivelul coloanei vertebrale,

accentuându-se curbura lombarǎ.

Muschii extensori au în primul rând un rol static, antigravitaŃional, de

susŃinere a pelvisului si trunchiului pe membrul de sprijin. Participǎ si la realizarea

lanŃului triplei extensii împreunǎ cu extensorii celorlalte douǎ articulaŃii principale ale

membrului inferior intervenind în urcatul pe scǎri si teren ascendent, ridicarea din

poziŃie sezândǎ, propulsia corpului în locomoŃie.

In acŃiune sinergicǎ cu dreptul abdominal ei realizeazǎ bascularea posterioarǎ a

pelvisului si reduc lordoza lombarǎ.

Se grupeazǎ în 3 grupe principale: glutei, ischiogambieri si adductori

din care cei mai importanŃi sunt gluteul mare ce realizeazǎ o forŃǎ egalǎ aproape cu

½ din totalul muschilor, adductor mare si ischiogambierii care fiind muschi

biarticulari au si o acŃiune mai complexǎ solidarizând miscǎrile coapsei cu ale gambei.

Numerosi alŃi muschi mai au o componentǎ constantǎ sau ocazionalǎ de

extensie funcŃionând ca extensori secundari: piriformul, obturatorul intern, gemenii,

obturatorul extern, adductorul mic, gracilisul.

InervaŃia extensorilor este realizatǎ în primul rând de cei doi nervi gluteali

(3/5) restul de 2/5 din forŃa totalǎ este controlatǎ de nervul ischiadic si nervul

obturator.

AbducŃia (40º) si adducŃia (30º) se realizeazǎ în plan frontal, în jurul unui

ax sagital care trece prin centrul capului femural. Când coapsele sunt extinse

amplitudinea maximǎ a abducŃiei este de 60º iar în flexie atinge 70º.

Abductorii si adductorii au ca rol principal balansarea pelvisului în plan frontal

pe un singur membru de sprijin, indispensabilǎ în mers si staŃiune asimetricǎ.

Adductorii apropie prin contracŃie dinamicǎ coapsele împotriva unui obstacol (înot,

cǎlǎrie), iar prin contracŃie staticǎ împiedicǎ depǎrtarea exageratǎ a membrului inferior

în întregime, contrabalansând greutatea corporalǎ.

Muschii adductori sunt mai puternici decât cei abductori si sunt reprezentaŃi

de: adductor mare, lung, scurt, pectineu, gluteul mare prin porŃiunea profundǎ,

ischiogambierii si iliopsoasul.

Adductori secundari sunt obturatorul extern, gracilis, croitorul, obturatorul

intern si cei doi gemeni.

Nervul principal al miscǎrii este nervul obturator (2/3) la care se adaugǎ

nervul ischiadic si nervul gluteal inferior.

Miscarea de adducŃie este limitatǎ de întâlnirea coapselor, iar când acestea se

încruciseazǎ de ligamentul pretrohanterian si ligamentul capului femural.

Prin contracŃia dinamicǎ si bilateralǎ a abductorilor se realizeazǎ îndepǎrtarea

membrelor inferioare în staŃiune si în anumite forme de salturi. Prin contracŃie

unilateralǎ intervin în diferite miscǎri coregrafice, patinaj, gimnasticǎ. In mers

împiedicǎ înclinaŃia pelvisului spre partea membrului nesprijinit în faza sprijinului

unilateral.

Muschii abductori principali sunt muschii glutei, tensorul fasciei late si

dreptul femural. Rol secundar au piriformul si croitorul. InervaŃia abductorilor e

asiguratǎ în principal de nervul gluteal superior, urmat de nervul gluteal inferior si

nervul femural.

Atât amplitudinea abducŃiei cât si cea a adducŃiei poate fi mǎritǎ prin miscǎri

complementare ale bazinului si coloanei lombare.

RotaŃia internǎ si externǎ se realizeazǎ în plan transversal, în jurul unui ax

vertical care trece prin capul femural.

Amplitudinea maximǎ a rotaŃiei externe (lateralǎ) este de 20º, cea a rotaŃiei

interne (medialǎ) este de 35º. In cazul în care coapsa se aflǎ în poziŃie de flexie si

abducŃie (cu ligamentele relaxate) amplitudinea totalǎ a rotaŃiei atinge valori de

100º.

Rotatorii, având punctul fix pe bazin, acŃioneazǎ asupra membrului inferior

liber; prin interacŃiunea celor douǎ grupe antagoniste se asigurǎ pǎstrarea planului

sagital în timpul pendulǎrii membrului inferior. In timpul mersului prin succesiunea

alternativǎ si bilateralǎ a miscǎrii de rotaŃie medialǎ rezultǎ ²legǎnatul soldului².

Principalii muschi care realizeazǎ rotaŃia medialǎ sunt: gluteul mijlociu,

mic si adductorul mare, tensorul fasciei lata. AcŃiune secundarǎ au dreptul

femural, lunga porŃiune a bicepsului, semimembranosul, gracilisul. RotaŃia medialǎ

este cea mai slabǎ miscare în articulaŃia coxofemuralǎ, fiind completatǎ si de alte

forŃe, gravitaŃia, inerŃia; acŃiunea este mai puternicǎ când coapsa este flectatǎ. Este

limitatǎ de ligamentul ischiofemural.

Rotatorii externi sunt mai numerosi si mai puternici faŃǎ de grupul

antagonist. Muschii principali sunt: gluteul mare, gluteul mijlociu si mic, obturatorul

intern, gemenii, iliopsoasul, pǎtratul femural.

Muschii secundari sunt: piriformul, obturatorul extern, adductorii, lunga

porŃiune a bicepsului, dreptul femural. Miscarea este limitatǎ de ligamentul

iliofemural, ligamentul rotund si pubofemural.

Nervul principal al rotaŃiei laterale este nervul gluteal inferior, urmat de

nervul gluteal superior si secundar nervul femural.

Miscǎrile de extensie, adducŃie si rotaŃie lateralǎ au amplitudine mai micǎ faŃǎ

de miscǎrile lor complementare (flexie, abducŃie si rotaŃie internǎ) dar se executǎ în

schimb prin grupe musculare mai puternice. Aceastǎ forŃǎ muscularǎ mare se poate

valorifica dacǎ miscarea se executǎ nu din poziŃie intermediarǎ ci din cea opusǎ,

extremǎ, impusǎ de gravitaŃie sau de acŃiunea muschilor antagonisti.

Genunchiul este o regiune intermediarǎ între coapsǎ si gambǎ care cuprinde

totalitatea pǎrŃilor moi situate în jurul articulaŃiei genunchiului.

Limitele regiunii sunt:

- proximal - linia circularǎ dusǎ la douǎ lǎŃimi de deget deasupra

bazei patelei

- distal - planul orizontal care trece prin tuberozitatea tibiei (douǎ

lǎŃimi de deget sub vârful patelei)

Topografic este subîmpǎrŃitǎ într-o regiune anterioarǎ (patelarǎ, rotunjitǎ) si

una posterioarǎ (poplitee).

Gamba este cuprinsǎ între genunchi si gâtul piciorului; are forma unui trunchi

de con cu baza mare proximal. Este frecvent expusǎ traumatismelor. Limitele regiunii

sunt:

- proximal - planul orizontal dus prin tuberozitatea tibiei

- distal - planul transversal care trece prin baza celor douǎ maleole.

Topografic este subîmpǎrŃitǎ într-o regiune anterioarǎ si una posterioarǎ.

Scheletul gambei este realizat de tibie si fibulǎ.

Oasele gambei sunt unite prin epifizele lor: superior printr-o articulaŃie

sinovialǎ planǎ (articulaŃia tibiofibularǎ), inferior printr-o sindesmozǎ.

Legǎtura dintre gambǎ si coapsǎ se realizeazǎ prin articulaŃia genunchiului.

Aceasta este cea mai mare articulaŃie a corpului omenesc, dar si cea mai puŃin

protejatǎ de pǎrŃi moi, ceea ce explicǎ frecventele traumatisme. De asemeni este

foarte solicitatǎ în staticǎ si locomoŃie, ceea ce grǎbeste uzura elementelor

componente.

Este o articulaŃie sinovialǎ, condilianǎ, uniaxialǎ.

SuprafeŃele articulare sunt reprezentate de condilii femurali, platoul tibial si

faŃa posterioarǎ a patelei.

Cei doi condili sunt orientaŃi oblic de sus în jos si dinspre posterior spre

anterior; raza lor de curburǎ descreste dinainte-înapoi (în partea anterioarǎ are 45

mm, în cea posterioarǎ 16 mm); de asemeni ei diverg dinainte-înapoi astfel încât

diametrul transversal al extremitǎŃii inferioare femurale este mai mare posterior

decât anterior.

Sunt acoperiŃi de cartilaj hialin cu grosime de 2-3 mm.

Condilul medial este mai proeminent decât cel lateral si se aflǎ pe un plan

inferior faŃǎ de acesta.

Platoul tibial prezintǎ douǎ fose articulare (cavitǎŃi glenoide) separate prin

spina tibiei. Cartilajul care acoperǎ fosele articulare este mai subŃire la periferie si

mai gros central (6-7 mm). Este foarte elastic si are rolul de a atenua presiunile si

traumatismele produse de miscǎrile ce se efectueazǎ în mers, fugǎ, sǎriturǎ.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsulǎ si ligamente.

Capsula se inserǎ pe cele 3 oase, lǎsând extracapsular epicondilii femurali si

articulaŃia tibiofibularǎ. Aderǎ la baza meniscurilor (circumferinŃa externǎ). Este mai

slabǎ anterior si lateral si întǎritǎ pe partea posterioarǎ.

Ligamentele articulare sunt:

- ligamentul patelei (rotulian) - o formaŃiune fibroasǎ, puternicǎ lungǎ de 5-

6 cm, latǎ de 2-3 cm, situatǎ anterior, consideratǎ ca tendon terminal al

cvadricepsului. Se poate palpa sub piele în semiflexie.

- ligamentele posterioare formeazǎ un plan fibros asezat ca o punte peste

scobitura intercondilianǎ. Includ:

- ligamentul popliteu oblic între tendonul muschiului semimembranos si

condilul lateral (tendonul recurent al muschiului

- ligamentul popliteu arcuat

- ligamentul colateral fibular între epicondilul lateral femural si capul

fibulei; este relaxat în flexie

- ligamentul colateral tibial între epicondilul medial femural si faŃa

medialǎ a tibiei. FaŃa lui superficialǎ este acoperitǎ de fascia femuralǎ si

tendoanele ce formeazǎ complexul laba gâstii². Aceste douǎ ligamente asigurǎ

stabilitatea articularǎ în extensia genunchiului

- ligamentele încrucisate, ce se gǎsesc între feŃele intercondiliene ale

femurului si ariile intercondiliene ale tibiei. Sunt în afara membranei sinoviale.

Dupǎ situaŃia lor si inserŃia tibialǎ au fost denumite unul anterior si unul

posterior. Ligamentul anterior este anterior prin inserŃia tibialǎ si lateral prin

cea femuralǎ. Ambele sunt formaŃiuni extraarticulare ce prezintǎ o dublǎ

încrucisare.

Datoritǎ faptului cǎ în aceastǎ articulaŃie nu existǎ o concordaŃǎ perfectǎ între

suprafeŃele oaselor s-au dezvoltat douǎ fibrocartilaje semilunare denumite meniscuri

intraarticulare. De asemeni la soliditatea articulaŃiei contribuie si muschii si

ligamentele. Meniscurile se inserǎ pe platoul tibial prin douǎ extremitǎŃi numite

coarne si alunecǎ pe acesta în timpul miscǎrilor. Sunt aderente de capsula articularǎ.

Meniscul lateral are forma unui cerc în timp ce meniscul medial are forma

unei semilune. Sunt unite în partea anterioarǎ printr-o bandeletǎ transversalǎ.

La întǎrirea capsulei mai participǎ si formaŃiuni aponevrotice: fascia

genunchiului întǎritǎ lateral de tractul iliotibial; expansiunea cvadricipitalǎ care se

desprinde din tendonul cvadricepsului si trece anterior de articulaŃia genunchiului si

aripioarele patelei, între marginile patelei si faŃa cutanatǎ a condilului femural

respectiv.

La nivelul articulaŃiei genunchiului se gǎsesc o serie de burse seroase:

- bursa suprapatelarǎ - o prelungire pe care sinoviala genunchiului o

trimite sub muschiul cvadriceps, între acesta si femur, favorizând

alunecarea tendonului

- burse prepatelare: în numǎr de 3

- burse pretibiale în numǎr de 3, douǎ superficiale si una profundǎ.

De asemeni mai existǎ si douǎ mase adipoase, una anterioarǎ între condilii

femurali si platoul tibial si una posterioarǎ. Corpul adipos anterior se poate palpa în

extensie, formând douǎ perniŃe de fiecare parte a tendonului patelei.

Muschii gambei sunt grupaŃi asimetric în jurul celor douǎ oase, astfel încât

faŃa medialǎ, marginea anterioarǎ a tibiei si cele douǎ maleole rǎmân neacoperite de

muschi. Corpurile musculare sunt asezate proximal si se continuǎ cu tendoane, ceea

ce determinǎ forma caracteristicǎ a gambei,de con trunchiat cu baza în sus.

Muschii se împart în 3 grupe, situate în loji speciale, despǎrŃite prin peretele

osteofibros (tibie, fibulǎ, membranǎ interosoasǎ) si prin 2 septuri intermusculare

întinse între marginea anterioarǎ respectiv posterioarǎ a fibulei si fascia gambierǎ.

Acest aparat facial si aponevrotic în porŃiunea proximalǎ serveste ca suprafaŃǎ de

inserŃie, completând-o pe cea oasoasǎ iar în porŃiunea distalǎ are rol de învelis si

susŃinere, îngrosându-se la nivelul gâtului piciorului sub forma retinaculelor.

A. Grupul anterior (extensori) cuprinde muschii: tibial anterior,

extensor lung al halucelui, extensor lung al degetelor si peronierul

al treilea. Muschii sunt inervaŃi de nervul peronier profund (L4-S1).

B. Grupul lateral cuprinde lungul si scurtul peronier. Nervul motor

este nervul peronier superficial.

C. Grupul posterior (flexori) este cel mai voluminos si puternic;

conŃine douǎ planuri :

- planul profund format din tibialul posterior, flexor lung al halucelui, flexor

lung al degetelor si popliteul. Au ca nerv motor nervul tibial (L5-S1,2)

- planul superficial format din tricepsul sural (gastrocuemianul si solearul) si

muschiul plantar. Are ca nerv motor nervul tibial (L4-S2).

Tricepsul sural împreunǎ cu gluteul mare si cvadricepsul formeazǎ lanŃul

triplei extensii a membrului inferior cu acŃiune anti-gravitaŃionalǎ si importanŃǎ

majorǎ în menŃinerea poziŃiei verticale si locomoŃie.

Muschii gambei intervin dinamic în locomoŃie si miscǎri nelocomotorii. Rolul lor

în staticǎ este foarte important. Luând punctul fix pe piciorul sprijinit pe sol,

ancoreazǎ gamba, menŃinând rectitudinea acesteia în staŃiune verticalǎ. Cu punctul

fix pe gambǎ menŃin în mod activ bolta plantarǎ alǎturi de muschii piciorului.

Biomecanica articulaŃiei genunchiului

ArticulaŃia genunchiului formatǎ între cele 2 segmente principale ale

membrului inferior realizeazǎ douǎ mecanisme prin care aceasta poate sǎ

îndeplineascǎ alternativ douǎ funcŃii:

- prin flexia gambei, membrul inferior are rol în locomoŃie si susŃinerea elasticǎ a

greutǎŃii trunchiului

- prin stabilizarea genunchiului în extensie, membrul inferior funcŃioneazǎ ca o

coloanǎ rigidǎ, necesarǎ susŃinerii greutǎŃii corporale în ortostatism si în mers;

mecanismul de stabilizare în staŃiune e realizat prin aparatul ligamentar al articulaŃiei

genunchiului.

ArticulaŃia genunchiului este o articulaŃie sinovialǎ, condilianǎ, uniaxialǎ,

prezentând douǎ miscǎri principale: flexia si extensia. Pe lângǎ acestea mai sunt

posibile si miscǎri secundare de rotaŃie medialǎ si lateralǎ ca si de înclinare lateralǎ si

medialǎ, foarte reduse.

Flexia este miscarea prin care gamba se apropie de faŃa posterioarǎ a

coapsei. Se realizeazǎ în jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. Se

apreciazǎ cǎ miscǎrile de flexie pânǎ la 70º sunt miscǎri ²pure², necombinate cu altǎ

miscare. Peste 70º aceste miscǎri se combinǎ cu o miscare de rotaŃie internǎ a

gambei (pânǎ la 20º). Flexia gambei atinge un unghi de 130º, iar pasiv gamba poate

fi flectatǎ si mai mult (150º).

Muschii principali ai flexiei sunt cei 3 muschi ischiocrurali, dintre ei

semimembranosul fiind cel mai puternic. Secundar intervin si gracilisul si croitorul.

Limitarea flexiei se realizeazǎ de întâlnirea feŃei posterioare a gambei cu cea a

coapsei. In acest moment muschiul cvadriceps femural se aflǎ întins la maximum si

el poate fi considerat ca un factor frenator activ al miscǎrii de flexie. Ligamentul

colateral fibular se relaxeazǎ total, cel colateral tibial se relaxeazǎ puŃin iar ligamentul

încrucisat posterior este întins.

In poziŃiile de flexie în care centrul de greutate cade înapoia axului transversal

al genunchiului, forŃa gravitaŃiei activeazǎ în acelasi sens cu flexia, adicǎ tinde sǎ

îndoaie genunchiul. Pentru a împiedica o prǎbusire bruscǎ a genunchiului sau pentru

a-l stabiliza în orice poziŃie intermediarǎ de flexie este necesarǎ contracŃia

antigravitaŃionalǎ a cvadricepsului.

Miscarea de extensie este miscarea prin care faŃa posterioarǎ a gambei se

îndepǎrteazǎ de cea a coapsei. Se însoŃeste de o miscare de rotaŃie externǎ.

ArticulaŃia femurotibialǎ lucreazǎ dupǎ principiul unei pârghii de gradul III. atât în

miscarea de flexie cât si în cea de extensie.

Muschii extensori principali sunt muschiul cvadriceps ajutat de tensorul

fasciei lata. Acesta din urmǎ este important în biomecanica genunchiului, ajutând la

stabilizarea genunchiului în plan frontal si împiedicând apariŃia unui genu varum.

Extensia se poate executa numai dintr-o flexie prealabilǎ si se opreste la

180º. In limitarea extensiei intervin ligamentele posterioare ale genunchiului si

ligamentul încrucisat anterior.

Pentru rotaŃie nu existǎ muschi speciali, ea fiind asociatǎ asa cum am arǎtat

flexiei si extensiei. Rolul miscǎrilor de rotaŃie constǎ în adaptarea piciorului la un

teren accidentat si gǎsirea celei mai potrivite poziŃii pentru susŃinerea greutǎŃii

corporale. Cu genunchiul în extensie membrul în întregime poate face miscǎri doar

din articulaŃia coxofemuralǎ; acestea au rol de adaptare grosolanǎ. RotaŃiile gambei

din poziŃia de flexie a genunchiului oferǎ în schimb posibilitatea ca piciorul sǎ caute în

mod activ suprafaŃa de sprijin cea mai potrivitǎ în mers pe teren dificil, pantǎ

ascendentǎ, cǎŃǎrare.

In afara acestor miscǎri, în mod pasiv se pot realiza si miscǎri de înclinare

lateralǎ si medialǎ. Pentru realizarea lor se fixeazǎ coapsa iar gamba este dusǎ în

semiflexie. Din aceastǎ poziŃie se imprimǎ gambei miscǎri oscilatorii de pendulare,

atât în sens medial cât si în sens lateral, de amplitudine redusǎ (2-2,5 cm). Sunt

limitate de ligamentele colaterale si încrucisate.

Patologic, pot apare urmǎtoarele miscǎri:

-²de sertar²- se depisteazǎ cu genunchiul în semiflexie; reprezintǎ alunecǎri

anteroposterioare ale tibiei faŃǎ de condilii femurali si sunt consecinŃa laxitǎŃii

ligamentelor încrucisate.

-²de lateralitate²- se depisteazǎ cu genunchiul în extensie completǎ si

evidenŃiazǎ laxitatea ligamentelor colaterale.

Gâtul piciorului este regiunea de trecere a elementelor anatomice de la

gambǎ la picior. Fiind un segment îngust, la nivelul sǎu se concentreazǎ numeroase

formaŃiuni: tendoane, vase si nervi. Aceste particularitǎŃi îi conferǎ o deosebitǎ

importanŃǎ clinicǎ deoarece entorsele, luxaŃiile, fracturile, hematoamele pot imobiliza

articulaŃiile. Limitele regiunii sunt:

- proximal - planul transversal care trece prin baza celor douǎ

maleole

- distal planul oblic în jos si posterior care trece anterior la 3 cm sub

plica de flexie talocruralǎ

- lateral si medial - acelasi plan oblic care trece la câte 1 cm sub

vârful maleolelor, iar posterior prin tuberozitatea calcaneanǎ

Gâtul piciorului este subîmpǎrŃit printr-un plan frontal într-o regiune anterioarǎ

si una posterioarǎ.

Piciorul este segmentul terminal al membrului inferior. Limitele sunt

reprezentate de:

- posterior - planul oblic în jos si înapoi care trece în partea

superioarǎ la 3 cm sub plica de flexie talocruralǎ, lateral si medial la

1 cm sub vârful maleolelor inferior prin tuberozitatea calcaneanǎ

- anterior - linia curbǎ cu concavitatea postero-medialǎ care trece

prin vârful degetelor

In ortostatism, piciorul formeazǎ cu gamba un unghi drept, deschis anterior.

Fiind turtit de sus în jos el prezintǎ douǎ feŃe: una liberǎ privind în sus (faŃa dorsalǎ)

si alta în contact cu solul (faŃa plantarǎ). Axul sǎu antero-posterior (care trece prin

degetul al doilea) se gǎseste în acelasi plan sagital cu axul anteroposterior al gambei.

Datoritǎ unor tulburǎri în dezvoltare sau a unor deficienŃe la nivelul muschilor gambei

se poate întâmpla ca orientarea piciorului în raport cu cea a gambei sǎ sufere

modificǎri mai mult sau mai puŃin importante cunoscute sub denumirea genericǎ de ²

picior strâmb² (varus, valgus, equin etc.). In ansamblu piciorul poate fi împǎrŃit în

douǎ porŃiuni: una proximalǎ (piciorul propriu-zis) ce corespunde scheletului

tarsometatarsian si o porŃiune distalǎ, reprezentatǎ de cele cinci degete,

corespunzǎtoare scheletului falangian. Piciorul propriu-zis se subîmparte la rândul sǎu

într-o regiune dorsalǎ si una plantarǎ prin planul transversal care trece prin

marginile medialǎ si lateralǎ.

Scheletul piciorului este alcǎtuit din 26 de oase dispuse în 3 grupe: tarsul,

metatarsul si oasele degetelor.

Tarsul este format din 7 oase dispuse în douǎ rânduri:

- posterior: talusul (astragalul) si calcaneul

- anterior: navicularul, cuboidul, trei cuneiforme.

Metatarsul conŃine cele 5 metatarsiene iar oasele degetelor sunt reprezentate

de 14 falange.

ArticulaŃiile piciorului. La picior ca si la mânǎ putem distinge douǎ mari

grupe articulare: o articulaŃie superioarǎ (talocruralǎ) si una inferioarǎ, divizatǎ în mai

multe articulaŃii secundare (talotarsalǎ).

La nivelul articulaŃiei talocrurale au loc miscǎrile de flexie dorsalǎ si

plantarǎ; articulaŃia talotarsalǎ este responsabilǎ de miscarea de pronaŃie -

supinaŃie a piciorului.

1. ArticulaŃia talocruralǎ (²gâtul piciorului²) este o articulaŃie sinovialǎ, în

balama, uniaxialǎ. La nivelul ei au loc miscǎri de flexie dorsalǎ si plantarǎ. SuprafeŃele

articulare aparŃin tibiei si fibulei (superior) si faŃa superioarǎ a talusului (inferior) si

sunt acoperite de cartilaj hialin.

Mijloacele de unire sunt:

- capsula articularǎ; laxǎ, subŃire

- ligamentul colateral lateral (de la maleola lateralǎ la oasele

tarsiene învecinate)

- ligamentul colateral medial (puternic, de formǎ triunghiularǎ).

2. ArticulaŃiile intertarsiene includ articulaŃiile:

- articulaŃia subtalarǎ (talocalcaneeanǎ posterioarǎ) - elipsoidalǎ; prezintǎ o capsulǎ

si 4 ligamente. Principalul ligament este cel bifurcat (în ²y² sau cheia articulaŃiei lui

Chopart).

- articulaŃia talocalcaneonavicularǎ - sferoidalǎ

- articulaŃia calcaneocuboidalǎ - selarǎ

- articulaŃia cuneonavicularǎ - planǎ

- articulaŃia cuboideonavicularǎ - planǎ

- articulaŃii intercuneene

- articulaŃia cuneocuboidianǎ - planǎ.

Se mai descrie si articulaŃia transversalǎ a tarsului (mediotarsianǎ a lui

Chopart) ce reuneste complexul talo-navicular si articulaŃia calcaneocuboidianǎ.

3.ArticulaŃiile tarsometatarsiene reunesc cuboidul si cele trei cuneiforme

cu oasele metatarsului. Sunt articulaŃii plane, cunoscute împreunǎ sub numele de ²

articulaŃia Lisfranc². Interlinia articularǎ are o formǎ neregulatǎ. SuprafeŃele articulare

sunt menŃinute în contact de o serie de ligamente interosoase, dorsale si plantare.

4.ArticulaŃiile intermetatarsiene unesc bazele metatarsienilor; capetele

acestora sunt unite printr-un ligament transversal. Sunt articulaŃii plane.

5.ArticulaŃiile degetelor includ articulaŃiile metatarsofalangiene

(elipsoidale), realizate între capul metatarsului si baza falangelor proximale si întǎrite

de douǎ ligamente laterale, si articulaŃiile falangiene (în balama).

Muschii piciorului

Spre deosebire de mânǎ unde toŃi muschii sunt asezaŃi, exclusiv palmar, la

picior, pe lângǎ majoritatea muschilor situaŃi la plantǎ, mai existǎ si doi muschi ai

dosului piciorului: extensorul scurt al degetelor si extensorul scurt al halucelui.

Muschi plantei se divid în trei grupe:

A. Grupul medial cuprinde trei muschi destinaŃi halucelui: abductorul

halucelui, flexorul scurt al halucelui si adductorul halucelui.

B. Grupul lateral este format din doi muschi destinaŃi degetului mic:

abductorul degetului mic si flexorul scurt al degetului mic.

C. Grupul mijlociu cuprinde muschi asezaŃi pe mai multe planuri:

flexorul scurt al degetelor, pǎtratul plantar, lombricalii, muschii

interososi (trei plantari si patru dorsali).

Dupǎ forma lor, muschii plantei sunt alungiŃi (cu excepŃia flexorului scurt al

degetelor si al pǎtratului plantar care are formǎ turtitǎ) si puŃin voluminosi. DirecŃia

lor este preponderent sagitalǎ, iar inserŃiile sunt complicate. Au origine pe oasele

tarsului si metatarsului, dar si pe aponevroza plantarǎ, unele ligamente plantare,

tendoanele flexorului lung al degetelor. InserŃia lor terminalǎ se face în cea mai mare

parte direct pe falange, dar si indirect prin intermediul aponevrozei dorsale a

degetelor.

Cei doi muschi ai dosului piciorului sunt inervaŃi din nervul peronier profund

(L5-S1), iar muschii plantei sunt inervaŃi din cei doi nervi plantari.

Biomecanica piciorului

Miscǎrile dintre gambǎ si picior cât si stabilizarea poziŃiei între ele sunt

realizate de cǎtre muschii gambei (cu excepŃia popliteului si plantarului). In miscǎrile

piciorului participǎ întotdeauna toŃi muschii, fie ca sinergisti fie ca antagonisti. Sensul

miscǎrii rezultǎ din asezarea tendoanelor terminale la nivelul gâtului piciorului faŃǎ de

cele douǎ axe de miscare ale articulaŃiei talusului.

Diferitele grupe musculare sunt dezvoltate inegal în volum si forŃǎ în raport cu

importanŃa miscǎrii si în funcŃie de condiŃiile biomecanice în sensul flexiei dorsale si a

eversiunii, ajutând muschii respectivi. Ea tinde sǎ încline gamba înainte pe piciorul

sprijinit si sǎ turteascǎ bolta la nivelul marginii mediale.

Miscǎrile piciorului sunt: flexia dorsalǎ, flexia plantarǎ, abducŃia, adducŃia,

supinaŃia, pronaŃia si circumducŃia.

Flexia dorsalǎ (flexia, dorsiflexia) este miscarea prin care faŃa dorsalǎ a

piciorului se apropie de faŃa anterioarǎ a gambei; flexia plantarǎ (extensia) este

miscarea opusǎ prin care faŃa dorsalǎ a piciorului se depǎrteazǎ de gambǎ.

AdducŃia (35-40°) este miscarea prin care vârful halucelui se apropie de

planul mediosagital al corpului; abducŃia (35-40°) este miscarea prin care el se

depǎrteazǎ de acest plan.

SupinaŃia (25-30°) este miscarea prin care marginea medialǎ a piciorului

este ridicatǎ de pe sol, iar pronaŃia este miscarea inversǎ prin care marginea lateralǎ

se ridicǎ de pe sol.

CircumducŃia este miscarea prin care vârful halucelui descrie un cerc; ea

rezultǎ din executarea alternativǎ a miscǎrilor precedente (cu excepŃia pronaŃiei si

supinaŃiei).

Aceste miscǎri nu se produc în mod egal si simultan în toate articulaŃiile

piciorului.

Flexia dorsalǎ (20-25°) si plantarǎ (45-50°) au loc în articulaŃia

talocruralǎ în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin vârful celor

douǎ maleole.

Flexorii dorsali apropie gamba si dosul piciorului, fiind ajutaŃi de gravitaŃie.

La nivelul membrului mobil flexia dorsalǎ este necesarǎ scurtǎrii membrului pentru a-i

permite pendularea liberǎ. In caz de paralizie a grupului anterior, piciorul cade în

flexie plantarǎ datoritǎ greutǎŃii lui proprii si a predominanŃei antagonistilor; este

necesarǎ o flexie compensatoare exageratǎ în articulaŃiile genunchiului si

coxofemuralǎ pentru a realiza scurtarea necesarǎ mersului (mers stepat).

La nivelul membrului de sprijin participǎ la menŃinerea rectitudinii gambei,

nepermiŃând înclinarea ei înapoi.

Principalii muschi care realizeazǎ flexia dorsalǎ sunt: tibialul anterior,

extensorul comun al degetelor, extensor propriu al halucelui.

Nervul motor principal este exclusiv nervul peronier profund. Miscarea este

limitatǎ de întinderea fasciculelor posterioare ale ligamentelor colaterale si a

tendonului lui Achile, precum si de întâlnirea colului talusului cu marginea anterioarǎ

a scoabei gambiere.

Flexorii plantari sunt superiori ca volum si forŃǎ grupului antagonist, datoritǎ

rolului lor antigravitaŃional. In mers ei aplicǎ cu forŃǎ planta pe sol si apoi o dezlipesc

începând cu cǎlcâiul pânǎ la capetele metatarsienilor, ridicând astfel toatǎ greutatea

corpului (lanŃul triplei extensii).

In contracŃie staticǎ împiedicǎ înclinarea înainte a gambei pe piciorul fixat si

astfel participǎ la menŃinerea în rectitudine a coloanei membrului de sprijin,

stabilizând articulaŃia talocruralǎ.

Principalii muschi care realizeazǎ flexia plantarǎ sunt: tricepsul sural,

flexorul lung al degetelor, peronierul scurt.

InervaŃia miscǎrii de flexie plantarǎ este asiguratǎ aproape exclusiv de

nervul tibial. Limitarea se realizeazǎ prin întinderea fasciculelor anterioare ale

ligamentelor colaterale si se opreste prin întâlnirea procesului posterior al talusului

cu marginea posterioarǎ a scoabei tibiotarsiene.

Nu putem trece la un alt grup de miscǎri înainte de a sublinia rolul talusului

care se poate solidariza cu oasele tarsului (în flexie plantarǎ si dorsalǎ) si miscǎrile se

petrec între el si gambǎ, sau cu oasele gambei (în abducŃie, adducŃie, supinaŃie si

pronaŃie) si miscǎrile se realizeazǎ între el si celelalte oase ale piciorului. Aceste

miscǎri menŃionate anterior se asociazǎ realizând miscǎri complexe de inversiune si

eversiune. Ele se realizeazǎ la nivelul articulaŃiilor formate între oasele tarsului

posterior (talocalcaneonavicularǎ). Aceste articulaŃii sunt independente din punct

de vedere anatomic, dar solidare din punct de vedere funcŃional, cu combinarea

miscǎrilor individuale, având ca rezultat miscǎri complexe.

Inversiunea este compusǎ din adducŃie, supinaŃie si flexie plantarǎ. Muschii

care realizeazǎ miscarea au o forŃǎ aproape dublǎ faŃǎ de antagonistii lor (muschi

antigravitaŃionali). Muschii principali sunt tricepsul sural si tibialul posterior; ca

auxiliari intervin tibialul anterior, cei doi flexori lungi si extensorul lung al halucelui.

InervaŃia miscǎrii este asiguratǎ preponderent de nervul tibial; secundar

intervine si nervul peronier profund.

Miscarea de eversiune include abducŃie, pronaŃie si flexia dorsalǎ a piciorului.

Muschii principali sunt cei doi peronieri si extensorul lung al degetelor; tibialul

anterior si extensorul lung al halucelui sunt auxiliari. InervaŃia este asiguratǎ în cea

mai mare parte de nervul peronier superficial si, în rest de nervul peronier profund.

MenŃionǎm cǎ miscǎrile de flexie plantarǎ si dorsalǎ pot fi adiŃionate sau

sustrase celor din articulaŃiile tarsului posterior.

Miscǎrile de inversiune si eversiune sunt miscǎri în staŃiune si locomoŃie prin

care se realizeazǎ adaptarea membrului de sprijin la terenuri neregulate si înclinate

lateral sau se face posibilǎ înclinarea lateralǎ a membrului inferior faŃǎ de piciorul

fixat pe un plan orizontal.

La nivelul articulaŃiior tarsului anterior (plane) nu sunt posibile decât

miscǎri reduse de alunecare; ele continuǎ de fapt miscǎrile tarsului posterior. Rolul

cel mai important al acestor articulaŃii este de a asigura elasticitatea tarsului în

diferite împrejurǎri fiziologice si de a-l proteja împotriva traumatismelor.

La nivelul articulaŃiilor metatarsofalangiene au loc miscǎri de flexie si

extensie ale degetelor si miscǎri de lateralitate.

Extensia se face mai mult pasiv în timpul mersului când piciorul se

desprinde de pe sol si se ridicǎ pânǎ la capetele metatarsienilor, degetele rǎmânând

încǎ fixate. In ultima fazǎ a desprinderii membrului de sprijin intervine flexia activǎ a

degetelor care sunt presate cu forŃǎ contra solului, ajutând ca niste arcuri elastice la

desprindere si propulsie. In desprindere un rol major îl are halucele care în faza finalǎ

susŃine singur toatǎ greutatea corpului.

Extensia degetelor este realizatǎ de cei doi extensori lungi ajutaŃi de cei doi

extensori scurŃi.

Muschii care realizeazǎ flexia sunt:

- pentru degetele II-V: flexorul lung al degetelor, flexorul scurt al degetelor,

flexorul scurt al degetului mic;

- pentru haluce: flexorul lung al halucelui si flexorul scurt al halucelui.

Miscǎrile active si voluntare de lateralitate sunt foarte reduse. Ele sunt

realizate de trei muschi: adductorul si abductorul halucelui si abductorul degetului

mic.

Existǎ si miscǎri însoŃitoare, si anume flexia degetelor si acŃiunea interososilor

plantari este însoŃitǎ de adducŃie (convergenŃǎ), extensia degetelor si acŃiunea

interososilor dorsali este însoŃitǎ de abducŃie (divergenŃǎ).

La nivelul articulaŃiilor interfalangiene au loc exclusiv miscǎri de flexie si

extensie, dar slabe si incomplete la nivelul degetelor II-V si mai bine individualizate

la nivelul halucelui. Muschii motori sunt aceeasi flexori si extensori care realizeazǎ si

miscǎrile în articulaŃiile metatarsofalangiene. Flexia celei de a doua falange pe cea

proximalǎ o realizeazǎ flexorul scurt plantar pentru degetele II-V si flexorul lung al

halucelui. Flexia falangei distale pe falanga mijlocie se realizeazǎ de cǎtre flexorul

lung al degetelor.

Extensia falangei distale si a celei mijlocii este realizatǎ de extensorii

degetelor, interososi, lombricali, pediosul.

Factori vasculari si nervosi ai membrului inferior.

A. La nivelul regiunii gluteale întâlnim:

- mǎnunchiul vasculo-nervos gluteal superior format din vasele gluteale

superioare si nervul gluteal superior ce inerveazǎ muschii gluteu mic si mijlociu ce

trece prin spaŃiul suprapiriform, delimitat de muschii piriform si gluteu mijlociu;

- mǎnunchiul vasculo-nervos gluteal inferior format de vasele gluteale

inferioare ce coboarǎ prin spaŃiul infrapiriform pânǎ în regiunea posterioarǎ a coapsei

si nervul gluteu inferior (pentru muschiul gluteu mare).

- nervul cutanat femural posterior si nervul ischiadic ce coboarǎ vertical spre

coapsǎ, încrucisând muschii sratului mijlociu;

- mǎnunchiul vasculo-nervos rusinos intern.

Regiunea glutealǎ reprezintǎ zona de elecŃie pentru injecŃiile intramusculare

care se realizeazǎ în masa muscularǎ a gluteilor mijlociu si mic.

Pentru aceasta se împarte regiunea glutealǎ în 4 cadrane printr-o orizontalǎ ce

uneste marginea superioarǎ a trohanterului mare cu sanŃul intergluteal intersectatǎ la

mijlocul ei de o linie verticalǎ; injecŃiile se fac în cadrul supero-lateral.

B. La nivelul regiunii coapsei principalele elemente vasculo-nervoase

sunt:

- vena safenǎ mare si afluenŃii sǎi ;

- ramuri cutanate ale nervului femural ;

- limfonodurile inghinale superficiale situate în aria triunghiului femural

Scarpa (delimitat între tensorul fasciei lata, adductorul lung, plica inghinalǎ);

- mǎnunchiul vasculo-nervos femural (artera femuralǎ si ramurile ei:

circumflexa lateralǎ, circumflexa medialǎ si 3 artere perforante, venele aferente,

nervul femural ce dǎ ramuri pentru croitor si cvadriceps si ramuri cutanate - nervul

safen);

- nervul obturator ce inerveazǎ muschii regiunii mediale a coapsei. La nivelul

regiunii posterioare a coapsei nu existǎ un trunchi arterial propriu, ci o reŃea arterialǎ

realizatǎ prin anastomozarea mai multor artere provenite din regiunile vecine:

glutealǎ inferioarǎ si ramuri din artera femuralǎ. Prin aceastǎ reŃea se poate restabili

circulaŃia arterialǎ în cazul ligaturii sau obstruǎrii arterei femurale.

Nervul ischiadic este elementul cel mai important al regiunii. El descinde

aproape vertical din regiunea glutealǎ si dǎ ramuri pentru muschii ischiogambieri si

adductorul mare.

ImportanŃa practicǎ a regiunii constǎ în prezenŃa celor 2 zone herniare

(canalul femural si canalul obturator). De asemeni, nodurile limfatice superficiale

sunt destul de frecvent sediul adenitelor inghinale ca rezultat al unui proces

inflamator localizat la nivelul membrului inferior (grupul inferior), la nivelul regiunii

gluteale sau a zonei subombilicale a peretelui abdominal (grupul supero-lateral) sau

la nivelul organelor genitale externe (grupul superomedial).

Muschiul cvadriceps reprezintǎ datoritǎ volumului sǎu mare al doilea loc de

elecŃie pentru injecŃiile intramusculare. In sfârsit, artera femuralǎ este situatǎ relativ

superficial în lacuna vascularǎ si repauzeazǎ pe planul osos al marginii anterioare a

coxalului; aici se poate lua pulsul arterial sau se poate comprima vasul pentru

hemostazǎ provizorie.

C. La nivelul regiunii genunchiului se gǎseste reŃeaua arterialǎ patelarǎ

realizatǎ prin anastomoza ramurilor din artera poplitee, femuralǎ si tibialǎ anterioarǎ.

Aceste anastomoze sunt însǎ precoce si insuficiente pentru refacerea circulaŃiei în

caz de ligaturǎ sau obstacol pe artera poplitee. Posterior, conŃinutul fosei poplitee

(delimitatǎ între cele 2 capete ale gastrocnemianului si porŃiunile terminale ale

muschilor ischiocrurali) este reprezentat de elemente vasculo-nervoase asezate întro

atmosferǎ de grǎsime. Nervul ischiadic se bifurcǎ la acest nivel în ramurile sale

terminale: nervul fibular comun (sciatic popliteu extern) si nervul tibial (sciatic

popliteu intern).

Artera poplitee continuǎ femurala si emite în fosa poplitee 5 ramuri articulare

ale genunchiului si arterele surale destinate gastrocnemianului. Este însoŃitǎ de vena

poplitee. Cele 3 elemente formeazǎ mǎnunchiul vasculo-nervos popliteu

.D. La nivelul gambei, principalele elemente vasculo-nervoase sunt:

- mǎnunchiul vasculo-nervos tibial anterior format din artera tibialǎ anterioarǎ,

2 vene omonime si nervul fibular profund;

- mınunchiul vasculo-nervos tibial posterior format din artera tibialı

posterioarı, nervul tibial si vene omonime

E. La nivelul gâtului piciorului se descriu ramuri maleolare din artera tibialǎ,

care iau parte la formarea reŃelelor maleolare medialǎ si lateralǎ, nervul fibular

superficial si profund.

Numeroasele teci sinoviale ale tendoanelor de la nivelul gâtului piciorului pot

fi frecvent sediul tenosinovitelor, ca urmare a unor eforturi intense si îndelungate,

mai ales la nivelul tendoanelor flexorilor care au raporturi mai intime cu planul osteoarticular.

F. La nivelul piciorului întâlnim:

- artera dorsalǎ a piciorului care ulterior îsi schimbǎ denumirea în arterǎ

plantarǎ profundǎ. Ea emite o serie de colaterale (artere tarsiene) care prin

anastomoze dau nastere reŃelei arteriale dorsale a piciorului. Din aceasta se

desprinde artera arcuatǎ, din convexitatea cǎreia pornesc 4 artere metatarsiene

dorsale ce se bifurcǎ fiecare în câte 2 artere dorsale ale degetelor;

- nervul fibular profund care inverseazǎ muschii extensori scurŃi si participǎ la

inervaŃia senzitivǎ a primelor degete;

- ramuri cutanate din nervul fibular superficial;

- artera plantarǎ medialǎ si lateralǎ, nervii plantari mediali si laterali.

Din artera plantarǎ lateralǎ se formeazǎ arcada plantarǎ de la nivelul cǎreia

pornesc arterele metatarsiene plantare, fiecare bifurcându-se în artere digitale

proprii. Metatarsienele dorsale se anastomozeazǎ cu cele plantare prin ramurile

perforante, câte douǎ pentru fiecare spaŃiu interosos.

Trebuie menŃionat si faptul cǎ la nivelul regiunii dorsale a piciorului

planul subcutanat este format din Ńesut lax cu puŃinǎ grǎsime; este astfel usor

infiltrabil cu lichid patologic (edeme, flegmoane difuze).

Statica piciorului

Saltul calitativ care a avut loc în evoluŃia animalǎ prin trecerea de la staŃiunea

patrupedǎ la cea bipedǎ a fǎcut ca piciorul omului sǎ sufere importante modificǎri

morfofuncŃionale.

Bolta plantarǎ are trei stâlpi de sprijin reprezentaŃi de:

- tuberozitatea calcaneului (posterior)

- capul metatarsienilor I, II, III (anteromedial)

- capul metatarsienilor IV, V (anterolateral).

Stâlpii sunt uniŃi prin douǎ arcuri longitudinale:

- arcul lateral format din calcaneu, cuboid si metatarsienii IV si V.

- arcul medial format de calcaneu, talus, navicular, cele 3

cuneiforme si primii 3 metatarsieni.

Calcaneul reprezintǎ, deci, stâlpul posterior, comun, pentru cele douǎ arcuri,

în timp ce anterior arcurile diverg spre ceilalŃi doi stâlpi.

Arcul longitudinal medial este mai înalt si nu intrǎ în contact cu suprafaŃa de

sprijin a plantei; este arcul de miscare. Arcul longitudinal lateral, mai puŃin boltit,

atinge suprafaŃa de sprijin; este arcul de sprijin.

Arcurile longitudinale sunt unite prin arcuri transversale, mai înalte posterior si mai

turtite anterior.

Asamblarea oaselor tarsului contribuie la alcǎtuirea scobiturii formate de bolta

plantarǎ. FeŃele dorsale ale oaselor tarsului sunt, în general, mai largi ca cele

plantare. De asemeni, trabeculele osoase din substanŃa spongioasǎ a tarsului si a

metatarsului sunt dispuse paralel cu arcurile bolŃii plantare, întǎrind arhitectural

bolta. Trohleea talusului conŃine trabecule verticale, care exprimǎ liniile de forŃǎ

transmise de la oasele gambei. De aici trabeculele se grupeazǎ în douǎ grupe

principale:

a) unul se îndreaptǎ posteroinferior si se continuǎ în calcaneu cu trabeculele

terminate la nivelul tuberozitǎŃii calcaneului;

b) altul se îndreaptǎ anteroinferior si se continuǎ cu sistemul trabecular al

navicularului, al cuneiformului medial si al metatarsianului I. Aceste douǎ grupe

trabeculare se sprijinǎ pe doi din cei 3 stâlpi ai bolŃii: stâlpul posterior si

anteromedial. Din calcaneu porneste al treilea grup de trabecule care se continuǎ cu

cel din cuboid, metatarsianul IV si V; acest grup se terminǎ în al treilea stâlp, stâlpul

anterolateral al bolŃii.

Bolta plantarǎ este menŃinutǎ de ligamente, muschi si tendoane, care se opun

turtirii acesteia sub acŃiunea greutǎŃii corporale. Aceste forŃe cu acŃiune

antigravitaŃionalǎ sunt asezate sub formǎ de corzi anteroposterioare, pentru

menŃinerea arcului longitudinal al bolŃii plantare. Sunt reprezentate de o serie de

formaŃiuni anatomice active si pasive, cu lungimi si eficienŃǎ diferite, asezate pe mai

multe planuri: o parte din aparatul ligamentar al plantei si aponevroza plantarǎ

constituie elementele pasive; tendoanele unor muschi ai gambei care funcŃioneazǎ ca

niste cordoane elastice, reglabile activ si muschii plantei reprezintǎ forŃele active.

Cu cât sunt asezaŃi mai superficial, deci mai lungi si orietanŃi mai sagital,

acŃiunea este mai eficientǎ asupra arcului longitudinal în întregime. Asupra arcului

transversal acŃioneazǎ mai mult adductorul degetului mare. Muschii mai scurŃi si cu

asezare distalǎ si profundǎ (interososii) sau oblicǎ (adductorul halucelui) acŃionând de

pe degetele fixate asupra metatarsului, schimbǎ si potrivesc poziŃia razelor

metatarsienilor în raport cu direcŃia si cu mǎrimea greutǎŃii ce acŃioneazǎ asupra

piciorului, în asa fel încât asigurǎ o adaptare optimǎ la conformaŃia solului si pǎstrarea

echilibrului. Ei acŃioneazǎ deci ca muschi tensori asupra arcului piciorului si de aceea

un picior bine antrenat nu se turteste, ci chiar se scurteazǎ când este supus unei

încǎrcǎturi (greutate). Modul în care se transmit presiunile la nivelul piciorului este

legat si de forma încǎlŃǎmintei. Piciorul a fost astfel contruit de naturǎ încât sǎ suporte

în cele mai bune condiŃii tensiunile de presiune atunci când axa lui lungǎ este

perpendicularǎ pe axa gambei. Sub aceastǎ incidenŃǎ presiunea se repartizeazǎ în

mod egal la tarsul posterior si la tarsul anterior.

ViaŃa sedentarǎ si lipsa exerciŃiului (mers, alergǎri, sǎrituri) au atras însǎ o

prǎbusire a bolŃii plantare. De aceea, la încǎlŃǎminte s-a adǎugat un toc de 2 cm

înǎlŃime, care are rolul de a accentua bolta plantarǎ si deci de a reconstitui sistemul

arhitectural normal al piciorului.

InǎlŃimea excesivǎ a tocului atrage însǎ grave tulburǎri în repartizarea

tensiunilor de presiune si calcaneul nu mai ajunge sǎ primeascǎ decât 2/5 din

greutatea corpului, restul transmiŃându-se antepiciorului.

Fasciile si aponevrozele membrului inferior

Muschii membrului inferior sunt înveliŃi de o teacǎ fibroasǎ, de formǎ cilindricǎ,

care în partea superioarǎ se continuǎ cu fasciile trunchiului, iar în jos se terminǎ la

nivelul degetelor.

Cu toate cǎ aceastǎ fascie de învelis este unicǎ ea se descrie separat pentru

diferitele segmente ale membrului inferior.

Distingem astfel:

- fascia iliacǎ ce acoperǎ muschiul iliopsoas;

- fascia glutealǎ ce acoperǎ muschii gluteali. La nivelul muschiului gleteu mare

se împarte în trei foiŃe; între foiŃa mijlocie si cea profundǎ existǎ un Ńesut celular

foarte dezvoltat care comunicǎ si cu bazinul si cu Ńesutul celular al coapsei,

permiŃând propagarea unei colecŃii purulente;

- fascia lata este fascia de învelis a coapsei, prezintǎ îngrosǎri în partea

lateralǎ (tractul iliotibial), dedublǎri (teci pentru vasele femurale si muschi), prelungiri

în profunzime (septuri intermusculare);

- fascia cruralǎ (gambierǎ) înveleste muschii gambei. SuprafaŃa exterioarǎ

este despǎrŃitǎ de piele prin Ńesut conjuctiv grǎsos subcutanat în care merg vasele si

nervii superficiali. Prezintǎ prelungiri în profunzime (septuri intermusculare), îngrosǎri

ce formeazǎ retinaculele gâtului piciorului sau ligamentele inelare, dedublǎri (teacǎ

pentru tendonul lui Ahile).

Ligamentul inelar anterior (cruciform) este asezat în regiunea anterioarǎ a

gâtului piciorului si are forma literei ²y² culcatǎ orizontal. Mai este numit si retinaculul

inferior al extensorilor. Retinaculul flexorilor este situat pe partea medialǎ a gâtului

piciorului. Impreunǎ cu muschiul abductor al halucelui delimiteazǎ canalul calcanean.

Retinaculul peronierilor se întinde de la maleola lateralǎ spre faŃa lateralǎ a

calcaneului (superior) sau se inserǎ cu ambele capete pe faŃa lateralǎ a calcaneului

(inferior). Alte formaŃiuni sunt reprezentate de aponevroza plantarǎ, fascia plantarǎ

profundǎ , fascia dorsalǎ a piciorului.