Lääkärin etiikka

Kuolema herättää ihmisissä voimakkaita tunteita, joiden

hallinta on haaste lääkärin ammattitaidolle. Toisille kuolema

tulee yllättäen, toisille vuosien valmistautumisen jälkeen.

Lääkäri on usein keskeinen henkilö kuolemaa lähestyttäessä.

Lääkäri kertoo sairauden ennusteesta ja hoitovaihtoehdoista

potilaalle ja omaisille, ja tekee yhdessä heidän kanssaan

päätökset hoitolinjoista.

Ennenaikainen kuolema on lääketieteen perinteinen

vihollinen ja lääkärin etiikka lähtee ihmisten palvelemisesta

elämää kunnioittaen. Lääketieteen kehitys on kuitenkin

mahdollistanut elämän pitkittämisen niin tehokkaasti, ettei

pitkitetty elämä välttämättä aina ole ihmisarvoista. Onkin

alettu yhä enemmän keskustella hoidon rajoista elämän

loppuvaiheessa ja oikeudesta hyvään kuolemaan. Autonomian

korostus on tuonut potilaan oman mielipiteen yhä

keskeisemmäksi osaksi hoitopäätösten tekoa. Ääritapauksessa

tämä on johtanut vaatimuksiin eutanasian

laillistamisesta.

Tässä luvussa käsitellään ensin kuoleman lähestymiseen

ja hoidon rajojen löytämiseen liittyviä yleisiä eettisiä ja

periaatteellisia kysymyksiä. Käytännön tilanteista tarkastellaan

tarkemmin tehohoidon haasteita, hoitotahdon

merkitystä, saattohoitoa, eutanasian etiikkaa ja hoitokuoleman

tutkintaa.

Elämän loppu

104

105

Kuolema on hyvin yksilöllinen tapahtuma

ja sen lähestyminen on fyysinen,

psyykkinen, sosiaalinen, hengellinen ja eksistentiaalinen

prosessi, jossa lääketieteellä

on oma tehtävänsä. Kuoleman läheisyys toisaalta

pelkistää asioita, toisaalta tuo uusia

ratkaistavia ongelmia. Kun aikaa on enää

rajallisesti, sen arvo punnitaan tarkemmin.

Tehdyt ratkaisut joutuvat tavallista tarkemman

arvioinnin kohteeksi. Hoidon rajojen

asettelu vaatii harkintaa, jotta potilaalle ei

aiheuteta lisärasitteita turhilla hoidoilla eikä

häntä toisaalta jätetä vaille tarpeellista hoitoa

ja henkistä tukea.

Kuolevan ihmisen oma arvo, ihmisarvo,

korostuu. Hoitojärjestelmän tulee kohdata

kuoleva ihminen ainutkertaisena yksilönä ja

antaa hänelle hyvää, inhimillistä hoitoa. Potilaan

odotuksia, toiveita ja tuntemuksia tulee

kuulla ja arvostaa. Kuoleman läheisyydessä

korostuvat eettiset arvot, kuten elämän ja

yksilön oikeuksien kunnioittaminen. Laiminlyönnit

näissä kysymyksissä koetaan

syvinä loukkauksina ja hoitohenkilökunnan

aiheuttamana heitteille jättönä. Kuoleman

läheisyydessä on aika siirtää painopistettä

sairauskeskeisestä ajattelusta ihmiskeskeiseen

ajatteluun.(Ks. Potilas-lääkärisuhde)

Lääkäri ja kuolema

Lääkäri kohtaa työssään tilanteita, joissa hänen

hoitopäätöksistään riippuu, kuoleeko

potilas vai jääkö hän henkiin. Lääkärin vastuu

kulminoituu näissä hetkissä. Hoitavalta

lääkäriltä edellytetään silloin ammattitaitoa,

jotta hän osaa toimia tilanteen edellyttämällä

Lähellä kuolemaa

■ Kuoleman läheisyydessä tulee hoidon painopiste siirtää sairauskeskeisestä

ajattelusta ihmiskeskeiseen ajatteluun. Hoidon rajojen asettelu

vaatii harkintaa, jotta potilaalle ei aiheuteta lisärasitteita turhilla toimenpiteillä

eikä häntä toisaalta jätetä vaille tarpeellista hoitoa ja

henkistä tukea.

■ Potilaalla on usein toive, että lääkäri ymmärtäisi hänen henkistä

hätäänsä kuoleman edessä ja kohtaisi hänet myös kuuntelevana lähimmäisenä.

Lääkäri voi työnohjauksen avulla selkeyttää omaa suhdettaan

kuolemaan.

ELÄMÄN LOPPU

tavalla. Näihin tilanteisiin on syytä varautua

ennalta sekä taidollisesti että henkisesti.

Tilanteet voivat tulla eteen nopeasti kuten

päivystyksessä, tai rauhallisemmin kuten

pitkään sairastaneiden hoidon loppuvaiheessa.

Keskustelu kokeneempien kollegojen

kanssa voi auttaa hahmottamaan omaa

suhtautumista kuolemaan. Kuolema voi olla

odotettu ja toivottukin, toisten kohdalla se

on järkytys ja suurin mahdollinen uhka. Potilaan

tilanne kuoleman edessä on siten otettava

huomioon ratkaisuja tehtäessä.

Silloin kun sairaus ei ole enää parannettavissa,

lääkäri on yleensä se henkilö, joka

kertoo potilaalle tiedon lähestyvästä kuolemasta.

Tämän viestin välittämiselle tulee varata

rauhallinen paikka ja riittävästi aikaa,

jotta potilas voi häiriintymättä keskustella

lääkärinsä kanssa. Sairaudesta ja sen ennusteesta

tulee kertoa potilaalle selkeästi ja ymmärrettävällä

tavalla ottaen huomioon hänen

kykynsä vastaanottaa näitä asioita. Hänelle

tulee antaa aikaa sisäistää saamaansa tietoa.

On hyvä järjestää melko pian uusi tapaaminen,

jotta potilas voi keskustella sairautensa

herättämistä kysymyksistä. Hänelle on syytä

kertoa, että hän voi halutessaan kutsua

läheisensä mukaan keskustelemaan tilanteesta.

Muutenkin lääkärin on hyvä olla käytettävissä

myös omaisten kanssa käytäviin keskusteluihin

potilaan luvalla.

Tieto oman kuoleman lähestymisestä koskettaa

ihmisen olemassaolon perimmäisiä kysymyksiä.

Se käynnistää kuolemaan valmistautumisen

henkisen prosessin, joka jatkuu

aina viime hetkeen saakka. Potilaalla on usein

toive, että turvallisena koettu lääkäri ymmärtäisi

hänen henkistä hätäänsä kuoleman edes106

sä ja kohtaisi hänet myös kuuntelevana lähimmäisenä.

Tähän kohtaamiseen vaikuttaa

se, miten lääkäri on itse muodostanut suhteensa

kuolemaan. Kuoleman läheisyys voi

nostaa lääkärissä pintaan samoja tuntemuksia

kuin potilaassa. Siksi lääkärillä olisi hyvä

olla jokin tapa käsitellä näitä tuntemuksia,

kuten työnohjaus. Valmiudet keskusteluun

kehittyvät kokemuksen myötä. Vuorovaikutustaitoja

voi myös opetella.

Kuolemaan valmistautuminen

Potilaan ensireaktio kuoleman läheisyydestä

kuullessaan voi olla torjunta tai kapina.

Hän voi pelätä yksin jäämistä tai hylätyksi

tulemista. Pelko voi syntyä myös siitä, että

ei hallitse tilannetta. Kuolema on uhka omalle

olemassaololle ja tuntemattomana pelottava.

Elämänkatsomuksen selkiintymättömyys

saattaa lisätä ahdistusta. Kuoleman läheisyys

voi nostaa pintaan voimakkaita tunteita:

ahdistusta, vihaa, katkeruutta ja syyllisyyttä

tai haikeutta elämättömästä elämästä.

Näiden käsittelyyn tarvitaan toista ihmistä.

Potilaalle luo turvallisuutta, kun hän tietää,

että lähellä on siihen valmiita henkilöitä.

Lääkärin tulee osoittaa olevansa käytettävissä

keskusteluihin niin potilaiden kuin

omaistenkin kanssa.

Kuolemaa lähellä oleva potilas käy usein

läpi elämänsä arvoja ja puntaroi niitä. Samoin

hän käy läpi ihmissuhteitaan ja tekemisiään

sekä tekemättä jättämisiään. Vakaumukseen

liittyvät kysymykset ja arvostukset saattavat

nousta tärkeiksi. Kuolemaan valmistautuminen

on prosessi, jossa koko eletty elämä

ja sen merkitys saavat lopullisen perspektiivin.

Oleellinen osa hyvää hoitoa on tämän

prosessin tukeminen niin, että potilas

lopulta kypsyisi kohtaamaan kuoleman.

Keskusteluissa tulee kunnioittaa potilaan

vakaumusta. Potilas ottaa usein itse esiin

asioita sitä mukaa kuin hän on niitä valmis

käsittelemään, mutta lääkäri voi myös olla

aloitteellinen. Keskustelu yleensä vapauttaa

ahdistuksesta. Tunteiden ja keskeneräisten

asioiden rehellinen kohtaaminen ja käsitteleminen

johtavat niiden selkiintymiseen.

Kuolema on helpompi kohdata, kun on voinut

selvittää mieltään painaneet kysymykset

ja saa nukkua pois ”elämästä kylliksi saaneena”.

Kuoleman kohtaaminen on usein vaikeampaa,

kun kyseessä on lapsi. Lapselle kuoleman

lähestymisestä on kerrottava hyvin

harkiten. Kertomistavasta ja ajankohdasta

tulee sopia vanhempien kanssa, samoin kuin

siitä, kuka asian kertoo. Vanhemmat tarvitsevat

myös erityistä tukea, jotta he jaksavat

olla lapsensa rinnalla.

Hoitora t k a i s u j e n e e t t i s e t

kysymykset

Keskustelut hoitoratkaisuista potilaan kanssa

selkeyttävät molemmin puolin tilannetta ja

hälventävät potilaan pelkoja. Potilas voi saada

varmuuden siitä, että hänen kipujaan

lääkitään riittävästi ja toisaalta, että hänen

tahtoaan kunnioitetaan esimerkiksi pidättäytymällä

hänen tarpeettomiksi katsomistaan

hoidoista ja tutkimuksista.

Tärkeää on yhteinen käsitys siitä, miten

potilaan elämän laatu pyritään pitämään

mahdollisimman hyvänä elämän viime vaiheissa.

Toisille elämän laatu on tärkeämpi

kuin elämän pituus. Kirjatut tahdonilmaukset

selkeyttävät toimimista sitten, kun päätösten

aika on käsillä. On tärkeää, että potilas

voi kokea osallistuvansa elämänsä loppuvaiheita

koskeviin ratkaisuihin. Siksi tulee

käyttää harkiten sellaisia lääkityksiä, jotka

sumentavat ajatuksen selkeyttä.

Lääkäri voi hoitopäätöksiä tehdessään olla

erilaisten intressien ristipaineessa. Yhtäällä

ovat potilaan odotukset, toisaalla omaisten ja

vielä taustalla terveydenhoitojärjestelmästä tulevat

vaatimukset ja taloudelliset intressit.

Hoitoratkaisuissa lääkärin tulee ensisijaisesti

toimia sen mukaisesti, mikä on potilaan parhaaksi,

muut intressit ovat toissijaisia. Lääkäri

toimintaa tämän päämäärän toteuttamisessa

saattavat vaikeuttaa hoitohenkilökunnan

puute tai puuttuvat hoitomahdollisuudet.

Priorisointitilanteissa esim. potilaan iän sinänsä

ei tulisi olla perusteena eikä taloudellisten

seikkojen, vaan ratkaisut tulee perustella

humaaneista lähtökohdista ottaen huomioon

yksilön psyykkinen ja sosiaalinen tilanne.

Potilaan tulee voida luottaa saavansa

tasavertaista hoitoa kuoleman lähestyessä.

ELÄMÄN LOPPU

107

H

Merkittävä hoitoratkaisu on siirtyminen

aktiivisesta hoidosta saattohoitoon. Tämän

ratkaisun tekeminen ei ole yksiselitteistä,

eikä se aina korreloi kuoleman läheisyyteen.

Lähtökohtana on potilaan tilan tunnistaminen

ja sen jälkeen hoitovaihtoehtojen valitseminen

saattohoitokeskustelussa. Potilas

saattaa esittää toiveen saada olla kotona mahdollisimman

pitkään tai toiveen kuolla kotona

tai saattohoitokodissa. Näiden toiveiden

toteuttaminen voi vaatia hoitojärjestelyjen kehittämistä,

mutta se on usein kokonaishoidon

kannalta järkevää. Ratkaisuissa on otettava

huomioon omaisten hoitoon mukaan

ottamisen tuomat eettiset ja vastuita koskevat

näkökohdat sekä annettava heille opastusta

ja tukea kuolevan potilaan hoitoon.

Hoitolaitosten valmiuksia saattohoitoon ja

palliatiiviseen hoitoon tulee kehittää.

Potilaan viime vaiheet eivät aina ole kauniita

ja rauhallisia, vaan usein kivun ja tuskien

vaivaamia. Asianmukaisista hoitotoimenpiteistä

huolimatta kipu voi olla sietämätöntä

ja fyysiset ongelmat ratkaisemattomia.

Lääkäri kokee toisinaan riittämättömyyttä

koettaessaan lievittää potilaan kärsimyksiä.

Eteen tulee myös tilanteita, joissa

kivun lievitykseen käytettävät keinot saattavat

toisaalta lyhentää elinaikaa. Eutanasia

eli aktiivisen kuolinavun antaminen on kuitenkin

vastoin lääkärin etiikan periaatteita.

Kuoleman tapahduttua omaisten annetaan

rauhassa saatella vainaja. Hoitavan lääkärin

tulee varata omaisille mahdollisuus

keskustella vainajan sairaudesta ja viime vaiheista.

Tämä auttaa heitä surussa eteenpäin.

Kuolemaa lähellä olevan ihmisen hyvässä

hoidossa lääkäri, muu hoitohenkilökunta,

sairaalateologi ja potilaan läheiset toimivat

yhteistyössä. Silloin kuolevan potilaan ulottuvilla

on hänen tarvitsemansa apu, myös

kuunteleva ihminen.

L i s ä t i e t o j a :

AALTO K, toim.. Saattohoito. Lähimmäisenä

kuolevalle. Kirjapaja 2000.

FAULKNER A, MAGUIRE P. Vuorovaikutustaidot

potilastyössä. Syöpäpotilaan ja hänen

omaistensa kohtaaminen.

Kustannus Oy Duodecim 1999.

HÄNNINEN J. Kuolevan kipu ja kärsimys.

Kustannus Oy Duodecim 2001.

Kuolemaan liittyvät eettiset kysymykset

terveydenhuollossa. ETENEn raportti 2001.

www.etene.org

Kuolevan oikeuksien julistus. YK 1975.

Saattohoitotyöryhmän raportti.

ETENEn muistio 2003. www.etene.org

uomattava osa terveydenhuollon eettistä

arvopohjaa on säilynyt perinteisenä

parituhatta vuotta: elämän kunnioittaminen,

hyvän tekeminen, vahingoittamisen

Hoidon ja tutkimusten rajat

■ Lääketieteen kyky pitkittää elämää on kasvanut dramaattisesti viimeksi

kuluneen vuosisadan aikana. Tämä on johtanut tilanteisiin, joissa elämää

pidentävistä hoidoista on joskus tietoisesti luovuttava.

■ Ikää sinänsä ei pidä käyttää kriteerinä päätettäessä hoidoista tai tutkimuksista,

vaan hoidon hyötyjä on arvioitava yksilökohtaisesti ja potilaan

kokonaistilanne huomioiden.

■ Potilaan omaa tahtoa ja toiveita on kunnioitettava. Ellei potilas pysty ilmaisemaan

mielipidettään hoidostaan, lääkärin tulee pyrkiä hoitamaan potilasta

tämän parasta ajatellen, yhteisymmärryksessä omaisten tai, potilaslain muutoksen

jälkeen, ensisijaisesti potilaan nimeämän henkilön kanssa. Potilaalla tai

omaisilla ei kuitenkaan ole oikeutta vaatia perusteettomia hoitoja tai

tutkimuksia.

välttäminen ja oikeudenmukaisuus ovat edelleen

keskeisiä. Niihin kuuluvat nykyään

myös potilaan itsemääräämisen, autonomian

ja elämän arvokkuuden korostaminen.

ELÄMÄN LOPPU

108

Lääketieteen kehitys on tuonut eteemme

myös aivan uusia eettisiä ongelmia. Näistä

keskeisimpiä on vaikeus asettaa rajoja hoidoille.

Lääketieteen dramaattisesti kasvanut

kyky pitkittää elämää on johtanut tilanteisiin,

joissa elämää pidentävistä hoidoista on

tietoisesti luovuttava. Kuolemaa ei aina voi

pitää vihollisena, jota vastaan on kaikin keinoin

taisteltava. Toisaalta rajoja on asetettava

myös hoitoja ja tutkimuksia aloitettaessa

– on priorisoitava.

Lääketieteen etiikan haasteita on aiheellista

katsoa sekä yhteisön että yksilön etiikan

lähtökohdista. Sairaanhoidon keskeiset

tehtävät, toisesta välittäminen, kärsimysten

ja kipujen lievittäminen ja parantumattomasti

sairaiden hoito, eivät kuitenkaan saa

jäädä tulosten tekemisen ja taloudellisten

tavoitteiden varjoon. Potilaan autonomiaa on

kunnioitettava, mutta tämä ei tarkoita potilaan

jättämistä yksin vaikeiden valintojen

kanssa.

P r i o r i s o i n t i j a i k ä

Koska priorisoinnin tarve johtuu kustannusten

kasvusta, on esitetty, että tilannetta

kuvattaisiin paremmin sanalla säännöstely.

Se tarkoittaa potentiaalisesti hyödyllisen hoidon

epäämistä taloudellisista syistä. Hoidon

priorisointi koskee aina apua etsiviä, vahingoittuneita

ja sairaita ihmisiä, ja siksi sillä

on vahva eettinen lataus. Tämä korostuu

pohdittaessa hoidon lopettamisen ongelmia.

Priorisoinnin haaste on, että hoitopäätökset

tulisi tehdä yksilötasolla, yksilön toiveiden

ja tarpeiden mukaan, mutta taloudellisista

syistä tehtävät säännöstelypäätökset

tulisi oikeudenmukaisuuden turvaamiseksi

tehdä yksittäisen lääkäri-potilassuhteen ulkopuolella.

Kannatettuja säännöstelyperiaatteita

ovat mm. ihmisarvo, itsemäärääminen,

hoitamisen velvollisuus, oikeudenmukaisuus,

hyöty ja avoimuus. Potilaan ikää ei

sellaisenaan hyväksytä säännöstelyperiaatteeksi.

(Ks. Priorisointi)

Käytännössä lasten sairaanhoitoon käytetään

kuitenkin usein enemmän resursseja

kuin vanhusten hoitoon, suhteutettuna terveystarpeeseen.

Iän käyttöä priorisointiperiaatteena

on pyritty perustelemaan mm. sillä,

että nuorille taattaisiin mahdollisuus elää

yhtä pitkään kuin vanhukset ovat jo eläneet.

Ikä tulee usein epäsuorasti mukaan priorisointiin,

kun pohditaan hoidon hyötyjä –

puhutaan ”potilaan kyvystä hyötyä hoidosta”.

Esimerkiksi työkyky hoidon tuloksellisuuden

mittarina suosii työikäisiä, samoin erilaiset

elämänlaadulla painotettujen elinvuosien

laskelmat suosivat nuorempia potilaita.

”Elämänlaadusta” puhuminen on yleistynyt

viime aikoina hoidon hyötyjä ja haittoja

punnittaessa. Lääkäri ei voi yksin päättää

mikä on potilaan elämänlaadulle hyväksi,

vaan potilas itse on tässä asiassa paras asiantuntija.

Elämänlaatu on moniulotteinen käsite,

joka sisältää henkisen, fyysisen ja sosiaalisen

hyvinvoinnin osia. Pelkkä elämän jatkuminen

ei aina takaa elämän laatua eikä riitä

hoidon tulokseksi. Elämänlaatu tulosmittarina

korostuu, kun krooniset sairaudet yleistyvät.

Ikää sinänsä ei pidä käyttää kriteerinä

päätettäessä hoidoista tai tutkimuksista vaan

hoidon hyötyjä on arvioitava yksilökohtaisesti,

potilaan kokonaistilanne huomioiden.

Joidenkin hoitojen hyödyt voivat vanhemmilla

olla jopa nuorempia suuremmat. Vanhusten

alihoitaminen tai hoitojen ja tutkimusten

aloittaminen viiveellä vasta taudin

pahennuttua ei yleensä ole järkevää, vaan

mikäli hoidoista katsotaan olevan hyötyä, ne

kannattaa vanhuksilla aloittaa samalla tavalla

kuin muillakin.

Päättäminen potilaan kanssa

Kultainen sääntö, jonka mukaan toiselle pitäisi

tehdä se, minkä haluaisi itselleen tehtävän,

riittää usein hoidon rajoja pohdittaessa.

Se perustuu empatiaan, haluun ymmärtää

toisen ihmisen elämässä vaikuttavia olosuhteita

ja kykyyn tahtoa lähimmäiselle parasta.

Voidaan puhua empaattisesta kanssaihmisyydestä

lääkärinä olemisen peruskivenä.

Kultainen sääntö ei anna lupaa pakottaa

muita haluamaan sitä, mitä itse haluaa,

tai kieltää toisilta sitä, mitä itselleen ei tahdo.

Se tarkoittaa sitä, että asettuu toisen ihmisen

asemaan ja eläytyy siihen, miltä toisesta

tuntuu. (Ks. Etiikan merkitys lääkärin

työssä)

ELÄMÄN LOPPU

109

Potilaan omaa tahtoa ja toiveita on kunnioitettava.

(Ks. potilaan oikeudet) Potilas saa

tehdä omalta kannaltaan huonojakin päätöksiä;

täysivaltaisena hän saa esimerkiksi kieltäytyä

elintärkeästä hoidosta tai jättää sen

kesken. Tällaisessa tilanteessa potilasta ei saa

hylätä, vaan on tärkeää säilyttää kontakti

häneen, varmistaa että hän on todella ymmärtänyt

tekojensa seuraukset ja pyrkiä löytämään

yhteisymmärrys sellaisesta hoidosta,

joka olisi molempien hyväksyttävissä. Potilaalla

ei kuitenkaan ole oikeutta vaatia tiettyjä

hoitoja, vaan lääkäri päättää mitkä hoidot

ovat lääketieteellisesti perusteltuja.

Kun potilas on ollut hoidossa pidempään,

ei ongelmia yhteisen hoitosuunnitelman luomisessa

yleensä ole. Lääkäri ja muu hoitohenkilökunta

tuntevat potilaan tilanteen ja

ymmärtävät, miten potilas haluaa itseään hoidettavan.

Omaisten kanssa keskustelu ja yhteisymmärrys

hoitolinjoista on saavutettu.

Kun potilas ei pysty päättämään

Ellei potilas pysty ilmaisemaan mielipidettään

hoidostaan, lääkärin tulisi pyrkiä hoitamaan

potilasta tämän parasta ajatellen yhteisymmärryksessä

omaisten kanssa. Omaisille

tulee selvittää hoitovaihtoehdot, ja lääkärin

tulee kunnioittaa heidän toiveitaan.

Omaiset eivät kuitenkaan voi vaatia lääketieteellisesti

perusteettomia hoitoja, esimerkiksi

tehohoitoa dementiaa sairastavan potilaan

ollessa sairautensa loppuvaiheessa.

Omaiset eivät myöskään voi kieltää potilaalta

hyvää oireenmukaista hoitoa tai vaatia potilaalle

tärkeän hoidon lopettamista. Olisi

usein eduksi, jos potilaiden kanssa voitaisiin

keskustella heidän hoitotoiveistaan mahdollisimman

varhaisessa vaiheessa. Kirjallinen

hoitotahto voi olla hyödyksi. (Ks. Hoitotahto)

Potilaslakiin (785/1992) on valmisteltu

muutoksia, joiden tarkoituksena on vahvistaa

potilaan itsemääräämisoikeutta korostamalla

toimintakyvyltään rajoittuneenkin

potilaan osallistumista omaa hoitoaan koskeviin

päätöksiin sekä antamalla hänelle

mahdollisuus nimetä henkilö toimimaan

puolestaan siltä varalta, ettei itse pysty päättämään

hoidostaan. Tällaisessa tilanteessa

potilasta tulee hoitaa yhteisymmärryksessä

tämän nimetyn henkilön kanssa.

Jos potilaan puolesta toimivia on useita

ja heidän näkemyksensä eroavat toisistaan,

on potilasta hoidettava sen lääketieteellisesti

hyväksytyn näkemyksen mukaan, joka

parhaiten vastaa potilaan henkilökohtaista

etua ja jota joku potilaan puolesta toimiva

henkilö kannattaa.

Dementiaa saira s t a v a p o t i l a s

Dementia on tavallisin syy pysyvään laitoshoitoon

ja johtaa usein potilaan kyvyttömyyteen

tehdä itseään koskevia päätöksiä. Potilaan

täysivaltaisuuden määrittely on usein

vaikeaa, koska päätöksentekokyky heikkenee

asteittain. Dementiaa sairastavankin autonomiaa

on kunnioitettava, ja pyrittävä selittämään

hoitoon liittyvät seikat hänelle mahdollisimman

ymmärrettävästi. Mikäli omaiset

ovat mukana hoidossa, on heille selitettävä

tilanne ja kysyttävä suostumusta hoitoihin;

tällöin omaiset ikään kuin käyttävät

potilaan autonomiaa hänen puolestaan.

Tyypillinen ongelmatilanne syntyy, kun

dementiaa sairastava haluaa lähteä omaan kotiinsa.

Toisella puolella on hänen oikeutensa

olla kotona eikä ”pakkohoidossa”, toisella

puolella taas kotona olemisen riskit, oikeus

hoitoon ja jopa heitteillejätön uhka. Tällöin

on pyrittävä vertaamaan keskenään hoitotoimien

etuja ja potilaan kotiin menon vaaroja.

Arviointiin on tärkeää ottaa mukaan potilaan

läheiset ja selvittää kotiavun ja tuen

mahdollisuudet. Jatkuva seuranta on järjestettävä,

ja hoitosuunnitelma on uudistettava

tilanteen muuttuessa.

Kuoleman lähestyessä

Tietoisimmin ja syvällisimmin keskustelemme

etiikasta ja hoidon rajoista, kun otamme

kantaa kuolemaa lähestyvän potilaan hoitoon.

(Ks. Lähellä kuolemaa, Tehohoito, Saattohoito,

Eutanasia)

Riittääkö kultaisen säännön periaate ohjeeksi

eläytyä siihen, miltä hyvin väsyneestä

ja lähtemään valmiista iäkkäästä potilaasta

tai hänen omaisistaan tuntuu? Ehtiikö tai

ELÄMÄN LOPPU

110

T

haluaako lääkäri paneutua toisen ihmisen elämään,

persoonaan ja kokemuksiin siten, että

hän omaisten vaatimusten ristipaineessakin

luottaa kykyynsä tukea potilaansa tahtoa.

Vain harvoin ongelmana on omaisten vaatimus

luopua hoidoista tai lääkityksestä vastoin

lääkärin ehdotusta. Tavallisempaa on omaisten

vaatimus, jonka mukaan on tehtävä ”kaikki

mahdollinen” elämän pidentämiseksi.

Omaisten epäasiallisiltakin tuntuvista

vaatimuksista voi olla helpompi keskustella,

jos lääkäri ymmärtää niiden taustalla

mahdollisesti olevat syyt. Omaisten ja kuolevan

välille on saattanut jäädä selvittämättömiä

asioita. Isää tai äitiä ei ehkä ole tavattu

pitkään aikaan, tai hänen kuolemaansa ole

valmistauduttu. Näissä tilanteissa lääkäri voi

yrittää keskustella, miten hän haluaisi läheisiään

hoidettavan samassa tilanteessa, ja siten

perustella ehdotuksensa hyvästä hoidosta.

Jos potilaan mielipide on tiedossa, se sitoo

sekä lääkäriä että omaisia

Oleellista on kuolevaa potilasta koskevia

hoitopäätöksiä tehtäessä vastata kysymyksiin:

Tuottaako hoito, joka teknisin keinoin

jatkaa elämää, potilaalle hyötyä? Onko potilas

tajuissaan ja tietoinen ympäristöstään?

Onko potilas kykenevä vuorovaikutukseen?

Onko hän tietoinen omasta olemassaolostaan?

Onko hän kykenevä tuntemaan mielihyvää?

Onko hänellä kykyä johonkin itsenäiseen

toimintaan? Onko potilaalla jokin

tärkeä päämäärä, jonka vuoksi hän haluaa elää

jonkin verran pidempään? Jos hoito ei paranna

tai säilytä mitään edellä mainituista

kyvyistä, ei hoidon pitkittämiseen näyttäisi

olevan perusteita. Tärkeää on aina turvallisen,

toivoa ja luottamusta luovan hoitoilmapiirin

ylläpitäminen.

Hoitamisen ja tutkimisen rajat määrittyvät

kuolemaa lähestyessä saattohoidon käsittein.

Kärsimyksiä pitkittävistä hoidoista

luovutaan ja hoidossa keskitytään oireiden

lievittämiseen potilaan ihmisarvoa ja persoonaa

kunnioittavalla tavalla.

L i s ä t i e t o j a :

JYLHÄ M. Vanhenemisen medikalisaation onni ja

onnettomuus. Duodecim 2003;119:1886-9

Oikeudenmukaisuus ja ihmisarvo suomalaisessa

terveydenhuollossa. STM. Selvityksiä 2001:1

PELKONEN R. Unelmia paremmasta maailmasta.

Suomen Lääkäril.2003;:2679-2681

Saattohoitohoitotyöryhmän raportti. ETENEn

muistio 2003. www.etene.org

Teema: Lääkärintyön tulevaisuus.

Duodecim 2003;119:977-1010.

ehohoito on erilaisiin sairauksiin tai

vammoihin liittyvien hengenvaarallisten,

mutta ohimeneviksi arvioitujen elintoimintahäiriöiden

ehkäisemistä ja hoitoa

käyttäen vaativia, usein invasiivisia valvonta-

ja hoitomenetelmiä. Tehohoidon eettiset

näkökohdat johtuvat sen luonteesta: kyse on

vaativaa erikoisosaamista ja kallista teknologiaa

edellyttävästä raskaasta hoidosta, jonka

tarve on kasvava. Rajalliset voimavarat on

kohdennettava oikeudenmukaisesti, vaikut-

Tehohoito

■ Tehohoidon resurssit on kohdennettava kuolemanvaarassa olevien potilaiden

pelastamiseen inhimillisellä, oikeudenmukaisella ja kustannustehokkaalla

tavalla.

■ Toivottomasti sairaan potilaan erottaminen vielä pelastettavissa olevasta on

tehohoidon keskeisimpiä eettisiä kysymyksiä.

tavasti, kustannustehokkaasti ja inhimillisesti

kuolemanvaarassa olevien potilaiden pelastamiseen.

Vitaalielintoimintojen tukihoitojen viivästyminen

heikentää potilaan ennustetta

altistamalla hänet monielinvauriolle ja hoidon

pitkittymiselle. Elintoimintahäiriöiden

havaitseminen ja mahdollisen tehohoitotarpeen

tunnistaminen ilman viiveitä parantaa

hoidon vaikuttavuutta. Kriittisesti sairas

ei useinkaan pysty antamaan suostumus-

ELÄMÄN LOPPU

111

T

ta tehohoitoon, jolloin hänelle on potilaslain

(785/1992) mukaan annettava hänen henkeään

tai terveyttään uhkaavan vaaran torjumiseksi

tarpeellinen hoito. Jos potilas on laatinut

hoitotahdon tai muuten ilmaissut kantansa

tehohoidosta, tulee hänen tahtoaan

noudattaa. (Ks. Hoitotahto)

Osuva potilasvalinta ja elintoimintojen

tukihoitojen oikea-aikainen, ammattitaitoinen

ja kriittinen soveltaminen ovat hyvän ja

eettisen tehohoidon kulmakiviä. Tehohoitoon

ei pidä ottaa liian hyväkuntoisia,

mutta ei myöskään toivottomasti sairaita

potilaita. Invasiivisten valvonta- ja hoitomenetelmien

aiheeton käyttö altistaa potilaan

infektioille ja muille komplikaatioille. Palautumattomasti

sairaan tehohoito taas voi

aiheuttaa potilaalle epämukavuutta ja kärsimystä,

samalla kun voimavaroja hupenee

vaikuttamattomaan toimintaan. Hoidon aloituspäätös

kuitenkin joudutaan usein tekemään

pikaisesti ja epävarmuudessa, ja huono

ennuste ilmenee vasta hoidon kuluessa.

Toivottomasti sairaan potilaan erottaminen

vielä pelastettavissa olevasta on tehohoidon

keskeisimpiä lääketieteellisiä ja eettisiä

kysymyksiä. Yksiselitteisiä tehohoidosta

pidättymisen tai luopumisen kriteereitä

ei ole, eikä tilastollisia ennustemallejakaan

voida soveltaa yksittäisiin potilaisiin kuin

suuntaa antavina.

Elintoimintoja tukevista hoidoista voidaan

ja niistä tulee luopua, kun potilaan tilassa

ilmenneiden muutosten, kliinisten löydösten

ja hoitovasteen puuttumisen nojalla

ei enää ole perusteita odottaa häiriöiden korjautuvan

ja toimintakyvyn palautuvan. Hoidosta

luopumisesta tulee keskustella omaisten

kanssa myötätuntoisesti ja yhteisymmärrykseen

pyrkien. Omaiset tarvitsevat tukea

erityisesti tilanteissa, joissa kriittinen sairaus

on tullut odottamatta ja tieto tilanteen

toivottomuudesta voi tuntua musertavalta.

Niin lääketieteelliset kuin eettiset syyt

edellyttävät tutkimusta ja kehittämistä tehohoidon

vaikuttavuuden lisäämiseksi ja kustannusten

hallitsemiseksi. Siten voidaan parantaa

kriittisesti sairaiden potilaiden selviytymismahdollisuuksia

ja lisätä oikeudenmukaisia

hoitoon pääsyn edellytyksiä. Tehohoito

on kallista, mutta sen kustannukset

ovat varsin kohtuullisia, kun ne suhteutetaan

säästyviin ihmishenkiin ja toimintakykyisiin

elinvuosiin.

L i s ä t i e t o j a :

AMBROSIUS, HUITTINEN V-M, KARI A ym.

Suomen Tehohoitoyhdistyksen eettiset ohjeet.

Tehohoito 1997; 15:165-172

KARI A. Tehohoidon kustannukset.

Suom Lääkäril 2003; 58: 2037-2042

LAURILA J, ALA-KOKKO T. Elintoimintojen tukihoidot

tehohoidossa. Suom Lääkäril 2003; 58: 1285-1288

RUOKONEN E. Tehohoidon vaikuttavuus: miksi

tulokset vaihtelevat?

Suom Lääkäril 2003; 58: 1777-1780

TAKKUNEN O, PETTILÄ V. Tehohoidon tarpeen

tunnistaminen ja potilasvalinta.

Suom Lääkäril 2003; 58: 1161-1164

ieto lähestyvästä kuolemasta voi muuttaa

elämää monella tavalla. Usein lääkärille

esitetään kysymys jäljellä olevan elämän

pituudesta. Lääkärit ovat haluttomia ennustamaan,

koska ennuste useimmiten tulkitaan

tiedoksi todellisesta elämän mitasta.

Saattohoito

■ Saattohoito on kuolemaa lähestyvän potilaan kokonaisvaltaista

hoitamista hänen tahtonsa mukaisella tavalla, kun parantavasta

hoidosta on luovuttu. Keskeistä on kivun ja muiden oireiden mahdollisimman

hyvä hallinta, lähestyvään kuolemaan valmistautuminen

ja potilaan sekä hänen omaistensa henkinen tukeminen.

Ennuste voi tarkoittaa potilaalle myös tietoa

siitä ajasta, joka vielä täytyy kärsiä. Omaisille

kysymys on usein ambivalentti. He haluaisivat

läheisensä elämän jatkuvan, mutta

toisaalta kuoleman tulo uuvuttaa (joskus

myös fyysisesti) ja vähitellen herää ajatus:

ELÄMÄN LOPPU

112

eikö tämä jo lopu. Omaiset saattavat tuntea

myös syyllisyyttä siitä, että toivovat potilaan

kuolemaa. Kuoleman lähestyessä tulee

aina kuitenkin se vaihe, jossa elämään jäävien

orientaatio muuttuu kohti tulevaisuutta.

Kuoleman lykkäytyminen ei ole aina yksinomaan

myönteinen asia, vaan siihen voi

liittyä paljon ahdistusta ja masennusta. Osa

potilaista tietoisesti kieltäytyy tästä jatkoajasta.

Toiset taas yrittävät kaikin voimin

saada lisäaikaa. Elämisen määrän ja koetun

elämän laadun välillä ei ole suoraa yhteyttä.

Yhteyden puuttuminen ei välttämättä liity

oireisiin tai toimintakyvyn heikkenemiseen.

Se voi pikemmin liittyä odotuksiin tai pelkoihin.

Toisaalta myös vaikeasti oireileva

henkilö voi toivoa elämänsä jatkuvan vaikkakin

kivuliaana.

Toisinaan on ajateltu, että saattohoito voi

alkaa, kun potilaan elinaika on selkeästi rajallinen

(esimerkiksi alle kolme viikkoa). Potilaan

elinaikaennuste voi saattohoidossakin

kuitenkin vaihdella. Jäljellä olevan elämän

pituuden perusteella saattohoidon aloitusta

on siksi vaikea ajoittaa oikein. Myös oireiden

määrä ja potilaan yleistila ovat huonoja

indikaattoreita hoidon aloitukselle. Potilas

voi esimerkiksi olla fyysisesti vähäoireinen,

mutta saattaa silti tarvita saattohoidon tarjoamaa

turvaa. Koska muutokset potilaan

kunnossa voivat olla nopeita, hoidon aloitusajankohdan

määrittäminen yleiskunnon perusteella

on vaikeaa. Potilaiden erilainen elämäntahto

ja selkeiden prognostisten työkalujen

puuttuminen vaikeuttavat kuoleman

ennustamista.

Saattohoitopäätös

Päätöksen saattohoidosta tekee yleensä hoitava

lääkäri tai useampi lääkäri yhdessä.

Saattohoidosta tulee keskustella potilaan ja

hänen omaistensa kanssa ja pyrkiä mahdollisuuksien

mukaan ottamaan potilaan toiveet

huomioon. Päätös edellyttää, että mahdollisuus

hoitoon on tarjolla ja suunnitelma hoidon

toteuttamiseksi olemassa.

Ei elvytetä -päätös (DNR), vain perushoitoa

-päätös tai oireenmukainen hoito -päätös

saattavat olla joskus helpompia tehdä kuin

saattohoitopäätös. Päätös saatetaan myös jättää

tekemättä ja ainoastaan poistaa hoidosta

joitakin aktiivisen hoidon elementtejä (antibiootit,

solunsalpaajat, nesteet jne.). Usein

kyse on valinnasta kahden huonon vaihtoehdon

välillä, jolloin valitaan potilaalle vähemmän

vahingollinen vaihtoehto. Ei elvytetä -

ohjetta annettaessa edellytetään yleensä, että

potilas on lähellä kuolemaa eikä hänen tilansa

ole korjattavissa ja että elvytyksen riskit

ovat liian suuret. Riskeillä tarkoitetaan,

että itse toimenpide saattaa aiheuttaa kuoleman

tai että se onnistuessaankin aiheuttaisi

aivovaurion.

Saattohoitopäätöksen tekeminen näyttää

usein korreloivan lähinnä lääkärin kokemukseen

ja koulutukseen. Nuoret lääkärit epäröivät

aktiivihoitojen lopettamista pitempään.

Omaisten vetoomukset hoitojen jatkamisesta

vaikuttavat heihin myös enemmän.

H o i d o n l i n j a t

Usein ajatellaan parantavan ja oireenmukaisen

hoidon välisen rajan olevan selkeä ja yksiselitteinen.

Määrittelyn vaikeus on tällöin

siinä, mitkä merkit osoittavat henkilön siirtyneen

kuolevaksi. Potilaan kannalta on ongelmallista,

että ennuste suuntaa hoitoa merkittävästi.

Liian optimistinen ennuste voi

viivästyttää oireenmukaisen hoidon aloittamista

ja liian pessimistinen riistää potilaalta

mahdollisuuden hoitoihin, joilla voisi olla

vaikutusta hänen elinaikaansa.

Mikä lopulta erottaa saattohoidon muusta

hoidosta, ja milloin ja kenelle sitä oikeastaan

tulisi antaa? Kyse on saattohoitoa ohjaavasta

filosofiasta, joka perustuu ennen kaikkea

kuoleman läheisyyteen. Näin ollen hoidon

tavoitteet ja toteutus arvioidaan saattohoidossa

kuoleman näkökulmasta.

Saattohoito ei ole erillinen, selkeästi rajattu

hoitomuoto, vaan elämän loppuvaiheessa

olevan potilaan ja hänen läheistensä auttamiseen

tähtäävien hoitotapojen kokonaisuus.

Se voi tarkoittaa psyykkistä ja sosiaalista

tukea jo diagnoosivaiheen jälkeen (esim.

päiväsairaala), perheen tukemista kotihoidossa

ja potilaan ongelmien hoitoa ja hyvinvoinnin

lisäämistä sairauden eri vaiheissa.

Saattohoito on osa palliatiivisen hoidon

kokonaisuutta. Maailman terveysjärjestö

ELÄMÄN LOPPU

113

WHO määrittelee palliatiivisen hoidon potilaan

aktiiviseksi kokonaishoidoksi, silloin

kun tauti ei enää ole parannettavissa. Kivun

ja muiden oireiden hallinta sekä psykososiaalisten

ja eksistentiaalisten ongelmien ratkaiseminen

ovat oleellinen osa saattohoitoa.

Hoidon tavoite on potilaiden ja heidän omaistensa

paras mahdollinen elämänlaatu.

K ä y t ä n n ö s s ä p a l l i a t i i v i s t a

hoitoa ohjaavat WHO:n mukaan

seuraavat päämäärät:

■ Kuolema nähdään elämän normaalina

päätepisteenä.

■ Kuolevan oireita lievitetään.

■ Kuolevalle tarjotaan psyykkistä ja

henkistä tukea.

■ Kuolevaa tuetaan aktiiviseen elämään

jäljellä olevana aikana.

■ Omaisille tarjotaan tukea sairauden

aikana ja kuoleman jälkeen.

Näiden päämäärien saavuttamiseksi saattohoidon

tulee tarjota potilaalle oirehoitoa

ja tarvittaessa myös potilaan aktiivisuutta

tukevaa apua. Potilaalle ja hänen omaisilleen

on tarjottava tukea kuoleman läheisyydessä.

Hoidon päämäärien saavuttamisessa vuorovaikutukselliset

keinot ovat tärkeitä.

Pitkäaikaispotilaat muodostavat suuren

taloudellisen ja inhimillisen ongelman. Saattohoito

ei ole tämän ongelman ratkaisu. Suuri

osa potilaista tarvitsee hoivaa ja ajoittain

hoitoakin. Yksi osa kenties odottaa kuolemaa.

Ei ole järkevää hoitaa antibiootein ja

nesteytyksellä pitkään kuolemaa odottaneen

ihmisen tulehdusta, tehohoidosta tai keskussairaalatutkimuksista

puhumattakaan. Vähintä

mitä lääkärin tulee tehdä (kun se on

mahdollista), on tiedustella potilaalta ja hänen

läheisiltään mitä he hoidolta ja elämältä

odottavat ja sitten hoitaa potilasta lääketieteellisesti

perustellulla tavalla, potilaan tahtoa

kunnioittaen.

Saattohoidossa pyritään inhimillisyyteen

ja kärsimyksen lievittämiseen. Hoidon lähtökohtana

tulee olla potilaan omien tarpeiden

ja hänen persoonansa kunnioittaminen.

Saattohoitoa tulisi olla tasa-arvoisesti saatavilla

eri puolilla maata.

Sedatointi saattohoidossa

Sedatoinnilla tarkoitetaan vaikeasti oireilevan,

kuolemaa lähestyvän potilaan uneen

vaivuttamista tilanteessa, jossa muilla keinoin

ei saada kärsimyksiin lievitystä. Sedaatiosta

osana kuolevan hoitoa alettiin puhua

1990-luvulla. Sedaatio on saattohoidossa tarpeen

verrattain harvoin, mutta mikäli potilaan

tilanne ennen kuolemaa on sietämätön,

kokenut lääkäri voi käyttää sitä harkiten.

Potilaan nukuttamiseen liittyy monia

eettisiä ongelmia, ja sedaatio herättää usein

lähes yhtä voimakkaita mielipiteitä kuin

eutanasia. Ilmeisin eettinen kysymys on,

kuinka sedaatio voidaan erottaa eutanasiasta.

Niin ikään on pohdittu sitä, paraneeko ihmisen

elämänlaatu sillä, että hänet vaivutetaan

uneen. Kuten eutanasian, myös sedaation

kohdalla käytetty käsitteistö on vaihtelevaa:

puhutaan palliatiivisesta sedaatiosta,

terminaalisesta sedaatiosta ja joskus “lääkeunesta”.

Myös siitä, mitä sedaatio tarkoittaa,

on hyvin erilaisia näkemyksiä. Sedaation

käytännön suorittamiseen saattohoidossa on

etsitty ohjeita, mutta selkeitä ja yksiselitteisiä

toimintamalleja ei ole saavutettu.

L i s ä t i e t o j a :

HIETANEN P, VAINIO A. Palliatiivinen hoito.

Kustannus Oy Duodecim 1998

HÄNNINEN J. Kuolevan kipu ja kärsimys.

Kustannus Oy Duodecim 2001

HÄNNINEN J. Saattohoito. Potilaan ja omaisen opas.

Terho-Säätiö 2000.

MATTILA K-P. Syöpäpotilaan palliatiivisen hoidon

keskeiset eettiset ongelmat. Suomalaisen

teologisen kirjallisuusseuran julkaisuja No 235

(väitöskirja). 2002.

Saattohoitohoitotyöryhmän raportti. ETENEn

muistio 2003. www.etene.org

Saattohoito – eettisiä näkökohtia. YKT

24.24.2.2004. www.terveysportti.fi

ELÄMÄN LOPPU

114

Hoitotahdolla tarkoitetaan potilaan etukäteen

ilmaisemaa tahtoa siitä, miten

häntä tulee hoitaa silloin, jos hän ei tilapäisen

tai pysyvän syyn takia kykene ilmaisemaan

tahtoaan itse hoitotilanteessa. Hoitotahto

voi olla kirjallinen tai suullinen. Sitä

tulee noudattaa, jos ei ole perusteltua syytä

olettaa, että potilaan tahto olisi muuttunut.

Potilas voi halutessaan peruuttaa hoitotahdon

tai muuttaa sitä.

Hoitotahdon oikeudellinen merkitys on

johdettavissa potilaslaista (785/1992), jonka

mukaan potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä

hänen kanssaan. Tärkeisiin

hoitopäätöksiin on hankittava potilaan nimenomainen

suostumus.

Hoitotahdon kirjaamisen taustalla on

useimmiten pelko joutua ylihoidetuksi, pelko

elämän ja kärsimyksen tarpeettomasta

pitkittymisestä toivottomassa tilanteessa.

Toisaalta potilas voi yhtä hyvin ilmaista hoitotahdossa

toiveensa mahdollisimman aktiivisesta

hoidosta.

Hoitotahdon ei tarvitse olla minkään kaavan

mukainen, mutta viranomaiset ja eräät

potilasjärjestöt ovat laatineet malleja, joita

halukkaat voivat soveltaa. Esimerkiksi Exitus

ry on julkaissut seuraavan hoitotahtomallin:

1. Jos olen sairastunut tai vammautunut vaikeasti

ja parantumattomasti, minua ei saa elvyttää,

mikäli se lääketieteellisesti arvioiden

johtaa siihen, että minulla ei ole toimintakykyistä

ja itsenäistä elämää.

2. Jos olen sairastunut vaikeasti ja parantumattomasti,

on minua hoidettava sairauden ennuste

huomioon ottaen siten, että ei tehdä sellaisia

tutkimuksia ja hoitoja, jotka vain aiheuttavat

ja pidentävät kärsimyksiä.

3. Minulle on aina annettava riittävä oireenmukainen

hoito (esim. kipulääkitys) riippumatta

sen vaikutuksesta elinaikani pituuteen.

4.Päätettäessä hoidostani pidän tärkeämpänä

Hoitotahto

■ Potilaan kirjallista tai suullista hoitotahtoa tulee noudattaa, jos ei ole

perusteltua syytä olettaa, että potilaan tahto olisi muuttunut.

■ Valmiin mallin mukaan laadittu hoitotahto voi olla yleisluontoisuutensa

takia vaikeasti tulkittavissa.

elämäni laadun varmistamista kuin pitkittämistä.

5. Lisäksi tahdon, että ...(useita rivejä joille

henkilö voi kirjoittaa yksityiskohtaisia toiveitaan).

Suurin tähän ja useimpiin muihin nykymuotoisiin

kirjallisiin hoitotahtoihin liittyvä

ongelma on niiden yleisluontoisuus. Kun

hoitotahtoa ryhdytään toteuttamaan, ei välttämättä

ole selvää, mitä potilas on tarkoittanut

toimintakykyisellä ja itsenäisellä elämällä.

Hoitotahdosta voidaan poiketa vain,

jos on ilmeistä, että se on perustunut väärään

käsitykseen sairaudesta tai sen hoidosta,

tai jos potilaan tahto on muuttunut.

Jos potilas hoitotahtoa laatiessaan on jo

sairastunut sellaiseen tautiin, jonka etenemistä

voidaan edes summittaisesti ennustaa,

voi hoitotahto olla yksityiskohtaisempi ja samalla

helpompi tulkita. Eräs yksityiskohta,

jolla voi olla huomattava merkitys potilaan loppuelämälle,

on suhtautuminen letkuruokintaan

tilanteessa, jossa potilas ei kykene enää

nielemään tai kieltäytyy syömästä. Jos potilas

on hoitotahdossaan ottanut kantaa asiaan,

päätökset tehdään sitä kunnioittaen.

Hoitotahdolla voi olla erityisen suuri

merkitys silloin, kun omaisten ja lääkärien välillä

vallitsee erimielisyys hoidosta. Jos tällöin

on käytettävissä potilaan aiemmin laatima

hoitotahto, joka on yksiselitteisesti tulkittavissa,

päätökset tehdään sen mukaisesti.

L i s ä t i e t o j a :

LOUHIALA P. Ongelmallinen hoitotahto.

Suom Lääkäril 2003;58:4385-4386

PAHLMAN I. Potilaan itsemääräämisoikeus.

Edita 2003

PITKÄLÄ K, HÄNNINEN J. Kun kuolema lähestyy.

Duodecim 1999; 114:1635.

Hoitotahtomalleja esim.: www.exitus.fi

www.alzheimer.fi

ELÄMÄN LOPPU

115

Mitä eutanasia on?

Eutanasialla tarkoitetaan lääkärin tarkoituksellisesti

suorittamaa henkilön surmaamista

kyseisen henkilön vapaaehtoisesta ja oikeustoimikelpoisesta

pyynnöstä. Useimmiten

määritelmään sisältyy myös pyynnön ajallinen

pysyvyys ja että pyyntö on toistettu. Eutanasia

edellyttää yleensä myös, että potilas

kärsii ja kärsimys ei muilla keinoin ole lievitettävissä.

Eutanasia tarkoittaa hyvää kuolemaa. Alun

perin hyvällä kuolemalla (eutanasialla) tarkoitettiin

vanhuuden hiljaista hiipumista kohti

kuolemaa. Ajatukseen eutanasiasta sisällytetään

usein ilmaus aidosta halusta lievittää

kuoleman aiheuttamaa kärsimystä. Eutanasiassa

ei siten ole kysymys elämän vaan

kuolemisen laadun parantamisesta. Jos kuolema

ei voi olla helppo ja rauhallinen, tulee

sen eutanasia-ajattelun mukaan olla ainakin

pikainen.

Usein käytetään myös käsitettä passiivinen

eutanasia, jolla viitataan hoidosta luopumiseen

tai hoidon antamatta jättämiseen.

Se on kuitenkin käsitteenä ristiriitainen ja

on parempi käyttää muita ilmaisuja. Aktiivisessa

eutanasiassa ja avustetussa itsemurhassa

toiminnan päämäärä ja teon tarkoitus

on potilaan kuolema. Hyödyttömien hoitojen

lopettamisessa päämääränä ei ole potilaan

kuolema, vaan hoidoista koituvan epämukavuuden

ja kuolinprosessin pitkittymisen

välttäminen. Ajatuseroa voinee kuvata

käsiteparilla kuoleman tuottaminen – kuoleman

salliminen.

Tutkimusten mukaan monet ihmiset toivovat

kuolinapua pelätessään sairauden loppuvaiheisiin

liittyviä kärsimyksiä, riippuvuutta

toisten avusta ja oman elämän hal-

Eutanasia

■ Eutanasialla tarkoitetaan lääkärin tarkoituksellisesti suorittamaa

potilaan surmaamista tämän toistuvasta, vapaaehtoisesta ja oikeustoimikelpoisesta

pyynnöstä. ”Passiivinen eutanasia” on käsitteenä

ristiriitainen eikä sitä tulisi käyttää.

■ Eutanasia on vastoin lääkärin etiikkaa. Suomen Lääkäriliitto suhtautuu

kielteisesti aloitteisiin eutanasian laillistamisesta. Maailman lääkäriliitto

(WMA) kehottaa lääkäreitä pidättymään eutanasiasta, vaikka

maan laki sallisi sen.

linnan menettämistä. Jos elämä ei enää vastaa

kulttuurissa keskeisinä pidettyjä ihmisenä

olemisen odotuksia, koko elämä saattaa

menettää merkityksensä. Kun kuoleva henkilö

kärsii erilaisista oireista ja pelkää kuolemaa,

hän usein näkee jäljellä olevan elinaikansa

tarpeettomana. Elettävä hetki ei tuota

iloa eikä nautintoa ja tulevaisuus on vielä

pelottavampi.

Jos siis tällaisessa tilanteessa elävä ihminen

ilmoittaa pitävänsä loppuelämäänsä

arvottomana ja haluavansa kuolla, jää silti

avoimia kysymyksiä. Onko periaatteessa oikein,

että ihminen säätelee elämänsä lopettamista?

Onko elämällä oltava tietty mitta

ja taso, jotta se olisi elämisen arvoista? Minkä

mittapuun mukaan kärsimys ja elämän

arvo mitataan? Onko lääkäri oikea henkilö

mittaamaan niitä?

L a k i j a e t i i k k a

Suomen potilaslaissa (785/1992) tai muussa

lainsäädännössä ei puhuta mitään eutanasiasta,

eikä lain mukaan potilaalla muutoinkaan

ole oikeutta vaatia toimenpiteitä. Lääkäri

päättää koulutuksensa ja ammattitaitonsa

pohjalta siitä, mikä hoito on asianmukaista.

Potilaan elämän päättäminen kuuluu

Suomen rikoslain mukaan rangaistaviin tekoihin

tappo- tai surma-nimisenä rikoksena.

Suomen Lääkäriliitto suhtautuu kielteisesti

aloitteisiin eutanasian laillistamisesta sekä

siihen, että lääkärit ammattikuntana oikeutettaisiin

tekemään toimenpiteitä, joiden

ensisijaisena tarkoituksen on potilaan kuoleman

jouduttaminen.

Suomen lainsäädännössä itsemurhan

avustaminen ei kuitenkaan ole rangaistava

teko. Lääkärin osallistumista itsemurhan

ELÄMÄN LOPPU

116

avustamiseen tosin säätelee lääkärin velvollisuus

suojella potilastaan. Maailman lääkäriliitto

WMA kehottaa lääkäreitä pidättymään

itsemurhan avustamisesta, vaikka se ei

lain mukaan olisi kiellettyä.

Eutanasian ja lääkäriavusteisen itsemurhan

mahdollistava laki säädettiin ensimmäisenä

Australiassa 1996, joskin se kumottiin

myöhemmin. Yhdysvaltain Oregonissa laillistettiin

lääkäriavusteinen itsemurha (Death

with dignity act) samana vuonna. Hollannissa

ja Belgiassa on 2000-luvulla hyväksytty

rikoslain muutokset, joiden mukaan eutanasia

ja lääkäriavusteinen itsemurha eivät johda

rikosoikeudellisiin toimiin.

Useissa muissakin Euroopan maissa on

käyty keskustelua eutanasian laillistamisesta.

Ranskassa kansallinen eettisiä kysymyksiä

käsittelevä komitea torjui vuonna 2000

eutanasian laillistamisen ja piti eutanasiaa

vaihtoehtona korkeintaan poikkeustapauksissa.

Poikkeustapaukset tulisi käsitellä oikeusistuimissa

sen sijaan, että lääkäri ratkaisisi

ne yksin tai yhdessä toisen kollegan kanssa.

Britanniassa lääkäriliitto torjui vuonna

2004 kaikki pyrkimykset muuttaa lakia sekä

eutanasian että avustetun itsemurhan suhteen

sallivampaan suuntaan.

Sekä Maailman lääkäriliitto (WMA) että

Euroopan palliatiivisen hoidon yhdistys

(EAPC) ovat vastikään ottaneet kategorisen

kannan eutanasiaa vastaan. Maailman lääkäriliiton

kannan mukaan eutanasia on ristiriidassa

lääketieteen eettisten periaatteiden

kanssa ja lääkärien tulisi pidättyä siitä, vaikka

se olisi maan lakien mukaan sallittua.

EAPC:n mukaan eutanasian laillistaminen

uhkaa palliatiivisen hoidon kehittymistä ja

saattaa johtaa surmaamisen hyväksymiseen

yhteiskunnassa.

Perusteluja puolesta ja vastaan

Perusteluina eutanasialle on käytetty mm.

argumentteja:

■ Sitä tehdään joka tapauksessa, joten

olisi parempia kyetä säätelemään

eutanasiaa tekemällä se lailliseksi.

■ Ihmisellä on oikeus päättää omasta

elämästään ja kuolemastaan.

■ Lääkäreiden velvollisuus on lievittää

kärsimystä.

Edellä esitetyillä yleisillä väitteillä on

vaikea perustella eutanasiaa. Rikosta ei voi

laillistaa sillä perusteella, että ko. rikoksia

tehdään kuitenkin. Näkemykseen sisältyy se

ainakin osittainen harha, että laillistetun toiminnan

kontrolli olisi paremmin toimivaa.

Jos ihmisillä on oikeus päättää kuolemastaan,

ei lääkäreillä tulisi olla asiassa harkintavaltaa,

kuten eutanasiassa on. Jos itsemääräämisoikeutta

pidetään tärkeänä, miksi ihmisen

täytyy kärsiä tai sairastaa vakavaa sairautta

saadakseen kuolla? Lääkäreillä on kyllä

velvollisuus lievittää kärsimystä, mutta tästä

on vaikea vetää johtopäätöstä, että lääkärien

tulisi auttaa ihmisiä kuolemaan.

Eutanasian puolustajat korostavat yksilön

autonomiaa. Paradoksaalisesti autonomisen

kuoleman oikeutuksen ajatukseen sisältyy

kuitenkin vetoomus lääkärikunnalle

tuottaa kuolema. Samalla perusteet kuoleman

oikeuttavalle kärsimyksen määrälle jäisivät

lääkärikunnan mitattaviksi, mikä myös

on vastoin autonomian periaatetta.

Vastaväitteenä yksilön oikeudelle päättää

omasta kuolemastaan voidaan lisäksi esittää,

ettei ihmisen kuolema ole pelkästään hänen

vapaan tahtonsa asia, vaan se on myös yhteiskunnallinen

kysymys, jossa on kyse sosiaalisista

arvoista.

Millaiseen kärsimykseen yhteiskunnan

tulisi vastata kuolemalla? Sellaiseenko johon

kärsivä ihminen sitä pyytää? Mitä ennakkoehtoja

pyynnön tulisi täyttää? Hollannissa

on puhuttu kärsimyksen riittävyydestä. Useassa

tapauksessa eutanasiaan ei ole ryhdytty,

koska lääkärit ovat katsoneet kärsimyksen

olevan liian vähäistä. Voidaan pohtia myös

kärsimyksen laatua. Riittääkö psyykkinen

kärsimys, vai tuleeko mukana olla myös fyysistä?

Kuinka lähellä tai kaukana kuoleman

tulee olla jotta potilas voisi saada kuolinapua?

Joissakin tapauksissa kuolinapu on liitetty

vain pahanlaatuisiin, kuolemaan johtaviin

tauteihin.

Entä jos ihminen kärsii, muttei kykene

pyytämään kuolinapua. Voidaanko kuolinapu

rajata vain tiedostaviin ihmisiin, jotka ovat

myös selvillä siitä mitä haluavat eikä heitä

ELÄMÄN LOPPU

117

P

sumenna omaisten tarpeet tai huoli yhteiskunnallisista

säästöistä?

Eutanasian torjuminen ei tarkoita ihmisen

kärsimyksen väheksymistä. Lääketieteelliset

seikat eivät koskaan puolla elämän päättämistä.

Kuoleman tuottaminen, vaikkakin

kärsimyksen päättämiseksi, on teko jonka

perusteet ovat eksistentiaalisia ja mahdolliset

motiivit moraalisia.

Eutanasian suorittamiseen ja itsemurhan

avustamiseen liittyy paitsi eettisiä ja eksistentiaalisia,

myös käytännön ongelmia. Lääkäreillä

ei välttämättä olisi ammatillisia valmiuksia

näihin toimenpiteisiin ja erikoistuminen

eutanasiaan altistaisi lääkärin voimakkaalle

psyykkiselle rasitukselle. Eutanasian

käyttöönotto voisi myös vähentää potilaiden

luottamusta lääkäreihin. Profession ammatti-

identiteetti muuttuisi perustavalla tavalla,

kun sen lähtökohtana ei enää olisi elämän

kunnioittaminen.

Lisäksi on syytä pohtia, että jos eutanasia

ajateltaisiin sallituksi, niin millaisia varokeinoja

yhteiskunnan tulisi luoda sen turvaamiseksi,

että eutanasian saisivat juuri ne

jotka sitä todella haluavat, eivätkä muut potilaat

joutuisi sen uhkaamaksi. Onhan eutanasiaa

joissain puheenvuoissa jopa esitetty

terveydenhuollon kustannusten ja työmäärän

kasvun jarruksi. Käsitys kuolemasta kärsimyksen

ratkaisijana voi sisältää hallitsemattomia

riskejä terveydenhuollossa.

L i s ä t i e t o j a :

Euroopan palliatiivisen lääketieteen yhdistys

www.eapcnet.org/

Hyvä ja paha kuolema. Eutanasia symposium

1995. Suomen ev.lut. kirkon kirkkohallituksen

julkaisuja 1995:4.

KOTILA H, toim. Elämän pyhyys ja ihmisen halu

kuolla. Puheenvuoroja eutanasiasta.

Kirjaneliö 1995.

Maailman lääkäriliitto www.wma.net:

- Declaration on Euthanasia. WMA1987.

- Statement on Physian-Assisted Suicide.

WMA 1992

- Resolution on Euthanasia. WMA 2002.

otilaan kuolema lääketieteellisen tutkimus-

tai hoitotoimenpiteen yhteydessä

on peruuttamattomuudessaan konkreettisin

esimerkki sairaanhoitoon liittyvistä riskeistä.

Tällaisten tapausten yksityiskohtainen

selvittäminen on välttämätöntä potilaan,

hänen omaistensa sekä hoitohenkilökunnan

oikeusturvan kannalta ja kuuluu olennaisena

osana terveydenhuoltomme oikeusturvajärjestelmään.

Hoitokuolemalla tarkoitetaan kuolemantapausta,

jossa kuolemaan johtanut tapahtu-

Hoitokuoleman tutkinta

■ Käsitteenä hoitokuolema on neutraali eikä edellytä, että tapaukseen

liittyisi virhe, laiminlyönti tai huolimattomuutta. Tapausten yksityiskohtainen

selvittäminen on välttämätöntä potilaan, hänen omaistensa

sekä hoitohenkilökunnan oikeusturvan kannalta ja kuuluu olennaisena

osana terveydenhuoltomme oikeusturvajärjestelmään.

■ Jos potilaan kuoleman jälkeen esitetään epäilyjä tutkimus- tai hoitotoimenpiteiden

tai niiden laiminlyönnin osuudesta kuolemaan, on tapauksesta

aina ilmoitettava poliisille ja pyydettävä oikeuslääketieteellistä

tutkintaa.

maketju on saanut alkunsa lääketieteellisestä

tutkimus- tai hoitotoimenpiteestä. Tutkimuksen

kohteena olevan oireen tai hoidettavan

sairauden osuus kuolemassa on ollut

enintään myötävaikuttava. Sairaus ei siten ole

ollut varsinaisessa syy-yhteydessä kuolemaan

vaan ainoastaan selittää sen seikan, minkä

vuoksi tutkimus- tai hoitotoimenpiteeseen

on ryhdytty. Käsitteenä hoitokuolema on

neutraali eikä edellytä, että tapaukseen liittyisi

virhe, huolimattomuutta tai laiminlyöntiä.

Kuoleman luokitteleminen hoito-

ELÄMÄN LOPPU

118

kuolemaksi ei ole myöskään kannanotto sitä

edeltäneen toimenpiteen suorittamisindikaatioon

tai -tapaan.

Hoitokuolemien tutkinta perustuu lakiin

(459/1973) ja asetukseen (984/1973) kuolemansyyn

selvittämisestä, joiden mukaan tällaisten

tapausten tutkinta kuuluu oikeuslääketieteellisen

kuolemansyyn selvittämisen

piiriin. Tutkinnasta vastaavan poliisin lääketieteellisenä

asiantuntijana ja oikeuslääketieteellisten

tutkimusten suorittajana toimii

sekä hoito- että poliisiorganisaatiosta

riippumaton oikeuslääkäri.

Lääketieteellisen tutkimus- tai hoitotoimenpiteen

yhteydessä tapahtuneet kuolemat

ovat usein tutkinnallisesti erittäin vaikeita.

Ne edellyttävät myös oikeuslääkäriltä

erityistä huolellisuutta ja hyvää ammattitaitoa

sekä huolellista harkintaa lausuntoa laadittaessa.

Tapausten juridinen jatkoselvittely

on usein myös pulmallista. Esimerkiksi lääketieteellisten

syy-seuraussuhteiden ymmärtäminen

ilman lääketieteellistä koulutusta on

jokseenkin mahdotonta, mikä voi vaikeuttaa

asian käsittelyä tuomioistuimessa.

Potilasvahinkolaki (585/1986) ei edellytä

syyllisen osoittamista korvauksen saamiseksi

hoitovahingon tapahduttua, mutta järjestelmämme

on yhä edelleenkin varsin

syyllisyyshakuinen ja yksilökeskeinen eikä

riittävästi tutki tai ota huomioon itse terveydenhuoltojärjestelmästä

johtuvia puutteita.

Ideaalina olisi laadun parannusta arvostava

järjestelmä ja toimintakulttuuri, joka

huomioi virheet oppimismahdollisuuksina ja

kannustaa niiden julkituomiseen.

Kaikissa kuolemantapauksissa tulee potilaan

omaisille antaa mahdollisuus ja riittävästi

aikaa keskusteluun hoitavan lääkärin

kanssa kuolemaan liittyvistä yksityiskohdista.

Tällaisten seikkojen esille ottaminen voi

tuntua molemmista osapuolista vaikealta.

Toisaalta asian käsittelemättä jättäminen ja

omaisten mieltä painamaan jääneet kysymykset

voivat johtaa selvityspyyntöihin tai kanteluihin

jopa vuosienkin jälkeen, jolloin luotettavien

vastausten antaminen on jo myöhäistä.

ELÄMÄN LOPPU

Vakavankin kroonisen sairauden aiheuttama

kuolema voi omaisista tuntua yllättävältä

ja odottamattomalta, vaikka se lääkärin

mielestä olisikin ollut johdonmukainen

ja sairaudentilan perusteella odotettavissa

ollut lopputulos. Jos kuolema on tapahtunut

läheisessä ajallisessa yhteydessä leikkaukseen

tms. toimenpiteeseen, saatetaan tätä

pitää todisteena syy-seuraus -suhteesta, vaikka

epäilylle ei olisikaan tiedossa lääketieteellisiä

perusteita. Yhtälailla maallikon voi olla

vaikeaa ymmärtää kuolemaa tilanteessa, jossa

vitaali-indikaatioin on tehty toimenpide,

jota ilman potilas olisi joka tapauksessa menehtynyt.

Jos potilaan kuoleman jälkeen esitetään

epäilyjä tutkimus- tai hoitotoimenpiteiden

tai niiden laiminlyönnin osuudesta kuolemaan,

on tapauksesta aina ilmoitettava poliisiviranomaiselle

ja pyydettävä oikeuslääketieteellistä

tutkintaa. Oikean menettelytavan

valinta on keskeistä jo hoitohenkilökunnan

oikeusturvankin kannalta, jotta hoitoon

kohdistuviin epäilyihin voidaan vastata asianmukaisesti.

Vaikka omaiset eivät tällaisessa

tilanteessa osaisikaan asiantuntevasti perustella

epäilyjään hoitokuolemasta, on pelkän

epäilyn ilmaisemista pidettävä riittävänä

perusteena oikeuslääketieteelliselle kuolemansyyn

selvittämiselle.

Kuolemansyyn selvittämistavan valinnassa

toimenpiteen – esimerkiksi leikkauksen

– ja kuoleman välillä kuluneen ajan suhteen

ei voida soveltaa mitään jäykkiä aikasääntöjä.

Aina jos esitetään epäilyjä toimenpiteen osuudesta

kuolemaan, on kuolemansyyn selvittämistapa

oikeuslääketieteellinen. Muussa

tapauksessa keskeisintä on se, millä todennäköisyydellä

kuoleman ajankohta on ollut

odotettavissa ja ennustettavissa tapahtuvaksi

juuri kyseisellä hetkellä potilaan sairauden

perusteella arvioiden.

L i s ä t i e t o j a :

PENTTILÄ A, HIRVONEN J, SAUKKO P, KARHUNEN P J.

Oikeuslääketiede. Kustannus Oy Duodecim 2000.

SAUKKO P, WAHLSTEN P. Medicinsk etik. Kirjassa:

Retsmedisin – nordisk lærebog. THOMSEN J L, ed.

FADL’s Forlag, Copenhagen 2004.

Yhteiskunta muuttuu jatkuvasti ja terveydenhuoltojärjestelmä

sen mukana. Väestön asenteet, koulutus- ja tietotaso,

sosioekonominen tilanne ja ikäjakauma muuttuvat.

Potilaiden autonomia eli oikeus ja halu osallistua omaan

hoitoonsa korostuvat. Yhteiskunnassa voi samalla tapahtua

medikalisaatiota, jolloin lääketieteen piiriin tulee uusia

elämänalueita. Sairauksien ennaltaehkäisy ja terveysneuvonta

ovat kuitenkin yhä keskeisiä kansanterveyden

edistyskeinoja.

Toisaalta lääketieteessä ja terveydenhuollossa tapahtuu

monia sisäisiä muutoksia. Teknologian kehittyminen ja hoitomahdollisuuksien

kasvu voivat lisätä kustannuksia, mikä

lisää tarvetta priorisoida ja tehostaa. Viestintäteknologian

kehitys voi muuttaa lääkärin työtä monin tavoin. Terveydenhuollon

organisaatiot kasvavat ja vaatimustaso nousee,

mikä lisää johtamisen ja laadunvarmennuksen tarvetta.

Tässä luvussa käsitellään yhteiskunnan ja lääketieteen

muutoksia ja niiden vaikutuksia lääkärin toiminnalle. Lääkärin

etiikan arvopohja ei ole muuttumassa, mutta etiikan

soveltaminen käytäntöön kohtaa uusia haasteita. Yhteisön,

organisaatioiden ja yksittäisten potilaiden edut voivat

mennä ristiin, jolloin lääkärin kliininen autonomia joutuu

koetukselle. Taloudelliset argumentit saavat yhä enemmän

painoarvoa terveydenhuollossa. Suhtautuminen potilaisiin

muuttuu yhä tasa-arvoisemmaksi yhteistyösuhteeksi, ja

potilaat saavat yhä enemmän tietoa lääkäristä riippumattomista

lähteistä. Potilaiden vaatimustason kasvu voi olla

myös ongelma, jos se johtaa resurssien hukkaamiseen ja

medikalisaatioon. Kansanterveyden edistäminen ja yksittäisten

potilaiden hoitaminen parhaalla mahdollisella tavalla

eivät aina välttämättä kohtaa, mutta molempiin on

käytettävissä ennennäkemättömän tehokkaita keinoja.

119

Lääkäri ja

yhteiskunta

120

Hyvän terveyspalvelujärjestelmän ideaalissa

lainsäädäntö, rahoitus, johtaminen

ja hallinto kaikissa muodoissaan tukevat

tehokkaasti perustehtävää: potilaan hyvää

hoitoa.

Terveydenhuoltojärjestelmä on muuttunut

voimakkaasti viime vuosikymmeninä, samoin

kuin lääkärin ja potilaan roolit. Terveydenhuollon

ydintapahtuma, lääkärin ja potilaan

kohtaaminen, tapahtuu yhä useammin

suurten organisaatioiden puitteissa. Terveydenhuollon

teknologia ja toiminta on monimutkaistunut,

kallistunut ja noussut vaatimustasoltaan.

Tarvitaan yhä enemmän erityisosaamista

ja eri ammattiryhmien yhteistyötä.

Lääkärin rooli hoitoprosessin koordinoinnissa

korostuu, samoin potilaan rooli

autonomisena, omaan hoitoonsa osallistuvana

toimijana. Hoitojen maksaja on harvoin

vain potilas itse vaan yhä useammin julkinen

taho tai vakuutuslaitos. Maksajan esittämät

tehokkuusvaatimukset lisääntyvät. Oikeusturvan

tarve kasvaa vaatimustason myötä.

Lääkärin etiikan kannalta tilanne on tuonut

uusia haasteita. Lääkäri joutuu usein

ajattelemaan koko väestön tai tiettyjen väestöryhmien

terveyttä yksittäisten potilaiden sijaan.

Sairauksien ennaltaehkäisy olisi usein

tehokkaampaa kuin sairauksien hoito. Kun

resurssit ovat rajallisia, voi toiminta kaikin keinoin

yksittäisen potilaan parhaaksi viedä tarpeellisia

resursseja useilta muilta potilailta.

Lääkäri joutuu usein asiantuntijaroolissa

osallistumaan terveydenhuollon resurssi- ja

organisaatiokeskusteluun. Ääritapauksessa

lääkärin toimintaorganisaation tavoitteet ja

vaatimukset voivat olla ristiriidassa lääkärin

ja potilaan tavoitteiden kanssa. Tällöin

lääkärin kliininen autonomia – luottamuksellisen

potilas-lääkärisuhteen ydin – voi joutua

uhatuksi. Peruskysymys on, onko lääkärin

velvollisuus toimia ensisijaisesti potilaansa

edun valvojana vai yhteiskunnan tai yritysten

taholta tulevien, paikallisesti vaihtelevien

ohjeiden ja toiveiden toteuttajana.

Lääkäri ja potilas suomalaisessa

terveydenhuoltojärjestelmässä

Potilaslain mukaan jokaisella Suomessa pysyvästi

asuvalla on oikeus ilman syrjintää

terveydentilansa vaatimaan, laadultaan hyvään

terveyden- ja sairaanhoitoon. Kunta on

velvollinen järjestämään terveyspalvelut voimavarojensa

puitteissa. Hoito on annettava

potilaan itsemääräämisoikeutta kunnioittaen

ja yhteisymmärryksessä potilaan kanssa.

Julkisen terveydenhuollon tehtäviä hoitavat

lääkärit ovat työsuhteisia kunnallisia virkamiehiä.

Tässä roolissa heitä koskevat yleiset

virkamiehen asemaan liittyvät säädökset.

Lääkärien toimintaa ohjattiin aina 1990-

luvun alkuun nimenomaisesti lääkäreitä koskevin

valtakunnallisin määräyksin ja ohjein

(lääkintöhallituksen yleis- ja ohjekirjeet).

Näin pyrittiin turvaamaan toiminnan yhdenmukaisuus

kaikkialla maassa. Kun tämä

ohjeistus purettiin, siirtyi ohjausvalta ja -

vastuu kunnallisten viranomaisten tehtäväksi.

Nykyisin terveydenhuollon organisaatio

ja lääkärin työtä ohjaavat tekijät voivat vaihdella

alueellisesti merkittävästikin. Yhä keskeisemmäksi

ohjaustekijäksi on noussut kustannusten

kontrollointiin liittyvä taloudellinen

ohjaus.

Julkinen terveydenhuoltomme on rakennettu

alueellisen ja paikallisen väestövastuun

Lääkäri ja potilas muuttuvassa yhteiskunnassa

■ Suomen terveydenhuollon rahoitusjärjestelmä on hajautettu ja taloudellinen

ohjaus on pirstaleista ja alueellisesti vaihtelevaa. Tällöin korostuu lääkärin vastuu

valvoa potilaiden etuja, seurata toimintaympäristönsä kehitystä ja

reagoida siihen.

■ Lääkärin kanta potilaidensa tai vastuuväestönsä tarvitsemista terveydenhuollon

voimavaroista saattaa olla ristiriidassa kuntien päätöksentekijöiden

linjausten kanssa. Tämä ei kuitenkaan poista lääkärin vastuuta hoitovalinnoista.

Ammattieettisesti vaikea tilanne syntyy, jos lääkäri kokee, ettei voi puutteellisten

resurssien vuoksi hoitaa potilaitaan riittävän hyvin.

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

121

perustalle. Kunnilla on vastuu järjestää omalle

väestölleen sen tarvitsema terveydenhuolto

joko tuottamalla palvelut itse tai ostamalla

ne muilta. Suomen terveydenhuollon rahoitusjärjestelmä

on äärimmäisen hajautettu

(444 itsenäisesti terveysrahoituksesta vastaavaa

kuntaa 2004) – luultavimmin hajautetuin

koko maailmassa. Tällöin taloudellinen

ohjaus on vääjäämättä pirstaleista ja alueellisesti

vaihtelevaa. Nykyisessä järjestelmässä

korostuu yksittäisen lääkärin vastuu valvoa

potilaiden etuja, seurata toimintaympäristönsä

kehitystä ja reagoida siihen.

Vastuuna väestön terveys

Valtaosa lääkäreistä huolehtii yksittäisistä

potilaista, ja monet eettiset ongelmatkin liittyvät

potilaslääkäri-suhteeseen. Lääkärit joutuvat

kuitenkin yhä suuremmassa määrin

ottamaan työssään huomioon myös eri väestöryhmien

ja koko väestön terveyden. Myös

lääkärin eettiset ohjeet voidaan tulkita sosiaalieettisistä

lähtökohdista: “Lääkärin velvollisuutena

on suojata ihmiselämää ja lievittää

kärsimystä. Hänen päätavoitteenaan

tulee olla terveyden edistäminen ja sen saavuttaminen“.

(Ks. Lääkärin eettiset ohjeet)

Tämä lausuma voidaan käsittää laajasti sosiaaliseksi

vastuuksi terveyteemme liittyvistä

yleisistä seikoista, kuten elinympäristömme

tilasta.

Usein on vaikea ratkaista, mikä olisi parasta

väestön terveyden kokonaisuuden kannalta.

Toimenpiteiden rajaaminen muutamaan

sairauteen tai erityistehtävään ei läheskään

aina johda toivottuihin tuloksiin. Se ei

myöskään yleisesti paranna väestön terveydentilaa

eikä kehitä kohdeväestöä kykeneväksi

toimimaan ilman jatkuvaa apua. Paremmin

on yleensä onnistuttu silloin, kun palvelujärjestelmä

on kokonaisvaltainen ja kohdistettu

perustasolla esiintyviin keskeisiin

ongelmiin. Oikein menetellään silloin, kun

eri vaihtoehtojen edut ja haitat on huolella

punnittu, toimintaa on kokeiltu ja on valittu

ratkaisu, joka lopullisten tavoitteidenkin

kannalta arvioiden näyttää tuloksekkaimmalta.

Terveydenhuollon jonkin osan täydellinen

hoitaminen johtaa usein muiden osa-alueiden

kärsimiseen, jos on ylipäätään edes

mahdollista. Käytännössä on pakko tehdä

kompromisseja, priorisoida, ja näihin valintoihin

liittyy vaikeita eettisiä kysymyksiä.

(Ks. Priorisointi)

Vastuu terveydenhuollon käyttöön osoitetuista

resursseista on lakisääteisesti kuntien

poliittisilla päätöksentekijöillä. Lääkärillä

on asiantuntijavastuu. Hänen on esitettävä

poliittisille päätöksentekijöille ja suurelle

yleisölle käytettävissä olevaan tietoon

nojaavat perustelut eri vaihtoehtojen eduista

ja haitoista. Lääkärin kanta oman vastuuväestönsä

tarvitsemista terveydenhuollon

voimavaroista saattaa olla ristiriidassa kuntien

päätöksentekijöiden linjausten kanssa.

Tämä ei kuitenkaan poista lääkärin vastuuta

hoitovalinnoista.

Ammattieettisesti vaikea tilanne syntyy,

jos lääkäri kokee, ettei voi puutteellisten resurssien

vuoksi hoitaa potilaitaan riittävän

hyvin. Tällöin lääkärin on omantuntonsa mukaisesti

päätettävä, voiko hän jatkaa toimessaan.

Lääkärin eettisissä ohjeissa todetaan,

että lääkärin tulee pysyä erillään sellaisesta

sairaanhoidosta, jossa hänellä ei ole vapautta

toimia velvollisuuksiensa ja eettisissä ohjeissa

mainittujen periaatteiden mukaisesti.

Lääkärin on toimittava sen puolesta, että potilaat

saavat tarvitsemansa hoidon.

Suomessa lääkärillä ei ole yleisissä päättävissä

elimissä varsinaista virka-asemasta

johtuvaa muodollista päätäntävaltaa. Sen sijaan

hänellä voi olla esittelijän vastuu. Eettiseltä

kannalta tarkastellen tämä on johdonmukaista;

työnjako asiantuntijatahon (lääkäri)

ja poliittisen vastuun kantavien päättäjien

(kunta ja sen edustuksellisen demokratian

toimijat) on selkeästi määritelty. Vastuun

jakaminen ja eri intressiryhmien välinen ajatusten

vaihto on tarkoituksenmukaisten ratkaisujen

edellytys.

Lääkäriä voi arvostella, ellei hän ole seurannut

alansa kehitystä, hankkinut tietoja ja

kokemusta suosittelemistaan ratkaisuista tai

jos hän esiintyy asiantuntijana vaillinaisin

tiedoin. Päättäjiä ja asiantuntijoita voidaan

kritisoida esimerkiksi siitä, että ratkaisujen

edellyttämät tutkimukset ja arvioinnit ovat

jääneet tekemättä tai tuloksia ei ole tuotu

esiin tasapuolisesti ja yleisesti ymmärrettävällä

tavalla.

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

122

Kliininen autonomia ja

professionaalinen ohjaus

Lääkärin kliininen autonomia on luottamuksellisen

potilas-lääkärisuhteen edellytys. Lääkärin

tulee olla riippumaton ja itsenäinen

potilastyöhön liittyvässä päätöksenteossaan

riippumatta siitä, millaisessa organisaatiossa

hän toimii.

Terveydenhuollon rakennemuutoksessa

kysymys lääkärin kliinisestä autonomiasta on

keskeinen sekä eettiseltä että potilaan oikeuksien

kannalta. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä

(559/1994) ja erikoissairaanhoitolaki

(1062/1989) sisältävät säännökset

lääkärin erityisistä oikeuksista ja velvollisuuksista.

Ammatinharjoittamislain mukaan

laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä

tutkimuksesta, taudinmäärityksestä

ja siihen liittyvästä hoidosta (18 §).

Erikoissairaanhoitolaki määrittelee lääkärin

itsenäisen toiminnan piiriin kuuluvaksi oikeudeksi

potilaan ottamisen sairaalaan ja

poistamisen sieltä. Lääkärillä on myös oikeus

määrätä lääkkeitä ja kirjoittaa lääkärintodistuksia.

Lääkäriliiton eettiset ohjeet ja lääkärinvala

muodostavat lääkärin työn professionaalisen

ohjauksen rungon. (Ks. Etiikka, eettiset

julistukset ja laki, Lääkärien toiminnan valvonta)

Jatkuva keskustelu eettisistä periaatekysymyksistä

on tärkeää, koska olosuhteet

muuttuvat ja uusia tilanteita ilmenee

koko ajan. Lääkärikunta itse tuntee parhaiten

omat työskentelyolosuhteensa. Lääkärien

tulee siksi seurata aktiivisesta aikaansa ja

ottaa kantaa esille nouseviin kysymyksiin.

Pelkästään ulkoa saadut normit ja vaikutteet

kuten ammatilliset toimintaohjeistot ja lain

kirjain eivät takaa, että lääkäri toimii eettisesti.

Lääkärin ensisijaisina ohjenuorina tulee

olla kunnioitus potilasta kohtaan sekä huolenpito

tämän hyvinvoinnista ja loukkaamattomuudesta.

On mahdollista, että lääkärin lakisääteinen

oikeus määrätä potilaan diagnoosista ja

hoidosta joutuu ristiriitaan muiden normien

ja ohjaustekijöiden kanssa. Tavallisimmin

ristiriitatilanteisiin joudutaan hoidon taloudellisten

rajoitusten vuoksi. Kun kunnalliset

johtosäännöt, budjettirajoitukset tai

muut kliinisen työn ulkopuolelta tulevat

ohjaustekijät uhkaavat lääkärin mahdollisuuksia

toteuttaa hyvää hoitoa, tulee paikallisen

lääkärikunnan pyrkiä neuvotellen turvaamaan

kliininen autonomiansa ja tarvittaessa

Lääkäriliiton tuella korjaamaan ristiriidan

aiheuttanutta sääntöä. Asianmukaisena

ei voi pitää esimerkiksi sääntöjä, joissa potilaan

hoitoa koskevat päätökset pyritään

siirtämään virkamiehille tai elimille, joilla

ei ole lääketieteellistä asiantuntemusta.

Ammatinharjoittamislaissa on keskeiset

säännökset lääkärintoimen valvonnasta, jota

toteuttaa tätä varten perustettu virasto, Terveydenhuollon

oikeusturvakeskus (TEO). TEO

käyttää laajaa lääkäriasiantuntijoiden verkostoa

päätöstensä valmistelussa. Käytännössä

nämä oikeusturvakeskuksen tehtäväänsä kutsumat

lääkärit vastaavat valvonnan lääketieteellisestä

pätevyydestä. Lääkärikunnan professionaalisen

autonomian kannalta olisi tärkeää,

että valvonnassa käytetyt asiantuntijat

nauttivat myös ammattikunnan luottamusta.

(Ks. Lääkärien toiminnan valvonta)

Priorisointi terveydenhuollossa

■ Priorisointikeskustelun lähtökohtana on lääketieteen ja hoidon rajojen

pohtiminen – kaikkia ihmisten terveyteen liittyviä tarpeita ja toiveita ei voida

eikä ole syytäkään tyydyttää terveydenhuollon keinoilla. Käytännössä lääkäri

joutuu toimimaan potilaan parhaaksi niiden resurssien puitteissa, jotka hänen

käytettäviinsä on annettu. Terveydenhuollossa tarvitaan priorisointia ja sen

tulee perustua eettisesti hyväksyttyihin periaatteisiin.

■ Lääkärin ammattietiikkaan ei sovi potilaiden priorisointi muun kuin lääketieteellisen

syyn perusteella.

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

123

Priorisointi tarkoittaa sananmukaisesti

asioiden ensisijaistamista eli asettamista

tärkeysjärjestykseen. Terveydenhuollossa

tarvitaan priorisointia, koska käytettävissä

olevat voimavarat eivät riitä kaikkien tärkeinä

pidettyjen asioiden tekemiseen tai kaikkien

potentiaalisesti potilasta hyödyttävien

hoitojen antamiseen. Hoidon priorisointia on

tehty aina. Useimmat hoitopäätökset sisältävät

vaihtoehtoiskustannuksia: samalla ajalla

tai resursseilla olisi voitu hoitaa joku toinen

potilas. Hoitojonoissa olevien potilaiden

asettaminen järjestykseen on arkipäivän hoidon

priorisointia.

Priorisointikeskustelun lähtökohtana on

lääketieteen ja hoidon rajojen pohtiminen –

kaikkia ihmisten terveyteen liittyviä tarpeita

ja toiveita ei voida eikä ole syytäkään tyydyttää

terveydenhuollon keinoilla. Lääketieteen

nopea kehitys on lisännyt mahdollisuuksia

auttaa ihmisiä, mutta samalla luonut paineita

kustannusten jatkuvalle kasvulle.

M i t ä p r i o r i s o i n t i o n ?

Priorisointi voidaan ymmärtää laajasti, jokapäiväiseen

lääkärin työhön kuuluvana asioiden

asettamisena tärkeysjärjestykseen. Tällöin

priorisointina pidetään esimerkiksi eri

hoitojen haittojen ja hyötyjen analysointia

tai päivystystilanteessa tapahtuvaa potilaiden

kiireellisyyden arviointia. Usein priorisointi

kuitenkin ymmärretään suppeammin, resurssien

niukkuudesta johtuvaksi tarpeeksi jättää

joitakin hoitoja antamatta. Tällöin kuvaavampi

termi voisi olla terveydenhuollon

”säännöstely”. On myös hyvä erottaa keskustelu

terveydenhuollon tehostamisesta, jonka

tarkoituksena on vähentää säännöstelyn/

priorisoinnin tarvetta. Priorisoinnin tarvetta

pitävät yllä mm. teknologian kehittyminen,

vaatimustason kasvu, väestön ikääntyminen

ja yhteiskunnallinen medikalisaatio.

Priorisointikeskustelun lähtökohdat voidaan

jakaa kahtia. Ensinnäkin voidaan pohtia

toivottua lopputulosta eli sitä, kuinka

suuri osa verotuloista tulee kohdentaa terveydenhuoltoon,

ja miten voimavarat tulisi

jakaa terveydenhuollon sisällä. Toisaalta taas

voidaan pohtia oikeudenmukaista menetelmää

eli sitä miten, missä ja kenen toimesta

nämä päätökset tulisi tehdä. Keskustelu oikeudenmukaisesta

priorisointijärjestelmästä

on viime vuosina korostunut, ja tällöin priorisointi

nähdään jatkuvana prosessina. Kerralla

valmista priorisointikriteeristöä ei liene

käytännössä mahdollista luoda. Kysymys

on myös asiantuntijuuden ja tosiasioiden

suhteesta poliittisiin ja muihin yhteiskunnallisiin

arvovalintoihin.

Terveydenhuollon priorisointia

t e h d ä ä n e r i t a h o i l l a y h t e i s -

kunnassa:

■ Päätökset varojen jaosta yhteiskunnan

eri lohkoille tehdään valtion ja

kuntien budjeteissa.

■ Terveydenhuollon sisäisestä voimavarojen

jaosta eri toimintoihin päätetään

kuntien, kuntayhtymien ja

sairaaloiden tasolla. Valtakunnallisesti

päätetään hoitotakuun piiriin

kuuluvista hoidoista.

■ Terveydenhuollon henkilöstö tekee

priorisointiratkaisuja yksittäisten

potilaiden hoidosta.

■ Kansalaiset tekevät priorisointiratkaisuja

pohtiessaan käyttävätkö he

rahansa terveydenhuollon palveluihin

ja lääkkeisiin vai johonkin

muuhun.

P r i o r i s o i n n i n k r i t e e r i t j a

periaatteet

Suomessa julkisen vallan on perustuslain

(731/1999) mukaan turvattava jokaiselle

riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Se, mikä

on riittävää, on tulkinnanvaraista, eikä perustuslaki

luo subjektiivista oikeutta potilaalle

saada kaikkea mahdollista terveydenhuoltoa.

Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista

(785/1992) sanotaan: “Jokaisella Suomessa

pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus

ilman syrjintää hänen terveydentilansa

edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon

niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin

ovat terveydenhuollon käytettävissä”. Kysymys

oikeudenmukaisesti terveydenhuol-

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

124

toon tarvittavista rahoista on haastava, ja

olennaisesti poliittinen kysymys. Haastavuutta

lisää, että ihmisten terveyttä voidaan

usein edistää myös terveydenhuollon ulkopuolisin

keinoin, kuten koulutustasoa nostamalla.

Priorisoinnin tulee perustua eettisesti hyväksyttäviin

periaatteisiin. Keskeisimpänä

voidaan pitää ihmisarvon periaatetta: kaikki

ihmiset ovat samanarvoisia ja heillä on samat

oikeudet riippumatta heidän ominaisuuksistaan

tai asemastaan yhteiskunnassa. Toinen

tärkeä periaate on solidaarisuus eli priorisointi

tarpeiden mukaan: yhtäläisessä hoidon

tarpeessa oleville tulee antaa yhtäläinen hoito.

Kolmas priorisoinnissa noudatettava periaate

on kustannusvaikuttavuus: valitaan

sellaiset toimintavaihtoehdot, jotka käytettyihin

resursseihin nähden tuottavat eniten

terveyttä tai elämänlaatua potilaille.

Kustannusvaikuttavuus korostuu usein

priorisointikeskustelussa, koska se on tekninen,

ainakin osittain mitattavissa oleva asia.

Kustannusvaikuttavuuden korostamisella

pyritään myös tehostamaan kokonaistoimintaa,

jolloin resurssipulasta johtuva säännöstelyn

tarve vähenee. Priorisointikeskustelu

edellyttääkin mahdollisimman hyvää tietämystä

terveydenhuollon toimintojen kustannuksista

ja vaikutuksista

Tiedon lisäksi on tunnistettava ja hyväksyttävä

päätöksentekoon vaikuttavat arvot ja

eettiset periaatteet. Priorisointi ei voi perustua

pelkästään mahdollisimman suuren kansanterveyshyödyn

tavoittelulle, koska silloin

kysymykset terveydenhuollon oikeudenmukaisesta

jakautumisesta yksilötasolla unohtuvat.

Kalliiden tautien hoitamatta jättämistä

ei pidetä oikeudenmukaisena, vaikka samalla

hinnalla voitaisiin hoitaa useita lievemmin

sairaita. Sama kansanterveyshyöty voidaan

saavuttaa hyvinkin erilaisin keinoin. Käytännössä

tietämyksemme hoitojen ja hoitojärjestelmien

kustannusvaikuttavuudesta on aina

puutteellista, koska kustannusvaikuttavuus

on osittain järjestelmään, aikaan ja moniin

kulttuuritekijöihin sidoksissa.

Potilaiden arvoilla ja mielipiteillä on yhä

suurempi merkitys terveydenhuollon resursseja

jaettaessa. Resursseja ei kuitenkaan pidä

jakaa yksinomaan kysynnän perusteella, koska

tämä ei aina vastaa potilaiden todellisia

tarpeita, eikä siksi tehokkaasti edistä terveyttä.

Yksittäiset potilaat voivat arvottaa samankin

hoidon varsin eri tavoin, ja potilaan arvoja

on kunnioitettava.

Esimerkiksi päätös olla tekemättä sepelvaltimoiden

ohitusleikkausta vanhukselle voi

perustua joko tosiasioihin tai arvoihin. Vanhus

voi olla liian huonokuntoinen leikattavaksi

(tosiasia), hän ei halua tulla leikatuksi

(potilaan omat arvot) tai sydänkirurgian voimavarat

halutaan käyttää nuorempien hoitamiseen

(ammattikunnan tai yhteisön arvot).

Huonokuntoisuus on usein relatiivista,

jolloin kysymys muuttuu siedettävän riskin

määrittelemiseksi. Priorisointipäätös tehdään

käytännössä ensin – eli päätetään tarjotaanko

leikkausta vai ei – ja tämän jälkeen

potilas saa arvioida, haluaako hän leikkausta

siihen liittyvät riskit tuntien.

Ikä on suoranainen priorisointikriteeri

vain viimeksi mainitussa vaihtoehdossa, jossa

voimavarat halutaan käyttää nuorempien

hyväksi. Potilaan ikä korreloi myös usein

esimerkiksi leikkausriskiin ja lääketieteellisiin

hoitovalintoihin. Potilaan kunto tulisi

kuitenkin aina huomioida yksilöllisesti; joissakin

tapauksissa vanhus voi hyötyä toimenpiteestä

enemmän kuin nuorempi ihminen.

Iän käyttöä priorisointikriteerinä on perusteltu

sillä, että nuorempien suosimisella pyritään

antamaan heille yhtäläiset mahdollisuudet

elää vanhoiksi. Iän käyttäminen priorisointikriteerinä

ei ole kuitenkaan lääkärin

etiikan mukaista, mikä on todettu mm.

WMA:n Geneven julistuksessa (ks. s. 189).

Priorisointikriteeriksi on ehdotettu myös

mm. henkilöiden omaa osuutta terveydentilansa

heikkenemiseen (elintapasairaudet, kuten

tupakoinnista ja liikkumattomuudesta aiheutuvat)

yhteiskunnalle koituvaa hyötyä työkykyisyyden

saavuttamisesta, huollettavien

määrää sekä yhteiskunnallista asemaa tai ansioita.

Nämä ovat kaikki osaltaan intuitiivisia,

mutta tarkemmin tarkasteltuina eettisesti

ongelmallisia priorisointiperusteita. Äärimmilleen

vietyinä ne johtaisivat sietämättömiin

lopputuloksiin. Nykyisin Suomessa

käytössä olevan lääkärinvalan mukaan lääkäri

lupaa täyttää lääkärinvelvollisuutensa jokaista

kohtaan ketään syrjimättä. Lääkärin ammattietiikkaan

ei sovi potilaiden priorisointi

muun kuin lääketieteellisen syyn perusteella.

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

125

T

L ä ä k ä r i n r o o l i t p r i o r i s o i n n i s s a

Kun yhteiskunnan terveydenhuoltoon osoittamien

resurssien ja lääketieteen mahdollisuuksien

välinen kuilu kasvaa jatkuvasti,

kasvaa myös ristiriita suhteessa perinteiseen

lääkärin pyrkimykseen hoitaa yksittäiset

potilaansa parhaalla olemassa olevalla tavalla.

Käytännössä lääkäri joutuu toimimaan

potilaan parhaaksi niiden resurssien puitteissa,

jotka hänen käytettäviinsä on annettu.

Lääkäreillä on terveydenhuollon priorisointipäätösten

teossa keskeinen rooli, koska

heillä on priorisoinnissa välttämätön lääketieteellisen

asiantuntemus. Olennaista on

kuitenkin erottaa lääkäri kliinikkona tekemässä

yksittäistä hoitopäätöstä ja lääkäri julkisen

terveydenhuollon hallinnossa tai asiantuntijatehtävissä.

Lääkärillä on velvollisuus

tuoda esiin tietämyksensä terveydenhuollossa

tarvittavista resursseista ja siitä,

mitä erilaisista priorisointipäätöksistä potilaiden

kannalta seuraa.

Yksittäisessä hoitopäätöksessä lääkärillä

tulee olla kliininen autonomia toimia hoidettavan

potilaan parhaaksi yhdessä tämän

kanssa neuvotellen – hoitotapahtuman ulkopuolelta

määrätyt reunaehdot huomioonottaen.

Potilaalla on oikeus saada tietoa käytettävissä

olevista hoitovaihtoehdoista, niiden

seurauksista ja kustannuksista sekä osallistua

hoitoaan koskevaan päätöksentekoon.

Ylemmällä hallinnollisella päätöksenteon

tasolla lääkäri ei yleensä ole päätöksentekijä,

vaan toimii useimmiten asiantuntijan

roolissa. Monet terveydenhuollon kysymykset

ovatkin poliittisia ja julkisen terveydenhuollon

oikeudenmukaisuudesta on viime

kädessä vastuussa julkinen valta ja erityisesti

demokraattinen kansanedustusjärjestelmä.

Terveydenhuollon priorisointia koskevat päätökset

tulisi tehdä menetelmällä, joka on

mahdollisimman läpinäkyvä. Perusteiden ja

päätöksentekomenetelmien tulisi olla julkisia,

kansalaisilla tulisi olla oikeus osallistua

keskusteluun ja priorisointipäätöksistä pitäisi

voida antaa palautetta.

L i s ä t i e t o j a :

Arvoista valintoihin. Terveydenhuollon priorisointityöryhmän

raportti. STAKES, Raportteja 161, 1994.

COULTER A, HAM C, toim. The Global Challenge of

Health Care Rationing. Open University Press 2000.

Declaration of Geneva. WMA 1948. www.wma.net

Priorisointi – terveydenhuollon valinnat.

Suomalainen Lääkäriseura Duodecim r.y:n koolle

kutsuman priorisointineuvottelukunnan

kannanotto. Duodecim 2000.

RYYNÄNEN O-P, MYLLYKANGAS M. Terveydenhuollon

etiikka. Arvot monimutkaisuuden maailmassa.

WSOY 2000

SAARNI S, VUORENKOSKI L. Terveydenhuollon

säännöstely, markkinatalous ja lääkärin rooli.

Duodecim 2003;119:993-1000.

erveyspalvelujen tehtävä on tuottaa

terveyshyötyä ja hoivaa asukkaille sekä

edistää kestävää sosiaalista kehitystä. Laadukkaaseen

johtamiseen kuuluvat selkeä tavoitteiden

asettelu, toimintojen priorisointi

ja rajaus sekä työyhteisön sitouttaminen

toimintaan yhteisten päämäärien hyväksi.

Johtaminen ja laatu terveydenhuollossa

■ Johdon tehtävä on kehittää palvelujen saatavuutta, terveydenhuollon

ammattihenkilöiden osaamista, hoidon tasoa ja asiakaspalvelua. Laadukkaaseen

terveydenhuoltoon kuuluvat myös koko palvelujärjestelmän

tehokas toiminta sekä hoito-ohjelmien systemaattinen arviointi.

■ Pyrkimys oman työnsä laadun kehittämiseen on jokaisen lääkärin

eettinen velvollisuus.

Potilaalle tärkeitä laadun kriteereitä ovat

palvelujen saatavuus, terveydenhuollon ammattihenkilöiden

osaaminen ja asiakaspalvelun

taso. Johdon eettinen velvollisuus on

kehittää jatkuvasti näitä ulottuvuuksia ja arvioida

terveyspalveluja niiden potilaille tuottaman

terveyshyödyn näkökulmasta.

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

126

Palvelujen saatavuuden parantaminen ja

optimointi on tärkeä haaste johtamiselle.

Johdon käytössä on resurssilisäysten ohessa

muitakin keinoja parantaa saatavuutta. Osan

kysyntää voi tyydyttää puhelinneuvonnan

avulla. Oikea työnjako terveydenhuollon eri

ammattiryhmien välillä parantaa palvelujen

saatavuutta ja saavutettavuutta. Erilaisten

potilasryhmien jaottelu muuten kuin perinteisillä

tavoilla voi tehostaa toimintaa.

Palvelujen kysyntää on vaikea hallita pelkästään

tarjontaa säätelemällä. Terveydenhuollolla

on useita keinoja vaikuttaa myös

kysynnän määrään ilman, että sillä olisi kielteisiä

vaikutuksia väestön terveyteen. Terveyspalvelujen

optimoinnilla on myös eettisiä

ulottuvuuksia. Elämän ja ongelmien tarpeetonta

medikalisointia tulisi pyrkiä välttämään,

sillä se ei auta ihmisiä voimaan paremmin

eikä se ole kestävän kehityksen

mukaista.

Vastuullisen johtajan tulisi nähdä, milloin

uusille terveyspalveluille on todellista

tarvetta ja milloin kuntalaisten hyvinvointia

ja oman elämänsä hallintaa voidaan paremmin

edistää muilla toimilla. Ihmisten

tulisi voida elää mahdollisimman itsenäisesti

omassa sosiaalisessa verkostossaan. Tämä

tukee myös heidän itsemääräämisoikeuttaan

ja autonomiaansa. Monien pitkäaikaissairauksien

hoito sujuu parhaiten, kun potilas

itse ottaa enemmän vastuuta omasta hoidostaan.

Rutiininomaisten tapahtumien seuranta

voidaan nykyisin järjestää potilaan kannalta

vaivattomammin puhelimella tai muilla

sähköisillä viestimillä. Vanhastaan lääkäri

on ”määrännyt” yhtä ja toista ilman, että

siitä on ollut potilaalle sanottavaa lisäarvoa.

Tällainen ylivastuullisuus ja tarpeeton vallankäyttö

ei kuulu nykyaikaiseen terveydenhuoltoon.

Palvelujärjestelmän toiminta

Pyrkimys laadun kehittämiseen liittyy lääkärien

työhön. Lääkärin eettisiin velvoitteisiin

on aina kuulunut ammattitaidon sekä

hoidon kehittäminen. Laadulla on perinteisesti

tarkoitettu lähinnä lääketieteellisen

osaamisen laatua. Jotta palvelujärjestelmä

toimisi tehokkaasti, on huomiota kiinnitettävä

myös toimintayksikön johtamiseen, rakenteisiin,

prosesseihin ja asiakaspalveluun.

Työyhteisön toimintaa kehitettäessä on

tärkeä pitää mielessä yksikön perustehtävä,

potilaiden hoidon ja kohtelun parantaminen.

Johtajan on huolehdittava ammattilaisten

kompetenssin (competence) lisäksi myös organisaation

kyvykkyydestä (capability). Laadukas

ja tehokas toiminta edellyttää prosessi-

ja tuotantotalousosaamisen soveltamista

terveydenhuoltoon.

Terveydenhuolto on työvoima- ja asiantuntijavaltainen

ala. Johtamisella voidaan

vaikuttaa työpaikan ilmapiiriin ja henkilöstön

työmotivaatioon, jotka heijastuvat asiakaspalvelun

laatuun.

Työhyvinvoinnin edistäminen on kaikkien

työntekijöiden, mutta erityisesti johdon

vastuulla. Johdon tulee huolehtia resursseista,

koulutuksesta ja työnohjauksesta. Huolenpito

henkilöstöstä, palautteen kysyminen

ja kehityskeskustelujen käyminen edistävät

hyvän työilmapiirin syntymistä.

Tiedon hallinta on tullut yhä tärkeämmäksi

terveydenhuollossa. Tietojen keruuta

ja analysointimenetelmiä on kehitettävä, jotta

tietojärjestelmiä voitaisiin tehokkaasti

hyödyntää toimenpiteiden ja hoito-ohjelmien

vaikutusten arvioinnissa ja optimaalisessa

kohdentamisessa. Terveyshyötyä tuottamattomia

käyntejä tulee vähentää ja suunnata

resursseja paremmin tuottaviin toimintoihin.

Tietojärjestelmän tulee antaa myös

maksajalle tietoa siitä, että toiminta on vaikuttavaa

ja kustannustehokasta. Hoito-ohjelmien

systemaattinen arviointi on välttämätöntä,

sillä rajallisten resurssien tuhlaus

on epäeettistä.

Terveydenhuollon johtamisen ja laadun

eettinen pohdinta on haasteellista, koska siinä

joudutaan ottamaan huomioon potilaiden

etu, lääketieteen mahdollisuudet ja taloudelliset

näkökohdat. Valmiita ratkaisuja ei ole,

vaan johtaja joutuu tasapainoilemaan erilaisten

intressien välissä jatkuvasti muuttuvissa

tilanteissa.

L ä ä k ä r i l i i t t o l a a d u n e d i s t ä j ä n ä

Lääkäriliitto pitää tärkeänä sitä, että lääkärit

motivoituvat ja sitoutuvat terveydenhuol-

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

127

Y

lon laadun kehittämiseen. Liitto on vuonna

1996 hyväksynyt terveydenhuollon laadunarvioinnin

eettiset ohjeet, jotka koskevat

kaikkia lääkäreitä ja terveydenhuoltopalvelujen

tuottajia. Liiton aloitteesta Maailman

lääkäriliitto WMA on myös antanut asiasta

oman julkilausumansa.

Lääkäriliiton perustama laatuneuvosto

koordinoi lääkärijärjestöjen laatutoimintaa ja

erikoisalakohtaisten laatuhankkeiden edistämistä.

Toiminnalla pyritään innostamaan jäsenkuntaa

omakohtaiseen laatutyöhön ja

laatujärjestelmien luomiseen. Laatuneuvostossa

ovat liiton lisäksi edustettuina Lääkäriseura

Duodecim, Finska Läkaresällskapet ja

Lääkärikeskusten Yhdistys.

Lääkäriliitto on laatinut suosituksen apuvälineeksi

lääkärin vastaanottotoiminnan laadun

kehittämiseen. “Lääkärin vastaanoton

laatu“ -suosituksessa käydään läpi vastaanoton

rakenne vastaanoton perustehtävästä

palvelujen markkinointiin, ajanvaraukseen ja

vastaanoton olosuhteisiin. Keskeinen osa

suositusta on potilaan kohtaaminen. Suositukseen

sisältyy myös ohjeita mm. potilasmaksuista,

asiakirjoista, potilaspalautteesta

ja oman työn kehittämisestä.

L i s ä t i e t o j a :

Declaration with Guidelines for Continuous

Quality Improvement in Health Care. WMA 1997.

ww.wma.net

Lääkäri ja laatu. Suomen Lääkäriliiton kirjasarja

1999.

Suomen Lääkäriliitto: www.laakariliitto.fi

- Lääkärien täydennyskoulutuksen suuntaviivat.

SLL 1999.

- Lääkärin vastaanoton laatu. SLL 1999.

- Terveydenhuollon laadunarvioinnin eettiset

ohjeet. SLL 1996.

ksityisen- ja julkisen sektorin yhteistyö

on Suomessa arkipäivää, koska suuri osa

lääkäreistä toimii julkisella sektorilla, mutta

pitää osa-aikaista yksityisvastaanottoa. Eri

sektorien yhteistyöhön liittyy eettisiä haasteita,

jotka todennäköisesti voimistuvat terveydenhuollon

kilpailuttamisen lisääntyessä.

Kilpailu lisääntynee, koska sen toivotaan

parantavan terveydenhuollon tehokkuutta ja

valinnanvapautta sekä monipuolistavan palvelujen

tarjontaa. Yksilötasolla lääkärin on

myös mietittävä eri sektoreilla toimimisen

eettisyyttä ja varmistettava, että hänellä on

mahdollisuus toimia etiikkansa mukaisesti.

Taloudelliset kannustimet, organisatoriset

paineet ja potilaiden toiveet aiheuttavat eri

sektoreille erilaisia eettisiä haasteita.

Yksityinen ja julkinen terveydenhuolto

■ Julkisella ja yksityisellä sektorilla toimiessaan lääkärin tulee käyttää

vain lääketieteellisen tutkimuksen ja kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia

menetelmiä. Työsektoriaan valitessaan lääkärin on syytä pohtia

myös ratkaisuun liittyviä eettisiä näkökohtia.

■ Jos terveydenhuollon markkinaorientaatio viedään liian pitkälle, on

riskinä hoidon laatua ja tehokkuutta heikentävien eettisten vinoutumien

synty. Lääkäriliiton kollegiaalisuus- ja markkinointiohjeet toimivat reilun

pelin sääntöinä ja pyrkivät ehkäisemään kilpailun mahdollisia haittoja.

Kilpailu terveydenhuollossa

Suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä

kunnilla on vuoden 1993 valtionosuusuudistuksen

jälkeen ollut varsin suuri valta

tuottaa terveyspalvelut haluamallaan tavalla:

joko omana toimintana tai muualta ostaen.

Hoitotakuun odotetaan lisäävän sairaanhoitopiirien

keskinäistä ja yksityissektoriin

kohdistuvaa kilpailua. Avoimen kilpailun

keskeisenä rajoituksena terveydenhuollossa

on kuitenkin se, että kunta toimii

samanaikaisesti sekä omistajan ja tilaajan että

tuottajan rooleissa.

Kilpailuun terveydenhuollossa liittyy

eräitä erityisongelmia. Näistä keskeinen on,

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

128

ettei terveyspalveluja voida ongelmitta rinnastaa

muihin vapailla markkinoilla liikkuviin

tuotteisiin. Tähän on useita syitä:

■ Terveyspalveluita valitessaan asiakkaalla

eli potilaalla ei ole samanlaista

asiantuntemusta kuin tavaroita

tai muita palveluja hankkiessaan,

vaan hän joutuu luottamaan ammattilaiseen

hoidon tarpeen arviossa ja

hoitopäätöksen teossa.

■ Potilas-lääkärisuhde on usein

henkilökohtaiseen luottamukseen

perustuva, jolloin lääkärin ja potilaan

vaihtaminen muuttaa koko

hoitotapahtuman.

■ Potilaan luottamus lääkäriin perustuu

siihen, että lääkäri sitoutuu

moraalisesti käyttämään ammattitaitoaan

potilaan parhaaksi eikä

ensisijaisesti omaksi edukseen.

Jos kilpailuajattelu – terveydenhuollon

markkinaorientaatio – viedään liian pitkälle,

on riskinä hoidon laatua ja tehokkuutta

heikentävien eettisten vinoutumien synty.

Pahimmassa tapauksessa terveydenhuolto alkaa

tarjota tuotteita, joille on kysyntää mutta

ei lääketieteellisiä perusteita. Hoidon jatkuvuus

ja potilaiden oikeus valita lääkärinsä

kärsivät, kun lääkärin nimeä ei voida huomioida

vaan valitaan aina halvimmat potilaskäynnit

lupaava tuottaja. Potilaiden luottamus

lääkäreihin ja lääkäreiden sitoutuminen

työhönsä rapautuvat, jos työn päämotivaationa

on – tai edes kuvitellaan olevan – vain

raha. Näistä syistä terveyspalveluja kilpailutettaessa

on haettava kompromisseja. Kilpailutuksen

on lähdettävä terveydenhuollon

perusarvoista eikä puhtaasti kustannustekijöistä.

Lääkäriliiton vahvistamat lääkärien

kollegiaalisuus- ja markkinointiohjeet pyrkivät

ehkäisemään epätervettä kilpailua. Ne

toimivat eräänlaisina reilun pelin sääntöinä

ja yhteisesti sovittuina kilpailun rajoituksina.

J u l k i s e n j a y k s i t y i s e n

terveydenhuollon erot

Lääkärin juridiset velvoitteet eroavat hieman

toisistaan sen mukaan, toimiiko hän julkisena

virkamiehenä vai yksityisenä ammatinharjoittajana.

Eettiset velvoitteet ovat kuitenkin

pääosin samat, mutta haasteet niiden toteuttamisessa

voivat olla eri sektoreilla erilaisia.

Julkisen ja yksityisen sektorin eroon liittyy

kysymys oikeudenmukaisuudesta. Julkisen

terveydenhuollon tavoitteena on tuottaa

kaikille tasa-arvoisesti heidän tarvitsemiaan

palveluita. Yksityisellä sektorilla ei periaatteessa

tämänkaltaista tavoitetta ole, vaan kyse

on vapaaehtoiseen hoitoon hakeutumiseen

perustuvista palveluista. Käytännössä tilanne

on epäselvempi, koska julkisen sektorin

palvelut eivät aina ole riittäviä, ja koska sairasvakuutuskorvaukset

sitovat yksityissektorin

osaksi julkista terveydenhuoltoa. Yksityissektorin

palvelut ovat potilaalle julkisia

kalliimpia, joten ne jakautuvat taloudellisesti

epätasaisemmin. Myös tarjonnan maantieteellinen

jakautuminen on epätasaista. Koska

terveyspalveluja voi pitää ihmiselle välttämättöminä

perustarpeina, on niiden

mahdollisimman tasa-arvoinen jakautuminen

eettisesti perusteltua.

Yksittäisen lääkärin on siis harkittava,

mitä hänen valintansa yksityisen ja julkisen

sektorin välillä merkitsee palvelujen oikeudenmukaiselle

saatavuudelle. Vastuu julkisten

palvelujen järjestämisestä on luonnollisesti

aina julkisella vallalla, ei yksittäisillä

lääkäreillä.

Perinteinen lääkärin etiikka keskittyy autonomisen

lääkärin toimintaan yksittäisen

potilaan parhaaksi. Ulkopuoliset paineet ovat

kuitenkin kasvaneet ja ne voivat olla eri sektoreilla

erilaisia. Julkisen sektorin priorisointipaineet

voivat johtaa hoitojen saatavuuden

rajoittamiseen kustannussyistä. Tällöin lääkäri

voi joutua eettiseen ongelmatilanteeseen,

jossa hän ei kykene hoitamaan potilaitaan

niin hyvin kuin haluaisi. Yksityissektorilla

taas lääkäriltä voidaan vaatia – työnantajan

tai potilaiden taholta – lääketieteellisesti

perusteettomia tutkimuksia ja hoitoja,

esimerkiksi voittojen maksimoinniksi.

Lääkärin haasteet

Lääkärin tulee työssään käyttää vain lääketieteellisen

tutkimuksen tai kokemuksen

hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä. Keskei-

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

129

M

nen eettinen haaste on noudattaa samoja kansallisten

hoitosuositusten mukaisia hoitoindikaatiotioita

sekä yksityisellä että julkisella

sektorilla. Kansalliset hoitosuositukset on

tarkoitettu koskemaan kaikkia potilaita. (Ks.

Näyttöön perustuva hoito)

Lääkärin ei pidä suostua vaatimuksiin

indikaatioiden muuttamisesta taloudellisin

perustein. Julkisella sektorilla on pyrittävä

hankkimaan riittävät resurssit, ja yksityispuolella

on lääkärin autonomian avulla estettävä

turhat tutkimukset ja hoidot. Tämä

on tärkeää paitsi oikeudenmukaisuuden,

myös lääkärikunnan uskottavuuden ja sairausvakuutuskorvausjärjestelmän

tulevaisuuden

kannalta, ja koskee myös yksityisellä vakuutuksella

korvattavaa hoitoa. Joissain maissa

on suoritepalkkausjärjestelmän aiheuttaman

palvelujen liikakäytön seurauksena pyritty

monin tavoin rajoittamaan lääkärien ja

potilaiden autonomiaa. Myös tasa-arvon ja

oikeudenmukaisuuden vaatimukset velvoittavat

lääkäriä huomioimaan toiminnastaan

aiheutuvat kustannukset, kohdistuvat ne sitten

julkiselle sektorille, Kansaneläkelaitokselle,

vakuutuslaitoksille tai potilaille.

Yksittäisen lääkärin moraalinen haaste on

pitää kiinni lääketieteellisesti perustelluista

hoitoindikaatioista ja hoidon laadusta,

vaikka omat tulot riippuvatkin potilaiden

käyntimääristä. Turhien toimenpiteiden ja

kontrollien tekeminen on epäeettistä, vaikka

se miellyttäisikin sekä potilasta, lääkäriä

että työnantajaa. Työsuhteita solmiessaan

lääkärin on pidettävä kiinni autonomiastaan

päättää tutkimuksista ja hoidoista oman ammattietiikkansa

mukaisesti.

Periaatteellisesti vaikea kysymys on, olisiko

potilaalla oikeus ostaa täysin omalla

kustannuksellaan mitä tahansa omalle terveydelleen

vaarattomia tutkimuksia. Tätähän

ei Suomessa käytännössä juuri tapahdu, eikä

sitä pääsääntöisesti pidetä hyväksyttävänä

mm. epätasa-arvon, terveydenhuollon resurssien

tuhlauksen ja medikalisaation vuoksi.

Yhteiskunnallinen kehitys, jossa korostuu

terveydenhuollon muuttaminen vapaiksi

markkinoiksi ja ihmisten autonomian korottaminen

eettisesti tärkeimmäksi periaatteeksi,

lisäävät kuitenkin paineita tässä kysymyksessä.

L i s ä t i e t o j a :

SAARNI S, VUORENKOSKI L. Terveydenhuollon

säännöstely, markkinatalous ja lääkärin rooli.

Duodecim 2003

Suomen Lääkäriliitto: www.laakariliitto.fi

- Lääkärin kollegiaalisuusohjeet. SLL 1999.

- Lääkäreitä ja lääkärinpalveluja koskevat

markkinointiohjeet. SLL 2002.

Terveyspalvelujen rahoitus tienhaarassa.

Suomen Lääkäriliiton julkaisusarja 1/1999.

edikalisaatio tarkoittaa lääketieteellistymistä,

yhteiskunnallista ilmiötä,

jossa uusia ja aikaisemmin lääketieteeseen

liittymättömiä asioita aletaan määritellä lääketieteellisesti

ja niistä puhutaan terveyteen

ja sairauteen liittyvillä käsitteillä.

Medikalisaatio

■ Medikalisaatio tarkoittaa lääketieteellistymistä, yhteiskunnallista

ilmiötä, jossa uusia ja aikaisemmin lääketieteeseen liittymättömiä

asioita aletaan määritellä lääketieteellisesti ja niistä puhutaan terveyteen

ja sairauteen liittyvillä käsitteillä.

■ Medikalisaatiolla on sekä myönteisiä että kielteisiä vaikutuksia.

Tieteellinen tieto erilaisten hoitojen vaikuttavuudesta yhdistettynä

lääkärin ammattitaitoon on paras keino erottaa hyvä medikalisaatio

huonosta.

Medikalisaatio ilmenee yhteiskunnassa

usealla tavalla. Tyypillisesti medikalisaatio

on helppo havaita, kun kohteena on jokin

aivan uusi lääketieteellistetty asia. Mutta jos

kielenkäyttö ja suhtautumistapa on jo muuttunut

lääketieteen mukaiseksi, ei medikali-

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

130

saatio ole enää helposti tunnistettavissa. Tällöin

asian käsitteleminen lääketieteellisenä

kysymyksenä tuntuu jo aivan luontevalta.

Esimerkkejä medikalisaatiosta

Tavallisesti medikalisaatio ymmärretään

kielteiseksi asiaksi. Sinällään kyse on vain

yhteiskunnallisesta ilmiöstä, joka itsessään

ei ole hyvä tai paha. Monessa asiassa medikalisoituminen

on ollut hyödyksi, esimerkiksi

pienentyneenä lapsikuolleisuutena, psykiatrisiin

sairauksiin liittyvän stigman lieventäjänä

ja parantuneena kansanterveytenä laajemminkin.

Toisissa tapauksissa se on tuottanut

lieveilmiöitä, joita voidaan pitää eitoivottavina.

Seuraavassa on esimerkkejä medikalisaatioksi

tulkittavissa olevista ilmiöistä. Näiden

eettinen arvo ja kehityksen hyödyllisyys

on arvioitava jokaisessa kohdassa erikseen:

■ Jokaiselta ihmiseltä voi löytyä

jokin riskitekijä, joka voi aiheuttaa

sairautta ja joka pitäisi hoitaa.

■ Oudosti käyttäytyvät henkilöt

luokitellaan nykyisin esim. tarkkaavaisuushäiriötä

poteviksi.

■ Amalgaamipaikoista, hiivasyndroomasta,

juomaveden fluorista, sähköallergiasta,

käsipuhelinten säteilystä

ym. käydään kiivasta keskustelua.

■ Tarttuva sairaus, johon on kuollut

muutama ihminen, aiheuttaa maailmanlaajuisen

paniikin.

■ Terveyttä käsitellään julkisuudessa

runsaasti. On olemassa lukuisia

terveyslehtiä ja tv-ohjelmia. Julkisuuden

henkilöt puhuvat avoimesti

sairauksistaan.

■ Aikaisemmin oli ihmisiä, joilla ei

ollut lauluääntä tai nuottikorvaa.

Nyt on esitetty, että kyseessä olisi

dysmusia-niminen tila, jota verrataan

lukemisen tai puhumisen

häiriöihin.

■ Vanhenemiseen suhtaudutaan kuten

sairauteen. Rypyt poistetaan kirurgisesti

tai botuliinitoksiinilla.

Vanhenemista ”hoidetaan” antioksidanteilla.

Miksi on medikalisaatiota?

Yksi syy medikalisaatioon on lääketieteen

nopea kehitys. Lääketieteelle on tullut mahdolliseksi

hoitaa ilmiöitä, joihin se ei ole aikaisemmin

kyennyt vaikuttamaan. Mukana

on myös liioiteltuja kuvitelmia lääketieteen

kaikkivoipaisuudesta. Tällöin lääketiede on

nostettu jalustalle ja siltä odotetaan apua niin

sairauksiin kuin muihinkin elämän pulmakysymyksiin.

Tämä on tuonut lääketieteelle

lisää valtaa ja rahaa, mutta myös ongelmia

epärealististen odotusten ja kasvavien kustannusten

vuoksi. Ääritapauksissa terveys on

saanut jo kvasiuskonnollisen aseman hyvän

elämän synonyyminä.

Ennen vanhaan vaivat hoidettiin perhepiirissä

ja uskonnon avulla käsiteltiin eksistentiaaliset

ongelmat. Tämä ei luonnollisesti

aina ollut kovin tehokasta. Lääketieteen

mahdollisuuksien kasvaessa ja yhteiskunnan

vaurastumisen myötä myös ihmisten vaatimustaso

on noussut. Perheyhteisöt ovat heikentyneet

ja uskonnon merkitys ihmisten

elämässä on vähentynyt. Medikalisaatiota ei

olisi, ellei sille olisi sekä kysyntää että tarjontaa.

Terveydenhuolto voidaan kuitenkin nähdä

paitsi ihmisten parantamisena, myös kollektiivisen

ahdistuksen hallintakeinona. Tältä

kannalta on ymmärrettävissä myös paramedikalisaatio,

medikalisaation lääketieteen

ulkopuolisiin hoitoihin kohdistuva rinnakkaisilmiö.

Sekä medikalisaatio että paramedikalisaatio

korostavat terveyden merkitystä

yhteiskunnassa.

Miten suhtautua

medikalisaatioon?

Medikalisaatiota tulee yleisesti pyrkiä torjumaan,

vaikka osa siitä onkin hyödyllistä.

Keskeistä on, että lääketiede ei johda ihmisiä

tai yhteiskuntaa harhaan antamalla katteettomia

lupauksia omista kyvyistään. Ihmisten

hädänalaisen tilan käyttö markki-

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

131

T

nointitarkoituksiin ei ole sopivaa, vaikka sitä

lääketieteen ulkopuolella harrastetaankin.

Lääkärikunta on sitoutunut tieteellisen lääketieteen

käytäntöihin. (Ks. Lääkärinvala)

Myös Lääkäriliiton markkinointiohjeet (ks.

s. 180) kieltävät tarpeetonta kysyntää lisäävän

terveyspalvelujen mainostamisen.

Turha medikalisaatio lisää terveydenhuollon

kustannuksia ilman terveyshyötyjä, altistaa

ihmiset hoitojen riskeille ja voi aiheuttaa

ahdistuneisuutta ja ylivarovaista riskikäyttäytymistä.

Potilaiden kyky itse ottaa

vastuuta itsestään ja hoitaa vaivojaan voi

heikentyä.

Medikalisaation edistämiseen liittyy suuria

kaupallisia intressejä. Puolueeton, tieteellinen

tieto erilaisten hoitojen vaikuttavuudesta

yhdistettynä ammattitaitoon on paras

keino erottaa hyvä medikalisaatio huonosta.

Lääketiede ei voi olla kilpailua siitä kuka myy

eniten palveluja, vaan sen tulisi olla kollegiaalista

pyrkimystä potilaiden hyvään hoitoon.

Potilaan itsehoitoa, päätöksentekoon

osallistumista ja omaehtoista terveydellistä

toimintaa on tuettava.

L i s ä t i e t o j a :

Lääkäreitä ja lääkärinpalveluja koskevat

markkinointiohjeet.

SLL 2002. www.laakariliitto.fi

Teema: Medikalisaatio. MUSTAJOKI P, LOUHIALA P

SALOHEIMO P, toim. Duodecim 2003;119(19).

TUOMAINEN R, MYLLYKANGAS M, ELO J, RYYNÄNEN O-P.

Medikalisaatio - aikamme sairaus.

Vastapaino oy1999.

erveysneuvonnalla tarkoitetaan tavallisesti

asiakkaan tai potilaan kohtaamisessa

toteutuvaa ammattilaisen ja potilaan välistä

neuvontaa. Kyseessä on vuorovaikutus:

neuvontaa ei anneta vaan se toteutuu molempien

osapuolten ehdoilla. Neuvonnan tarvetta

määrittävät sekä potilas että lääkäri. Terveydenhuollon

ammattilaiselta neuvonta edellyttää

ammatillista osaamista, mutta neuvonta

ei saa loukata ihmisen itsemääräämisoikeutta.

Tähän oikeuteen puututaan, jos lääkäri

painostaa potilasta toimimaan oman ratkaisunsa

mukaisesti tai toistuvasti tyrkyttää terveysneuvontaa

vastahakoiselle potilaalle.

Terveysneuvonnan velvoitteita

e r i t a s o i l l a :

■ Lääkäri joutuu ottamaan kantaa

eettisiin kysymyksiin pohtiessaan,

milloin potilas tarvitsee terveys-

Terveysneuvonta ja terveyden edistäminen

■ Terveysneuvonta on terveydenhuollon ammattilaisen ja potilaan välistä

vuorovaikutusta, jonka tarvetta määrittävät sekä potilas että lääkäri ja

jossa kunnioitetaan potilaan itsemääräämisoikeutta.

■ Lääkärin ammatillinen velvoite on ottaa potilaan terveyttä haittaavat

elintavat esille, kertoa potilaalle riskeistä ja rohkaista häntä terveyden

kannalta myönteisiin ratkaisuihin.

neuvontaa ja millaista sen tulisi

olla luonteeltaan.

■ Omassa työyhteisössään lääkärin

on tehtävä samantapaisia valintoja

esimerkiksi tupakointikieltoa

työpaikalle suunniteltaessa.

■ Lääkärillä on ammattikoulutuksensa

ja asiantuntijatehtävänsä

perusteella oikeus ja joskus velvollisuuskin

osallistua päätöksentekoon

yhteiskunnallisissa kysymyksissä.

Neuvonta ja yksilö

Käytännön esimerkkejä neuvontatilanteista

ovat potilaan tupakointiin, päihteiden käyttöön

tai ylipainoon liittyvät kysymykset.

Lääkärin näkökulmasta kaikki mainitut elin-

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

132

tavat tai tottumukset vaikuttavat potilaan

terveyteen joko suoraan tai välillisesti lisäten

sairauden tai kuoleman vaaraa. Lääkärillä

on siis ammatillinen velvoite ottaa asiat

esille ja kertoa potilaalle riskeistä. On ilmeistä,

että lääkärit monesti jättävät puuttumatta

elintapoihin, koska pitävät sitä liiallisena itsemääräämisoikeuteen

puuttumisena ja potilasta

syyllistävänä. Lääkäri ei kuitenkaan

voi sivuuttaa sairauden ehkäisyyn tai hoitoon

liittyvää neuvontaa.

Neuvonta on toteutettava siten, että potilas

tuntee itse osallistuvansa päätöksentekoon

ja hänen ilmaisemilleen näkemyksille ja tunteille

on annettava riittävästi tilaa. Lääkärin

on kuitenkin tarvittaessa ilmaistava oma ammatillinen

mielipiteensä selkeästi, esimerkiksi:

”alkoholin käytön vähentäminen on välttämätöntä

sairauden vaaran vähentämiseksi”,

”tupakoinnin jatkaminen huonontaa edellytyksiä

selviytyä leikkauksesta” tai ”ylipainon vähentäminen

ja liikunnan lisääminen ehkäisevät

nivelvaivojen pahenemista”.

Neuvontaa voivat vaikeuttaa ajan puute,

potilaan alentunut kyky osallistua neuvontaan

tai hänen aikaisemmat kielteiset kokemuksensa

neuvonnasta. Lääkärin tehtävä ei

ole moralisoida ihmisiä heidän elintapojensa

takia, vaan rohkaista heitä terveyden kannalta

myönteisiin ratkaisuihin ja ymmärtää elintavat

osana ihmisen kokonaisuutta. Terveyden

edistämisen tarkoituksena on lisätä ihmisten

mahdollisuuksia vaikuttaa omaan ja

ympäristönsä terveyteen sekä parantaa terveyden

edellytyksiä. Loppujen lopuksi ihminen

itse on kuitenkin se, jonka on tehtävä

päätökset omasta käyttäytymisestään.

Neuvonta ja yhteisö

Julkisen vallan on perustuslain mukaan edistettävä

terveyttä. Tämän on kuitenkin katsottu

koskevan yleisemmin ehkäiseviä toimia

ja yhteiskunnan kehittämistä terveyttä

edistävään suuntaan. Se ei siis ulotu yksilöön

samalla tavalla kuin kansanterveyslaki,

joka edellyttää kunnilta terveysneuvonnan

ylläpitämistä.

Terveyden edistäminen työyhteisössä voi

merkitä puuttumista esimerkiksi työpaikan

ihmissuhteisiin tai työolosuhteisiin. Työterveyshuoltolaki

(1383/2001) ja laki tupakoinnin

vähentämisestä (693/1976) antavat

paljon mahdollisuuksia terveyden edistämiseen.

Eettisiä ongelmia voi syntyä esimerkiksi

pelkästään tupakoimattomien ihmisten

rekrytoinnissa tai työpaikan julistamisessa

kokonaan savuttomaksi. Sairaalaa muutettaessa

savuttomaksi on myös potilaiden

asemaa harkittava huolellisesti, jotta ihmisiä

ei aseteta eriarvoiseen asemaan heidän terveystottumustensa

perusteella.

Lainsäädännöllä ja informaatio-ohjauksella

vaikutetaan ihmisten käyttäytymiseen,

samoin erilaisten ohjelmien ja kampanjoiden

tarkoituksena on monesti juuri tottumuksiin

vaikuttaminen. Esimerkiksi alkoholilainsäädäntö

rajoittaa alkoholin myyntiä, verotuspolitiikan

avulla vaikutetaan kulutukseen

ja siten haittojen syntyyn. Näihin poliittisiin

toimiin on ryhdytty kansanterveyden

näkökulmasta, alkoholin aiheuttamien

haittojen hallitsemiseksi. Terveyden katsotaan

olevan tärkeämpi tavoite kuin esimerkiksi

alkoholijuomien vapaan kaupan. Myös

tupakkalainsäädännön on todettu olevan eettisesti

varsin hyvin perusteltu. Se, miten pitkälle

terveyden ehdoilla on aiheellista hallintapyrkimyksiä

ulottaa, on kuitenkin kulttuuriin

ja aikaan sidottua. (Ks. Medikalisaatio)

Sekä yksilöllisessä neuvonnassa että yhteisön

terveyden edistämisessä lääkäri joutuu

punnitsemaan ammatillisista lähtökohdista

toiminnan oikeutusta ja samaan aikaan

siitä saatavia hyötyjä suhteessa ihmisten autonomiaan.

Nykyisessä kulttuurisessa ympäristössä

korostuvat monesti yksilön oikeudet

ja vastuu omasta käyttäytymisestään.

Lääkärin tehtävänä on ammattiroolistaan

käsin valottaa käyttäytymisen vaikutuksia

terveyteen ja osallistua terveyttä edistävään

päätöksentekoon.

L i s ä t i e t o j a :

Terveyden edistämisen keskus.

www.health.fi

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

133

Sähköisen tieto- ja viestintäteknologian

käyttö potilastyössä on nykyisin yhä tavallisempaa.

Eettistä ohjeistoa telelääketieteestä

ovat antaneet mm. Suomen Lääkäriliitto,

Euroopan lääkäreitä edustavan Comité

Permanent ja Maailman lääkäriliitto WMA.

Ammattilaisten käyttämän teknologian lisäksi

on kehittynyt suoraan potilaille suunnattuja

sähköisiä terveyspalveluita. Terveydenhuollon

koulutuskin on jo osittain siirtynyt

tietoverkkoihin.

Lääkärin työssä diagnostiikkaan ja hoitoon

liittyvien päätösten teko sekä suositusten

anto viestintävälineiden välityksellä ei

sinänsä ole uutta. Lääkärit ovat jo kauan antaneet

neuvoja ja lausuntoja kirjeitse. Puhelin

konsultaation ja diagnostiikankin välittäjänä

otettiin käyttöön kohta keksimisensä

jälkeen. Puhelinreseptit sekä diagnostisten

kuvien ja näytteiden tulkinta lähetetyn materiaalin

perusteella ovat vakiintuneita toimintamalleja.

Sähköisen viestintätekniikan kehittyminen

on tuonut kuitenkin uusia mahdollisuuksia

lääkärin ja potilaan avuksi. Sähköinen

tiedonsiirto on nopeaa ja tekstin lisäksi

voidaan välittää kuvaa ja ääntä. Videotekniikka

tarjoaa mahdollisuuden etäläsnäoloon

ja kauko-ohjattuja leikkausinstrumentteja on

kehitetty. Laajaa asiantuntijaverkkoa voidaan

hyödyntää välimatkoista riippumatta ja lääkärin

apua saadaan paikkoihin, missä se aikaisemmin

on ollut mahdotonta. Sähköisten

arkistojen ja aluetietojärjestelmien avulla

aiempaa tietoa voidaan hyödyntää paremmin

ja samalla välttää tarpeettomia uusintatutkimuksia.

Potilasviestintää voidaan tehostaa

langattomilla yhteyksillä.

Telelääketiede ja sähköisten potilasasiakirjojen

alueellinen käyttö edellyttävät

teknisten edellytysten varmistamista. Organisaatioiden

välisessä tiedonsiirrossa toimi-

Telelääketiede

■ Telelääketiede on tuonut lääkärien käyttöön uusia teknisiä välineitä,

mutta se ei korvaa lääkärin ja potilaan kohtaamista, jossa lääkäri voi

käyttää kaikkia kliinisiä taitojaan.

■ Telelääketiedettä harjoitettaessa on noudatettava lääkärin eettisiä

ohjeita sekä huolehdittava tietosuojasta ja muista lääkärille kuuluvista

velvoitteista.

joiden roolien mukaiset tiedostojen käyttöoikeudet

on varmistettava. Potilaan suostumus

tiedon hyväksikäyttöön tulee kirjata järjestelmään.

Myös välitetyn tiedon luottamuksellisuudesta

ja eheydestä sekä tiedonsiirron

että säilytyksen aikana on huolehdittava.

Annetut lausunnot ja ohjeet tulee asianmukaisesti

dokumentoida potilasasiakirjoihin

ja luotettava allekirjoitus on järjestettävä.

Sähköposti potilaslääkärisuhteessa

Sähköpostia suositellaan käytettäväksi lääkärin

ja potilaan välisessä vuorovaikutuksessa

ennen kaikkea suoran yhteydenpidon täydentäjänä,

ei sen korvaajana. Sähköposti sopii

esimerkiksi laboratorio- ja muiden tulosten

välittämiseen potilaalle, kroonisen taudin tai

pitkäaikaisen hoidon seurantaan ja ohjeiden

antamiseen potilaalle ei-kiireellisissä tapauksissa.

Viestiin tallentuvat lääkärin ohjeet,

jotka suullisesti annettuina voisivat unohtua,

ja samalla myös lääkärille jää annetusta

ohjeesta dokumentti.

Monimutkainen tieto, potilaan kannalta

huonot uutiset tai muut tiedot, joiden antamisessa

voidaan tarvita henkilökohtaista tukea,

tulee kuitenkin antaa ensi sijassa henkilökohtaisesti.

Lääkärin tulee aina ohjata potilas

vastaanotolle, jos se sähköpostikonsultaation

perusteella vaikuttaa tarpeelliselta.

Ennen sähköpostikirjeenvaihdon aloittamista

lääkärin tulisi keskustella potilaan

kanssa sähköpostin oikeasta käytöstä ja pyrkiä

yhteisymmärrykseen niistä asioista, joita

sähköpostin avulla voidaan välittää. Potilasta

tulee kehottaa kiinnittämään huomiota

tietosuojaan, jotta viestit eivät ole ulkopuolisten

luettavissa. Sähköpostia tulee käyt-

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

134

tää ainoastaan silloin, kun lääkäri ja potilas

voivat olla varmoja toistensa henkilöllisyydestä.

(Ks. Lääkäriliiton ohje sähköpostin käytöstä

potilas-lääkärisuhteessa)

Telelääketieteen ra j o i t u k s i a j a

eettisiä ongelmia

Telelääketiede ei korvaa lääkärin ja potilaan

kohtaamista, jossa lääkäri voi käyttää kaikkia

kliinisiä taitojaan. Jos potilas kohdataan

vain viestintävälineen avulla, on telelääketieteen

rajoituksena pidetty välitetyn informaation

rajallisuutta verrattuna tavanomaiseen

vastaanottotapahtumaan. Sähköiset viestimet

ovat käyttökelpoisia jatkoseurannassa

ja ohjeiden antamisessa.

Parhaiten telelääketiede soveltuu lääkärien

väliseen kommunikointiin, neuvon kysymiseen

toiselta kollegalta. Vastuu potilaan

hoidosta säilyy konsultaatioita käytettäessä

potilasta hoitavalla lääkärillä. Konsultaatiota

antavan lääkärin vastuulla on taas

varmistaa, että hänelle on välitetty riittävä

ja laadullisesti kelvollinen informaatio. Esimerkiksi

röntgenkuvien tulee olla riittävän

tarkkoja ja sähköisessä lähetteessä tulee olla

mukana käsiteltävän ongelman kannalta

oleellinen informaatio.

Telelääketiede tarjoaa lääkäreille uusia

teknisiä välineitä, mutta se ei perusperiaatteiltaan

poikkea muusta lääkärin ammatinharjoittamisesta.

Telelääketiedettäkin harjoitettaessa

on noudatettava lääkärin eettisiä

ohjeita, huolehdittava potilasasiakirjoista,

tietojen salassapidosta ja muista lääkärille

kuuluvista velvoitteista.

Kaikki, mitä lääkäri tekee internetin tai

muiden sähköisten viestimien välityksellä,

ei ole ammatinharjoittamista. Eräät lääkärien

välittämät verkkopalvelut vastaavat enemmänkin

lehdissä esiintyviä lääkärinpalstoja,

joilla lääkärit julkaisevat yleisiä potilaiden

esittämiä kysymyksiä muillekin ihmisille

neuvoksi, ottamatta potilaasta yksilöllistä

hoitovastuuta. Lääkäri voi myös välittää

yleistä lääketieteellistä tietämystä internetin

kautta, mikä ei myöskään ole lääkärin ammatinharjoittamista.

Tämän tyyppinen toiminta

on kansainvälisesti lisääntymässä.

LÄÄKÄRI J A YHTEISKUNTA

Lääkärin ammatinharjoittamisen tunnusmerkkejä

ovat potilaan taudin määrittäminen,

tutkimuksesta ja hoidosta päättäminen

sekä lääkkeen määrääminen, joissa tehtävissä

lääkäri samalla ottaa vastuun potilaastaan.

Palveluita annettaessa on selvästi käytävä ilmi,

mihin vastuuseen palveluntarjoaja sitoutuu.

Kansainvälinen telelääketiede

Lääkärin ammatti kuuluu kaikissa maissa

säänneltyihin ammatteihin, jonka harjoittamista

säädetään laissa. Lait ja viranomaisohjeet

ovat kuitenkin eri maissa erilaisia.

Telelääketiedettä voi internetin välityksellä

kuitenkin harjoittaa maantieteellistä rajoista

riippumatta, mikä saattaa aiheuttaa ristiriitatilanteita.

Erityisenä ongelmana voidaan

nähdä potilaan kannalta kuluttajansuoja,

ja toisaalta lääkärin kannalta oikeusturva.

Kulttuurierot sen suhteen, milloin potilas

haastaa lääkärinsä oikeuteen vaihtelevat

suuresti maasta toiseen, samoin valvontajärjestelmät

ja sanktiot eri maissa ovat erilaisia.

Telelääkettä koskevat kansainväliset eettiset

ohjeet lähtevätkin siitä, että lääkärillä

tulee olla oikeus harjoittaa lääkärinammattia

asemamaassaan sekä myös siinä maassa, jossa

olevaa potilasta hän telelääketieteen keinoin

hoitaa. Toisaalta on myös perustellusti

esitetty, että esimerkiksi ulkomailla työskentelevien

mahdollisuutta pyytää apua kotimaansa

lääkäreiltä ei tulisi rajoittaa. Internet-

palveluissa ei asiakkaan lähtömaata ole

usein mahdollista jäljittää, sen sijaan palveluntarjoajan

on ilmaistava, minkä viranomaisten

luvalla ja millä pätevyydellä hän

palveluitaan tarjoaa.

L i s ä t i e t o j a :

Accountability, Responsibility and Ethical

Guidelines in the Practice of Tele-Medicine.

WMA 1999. www.wna.net

Ethical guidelines in Telemedicine.

Comité Permanent des Médecins Européens 1997.

CP97/033 EN.

Suomen Lääkäriliitto: www.laakariliitto.fi

- Telelääketieteen eettiset ohjeet. SLL1997.

- Lääkäriliiton ohje sähköpostin käytöstä potilaslääkärisuhteessa.

Lääkärien ammattikunta on tyypillisin ja perinteisin

professio. Professiota yhdistää pitkään koulutukseen liittyvä,

yhteiskunnallisesti tärkeä erikoisosaaminen sekä yhteinen

arvopohja – lääkärien tapauksessa lääkärin etiikka. Sen

keskeisiä osia ovat potilaan edun ensisijaistaminen, ammattitaidon

ylläpito ja kollegiaalinen yhteistyö. Professionalismi

voidaan nähdä myös kirjoittamattomana sopimuksena yhteiskunnan

kanssa: professio sitoutuu eettisesti korkeatasoiseen

toimintaan, ja yhteiskunta takaa profession aseman. Tavoitteena

on taata potilaiden hyvä hoito ja lääkärinä toimimisen

mielekkyys. Kollegiaalisuus ei tarkoita kollegojen virheiden

tai työkyvyttömyyden peittelyä. Lääkärien työkyvyn arviointi

sisältää kuitenkin erityishaasteita sekä työtovereille että

työterveyshuollolle.

Professionalismi vaatii jatkuvaa ylläpitoa ja edistämistä

kaikkien kollegojen taholta. Vaikka professiojärjestelmä on

palvellut yhteiskuntaa jo vuosituhansia, lääkärien professionalismia

uhkaavat monet ajankohtaiset muutokset. Näitä ovat

muun muassa lääkärin yksityisen ammatinharjoittajuuden

korvautuminen työsuhteilla, lääkärikunnan laajeneminen ja

subspesialisoituminen, juridisen ja muun ulkoisen sääntelyn

lisääntyminen sekä yksilöllisyyttä korostavat asennemuutokset.

Lääkäriliitto pyrkii edistämään lääkärien professionaalista

käytöstä, ja lääkärien toimintaa valvovat myös viranomaiset.

Lääkäriliitolla on useita lääkärin etiikkaa koskevia ohjeita.

Tässä luvussa kuvataan lääkäriprofession teoriaa, nykyisiä

haasteita sekä professionalismin käytännön sisältöä. Lisäksi

käsitellään lääkärien työkykyisyyteen liittyviä erityishaasteita

ja käytännön ratkaisukeinoja. Lääkärien toiminnan ja etiikan

valvontaa kuvataan sekä profession itsensä tekemänä että

viranomaistoimintana.

135

Lääkäri ja professio

136

Professiot ovat kehittyneet kautta vuosituhansien

mm. killoissa ja yliopistoissa

muodostaen ammattikuntajärjestelmän

ytimen. Profession jäseniä sitovat yhteen

koulutukseen perustuvat ammatilliset erityistiedot

ja -taidot sekä arvopohja, jotka

palvelevat sekä yksilöitä että yhteiskuntaa.

Professionalismilla tarkoitetaan profession

jäsenten noudattamia ammattieettisiä velvoitteita

ja ammatinharjoittamiseen kuuluvia

oikeuksia. Professionalismi voidaan myös

nähdä profession ja yhteiskunnan välisenä

kirjoittamattomana sopimuksena. (Ks. Etiikka

ja professio)

Lääkäriprofession olemus

ja haasteet

Lääkärit ovat perinteisesti sitoutuneet auttamaan

yksittäistä potilasta parhaan kykynsä

mukaisesti ja se on edelleen profession

etiikan tärkein periaate. Perinteisen lääkäriprofession

keskeiset tuntomerkit ovat:

■ Korkea ammattitaito, sen ylläpitäminen

ja kehittäminen.

■ Altruismi eli oman edun toissijaistaminen

potilaan etuun nähden.

■ Korkeiden eettisten ja moraalisten

periaatteiden noudattaminen (mm.

vaitiolovelvollisuus).

■ Humanististen arvojen kunnioittaminen

(mm. empatia, riippumattomuus,

luotettavuus, auttamisen halu).

■ Sosiaalisen oikeudenmukaisuuden

toteuttaminen (mm. tasa-arvon

edistäminen ja syrjinnän estäminen).

Professionalismi ja kollegiaalisuus

■ Profession jäseniä sitovat yhteen ammatilliset erityistiedot, taidot ja arvopohja.

Professionalismin säilyminen on tärkeää potilaiden hyvän hoidon kannalta ja se

on paras tae sille, että yhteiskunta saa laadukkaat ja eettisesti kestävät

terveyspalvelut.

■ Kollegiaalisuus on oleellinen osa professionalismia. Se sisältää keskeisenä

elementtinään ammattikunnan sisäisen kontrollin ja itsesäätelyn. Lääkäriliiton

kollegiaalisuusohjeet edellyttävät lääkärin puuttuvan asiaan, mikäli havaitsee

ammattitoverinsa syyllistyvän virheelliseen menettelyyn tai tämän työkyvyn

heikentyneen

Vastavuoroisesti lääkäriprofessiolla on

yhteiskunnan hyväksymät tai sille asettamat

oikeudet:

■ Oikeus taudinmääritykseen ja

hoitoihin, ja sen myötä tarvittaessa

oikeus astua ruumiillisen koskemattomuuden

alueelle.

■ Ammattikunnan ja yksittäisten

ammatinharjoittajien autonomian

kunnioittaminen.

■ Kohtuullinen palkkaus ja yhteiskunnallinen

arvostus.

Perinteisen professionalismin jatkuvuus

on uhattuna yhteiskunnan muutosten, lääketieteen

kehittymisen ja profession sisäisten

tapahtumien seurauksena. Teknologian

kehittyminen on luonut uusia hoitomahdollisuuksia

ja lisännyt, yhdessä väestön ikääntymisen

kanssa, terveydenhuoltoon kohdistuvia

taloudellisia paineita. Ihmisillä on tänä

päivänä kohtuuttomia odotuksia lääketieteen

mahdollisuuksista ratkaista ongelmia, joista

suuri osa on arkielämään kuuluvia ilmiöitä.

Lääkärin ja potilaan väliin on tullut luottamuksellista

suhdetta häiritseviä ulkopuolisia

tekijöitä: säästöjä vaativia päätöksentekijöitä,

kaupallisia intressejä ja omia etujaan

ajavia eturyhmiä. Ehkä tärkein muutos koskee

lääkärin perinteisen ammatinharjoittajan

roolin korvautumista organisaatioiden palveluksessa

olevan virkamiehen roolilla. Näin

on syntynyt lojaliteettiongelma, jossa lääkäri

joutuu pohtimaan, onko hän perinteiseen

ammattietiikkaansa nojautuen lojaali yksittäiselle

potilaalleen vai uudessa roolissaan

organisaatiolle. Muutos nakertaa myös ammattikunnan

yhtenäisyyttä. Samaan suun-

LÄÄKÄRI J A P R O F E S S I O

137

taan vaikuttaa profession sisällä yhteiskunnan

muutoksia myötäilevä kehitys, kuten

työsidonnaisuuden väheneminen, yksilöllisyyden

ja taloudellisten arvojen korostuminen

sekä mahdollisesti myös ammatin kutsumuksellisen

luonteen heikentyminen.

Professionalismi on keskeistä lääkärien

tärkeimmän tehtävän – potilaan hoitamisen

– kannalta ja paras tae sille, että yhteiskunta

saa lääkäreiltä laadukkaat ja eettisesti kestävät

terveyspalvelut. Profession säilyminen

edellyttää jäseniltään sitoutumista yhteiseen

terveydenhuollon arvopohjaan. Sitä tulee

vaalia ja kehittää ottaen huomioon ajassa tapahtuvat

muutokset. Professionalismin käsitteiden

ja merkityksen eksplisiittinen opettaminen

ja arvojen välittäminen mallina olemisen

kautta ovat lääketieteellisten tiedekuntien

tärkeä tehtävä.

K o l l e g i a a l i s u u s

Kollegiaalisuus on oleellinen osa professionalismia.

Se sisältää keskeisenä elementtinään

ammattikunnan sisäisen kontrollin ja

itsesäätelyn. Kollegiaalisuutta on arvostettu

antiikin ajoista saakka, ja Hippokrateen

valassa (ks. s. 174) ammattitoverit rinnastetaan

perheen jäseniin. Tämän valan mukaan lääkärin

tulee pitää opettajiaan vanhempiensa

arvoisena ja hänen poikiaan veljinään, joille

lääkäri sitoutuu opettamaan lääkärin taidon.

Lääkäri lupautuu alkuperäisen Hippokrateen

valan mukaan myös antamaan kaikkea tarvittavaa

opetusta niille, jotka ovat sitoutuneet

kirjallisesti ja valallisesti lääkärinlakiin.

Maailman lääkäriliitto uudisti Hippokrateen

valan antaessaan vuonna 1949 Geneven

julistuksen (ks. s. 189). Suomessa käytössä

olevassa lääkärinvalassa (ks. s. 9) lääkäri vakuuttaa

antavansa ammattitoverilleen apuaan

aina, kun tämä sitä potilasta hoitaessaan

pyytää.

Kollegiaalisuusperiaatteelle on lääkärinammatissa

vankka käytännön sanelema pohja.

Lääkärin oma kokemusmaailma on rajallinen,

ja jo antiikin aikana on ollut tärkeää,

että myös muiden kokemuksista on voitu

ottaa oppia. Tämä näkökohta on jatkuvasti

korostunut lääkärien erikoistuessa yhä pidemmälle.

Erikoisalat ovat yhä kapea-alaisempia

ja yhden potilaan hoitaminen saattaa

vaatia monen lääkärin yhteistyötä. Tällöin

on tärkeää, että yhteistyö sujuu saumattomasti

ja hyvän toveruuden vallitessa. Lääkärien

väliset erimielisyydet herättävät potilaassa

turvattomuutta eivätkä ole omiaan

ylläpitämään lääkärien arvostusta yhteiskunnassa.

Suomen Lääkäriliitto on antanut omat

kollegiaalisuusohjeensa (ks. s. 175). Niiden

tarkoituksena on pitää yllä arvonmukaista

henkeä ja hyvää toveruutta maan lääkärikunnan

keskuudessa. Ohjeissa on erikseen

todettu, että niiden tarkoituksena ei ole suojella

lääkäreitä huonon ammattitaidon, virheellisen

menettelyn tai väärinkäytöksien

seurauksilta. Kollegiaalisuusohjeet edellyttävät,

että lääkäri puuttuu asiaan, mikäli

havaitsee ammattitoverinsa syyllistyvän virheelliseen

menettelyyn. Ohjeiden mukaan

lääkärin on tällöin selvitettävä asia suoraan

kollegansa kanssa pyrkien ymmärtämään

myös hänen näkökohtansa. Mikäli tämä ei

johda tulokseen, on asiasta keskusteltava kollegan

esimiehen kanssa tai ilmoitettava asiasta

Lääkäriliittoon. Ohjeissa muistutetaan,

että erimielisyydet voidaan yleensä sopia perehtymällä

toisen näkökohtiin.

Tilanteita, joissa kollegiaalisuus joutuu

koetukselle, ovat mm. virkavaalit, kilpailu

potilaista ja julkaisutoiminta. Ohjeissa todetaan,

että lääkäri ei saa levittää tai ylläpitää

väärää käsitystä omasta tai ammattitovereidensa

pätevyydestä, ja hänen on sopimatonta

moittia potilaalle kollegansa toimintaa.

Hän ei saa myöskään toiminnassaan

tai julkaisuissaan esittää yksinomaan omana

ansionaan sellaista tutkimustulosta, jonka

saavuttaminen on ratkaisevasti riippunut

hänen yhden tai useamman työtoverinsa suorittamasta

työstä tai asiantuntemuksesta.

Onkin suositeltavaa, että tutkimustyöhön

ryhdyttäessä etukäteen sovitaan, mikä on

kunkin lääkärin rooli ja miten tekijäluettelo

julkaisuissa esitetään.

Yleisön turvallisuudentunnetta lisää

luottamus yhteiskunnan perusrakenteisiin,

joista lääkärin ammatti ja sen harjoittajat

muodostavat tärkeän osan. Lääkäreiden

kollegiaalinen käyttäytyminen luo tätä turvallisuutta

ja siksi jokaisen lääkärin tulee

kiinnittää asiaan huomiota. Erityisessä vas-

LÄÄKÄRI J A P R O F E S S I O

138

tuussa ovat opettajina toimivat lääkärit, joiden

tulee sekä oman esimerkkinsä että opetuksena

kautta luoda pohja kollegiaaliselle

käyttäytymiselle.

L i s ä t i e t o j a :

CRUESS S R, CRUESS R L. Professionalism must be

taught. BMJ 1997; 315: 1674-7.

Declaration of Geneva. WMA 1949.

www.wma.net

Medical Professionalism Project. Medical

professionalism in the new millennium: a

physicians charter. Lancet 2002; 359: 520-2.

PASTERNACK A. Lääkärintyö muuttuu – miten käy

profession? Duodecim 2003; 119: 689-90.

www.laakariliitto.fi:

- Lääkärin kollegiaalisuusohjeet. SLL 1999.

- Lääkärin perusarvot ja Suomen Lääkäriliiton

tehtävät. Esite. SLL 2003.

- Lääkärinvala. SLL 2004

L ä ä k ä r i n t y ö n e r i k o i s p i i r t e i t ä

Lääkärin ammatissa korostuu laaja-alainen

vastuu toisten ihmisten hengestä ja terveydestä.

Lääkärin on oltava hyvä diagnostikko,

taitava toimenpiteiden tekijä, empaattinen

parantaja ja puolueeton asiantuntija. Hänen

on hetkessä muututtava viileän objektiivisesta

havainnoitsijasta herkän subjektiiviseksi

ymmärtäjäksi.

Hyvä lääkäri nauttii potilaitten, näiden

omaisten ja yhteiskunnan luottamusta. Hän

saa voimaa myönteisestä potilaspalautteesta

eikä katkeroidu kielteisestä arvostelusta.

Työyhteisöissä lääkärin on osattava sovittaa

yhteen asemansa ja henkilökohtainen potilasvastuunsa,

olla kriittinen mutta kollegiaalinen

ja arvostaa työtovereittensa työtä.

Lääkärin työkyky perustuu paitsi hyvään

fyysiseen ja psyykkiseen toimintakykyyn

myös riittävään ammattitaitoon, terveeseen

omanarvontunteeseen ja itseluottamukseen.

Koska lääkäreillä on hyvin monitasoinen suhde

terveyteen, on lääkärintyö ainutlaatuisessa

suhteessa tekijän omaan työkykyyn. Sisäisten

ja ulkoisten ristipaineiden takia lääkärin

on usein vaikea tunnistaa oman suoritus-

Lääkärin heikentynyt työkyky

■ Jos lääkäri huomaa, että kollegan työkyky on päihteiden, sairauksien tai

muiden syiden takia uhattuna tai potilasturvallisuus vaarantumassa, hänen on

Lääkäriliiton kollegiaalisuusohjeiden mukaan velvollisuus puuttua asiaan.

Lääkärin tulee keskustella asianomaisen kanssa ja tarjota apua hoidon järjestämiseen.

Jollei tämä auta, asia on saatettava esimiehen tai Lääkäriliiton tietoon.

■ Myös lääkärillä on oikeus olla potilas. Lääkäriliitto on perustanut luottamuslääkäriverkoston,

johon kuuluvat lääkärit koulutettu auttamaan kollegoitaan

terveys- ja työkykyongelmien selvittelyssä.

kykynsä rajoja, hakeutua sairaanakaan sairauslomalle

tai myöntää olevansa toisen lääkärin

avun tarpeessa.

Kollegan velvollisuudet

Jos lääkäri huomaa, että kollegan työkyky on

päihteiden, sairauksien tai muiden syiden takia

uhattuna tai potilasturvallisuus vaarantumassa,

hänen on Lääkäriliiton kollegiaalisuusohjeiden

mukaan velvollisuus puuttua asiaan

keskustelemalla asianomaisen kanssa ja

tarjoamalla apua hoidon järjestämiseen. Jollei

tämä auta, asia on saatettava esimiehen tai

Lääkäriliiton tietoon. Tämä on moraalisesti

hyväksyttävää jo potilasturvallisuudenkin

vuoksi, mutta asiaan puuttuminen voi olla

vaikeaa yksityisyyden suojaan tai työyhteisön

toimintaan liittyvien seikkojen takia.

Silloinkin, kun ”kaikki tietävät”, mistä

on kysymys, asian arkaluonteisuuden takia

puheeksiotto helposti lykkääntyy ja kollegan

vaikeudet jäävät asianmukaisesti toteamatta

ja hoitamatta. Ongelmat tulevat liian usein

esille vasta, kun omahoitoyritykset, itsetuhoisuus,

pelot ja häpeä johtavat ammatillisen

omanarvontunteen romahtamiseen tai

LÄÄKÄRI J A P R O F E S S I O

139

suhde potilaisiin ja työtovereihin on muuttunut

epäammatilliseksi. Tavoitteena tulee

kuitenkin olla asiallinen ja hienovarainen

yhteisvastuu, ettei kollega jää kamppailemaan

yksin psykofyysisen kestokykynsä rajoilla

ja aiheuta ongelmia potilailleen, itselleen

ja koko ammattikunnalle.

Lääkärin terveysongelmat

Kun työkykyinen lääkäri sairastuu äkisti tai

joutuu tapaturmaan, turvautuminen julkisen

terveydenhuollon palveluihin on luonteva

ja toimiva vaihtoehto. Kroonisten sairauksien

hoidon ja seurannan järjestämisessä lääkärin

on oman tietämyksensä perusteella helppoa

hyödyntää myös yksityislääkäripalveluita.

Tilapäisten vaivojen hoitamista omatoimisesti

kollegiaalisen konsultoinnin turvin voidaan

pitää ammattikunnan luontaisetuna.

Toisaalta, lääkäripotilaan hoitamisen eettiset

ongelmat syntyvät pitkälti siitä, että hänen

on vaikea saada omalla paikkakunnallaan

neutraalia palvelua. Lääkärilläkin tulee olla oikeus

ja hänen tulee uskaltaa olla ”tavallinen

potilas” – vaihtaa ammattirooli sairaan rooliin

ja siihen liittyviin oikeuksiin ja velvollisuuksiin.

Mahdollisuuksia yksityisyyteen

rajoittavat usein tuttavuus ja työtoveruus.

Omien kollegojen kohtaaminen potilaana voi

olla kiusallista kummallekin osapuolelle.

Virka- ja työsuhteissa olevat lääkärit kuuluvat

aina työnantajan järjestämän työterveyshuollon

piiriin. Sitä ei kuitenkaan aina

osata tai haluta hyödyntää tai järjestelyissä

ei ole riittävästi huomioitu lääkärikunnan

erityistarpeita. On esimerkiksi varsin arveluttavaa,

jos lääkäriesimies toimii myös kollegansa

työterveyslääkärinä.

Työterveyshuollon tärkeä tehtävä on työhyvinvoinnin

ja työssä selviytymisen tukeminen.

Lääkärit käyttävät näitä palveluja

varsin vähän. Lääkäreiden työkyvyn seuranta

ja ennaltaehkäisevä terveydenhoito edellyttävät

työterveyshuollolta erityistä asiantuntemusta.

Monessa tapauksessa lääkäreiden työterveyshuollon

ulkoistaminen on järkevin vaihtoehto

sekä lääkäreiden että työterveyshenkilöstön

toiminnan kannalta. Lääkäriliiton

suosituksessa lääkärien työterveyshuollon järjestämisestä

todetaan, että työterveyshuollon

palvelujen tuottajan tulee olla lääkärin toimintayksiköstä

hallinnollisesti ja työyhteisöllisesti

erillään siten, että se takaa palvelujen

ammatillisen riippumattomuuden, toimivan

hoitosuhteen ja tietosuojan. Erityisesti

pienissä yksiköissä riittävä erillisyys voidaan

turvata vain hankkimalla palvelut toimintayksikön

ulkopuolelta.

Kela, työeläkelaitokset, työnantajat, Terveydenhuollon

oikeusturvakeskus ja yksittäiset

lääkärit ovat tehneet vuosia yhteistyötä

Kuntoutussäätiön kanssa lääkäreiden työkyvyn-

ja kuntoutusmahdollisuuksien selvittämiseksi.

Kuntoutussäätiö järjestää lääkäreiden

työkyvyn tukemiseksi räätälöityjä

TYK- ja ASLAK-kursseja sekä työkokeiluja,

työhönvalmennusta ja työnohjausprosesseja.

Ammattikunta- ja työyhteisökohtaisia kuntoremonttiviikkoja

tai useassa eri vaiheessa

toteutuvia työhyvinvointiohjelmia ideoidaan

yhdessä työpaikkojen henkilöstöhallinnon

kanssa. Lääkäreiden työterveyslääkärit ja Lääkäriliitto

ovat hakeneet Kelalta varhaiskuntoutuksena

lääkäreille ryhmäkuntoutusta,

jota on toteutettu myös Merikosken Kuntoutumiskeskuksessa.

Luottamuslääkäriverkosto

Lääkärien kynnys hakea hoitoa terveysongelmiinsa

on osoittautunut korkeaksi ja normaalin

lääkäri-potilassuhteen syntyminen

saattaa olla molemmille osapuolille vaikeaa.

Hoitoon hakeutumisen helpottamiseksi Lääkäriliitto

on perustanut luottamuslääkäriverkoston,

johon kuuluvat lääkärit on koulutettu

kohtaamaan lääkäripotilaita ja auttamaan

heitä terveys- ja työkykyongelmien

selvittelyssä. Luottamuslääkärien toimintaperiaatteista

ja yhteystiedoista kerrotaan Lääkärilehdessä

ja Lääkäriliiton nettisivuilla.

L i s ä t i e t o j a :

Luottamuslääkärien yhteystiedot:

www.laakariliitto.fi

Lääkäriliiton suositus lääkärien työterveyshuollon

järjestämisestä. SLL 2004. www.laakariliitto.fi

www.kuntoutussaatio.fi

www.merikoski.fi

LÄÄKÄRI J A P R O F E S S I O

140

Lääkärien toimintaa valvovat sekä viranomaiset

että jäseniensä osalta myös Lääkäriliitto.

Viranomaiset valvovat lääkärin

ammatinharjoittamisen lainmukaisuutta.

Laki terveydenhuollon ammatinhenkilöistä

(559/1994) kuvaa ammattieettiset velvollisuudet

seuraavasti:

”Terveydenhuollon ammattihenkilön ammattitoiminnan

päämääränä on terveyden ylläpitäminen

ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen

sekä sairaiden parantaminen ja heidän

kärsimystensä lievittäminen. Terveydenhuollon

ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan

sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä

perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa

mukaisesti, jota hänen on pyrittävä

jatkuvasti täydentämään. Ammattitoiminnassaan

terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tasapuolisesti

ottaa huomioon ammattitoiminnasta

potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat.”

Lääkärin tulee aina antaa apua kiireellisen

hoidon tarpeessa oleville. Muita erityisiä

velvollisuuksia ovat mm. potilasasiakirjojen

säilyttämisvelvollisuus, salassapitovelvollisuus,

ilmoitusvelvollisuus ammatinharjoittamistoiminnan

aloittamisesta ja tarpeellisten

vakuutusten ottamisvelvollisuus.

Valvontaviranomaiset

Valvovina viranomaisina toimivat lääninhallitukset

ja ylimpänä valvojana Terveydenhuollon

oikeusturvakeskus TEO. Valvonnan

tarkoituksena on potilasturvallisuuden säilyttäminen

ja edistäminen sekä terveyspalvelujen

laadun varmistaminen. Asiat voivat

tulla vireille esimerkiksi potilaiden tai heidän

omaistensa kantelujen perusteella tai esimiehiltä,

viranomaisilta, apteekeilta tai tuo-

Lääkärien toiminnan valvonta

■ Lääkärien toimintaa valvovat sekä viranomaiset että jäseniensä osalta myös

Lääkäriliitto. Valvovina viranomaisina toimivat lääninhallitukset ja Terveydenhuollon

oikeusturvakeskus TEO.

■ Lääkäriliiton arvot ja hyväksytyt käyttäytymismallit ilmenevät yhteisesti

hyväksytyissä ohjeissa, joihin jäsenten on liiton sääntöjen mukaan sitouduttava.

Valvonnan kannalta keskeisiä ohjeita ovat liiton eettiset, kollegiaalisuus- ja

markkinointiohjeet.

mioistuimilta saatujen ilmoitusten perusteella.

TEO on harvoin ottanut tapauksia

käsittelyynsä omasta aloitteestaan. Nämä tapaukset

liittyvät yleensä julkisuudessa keskustelua

herättäneisiin eettisiin epäkohtiin.

Kanteluista valtaosa käsitellään lääninhallituksissa.

TEO käsittelee kantelut, joissa

on kyse potilaan menehtymiseen tai vaikeaan

vammautumiseen johtaneesta hoidosta,

sekä laajakantoisia ja periaatteellisia kysymyksiä

koskevat kantelut. TEOon on keskitetty

myös lääkärien työkyvyn arviointiin

liittyvät tapaukset. Kanteluiden määrä kasvaa

jatkuvasti. Vuonna 2003 vireille nostettiin

yli 1300 kantelua ja muuta valvontaasiaa,

joista vajaa kolmannes käsiteltiin

TEOssa, loput lääninhallituksissa. Runsaat

80 % ratkaistuista valvonta-asioista kohdistui

pääasiassa lääkärien ammattiryhmään.

Eettinen rikkomus on viranomaisen asiaan

puuttumisen syynä harvinainen, useammin

kyseessä on oletettu hoitovirhe, potilaan kohtelu

tai lääkärin alkoholinkäyttöön tai psyykkiseen

sairauteen liittyvät ongelmat. PKVlääkkeiden

määräämiseen ja niiden muuhun

kuin lääkinnälliseen käyttöön liittyvien tapausten

osuus on viime vuosina kasvanut.

Turvaamis- ja kurinpitotoimet

Suurin osa kanteluista ja ilmoituksista ei ole

johtanut mihinkään toimenpiteisiin. TEOn

vuonna 2003 ratkaisemista lähes 400 valvonta-

asiasta 46 tapauksessa kiinnitettiin huomiota

johonkin epäasianmukaiseen menettelyyn,

40 ratkaisussa annettiin terveydenhuollon

ammattihenkilölle huomautus.

Viranomainen voi ryhtyä turvaamistoimiin

yleisön suojelemiseksi, mikäli lääkärin toiminnassa

havaitaan virheellisyyksiä tai ky-

LÄÄKÄRI J A P R O F E S S I O

141

kenemättömyyttä tai jos lääkäri on ammattia

harjoittaessaan syyllistynyt rikoksiin. Turvaamistoimia

ovat mm. lääkärin oikeuksien

rajoittaminen tai niiden poistaminen määräajaksi

tai toistaiseksi. Viimeksi mainittu merkitsee

käytännössä pysyvää päätöstä, ellei

uusia asiaan vaikuttavia seikkoja myöhemmin

ilmene. Toimenpiteiden valmistelussa

lääkärin vastaanotto voidaan tarkastaa, lääkäri

voidaan määrätä lääkärintarkastukseen

tai sairaalatutkimukseen ja häneltä voidaan

ottaa tarpeelliseksi katsottuja näytteitä. Lääkäri

voidaan velvoittaa lisäkoulutukseen tai

hänen tietojensa testaamiseksi kuulusteluun.

Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksessa

toimii terveydenhuollon ammattihenkilöiden

valvontalautakunta, joka käsittelee

turvaamistoimenpiteitä ja kurinpitoa koskevat

asiat. Lautakunnan puheenjohtajana toimii

TEOn virkamies ja lisäksi lautakuntaan

kuuluu neljä muuta jäsentä, joista yhden

tulee edustaa lääketieteellistä ja yhden oikeustieteellistä

asiantuntemusta ja yhden lääkärien

ammattikuntaa. Asiaa valvontalautakunnassa

käsiteltäessä ei edellytetä, että päätöksentekoon

osallistuu asianomaista erikoisalaa

edustava lääkäri, mutta asian valmistelussa

pyydetään lausuntoja kyseisen

alan erikoislääkäreiltä.

Vuonna 2003 valvontalautakunta rajoitti

14 lääkärin ammatinharjoittamisoikeuksia

ja poisti 7 lääkärin oikeudet.

Kirjallinen varoitus on ainoa TEOn käytettävissä

oleva rangaistusmuoto. Se voidaan määrätä,

jos terveydenhuollon ammattihenkilö

toimii vastoin lakia tai syyllistyy muutoin virheellisyyteen

tai laiminlyöntiin. Vuonna 2003

kirjallinen varoitus annettiin 6 lääkärille.

L ä ä k ä r i l i i t t o e t i i k a n v a l v o j a n a

Lääkäriliiton eräänä tehtävänä on edistää lääkärin

professiota, jonka olennainen ominaisuus

on vankka moraaliarvopohja. Liiton tarkoituksena

on myös ylläpitää arvonmukaista

henkeä ja hyvää toveruutta maan lääkärikunnan

keskuudessa. Moraaliarvot ja hyväksytyt

käyttäytymismallit ilmenevät yhdessä

hyväksytyissä eettisissä ja muissa ohjeissa,

joihin liiton sääntöjen mukaan sen jäsenten

on sitouduttava.

Liitto valvoo ohjeittensa noudattamista,

joista valvonnan kannalta tärkeimpiä ovat

eettiset, kollegiaalisuus- ja markkinointiohjeet.

Myös muut hallituksen päätökset,

kuten urheilulääketieteeseen ja lausuntojen

antamiseen liittyvät ohjeet, ovat toisinaan

johtaneet liiton toimenpiteisiin.

E e t t i s e t o h j e e t

Lääkäriliiton eettisten ohjeitten yleisperiaatteiden

rikkomukset ovat harvinaisia. Ohjeiden

viides pykälä, jonka mukaan lääkärin

tulee suositella vain lääketieteellisen tiedon

ja kokemuksen perusteella tehokkaiksi ja

tarkoituksenmukaisiksi arvioituja tutkimuksia

ja hoitoja, lienee näiden ohjeiden rikotuin

määräys. Asia ilmenee usein markkinoinnin

yhteydessä, ja tutkinnan panee useimmin

vireille kollega, joka ei pidä ammattitoverinsa

menetelmiä ohjeiden mukaisina. Useimmiten

on itsestään selvää, täyttääkö jokin

menetelmä ohjeiden vaatimuksen vai ei,

mutta toisinaan asiasta on jouduttu pyytämään

asiantuntijoiden lausuntoja. Esimerkkejä

menetelmistä, joita ei ole pidetty ohjeiden

mukaisina, ovat mm. antioksidanttihoidot

ja hivenaineterapia syövän hoitokeinona

sekä ilokaasuhoito alkoholisairauksissa.

K o l l e g i a a l i s u u s

Epäkollegiaalisella käyttäytymisellä on monia

ilmenemismuotoja. Se voi esiintyä kiusaamisena,

huhujen levittämisenä, väärinä

ilmiantoina tai epäreiluna työnjakona sekä

monin muin tavoin. Tavallisimmillaan epäkollegiaalisuus

ilmenee vähättelevänä tai

halveksuvana suhtautumisena ammattitoveriin

tai hänen tekemiinsä ratkaisuihin. Ohjeiden

tarkoituksena on, että lääkärit suhtautuisivat

toisiinsa kunnioittavasti ja antaisivat

toisilleen apuaan aina, kun kollega sitä

potilasta hoitaessaan pyytää.

Kollegiaalisuusohjeita on jouduttu myös

täydentämään muilla ohjeilla. Kun näytti siltä,

että lääkärit moittivat toisiaan viranomaisten

pyytämissä lausunnoissa siinä määrin,

että se herätti viranomaistenkin huomiota, antoi

hallitus erilliset ohjeet myös lausunnon-

LÄÄKÄRI J A P R O F E S S I O

142

antajana toimiville lääkäreille. Lääkärien välisten

kiistojen käsittely julkisuudessa ei ole suotavaa,

sillä se yleensä pahentaa riidan luonnetta

ja huonontaa työilmapiiriä entisestään.

Kollegiaalisuusohjeiden mukaan lääkärien

tulisi selvittää erimielisyytensä suoraan

kollegansa kanssa, ja ellei tämä auta, keskustella

esimiehen kanssa tai ilmoittaa asiasta

Lääkäriliittoon. Lääkäriliitto pyrkii aktiivisesti

selvittelemään lääkärien välisiä riitoja ja

aikaansaamaan sovinnon kollegoiden välille.

Epäeettinen markkinointi

Lääkäriliiton ilmoitteluohjeet uudistettiin

vuonna 2002 lääkäreitä ja lääkärinpalveluja

koskeviksi markkinointiohjeiksi. Ohjeiden

tarkoituksena on ohjata palvelujen markkinointia

siten, että lääkärinammatista, lääkäristä

ja hänen antamistaan palveluista annetaan

asiallinen kuva. Palveluiden hakijan

tulee ilmoituksen perusteella voida päättää,

vastaavatko tarjotut palvelut hänen tarpeitaan.

Ohjeiden tarkoituksena on myös ylläpitää

kollegiaalista henkeä ja painottaa ammattitoverien

huomioon ottamista markkinoinnin

yhteydessä.

Vuoden 2003 alussa ohjeiden valvontaa

tehostettiin asettamalla markkinoinnin valvontalautakunta,

johon kuluu Lääkäriliiton

toiminnanjohtaja puheenjohtajana ja edustajat

liiton hallituksesta, Lääkärikeskusten

yhdistyksestä, Suomen Silmälääkärit -alaosastosta,

Chirurgi Plastici Fenniaesta, Suomen

yksityissairaaloiden yhdistyksestä ja

Suomen Hammaslääkäriliitosta. Juuri silmälääketieteen

ja plastiikkakirurgian alueella

markkinointi on voimakasta ja kansainvälistyvää,

ja yhteistyötä on tehty myös virolaisten

kollegoiden kanssa.

Potilaan asema markkinoinnissa ja potilaan

kuvien käyttö on puhuttanut lautakuntaa

runsaasti ja tässä suhteessa linjaa on tiukennettu.

Lautakunta on katsonut, että potilaan

esiintymistä markkinoinnissa ei saa käyttää

annettujen palveluiden vastikkeena, eikä

ilmoittelussa saa käyttää potilaan kuvia.

Varsin usein on jouduttu arvioimaan myös

sitä, mikä on markkinointiohjeiden vastaista

tarpeetonta terveydenhuoltopalveluiden kysynnän

luomista. Vaikea asia näyttää olevan

LÄÄKÄRI J A P R O F E S S I O

myös se, että ohjeiden mukaan lääkäri ei saa

antaa ammattinimeään tai symboleitaan käytettäväksi

muiden kuin omaan ammattiin liittyvien

palveluiden tai tuotteiden markkinoinnissa.

Esimerkiksi silmälääkäri ei saa ohjeiden

mukaan esiintyä silmälasien kauppaajana.

Rikkomusten seuraukset

Ohjeiden noudattamista valvovina eliminä

toimivat liiton toimisto sekä sen ala- ja paikallisosastot.

Suurin osa tapauksista, useita

kymmeniä vuodessa, tulee kuitenkin yksittäisiltä

jäseniltä, jotka kantelevat kollegansa

ohjeiden vastaisesta toiminnasta. Tavallisin

seuraus ohjeiden vastaisesta toiminnasta

on toiminnanjohtajan kirje tai huomautus,

joilla asia yleensä saadaan myös korjatuksi.

Vakavammissa tapauksissa joudutaan Lääkäriliiton

sovinto- ja kunniatuomioistuinten

johtosäännön mukaiseen käsittelyyn. Esitutkinnasta

vastaa varatoiminnanjohtaja. Syyteharkinnan

tekee puolestaan toiminnanjohtaja.

Toiminnanjohtaja voi harkitessaan viedä

asian luottamusneuvoston käsittelyyn. Luottamusneuvosto

voi antaa liiton jäsenelle varoituksen

sääntöjen vastaisesta toiminnasta

tai esittää liiton hallitukselle julkisen varoituksen

antamista. Liiton hallitus voi vakavimmissa

tapauksissa myös erottaa liiton jäsenen.

Tästä päätöksestä jäsenellä on oikeus

valittaa korkeimmalle tuomioistuinasteelle,

jona toimii liiton valtuuskunta.

Sovinto- ja kunniatuomioistuinten johtosäännön

mukaisesti kaikissa tapauksissa

pyritään aina ensiksi sovintoon tai jäsenen

opastamiseen. Rangaistukset ovat harvinaisia.

1980-luvulla yksi jäsen erotettiin Lääkäriliitosta

ja 1990-luvulla erottamisprosessi

oli yhdessä tapauksessa vireillä, mutta jäsen

erosi liitosta ennen hallituksen päätöstä.

L i s ä t i e t o j a :

Suomen Lääkäriliitto: www.laakarilitto.fi

- Lääkärin eettiset ohjeet. SLL 1988.

- Lääkärin kollegiaalisuusohjeet. SLL 1999.

- Lääkäreitä ja lääkärinpalveluja koskevat

markkinointiohjeet. SLL 2002.

- Lääkäriliiton ohje asiantuntijana ja lausunnonantajana

toimivalle lääkärille. SLL 2003.

www.teo.fi

Lääkäri työskentelee yhä useammin erilaisissa terveydenhuollon

organisaatioissa, ja yhä harvemmin täysin itsenäisenä

ammatinharjoittajana. Terveydenhuollon järjestämistavat ovat

monipuolistuneet, ja potilaita kohdataan myös perinteisen

terveydenhuollon ulkopuolella toimivissa organisaatioissa.

Lääkäreitä työskentelee myös yhä enemmän terveydenhuollon

ulkopuolella asiantuntijatehtävissä, joihin ei liity potilaiden

hoitoa. Potilaan lisäksi lääkärin on yhä useammin huomioitava

“kolmannen osapuolen” olemassaolo ja mielipiteet.

Terveydenhuollossa on enenevästi yritystoimintaa tai sitä lähestyviä

malleja. Tämä lisää tarvetta huomioida lääkärin mahdollinen

esteellisyys. Lääkärien puolueettomuus on tärkeää

terveydenhuollon uskottavuuden ja oikeudenmukaisuuden

turvaamiseksi. Tämä on otettava huomioon esimerkiksi suhteessa

lääketeollisuuteen tai lääkärin toimiessa vakuutuslääkärinä.

Asiantuntijana toimiessaan – kuten laatiessaan lausuntoja

– lääkärin puolueettomuuden vaatimus menee yksittäisen

potilaan etujen ajamisen edelle. Kun lääkäri hoitaa potilaita,

lääkärin etiikan perusperiaatteet toimivat organisaatiosta

riippumatta, mutta erilaiset organisaatiot asettavat toiminnalle

erilaisia reunaehtoja.

Tässä luvussa tarkastellaan ensin esteellisyyden käsitettä

juridisesta ja eettisestä näkökulmasta. Lääkärin suhde

teollisuuteen sekä toiminta vakuutuslääkärinä tai yleensä

lausunnonantajana kuvaavat tilanteita, joissa uskottavan

puolueettomuuden vaatimus on erityisen tärkeä. Potilas-lääkärisuhteeseen

liittyy erityisiä haasteita työterveyshuollossa,

vankeinhoitolaitoksessa ja puolustusvoimissa. Lääkärin toimiminen

sodassa kuvaa ammattietiikan yhtä ääripäätä.

143

Lääkäri, potilas ja

kolmas osapuoli

144

Terveydenhuollon palvelujen tarjonta on

kasvanut ja monipuolistunut viime vuosina

ja lääkärit tekevät työtään erilaisissa työyhteisöissä

ja toimintamalleissa. Lääkäri voi

toimia virkalääkärinä kunnallisessa tai valtion

virassa, työsuhteisena, ammatinharjoittajana

tai konsultoivana lääkärinä. Varsinaisen

virkatyön lisäksi lääkärit perinteisesti

harjoittavat yksityisvastaanottoa ja heillä

saattaa olla muita sivutoimia. On siten luonnollista,

että lääkärin eteen tulee esteellisyyden

arviointia ja jopa pulmakysymyksiä

enenevässä määrin. Esteellisyyden arvioiminen

on sekä eettinen että juridinen kysymys.

Tässä artikkelissa tarkastellaan esteellisyyttä

hallintolain (434/2003) näkökulmasta.

Esteellisyyssäännösten tarkoituksena on

turvata julkisessa virassa tai toimessa olevan

henkilön puolueeton ja riippumaton toiminta.

Kun puhutaan lääkärin esteellisyydestä

juridisessa mielessä, tarkoitetaan lääkärin virkatehtäviin

kuuluvissa hallinnollisissa tehtävissä

syntyvää jääviyttä. Jääviydellä tarkoitetaan

sitä, että lääkäri on käsiteltävään asiaan

tai sen asianosaisiin sellaisessa suhteessa, että se

saattaa vaarantaa hänen puolueettomuuteensa.

Jokaisen hallintoasioiden käsittelyyn osallistuvan

lääkärin velvollisuutena on ensisijaisesti

itse arvioida, onko hänen asemansa

tai toimintansa julkisen terveydenhuollon

virkatehtävien ulkopuolella sellaista, että

luottamus hänen puolueettomuuteensa viranomaistoiminnassa

ei vaarannu. Esteellisyys

tarkoittaa paitsi velvollisuutta myös oikeutta

pidättäytyä toimista. Käytännössä esteellisyydestä

puhutaan usein lääkärin toimiessa

erilaisissa tehtävissä virkansa ulkopuolella.

Esteellisyys voi tulla eteen monissa tilanteissa

ja lääkärin on lähtökohtaisesti itse arvioitava

asemansa ja toimintansa puolueettomuus.

Erityistä huomiota esteellisyysnäkö-

Lääkärin esteellisyys

■ Jokaisen hallintoasioiden käsittelyyn osallistuvan lääkärin velvollisuutena

on ensisijaisesti itse arvioida, onko hänen asemansa tai toimintansa julkisen

terveydenhuollon virkatehtävien ulkopuolella sellaista, että luottamus hänen

puolueettomuuteensa viranomaistoiminnassa ei vaarannu.

■ Esteellisyys tarkoittaa paitsi velvollisuutta myös oikeutta pidättäytyä toimista.

Jos lääkäri toimii johtavassa ja tulosvastuullisessa asemassa, esteellisyysnäkökohtiin

on kiinnitettävä erityistä huomiota.

kohtiin tulee kiinnittää silloin, jos lääkäri

on tulosvastuullisesti päättävässä asemassa.

H a l l i n t o l a i n

esteellisyyssäännökset

Hallintolaki (434/2003) tuli voimaan vuoden

2004 alusta ja kumosi samalla aiemman

hallintomenettelylain. Esteellisyysperusteet

ja esteellisyyden vaikutuksia koskevat säännökset

ovat pääasiallisesti samankaltaisia

sekä vanhassa että uudessa laissa. Uudessa

laissa on kuitenkin esteellisyyteen liittyviä

yksityiskohtaisempia säännöksiä mm. läheiseksi

katsottavien henkilöiden piiristä.

Vaikka lääkäri toimiessaan julkisen viran

haltijana onkin virkamies, niin terveydenhuollon

ammattihenkilöstöstä annetussa laissa

tarkoitettuun tavanomaiseen lääkärin ammattityöhön

ei juurikaan liity sellaista hallinnollisten

päätösten tekoa, joiden yhteydessä

hallintolain esteellisyyssäännökset tulisivat

suoraan sovellettavaksi. (Muutamia poikkeuksiakin

on, kuten mielenterveyslain mukainen

hoitoon määrääminen.) Sen sijaan, jos

lääkäri toimii virassa, johon kuuluu julkisen

päätösvallan käyttöä esim. taloudellisissa asioissa,

esteellisyyssäännöksillä on merkitystä.

■ Hallintolain mukaan virkamies ei

saa osallistua asian käsittelyyn tai

päätöksentekoon, jos hän on esteellinen.

■ Esteellinen virkamies ei saa osallistua

myöskään asian valmisteluun,

esimerkiksi lausuntojen pyytämiseen

tai selvitysten hankkimiseen.

■ Esteellisyyssäännökset koskevat

myös toimielinten jäseniä ja muita

asian käsittelyyn osallistuvia.

LÄÄKÄRI, POT I L A S J A KOLMAS OSAPUOLI

145

■ Esteellisen henkilön läsnäolo asiaa

käsiteltäessä päätöksentekoelimissä

ei ole hyväksyttävää, sillä se saattaa

vaikuttaa muiden jäsenten kannanottoihin.

Esteellisyys muodostuu, jos henkilö itse

tai hänen läheisensä on käsiteltävään asiaan

kytköksissä sillä tavoin, että asiasta on hänelle

odotettavissa erityistä hyötyä tai vahinkoa.

Kysymys voi olla palvelussuhteesta tai toimeksiantosuhteesta,

hallituksen tai vastaavan toimielimen

jäsenyydestä tai toimitusjohtajana

toimimisesta tai muusta syystä, jonka takia

henkilön puolueettomuus vaarantuu.

Hallintolaissa on yksityiskohtaisesti määritelty

esteellisyysperusteet ja myös se, mitä tarkoitetaan

läheispiirillä. Esteellisyyttä koskevat

säännökset ovat sitä tiukemmat, mitä läheisemmästä

sukulaisuussuhteesta on kysymys.

Virkamies ratkaisee itse lähtökohtaisesti

kysymyksen esteellisyydestään. Monijäsenisen

toimielimen jäsenen tai esittelijän esteellisyydestä

päättää kuitenkin toimielin.

S i v u t o i m i j a e s t e e l l i s y y s

Esteellisyys voi tulla arvioitavaksi lääkärin

sivutoimien osalta. Tällöin kysymys on esimerkiksi

siitä, aiheutuuko sivutoimen harjoittamisesta

työnantajalle vahinkoa. Kunnallisen

viranhaltijalain (304/2003) mukaan

viranhaltija ei saa ottaa vastaan eikä pitää

sellaista sivutointa, joka edellyttää työajan

käyttämistä sivutoimeen kuuluvien tehtävien

hoitamiseen, ellei työnantaja hakemuksesta

myönnä siihen lupaa. Lupa voidaan antaa

myös määräajaksi ja rajoitettuna. Lupa

voidaan peruuttaa, kun siihen on syytä. Mikäli

sivutoimeen ei käytetä työaikaa, ei sivutoimilupaa

tarvita, mutta viranhaltijan on

tehtävä työnantajalle ilmoitus sivutoimesta.

Harkittaessa sivutoimiluvan myöntämistä

on otettava huomioon, että viranhaltija ei

saa sivutoimen vuoksi tulla esteelliseksi tehtävässään.

Sivutoimi ei myöskään saa vaarantaa

luottamusta hänen tasapuolisuuteensa

tehtävän hoidossa tai muuten haitata tehtävän

asianmukaista hoitamista. Sivutoimena

ei saa harjoittaa sellaista toimintaa, joka

kilpailevana toimintana ilmeisesti vahingoittaa

työnantajaa. Viime kädessä jää tapauskohtaisesti

arvioitavaksi, voiko toiminta vaarantaa

luottamusta tai aiheuttaa työnantajalle

vahinkoa.

Tavanomainen sivutoiminen yksityislääkäritoiminta

ammatinharjoittajana on sen

luonteista, että se ei muodosta esteellisyyttä

eikä työnantajalla yleensä ole perustetta kieltää

sitä.

Erityistä syytä on kuitenkin kiinnittää

huomiota hallinnolliseen päätöksentekomenettelyyn

ja tulosvastuulliseen toimintaan

osallistuvien lääkäreiden asemaan esim. ostopalveluista

päätettäessä. Lääkäri ei saa olla

hallituksen, hallintoneuvoston tai niihin rinnastettavan

toimielimen jäsenenä taikka toimitusjohtajana

tai sitä vastaavassa asemassa

yrityksessä, joka pysyvästi harjoittaa ostopalvelutoimintaa

sairaalan tai terveyskeskuksen

kanssa.

Esteellisyys saattaa tulla arvioitavaksi

myös väestövastuussa tai muussa julkisessa

virassa toimivan lääkärin osalta, kun kysymys

on potilaiden hoitoon ohjaamisesta. Lääkärin

ei pidä ohjata potilasta yksityisvastaanotolle

siten, että tämä toiminta on ristiriidassa

hänen virkavelvollisuuksiensa

kanssa. Potilaalla tulee kuitenkin olla oikeus

valita häntä hoitava lääkäri. Se, milloin

ristiriita tällaisessa toiminnassa on olemassa,

on arvioitava tapauskohtaisesti. Myös

potilaan sairaalaan tai poliklinikalle ottaminen

tulee järjestää yhtäläiseen hoidon tarpeeseen

pohjautuvien periaatteiden mukaan

niin, ettei kukaan lääkäri osallistu itse lähettämiensä

potilaiden hoitoon ottamista koskevaan

päätöksentekoon.

Mikäli esteellisyys on pysyvää, tulee lääkärin

oma-aloitteisesti luopua sellaisesta asemasta

tai virka- tai työtehtävien ulkopuolisista

tehtävistä, jotka aiheuttavat esteellisyyden.

Epäselvissä tapauksissa asia tulee

selvittää esimiehen tai sairaalan tai terveyskeskuksen

johdon kanssa.

L i s ä t i e t o j a :

www.finlex.fi

- Hallituksen esitys eduskunnalle hallintolaiksi ja

laiksi hallintolainkäyttölain muuttamisesta.

He 72/2002.

- Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi kunnallisesta

viranhaltijasta ja laiksi kuntalain muuttamisesta.

He 196/2002.

LÄÄKÄRI, POT I L A S J A KOLMAS OSAPUOLI

146

Lääkäreiden ja teollisuuden toimiva suhde

on tärkeä potilaita hyödyttävän tutkimustyön

ja tuotekehityksen varmistamiseksi.

Lääkärit tarvitsevat yhä enemmän modernin

lääketeollisuuden sekä instrumenttija

implanttiteollisuuden tuotteita potilaittensa

auttamiseksi. Käytännössä teollisuudella

on myös merkittävä rooli lääkärien täydennys-

ja jatkokoulutuksen tarjoajana.

Lääkärin ja teollisuuden suhde voi olla

eettisesti ongelmallinen useastakin syystä:

Koska lääkäri on keskeinen tekijä teollisuuden

tuotteiden myynnissä, kohdistuu teollisuuden

markkinointi usein juuri lääkäreihin.

Tällöin on riskinä lääkärien hoitokäytäntöjen

ohjautuminen markkinoinnin vaikutuksesta

lääketieteellisesti perustelemattomalla

tavalla. Yksittäisen lääkärin tai koko

lääkärikunnan asema ja uskottavuus voi kärsiä

liiallisten markkinointiin liittyvien etujen

vastaanottamisesta. Lääkäri voi olla lääketeollisuuden

palveluksessa, jolloin hän voi

kokea ristiriitaisia velvollisuuksia tai esteellisyysongelmia.

Avoimuus lääkärien ja teollisuuden välisessä

yhteistyössä on keskeisen tärkeää, jotta

luottamus lääkäriin potilaan hoitajana ja

oikeudenmukaisena yhteiskunnallisena toimijana

ei vaarannu.

Lääkärit ja markkinointi

Teollisuuden harjoittama markkinointi on

lääkäreille merkittävä tapa saada tietoa uusista

tuotteista. Mikäli lääkäri ei suhtaudu

markkinointiin riittävän ammatillisesti ja

kriittisesti, on vaarana että lääkekustannukset

kasvavat perusteetta, koska uudet kalliimmat

valmisteet eivät välttämättä ole vanhoja

merkittävästi parempia. Lääkkeiden

Lääkäri ja teollisuus

■ Avoimuus lääkärien ja teollisuuden välisessä yhteistyössä on tärkeää, jotta

luottamus lääkäriin potilaan hoitajana ja oikeudenmukaisena yhteiskunnallisena

toimijana ei vaarannu.

■ Lääkäriliitto on antanut ohjeet käytännön pelisäännöistä lääkärien ja lääketeollisuuden

yhteistyössä. Keskeistä on, että lääketeollisuuden tukemassa

koulutuksessa ohjelma vastaa lääkärien ammatillisia tarpeita.

käyttö voi myös lisääntyä ilman lääketieteellisiä

perusteita tai lääkkeitä aletaan käyttää

elämänalueilla, joilla niitä ei välttämättä tarvittaisi.

Lääkärin tulee suhtautua kriittisesti

lääketieteen toiminta-alueen laajenemiseen

ja lääketieteellisten ratkaisujen tarjoamiseen

sellaisiin ongelmiin, jotka voidaan ratkaista

muilla tavoin. (Ks. Medikalisaatio)

Lääkärin onkin koulutuksensa perusteella

tarkkaan punnittava ja arvioitava markkinoinnin

luotettavuus ja uusien tuotteiden

hyödyllisyys potilaalle. Hoitopäätökset tulee

tehdä aina yksinomaan potilaan etua ajatellen,

ja tieto uusien lääkkeiden ja muiden

uusien tuotteiden vaikutuksista tulee hankkia

puolueettomista lähteistä. Myös hinta on

otettava ratkaisuissa huomioon. Terveydenhuollon

rajallisten varojen käyttö uusimpiin

ja kalleimpiin lääkkeisiin ei aina ole tehokkain

tapa edistää potilaiden terveyttä. Lääkärin

on ajateltava potilaiden etua kokonaisuutena

ja muistettava, että teollisuuden

markkinointi on luonnollisista syistä hyvin

lääke- ja välinekeskeistä.

Suomen Lääkäriliiton hallitus on vuonna

1993 antamissaan ohjeissa (ks. s. 182) esittänyt

tarkemmat käytännön pelisäännöt lääkärien

ja lääketeollisuuden yhteistyölle. Niissä

määritellään lääkemarkkinointitilaisuuksien

ja lääketeollisuuden järjestämien koulutustilaisuuksien

käytännön ehdot. Keskeistä

on, että

■ lääketeollisuuden tukemassa koulutuksessa

ohjelma vastaa lääkärien

ammatillisia tarpeita,

■ koulutustilaisuuksien ohjelma

laaditaan yhteistyössä siihen osallistuvien

lääkärien kanssa,

■ ohjelmalle hankitaan teollisuuden

ulkopuolisen tahon hyväksyntä ja

LÄÄKÄRI, POT I L A S J A KOLMAS OSAPUOLI

147

■ informaatiotilaisuuksissa vieraanvaraisuuden

on oltava toissijaista

tuotteen esittelyyn nähden.

Yhteistyön pelisäännöt on vahvistettu

myös lääketeollisuuden omissa markkinointiohjeissa

ja uudessa lääkelaissa (395/1987,

muutos 296/2004), joka asettaa lääkärille

myös juridisen vastuun sopimattoman markkinoinnin

vastaanottamisesta.

Lääketeollisuuden rooli lääkärien jatkoja

täydennyskoulutuksessa on yhä hyvin tärkeä,

vaikka vuonna 2003 säädetty laki terveydenhuollon

henkilöstön täydennyskoulutuksesta

(1194/2003) määrittääkin koulutuksen

järjestämisen työnantajan vastuulle.

Lääkehoidon kehittämiskeskuksen (2003) ja

lääkärien ammatillisen kehityksen arviointineuvoston

(2002) perustamisilla on pyritty

lisäämään koulutuksen laatua ja puolueettomuutta.

Lääkäri teollisuuden

palveluksessa

Lääketeollisuuden palveluksessa oleva lääkäri

voi kohdata hankalia velvollisuuksien ristiriitoja,

jos kaupallinen ja terveydellinen

hyvä, yrityksen toimintatavat ja lääkärin

etiikka joutuvat ristiriitaan. Lääkärin eettiset

velvoitteet koskevat kuitenkin kaikkia

lääkäreitä heidän työnantajastaan riippumatta.

Niinpä lääkärin on syytä välttää joutumasta

työsuhteisiin, joissa hän ei voi toimia

etiikkansa mukaisesti.

Lääkärin tulee ilmoittaa taloudelliset sidonnaisuutensa

avoimesti. Erityisen tärkeää

se on lääkärin uskottavuuden säilyttämiseksi

tilanteissa, joissa hän toimii yrityksen konsulttina

olematta kuitenkaan sen palkkalistoilla.

Lääketieteelliset lehdet ovat olleet

edelläkävijöitä vaatiessaan kirjoittajia ilmoittamaan

taloudelliset sidonnaisuutensa. (Ks.

Lääketieteellinen julkaisutoiminta)

Tulosvastuullisissa tehtävissä toimivat

lääkärit joutuvat yhä useammin tekemään

edustamansa laitoksen kannalta merkittäviä

ostopäätöksiä tai esittelemään niitä. Tällöin

lääkärin on toimittava lääketieteellisen asiantuntemuksensa

pohjalta ja otettava huomioon

esteellisyyteen liittyvät seikat: hän ei

voi edustaa sekä myyvää että ostavaa osapuolta.

(Ks. Lääkärin esteellisyys) Lääkäri ei luonnollisestikaan

saa vaatia itselleen tai muille

erityisiä etuja ostopäätösten ehtoina.

L ä ä k ä r i t u t k i j a n a

Lääkärit vaikuttavat lääkkeiden, implanttien

ja instrumenttien tuotekehittelyyn paitsi

teollisuuden palveluksessa ja tekemällä kliinisiä

tutkimuksia myös käyttökokemuksin

ja parannusehdotuksin. Lääkärien ja teollisuuden

välisten suhteiden onkin oltava toimivat

ja hyvät, jotta potilaita hyödyttävien

uusien tuotteiden kehittäminen olisi mahdollisimman

tehokasta. Toisaalta tutkimuksiin

liittyy myös eettisiä haasteita, joista

keskeisiä ovat tutkimuskohteen valinta, tutkimuksen

tavoitteet ja tulosten julkaiseminen.

Koska kaikkea ei voida tutkia, tulisi

tutkimuksessa keskittyä terveydenhuollon

kannalta keskeisiin kysymyksiin.

Ongelmallisia ovat ns. markkinointitutkimukset,

joiden tavoitteena on ainakin

osaltaan lisätä lääkkeen tunnettuutta ja käyttöä.

Ne voivat pahimmillaan hukata terveydenhuollon

resursseja ja johtaa potilaita harhaan,

jos tutkimuksen päämääriä ei ole avoimesti

kerrottu. Tutkimuksen tulosten salaaminen

markkinointisyistä on epäeettistä.

L i s ä t i e t o j a :

Lääkärit ja lääketeollisuus – ohjeet lääkäreille.

SLL 1993. www.laakariliitto.fi

Lääkemarkkinoinnin ohjeet.

Lääketeollisuus ry 2004. www.laaketeollisuus.fi

Statement Concerning the Relationship Between

Physicians and Commercial Enterprises.

WMA 2004. www.wma.net

www.arviointineuvosto.fi

LÄÄKÄRI, POT I L A S J A KOLMAS OSAPUOLI

148

Työterveyslääkärin toimintaa ohjaavat

mm. työterveyshuoltolaki, työsopimuslaki

(55/2001) sekä näiden lakien nojalla annetut

muut säännökset ja ohjeet. Työterveyslääkärin

toiminnan lähtökohtana ovat työn

ja työolosuhteiden mahdollisia terveysvaikutuksia

sekä työntekijöiden terveyttä ja työkykyä

koskevat tiedot. Hänen on perehdyttävä

työpaikalla käytettävien aineiden, koneiden

ja välineiden sekä työhön liittyvien terveystekijöiden

vaikutuksiin ja muodostettava työn

tekemisen terveydellisistä vaaroista, edellytyksistä

ja esteistä oma näkemyksensä. Alansa

asiantuntijana työterveyslääkäri vastaa siitä,

että toiminta on lääketieteellisesti perusteltua

ja asiallista. Suomen Työterveyslääkäriyhdistys

on laatinut työterveyslääkärin toimintaperiaatteista

suosituksen vuonna 2003.

Työterveyslääkärin toiminnan ensisijainen

tavoite on yksilön terveyden ja toimintakyvyn

ylläpitäminen ja edistäminen sekä työhön

liittyvien terveysvaarojen ehkäisy. Tavoitteena

on myös työyhteisön hyvinvoinnin edistäminen

ja itse työn kehittäminen tekijänsä

hyvinvointia tukevaksi. Työterveyslääkäri noudattaa

toiminnassaan lääkäreitä yleisesti koskevia

eettisiä periaatteita. Sairaanhoito voi

olla osa työterveyshuoltoa eikä se poikkea

toimintalinjoiltaan muusta sairaanhoidosta.

Työterveyslääkäri on toimipaikkansa työterveydenhuollon

ja muun terveydenhuollon asiantuntija,

jonka ratkaisut perustuvat lääketieteelliseen

tietoon, ammattikokemukseen ja työpaikan

olosuhdetuntemukseen sekä riskinarviointiin.

Tästä syystä lääkärin on huolehdittava ammatillisten

tietojensa ja taitojensa jatkuvasta

kehittämisestä. Työterveyslääkärin ja potilaan

sekä muiden yhteistyötahojen välinen kanssakäyminen

perustuu suhteen luottamuksellisuuteen,

minkä säilyminen on aina turvattava.

Lääkäri työterveyshuollossa

■ Työterveyslääkärin ensisijainen tavoite on yksilön terveyden ja toimintakykyisyyden

säilyttäminen ja edistäminen sekä työhön liittyvien terveysvaarojen

ehkäisy. Tavoitteena on edistää työn ja työympäristön terveellisyyttä ja turvallisuutta

sekä työyhteisön hyvinvointia. Työterveyslääkärin tulee olla ammatillisesti

riippumaton työnantajista, työntekijöistä ja heidän edustajistaan.

■ Työntekijöille tehtävien testien tulee perustua lainsäädäntöön ja sovittuun

toimintaohjelmaan.

Riippumattomuus

Työterveyslääkäri joutuu usein toimimaan

työelämän eri osapuolten aiheuttamissa ristipaineissa.

Tämä asettaa erityisiä vaatimuksia

toiminnan riippumattomuudelle ja objektiivisuudelle.

Se, että työterveyshuollon kustannukset

maksaa nimenomaan työnantaja,

lisää asetelman haasteellisuutta. Asia on huomioitu

myös työterveyshuoltolaissa (1383/

2001), jossa todetaan että työterveyshuollon

ammattihenkilöiden tulee olla ammatillisesti

riippumattomia työnantajista, työntekijöistä

ja heidän edustajistaan. Kannanotoissaan

työterveyslääkärin tulee rajoittua sellaisiin

kysymyksiin, joiden ratkaisemisessa tarvitaan

ja voidaan käyttää terveydenhuollollista

tai lääketieteellistä asiantuntemusta.

Työterveyslääkärin tulee käyttää asiantuntijaosaamistaan

organisaatioiden kaikilla tasoilla.

Näitä yhteyksiä käyttäen voidaan usein

yksinkertaisimmin ehkäistä ja poistaa työstä

johtuvia terveyshaittoja sekä edistää työssä olevien

työkykyä. Tällöin on selkeästi tuotava

esiin, missä tilanteissa terveydenhuollon erikoisasiantuntemuksen

käyttö on aiheellista.

Terveystarkastuksia tehdessään työterveyslääkäri

noudattaa tarkastuksista annettuja

viranomaisohjeita ja hyvän työterveyshuoltokäytännön

mukaisia periaatteita. Työhöntulotarkastuksessa

työterveyslääkärin tehtävä

painottuu työstä johtuvien terveyden vaarojen

ja työn terveydentilaan kohdistamien vaatimusten

arviointiin. Terveydellisen soveltuvuuden

ja työkyvyn arvioinnin tulee perustua

yksilöä ja työpaikkaa koskeviin käytössä

oleviin tietoihin ja havaintoihin. Työhön sijoittumista

ja työkykyä koskevat kannanotot

on voitava perustella tarvittaessa kirjallisesti.

Työsopimuslain (55/2001) mukaisesti

työnantaja ei saa ilman hyväksyttävää syytä

LÄÄKÄRI, POT I L A S J A KOLMAS OSAPUOLI

149

asettaa työntekijöitä eri asemaan heidän terveydentilansa

perusteella. Tällainen hyväksyttävä

syy voi olla ainoastaan työstä henkilölle

hänen ominaisuuksiensa vuoksi aiheutuva

terveysvaara tai se, että henkilö ei terveydentilansa

vuoksi tutkimushetkellä selviä

hänelle osoitetusta työtehtävästä. Näin

ollen esimerkiksi työnantajalle koituva eläkeriski

ei ole hyväksyttävä peruste otettaessa

kantaa henkilön terveydelliseen soveltuvuuteen

työhönsijoitustarkastuksessa.

Työntekijöiden testaus

Tieteellistekninen kehitys on tuonut terveydenhuollon

käyttöön uusia testausmahdollisuuksia.

Ennen testin käyttöönottoa tulee

olla sovittuna selvät pelisäännöt siitä, mitä

seuraamuksia mahdolliset testitulokset tuovat.

Testien tekemisen tulee perustua avoimeen

toimintaan ja harkittuun toimintaohjelmaan.

Testausmenetelmien tulee olla

luotettavia ja taloudellisesti perusteltuja, sensitiivisyydeltään

tai spesifisyydeltään puutteellisia

testejä ei pidä käyttää.

Laissa yksityisyyden suojasta työelämässä

(477/2001, muutokset 759/2004) todetaan, että

työnantaja ei saa edellyttää työntekijältä osallistumista

geneettiseen tutkimukseen eikä

työnantajalla ole oikeutta saada tietää, onko

työntekijälle tehty geneettinen tutkimus.

Saman lain mukaan työnantaja saa työhönottotilanteessa

edellyttää huumetestiä

vain silloin, kun työntekijän on tarkoitus

toimia työssä, joka edellyttää tarkkuutta,

itsenäistä harkintakykyä tai hyvää reagointikykyä

ja jossa huumeiden vaikutuksen alaisena

voi vaarantaa oman tai muiden hengen,

terveyden tai turvallisuuden. Tämän lisäksi

laissa nimetään eräitä muita erityistehtäviä,

joissa huumetestaus on hyväksyttävissä. Työpaikalla

tulee määritellä yhteistoimintamenettelyssä

ne työtehtävät, joissa todistusta

huumausainetestistä pyydetään tai edellytetään.

Lisäksi työnantajalla on velvollisuus

laatia yhteistyössä henkilöstön kanssa työpaikan

huumeiden vastainen ohjelma.

Henkilön jo toimiessa vastaavissa tehtävissä

voidaan häneltä edellyttää huumetestiä

koskevien tulosten toimittamista myös työsuhteen

aikana, jos työnantajalla on perusteltu

syy epäillä, että työntekijä on huumausaineiden

vaikutuksen alaisena työssään tai

että hänellä on riippuvuus huumeista. Huumetestausohjelmaa

laadittaessa on otettava

myös hoidolliset näkökohdat huomioon.

Luottamuksellisuus

Työterveyslääkärin osuus sairauspoissaolojen

seurannassa rajoittuu työntekijän työkyvyn,

työhönpaluumahdollisuuksien ja kuntoutustarpeen

arviointiin sekä poissaoloista saatujen

tietojen hyväksikäyttöön työolosuhteita

kehitettäessä. Hänen tehtäviinsä ei kuulu

sairauspoissaolojen eikä päihteiden väärinkäytön

hallinnollinen kontrollointi. Jotta

työterveyslääkärille muodostuisi riittävä kuva

työntekijöiden sairastavuudesta, hänellä tulee

kuitenkin asiantuntijana olla tarvittaessa

mahdollisuus suorittaa tarkempia selvityksiä

ja saada käyttöönsä yksilöidyt sairauspoissaolotiedot.

Mikäli työterveyslääkäri osallistuu

yrityksen asiantuntijana työkyvyttömyysasioiden

käsittelyyn, on perusteltua, että hän pidättäytyy

tässä yhteydessä itse kirjoittamiensa

työkyvyttömyyslausuntojen käsittelystä.

Työterveyslääkärin on erityisesti huolehdittava

salassapitovelvollisuuden noudattamisesta.

Työterveyslääkäri vastaa osaltaan

siitä, että työpaikkaterveydenhuollon järjestelyt,

tietojärjestelmät, kortistot ja yhteistyö

eri tahojen kanssa hoidetaan terveydenhuoltoa

koskevien salassapitoperiaatteiden

mukaisesti. Pääsääntö on, että yksityistä henkilöä,

perhettä tai yritystä koskevaa salassa

pidettävää tietoa ei saa ilmaista kolmannelle

osapuolelle ilman asianomaisen suostumusta.

Työterveyshuoltolain nojalla saa työnantajalle,

työsuojeluvaltuutetulle ja työsuojelutoimikunnalle

antaa vain sellaisia tietoja,

joilla on merkitystä työntekijöiden terveyden

sekä työpaikan olosuhteiden terveellisyyden

kehittämisen kannalta.

L i s ä t i e t o j a :

ANTTI-POIKA M, MARTIMO K-P, HUSMAN K. Työterveyshuolto.

Kustannus Oy Duodecim 2003.

Hyvä työterveyshuoltokäytäntö. Opas toiminnan

suunnitteluun ja seurantaan. Sosiaali- ja

terveysministeriö, Työterveyslaitos 1997.

Suomen Työterveyslääkäriyhdistyksen suositus

työterveyslääkärin toimintaperiaatteista 2003.

www.fimnet.fi/stly

LÄÄKÄRI, POT I L A S J A KOLMAS OSAPUOLI

150

Suomalaisissa vankiloissa on yli 3500

vankia. Vankilatuomioista 65 % on alle

puolen vuoden mittaisia. Alle 7 % vankeusjaksoista

kestää yli kaksi vuotta. Yleinen käsitys

vankilakierteeseen joutumisen suuresta todennäköisyydestä

on väärä, sillä vankilakierteeseen

joutuu ensikertalaisista vain runsas

kolmannes. Kumuloitumisen seurauksena yli

puolet vangeista on kuitenkin moninkertaisia

uusijoita.

Urautuneet vangit ovat sairain ja syrjäytynein

väestönosa. Syksyllä 2002 toteutetun

vankien terveyskartoituksen mukaan huumeriippuvaisia

oli 46 prosenttia, alkoholiriippuvaisia

39 prosenttia ja psykiatrisesti häiriintyneitä

39 prosenttia. Lisäksi yli neljäsosalla