COVID-19

Todos queremos una prueba. Salir de la duda de si tenemos COVID-19 o si esos síntomas que nos aquejan desde hace unos cinco días pudieran ser otra cosa. Por lo tanto puede resultar extraño que en la gran mayoría de los países, la recomendación sea esperar y solo hacer la prueba si los síntomas progresan o si pertenecemos a grupos de alto riesgo. Primero, debemos entender los tipos de pruebas disponibles, sus errores y precisiones potenciales, y en qué momento particular del curso de la enfermedad podrían ser de mayor utilidad, para poder utilizarlas apropiadamente.

- La más utilizada y comentada es la prueba de reacción en cadena de la polimerasa o PCR (Polimerase Chain Reaccion por sus siglas en inglés). Este es un estudio diagnóstico que busca determinar la presencia del virus y, más específicamente, de una parte del virus: su material genético. Este material puede estar constituido de ácido desoxirribonucleico (ADN) o ácido ribonucleico (ARN) ya que algunos virus pueden contener cualquiera de los dos como estructura contentiva de su información genética.

En el caso del virus causante del COVID-19 es ARN. La idea del estudio es que si el virus está presente en la muestra tomada (en este caso, la muestra se toma de una secreción nasofaríngea obtenida a través de un hisopo especial introducido a través de la nariz hasta la faringe), se podría hacer un sinnúmero de réplicas del material genético hasta niveles que son detectables por un aparato mediante una señal de fluorescencia.

Si el virus no está presente, no se puede replicar el material genético y el resultado es, por consiguiente, negativo. Esta prueba puede requerir de 2 a 3 horas para obtener su resultado final. Y requiere de equipos especiales que llevan a cabo todo el proceso molecular de replicación y diagnóstico. Estos equipos de diagnóstico no están disponibles ampliamente, por lo que solo algunos laboratorios son capaces de realizarla, lo cual nos crea un problema de acceso.

Los médicos cuando utilizan una prueba diagnóstica siempre quieren saber cual es la sensibilidad de las mismas. La sensibilidad de una prueba se refiere a la proporción de personas que, teniendo una enfermedad, síntoma, o signo en particular, dan positivas en la prueba. Por ejemplo, una prueba con un 90% de sensibilidad , dará un 10% de falsos negativos.

Obviamente, nos gustaría una prueba con 100% de sensibilidad, de manera que si es positivo tengamos la certeza de que hay enfermedad, y si es negativa, estemos seguros de que no la hay. Pero rara vez ese es el caso.

La sensibilidad de esta prueba molecular para COVID 19, es decir, la probabilidad de que sea positiva en un paciente con la infección no es tan alta, el resultado depende de la muestra utilizada (secreción pulmonar expectorada, hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo, etc.). En el caso de COVID-19, la sensibilidad en la muestra nasofaríngea, que es la más utilizada está alrededor del 70% durante los primeros 7 días de la enfermedad, pero puede bajar a 50% posteriormente. Quiere decir que en un 30% o 50% de los casos, dependiendo de en qué momento se haga la prueba, la misma será negativa cuando el paciente sí tiene la enfermedad.

Esta prueba puede dar negativa si se toma durante el periodo de incubación, o muy tarde en el curso de la enfermedad debido a la poca cantidad de virus en esas etapas. Sin embargo tiene una alta posibilidad de darnos el diagnóstico correcto en los primeros días de la infección sintomática.

- Otro tipo de prueba en uso es la determinación de anticuerpos. Este tipo de prueba se basa en determinar la presencia de una respuesta inmunológica (creación de anticuerpos específicos) que buscan eliminar al virus en el paciente infectado. Si esa respuesta se da, es porque el paciente en realidad adquirió la infección, haya manifestado síntomas o no. No se esperaría una respuesta en pacientes que fueron expuestos y no adquirieron el virus.

Como lo que medimos es la producción de inmunoglobulinas (anticuerpos) como reacción a la presencia de algo extraño a nuestro organismo (en este caso del virus causante del COVID-19), se entiende que pueden pasar varios días antes de que estas inmunoglobulinas sean producidas y puedan hacerse detectables por estos estudios. Por ello, si hacemos la prueba muy rápidamente en el curso de la enfermedad (los primeros 5-7 días), estos anticuerpos pueden no estar presentes todavía y la prueba podría resultar negativa, cuando en realidad la persona tiene la infección.

Una vez producidos, sin embargo, estos anticuerpos pueden ser detectables en sangre por tiempo prolongado, incluso después de que la infección haya sido resuelta. Es por ello que este tipo de prueba es ideal para hacer el diagnóstico en fases tardías de la enfermedad, recordemos que esta infección puede durar semanas para resolverse o meses después de la resolución completa.

Siendo así, un elemento de importancia de estas pruebas es que puede utilizarse para identificar a aquellos pacientes que permanecieron completamente asintomáticos a pesar de haber adquirido la infección. De producirse y administrarse una vacuna, la misma inducirá la formación de anticuerpos en los individuos que la reciban, y su medición en sangre podría identificar aquellos pacientes que estarían protegidos contra la infección después de la administración de la vacuna.

- Existe también una prueba con estructura similar a la anterior pero que determina rápidamente la presencia de proteínas virales (lo que se denomina determinación de antígenos) obtenida a partir de secreciones faríngeas. Algunos países europeos empezaron a utilizar estas pruebas que fueron compradas a una compañía china, pero demostraron una gran imprecisión diagnóstica, con una sensibilidad de alrededor de 60%.

Como podemos observar, existen países donde el uso de las pruebas diagnósticas ha sido masiva y otros donde no lo ha sido. Obviamente, esto depende de la capacidad de laboratorio instalada para realizar pruebas en cada país. Desde el punto de vista de salud pública, la realización de más pruebas nos debería dar una mejor idea de la epidemiología de la enfermedad.

La realización de pruebas diagnósticas masivas en algunos países nos ha permitido entender, por ejemplo, que la enfermedad es más severa en los adultos de edad avanzada. Pero en realidad es sufrida de forma importante por grupos de adultos jóvenes. Los datos de Islandia así como de Corea del Sur y Alemania al incluir pacientes con enfermedad leve, nos permite una mejor o más clara definición del índice de letalidad de casos, que pareciera ubicarse más cercana al 1%.

El hacer estas pruebas debería conducir a una acción, y en esto han variado también los países. Aquellos que tienen un sistema de salud pública sólido y bien estructurado, han permitido, sobre todo, identificar casos y sus respectivos contactos tempranamente, para proceder a su aislamiento y cuarentena, disminuir las infecciones y “aplanar la curva” o controlar la epidemia de manera agresiva y efectiva. Nuevamente tenemos como ejemplo de ello a Corea del Sur, pero también a Taiwán, Singapur y Hong Kong.

Otros países han fallado (por diversas razones) en implementar el uso de pruebas de forma amplia y con resultados razonablemente rápidos y, de facto, han abandonado la opción de identificar casos y contactos de manera eficiente como método de control de la enfermedad. Es el caso de Estados Unidos, Italia, España, Venezuela, entre otros, y su plan de control de la epidemia se basaría básicamente en un aislamiento social más intenso y generalizado, a pesar de que aún tenga dudas o problemas en implementarlo, debido al costo político y económico-social que estas medidas acarrean.

La situación donde la prueba o su resultado no se puede obtener de manera expedita, obliga a los miembros del personal de salud a tomar acciones bajo suposiciones; es decir, a “actuar como si fuera COVID-19”, con el consiguiente potencial gasto innecesario de recursos, implementación de posibles tratamientos inadecuados, y toma de decisiones con incertidumbre diagnóstica.

Es lo que pasa cuando debemos recomendar a pacientes con síntomas sugestivos de COVID-19 permanecer en casa, a menos que presenten síntomas de progresión de la enfermedad, y permanecer en aislamiento dentro del hogar sin diagnóstico específico. Después de todo, como decía el médico canadiense William Osler, uno de los cuatro grandes profesores fundadores del Hospital John Hopkins y quien jugara un papel fundamental en la transformación de la educación médica haciendo énfasis en la experiencia clínica: “la medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de las probabilidades”.