La pandemia COVID-19
Dos décadas de juegos de guerra pandémicos no contaban con Donald Trump
Los escenarios preveían prohibiciones de viaje con fugas, una lucha por las vacunas y disputas entre los líderes estatales y federales, pero ninguno podía anticipar los niveles actuales de disfunción en los Estados Unidos.
Por Amy Maxmen y Jeff Tollefson
Traducción EGM
Como todas las pandemias, comenzó siendo pequeña. Un nuevo coronavirus surgió en Brasil, pasando de murciélagos a cerdos y a granjeros antes de dirigirse a una gran ciudad con un aeropuerto internacional. Desde allí, los viajeros infectados lo llevaron a Estados Unidos, Portugal y China. En 18 meses, el coronavirus se había extendido por todo el mundo, 65 millones de personas habían muerto y la economía mundial estaba en caída libre.
Este escenario ficticio, denominado Evento 201, se desarrolló en un centro de conferencias de la ciudad de Nueva York ante un panel de académicos, funcionarios gubernamentales y líderes empresariales en octubre pasado. Los asistentes fueron sacudidos, que era lo que Ryan Morhard quería. Morhard un especialista en bioseguridad en el Foro Económico Mundial en Ginebra, Suiza, le preocupaba que los líderes mundiales no estuvieran tomando la amenaza de una pandemia lo suficientemente en serio. Quería obligarlos a enfrentar el enorme costo humano y económico de un brote global. “Lo llamamos Evento 201 porque estamos viendo hasta 200 eventos epidémicos por año y sabíamos que, eventualmente, uno causaría una pandemia”, dice Morhard.
El momento y la elección de un coronavirus resultaron proféticos. Solo dos meses después, China informó de un misterioso brote de neumonía en la ciudad de Wuhan, el inicio de la pandemia de COVID-19 que hasta ahora ha matado a unas 650.000 personas.
Morhard no fue el único que hizo sonar la alarma. El evento 201 fue una de las docenas de simulaciones y evaluaciones en las últimas dos décadas que han puesto de manifiesto los riesgos de una pandemia e identificaron lagunas en la capacidad de respuesta de los gobiernos y las organizaciones de todo el mundo.
Los ejercicios anticiparon varias fallas que se han desempeñado en el manejo de COVID-19, incluidas prohibiciones de viaje con fugas, escasez de equipos médicos, desorganización masiva, desinformación y una lucha por las vacunas. Pero los escenarios no anticiparon algunos de los problemas que han plagado la respuesta a la pandemia, como la escasez de pruebas de diagnóstico y los líderes mundiales que rechazan los consejos de los especialistas en salud pública.
Lo más sorprendente es que los investigadores de bioseguridad no predijeron que Estados Unidos estaría entre los países más afectados. Por el contrario, el año pasado, los líderes en el campo clasificaron a Estados Unidos en el primer lugar en el Índice de seguridad sanitaria global, que calificó a 195 países en términos de qué tan bien preparados estaban para combatir los brotes, sobre la base de más de 100 factores. El presidente Donald Trump incluso mostró una copia del informe durante una sesión informativa en la Casa Blanca el 27 de febrero, declarando: "Estamos clasificados como el número uno". Mientras hablaba, el SARS-CoV-2 ya se estaba extendiendo sin ser detectado en todo el país.
Ahora, como los casos de COVID-19 en los Estados Unidos superan los 4 millones, con más de 150,000 muertes, el país ha demostrado ser uno de los más disfuncionales. Morhard y otros especialistas en bioseguridad se preguntan qué salió mal: ¿por qué decenas de simulaciones, evaluaciones y documentos técnicos no lograron predecir o defenderse de los colosales errores cometidos en la nación más rica del mundo? Por el contrario, algunos países que no habían tenido una clasificación tan alta en las evaluaciones, como Vietnam, ejecutaron respuestas rápidas y cohesivas.
Los escenarios aún contienen lecciones sobre cómo frenar esta pandemia y cómo responder mejor la próxima vez. Las pandemias mortales son inevitables, dice Tom Frieden, ex director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. "Lo que no es inevitable es que seguiremos estando tan mal preparados".
Más que un juego
Las simulaciones de pandemias comenzaron a ganar popularidad en la década de 2000. Los especialistas en bioseguridad y salud pública se inspiraron en los ejercicios de juegos de guerra utilizados por los militares, en un esfuerzo por evaluar los sistemas de salud, ver qué podría salir mal y asustar a los responsables políticos para que solucionen los problemas. En estos eventos de mesa redonda, académicos, líderes empresariales y funcionarios gubernamentales tomaron decisiones en tiempo real para lidiar con una crisis en expansión, presentada en informes de estilo televisivo.
Dos primeras simulaciones involucraron ataques biológicos, en los que otros países desencadenaron la viruela en los Estados Unidos. La Operación Invierno Oscuro, Dark Winter, en 2001, y Atlantic Storm, en 2005, fueron orquestadas por think tanks de bioseguridad en los Estados Unidos y asistieron líderes influyentes, como el exjefe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Gro Harlem Brundtland y Madeleine. Albright, secretario de Estado del ex presidente Bill Clinton (ver "Juegos sin fronteras").
Durante el transcurso de Dark Winter y Atlantic Storm, los participantes descubrieron que las luchas de poder entre los líderes federales y estatales empantanaron una respuesta de salud cuando la epidemia se duplicó y cuadruplicó. Los hospitales no pudieron manejar la afluencia de personas que necesitaban atención, y las existencias nacionales de vacunas se agotaron. Tom Inglesby, director del Centro para la Seguridad de la Salud de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland, que ayudó a dirigir ambos ejercicios, dice que junto con la memoria fresca de los ataques terroristas y de ántrax en 2001, estos eventos alentaron al Congreso de los Estados Unidos a Actuar. Poco después del ejercicio Dark Winter, el gobierno de los Estados Unidos se comprometió a desarrollar un suministro nacional de vacunas contra la viruela. Y en 2006, el Congreso aprobó la Ley de Preparación para Pandemias y Todo Riesgo, para mejorar las capacidades de respuesta médica y de salud pública del país en caso de una emergencia. Esto incluyó fondos para la investigación sobre infecciones emergentes.
La ansiedad por las pandemias también estaba aumentando a nivel internacional. Poco después de que el brote de 2003 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) se extendiera a más de dos docenas de países y matara a 721 personas en China continental, Hong Kong y Taiwán, los 194 estados miembros de la OMS acordaron reforzar las defensas mundiales contra la salud. amenazas a través de un conjunto de reglas llamadas el Reglamento Sanitario Internacional. Estos incluyeron compromisos de los países para invertir en la preparación para pandemias y para informar los brotes a la OMS para que otras naciones puedan estar alertas. Las regulaciones se pusieron a prueba en 2009, cuando se estima que el virus de influenza H1N1 mató a más de 100,000 personas, y nuevamente en 2013, con la propagación del síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS). Luego vino el brote más grande del mundo del virus Ébola, en 2014-16, que mató a unas 11,000 personas, aproximadamente la mitad de las personas infectadas.
En respuesta al tamborileo de las epidemias, las Naciones Unidas encargaron un panel para explorar cómo el mundo podría prepararse mejor para futuras amenazas. El informe resultante de 2016 hizo varias recomendaciones, incluida la inversión en vacunas, terapias y diagnósticos para enfermedades infecciosas emergentes, y la necesidad de que "todos los respondedores relevantes" participen en simulaciones de enfermedades infecciosas (ver go.nature.com/2pc4bst).
En enero de 2017, el Banco Mundial y la Fundación Bill y Melinda Gates en Seattle, Washington, respaldaron una simulación de pandemia en el Foro Económico Mundial en Davos, Suiza, una reunión de líderes mundiales en negocios, política y academia. El ejercicio destacó la necesidad de una mejor coordinación entre las empresas, los gobiernos y las organizaciones sin fines de lucro a la hora de gestionar las cadenas de suministro mundiales de equipos médicos, pruebas de diagnóstico, tratamientos y vacunas. El escenario coincidió con el lanzamiento de una fundación con sede en Oslo para desarrollar y distribuir vacunas para infecciones emergentes, llamada Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI), Coalición para las innovaciones de preparación para epidemias. Ha recibido financiación de la Fundación Gates, la organización benéfica biomédica del Reino Unido Wellcome y países como Japón y Alemania. Al mismo tiempo, Morhard y sus colegas se propusieron construir una red que coordinaría la logística y las regulaciones a nivel mundial, como las asociadas con el uso de posibles nuevos tratamientos, si se produjera una epidemia. "Estábamos trabajando en eso cuando esta pandemia golpeó", dice Morhard. "Pero ha quedado claro que todas las cosas en las que trabajamos no estaban a la altura de lo que necesitamos".
Falsa seguridad
A medida que estos esfuerzos globales estaban en marcha, Inglesby sintió que su propio país no estaba dedicando suficiente atención a la preparación para una pandemia. El hecho de que Estados Unidos haya visto relativamente pocas muertes por MERS y Ébola podría haber dado a los responsables políticos una falsa sensación de seguridad, dice.
En mayo de 2018, con líderes de la Casa Blanca y el Congreso que nunca habían lidiado con una epidemia importante, Inglesby y sus colegas de la Universidad Johns Hopkins organizaron un ejercicio en Washington DC llamado Clade X. Presentaba un virus respiratorio diseñado en un laboratorio. Una de las primeras lecciones de esta simulación fue que las prohibiciones de viaje no impidieron que el virus ganara terreno. Las infecciones se propagan rápidamente por debajo del radar porque la mitad de las personas infectadas mostraron pocos o ningún síntoma. Los suministros médicos se agotaron y los hospitales estaban desbordados. Los líderes federales y estatales emitieron mensajes contradictorios. Pasaron más de 20 meses antes de que estuviera disponible una vacuna.
Del ejercicio surgieron seis recomendaciones de primera línea. Estos incluyeron reducir el tiempo de producción de vacunas y crear un "sistema nacional de salud pública robusto y altamente capaz que pueda manejar los desafíos de la respuesta pandémica". Algunos argumentan, sin embargo, que este énfasis estaba fuera de lugar en las discusiones posteriores. Jeremy Konyndyk, investigador principal del Centro para el Desarrollo Global en Washington DC, dice que los miembros de la comunidad de bioseguridad a menudo se han centrado en las vacunas, más que en las complejas deficiencias sistémicas del sistema de salud pública. A menudo pasaron por alto el "juego intermedio" en las respuestas a los brotes.
"Tenemos un final sólido una vez que hay una vacuna, y tenemos un fuerte juego inicial si los países contienen un brote cuando el número de casos es bajo", dice. Pero no se dedica suficiente atención a aprovechar y coordinar suficientes trabajadores de la salud y recursos biomédicos para evaluar de manera eficiente a las personas, tratarlas, encontrar sus contactos y ponerlas en cuarentena. Este es precisamente el enigma en el que se encuentra Estados Unidos en este momento.
Clade X y otras simulaciones capturaron el desafío del juego medio perdido. Por ejemplo, en un ejercicio realizado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) el año pasado, denominado Crimson Contagion, los turistas regresaron de China con un nuevo virus de la gripe que se apoderó de Chicago, Illinois, e infectaron a 110 millones de estadounidenses (el ejercicio asumió que el patógeno era más contagioso que el SARS-CoV-2). La desorganización se profundizó a nivel local, estatal y federal, a medida que los líderes se apresuraron a implementar políticas y adquirir equipos.
Un informe que siguió a la simulación señaló que el HHS, la agencia que supervisa a los CDC y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), no tiene una autoridad clara para liderar una respuesta federal a una pandemia o acceso a los fondos para implementar tal respuesta. Pero al igual que con Clade X, la discusión después de la simulación se centró en estrategias sencillas de final del juego, como el desarrollo de vacunas, en lugar del fortalecimiento más complicado del sistema nacional de salud pública.
Aún así, al menos Clade X y Crimson Contagion destacaron las debilidades gubernamentales. Estas deficiencias fueron menos evidentes en el Índice de seguridad sanitaria mundial y en un esfuerzo complementario supervisado por la OMS, denominado Evaluación externa conjunta. Cuando se trataba de detectar nuevos patógenos, esta clasificación elogió a los Estados Unidos por sus redes de laboratorios y "un amplio mercado comercial" para las pruebas de diagnóstico.
A medida que la pandemia de coronavirus ganó velocidad este año, quedó claro que Estados Unidos necesitaba más que una capacidad de laboratorio excepcional y legiones de epidemiólogos para contener la propagación del virus.
El ajuste de cuentas
A fines de enero, Inglesby estaba ansiosa. El brote de coronavirus se estaba intensificando a un ritmo aterrador en China y se estaba extendiendo a otros países, incluido Estados Unidos. Estos eran los tipos de signos premonitorios que había conectado a sus simulaciones. Pero la administración Trump pareció ver el brote como un problema de China, dice Inglesby. Durante la tercera semana de enero, Trump publicó un tuit tranquilizador sobre el coronavirus y alrededor de 40 sobre sus audiencias de juicio político, sus mítines y la derrota de los demócratas. La única acción pública que tomó el gobierno fue examinar a los viajeros procedentes de China en busca de síntomas en un puñado de aeropuertos internacionales.
Inglesby sabía que las prohibiciones de viaje y los puntos de control no previenen suficientemente la propagación de patógenos contagiosos. Entonces, el 26 de enero, enumeró una serie de acciones necesarias para preparar a Estados Unidos para el coronavirus, denominado nCoV, en un hilo de Twitter de 25 partes. "Los líderes mundiales y nacionales deberían mirar hacia adelante a lo que se debe hacer para prepararse para la posibilidad de que no se pueda contener nCoV", escribió. La lista incluía el desarrollo de vacunas, la expansión de equipos de protección personal para los trabajadores de la salud y "un número muy alto de pruebas de diagnóstico confiables".
Estas acciones son clave para frenar la mayoría de las enfermedades infecciosas, pero, en un brote, deben ocurrir a alta velocidad. Los expertos en bioseguridad habían entretejido esta lección en cada simulación, porque confundir la respuesta en los primeros meses de una epidemia tiene repercusiones catastróficas. J. Stephen Morrison, director de política de salud global en el Centro de Estudios Estratégicos e Internacionales en Washington DC, dice: "No puedes tirarte un pedo durante semanas y luego dar una respuesta confusa, a medias, no muy seria".
Los investigadores de enfermedades infecciosas también estaban preocupados. Por temor a una transmisión no detectada en los Estados Unidos, los científicos de los estados de Washington, Nueva York y California comenzaron a examinar pruebas que detectan la secuencia genética del virus a fines de enero, incluido un protocolo desarrollado por investigadores alemanes y difundido por la OMS. Pero sus esfuerzos por implementar pruebas para uso público chocaron con un muro en la FDA, que no estaba lista para autorizarlos. Mientras tanto, los funcionarios de los CDC insistieron en que los laboratorios utilizan exclusivamente las pruebas que ha desarrollado.
Los CDC comenzaron a enviar kits de prueba a los departamentos de salud pública el 6 de febrero. Un domingo por la mañana, tres días después, Kelly Wroblewski, directora de enfermedades infecciosas de la Asociación de Laboratorios de Salud Pública en Silver Spring, Maryland, se despertó con una avalancha de correos electrónicos que decían que las pruebas no funcionaron. "Siempre supimos que las pruebas de laboratorio eran complicadas, pero es algo que a menudo se pasa por alto en estas simulaciones", dice Wroblewski; ella había participado en Crimson Contagion solo unos meses antes.
Mientras los CDC se apresuraron a arreglar las pruebas defectuosas, los laboratorios presionaron para obtener la autorización de la FDA para usar las pruebas que habían estado desarrollando. Algunos finalmente obtuvieron luz verde el 29 de febrero, pero sin coordinación a nivel federal, las pruebas siguieron siendo desorganizadas y limitadas. Y a pesar de los llamados de la OMS para implementar el seguimiento de contactos, muchos departamentos de salud de la ciudad abandonaron el esfuerzo, y el gobierno de los Estados Unidos no ofreció un plan nacional. Beth Cameron, experta en bioseguridad de la Iniciativa de Amenazas Nucleares en Washington DC, que se enfoca en temas de seguridad nacional, dice que la coordinación podría haber sido ayudada por una oficina de la Casa Blanca responsable de la preparación para una pandemia. Cameron había dirigido un grupo así durante la presidencia de Barack Obama, pero Trump lo desmanteló en 2018.
En marzo, los CDC dejaron de dar conferencias de prensa y vieron que su papel disminuía cuando la administración Trump aseguró al público que el coronavirus no era tan malo como decían los expertos en salud pública. Un editorial en The Washington Post en julio de cuatro exdirectores de los CDC, incluido Frieden, describió cómo la administración Trump había silenciado a la agencia, revisado sus pautas y socavado su autoridad para tratar de manejar la pandemia. Trump también ha cuestionado el juicio de Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas y científico líder del Grupo de Trabajo sobre el Coronavirus de la Casa Blanca.
La confusión surgió en la mayoría de las simulaciones de pandemia, pero ninguna exploró las consecuencias de una Casa Blanca que deja de lado a su propia agencia de salud pública. Quizás deberían haberlo hecho, sugiere un científico que ha trabajado en el sistema de salud pública de Estados Unidos durante décadas y pidió permanecer en el anonimato porque no tenían permiso para hablar con la prensa. "Se necesita gasolina en el motor y los frenos para funcionar, pero si el conductor no quiere usar el automóvil, no irá a ninguna parte", dice el científico.
Por el contrario, Nueva Zelanda, Taiwán y Corea del Sur demostraron que era posible contener el virus, dice Scott Dowell, especialista en enfermedades infecciosas de la Fundación Gates que pasó 21 años en los CDC y ha participado en varias simulaciones. Los lugares a los que les ha ido bien con COVID-19 tuvieron “una acción temprana y decisiva por parte de sus líderes gubernamentales”, dice. Cameron está de acuerdo: "No es que Estados Unidos no tenga las herramientas adecuadas, es que no estamos eligiendo usarlas".
Se acerca el final del juego
Quizás la mayor limitación de los ejercicios de simulación fue que en realidad no impulsaron a los legisladores a priorizar y financiar mejoras en el sistema de salud pública. Morrison ahora se pregunta si es posible hacer eso solo a través de simulaciones, o si las personas deben experimentar una epidemia de primera mano.
Después de que más de 70 personas murieran en Taiwán como resultado del SARS en 2003, el gobierno trazó su red de respuesta a emergencias. “Desde entonces, todos los años, durante los últimos 17 años, han realizado ejercicios anuales de brotes y han practicado, practicado y practicado”, dice Morrison. Cuando se informaron los primeros casos de coronavirus en China continental, los sistemas bien engrasados de Taiwán se pusieron rápidamente en marcha. A pesar de su proximidad al brote, Taiwán solo ha tenido siete muertes por COVID-19 hasta ahora.
Ahora, Estados Unidos también ha experimentado una tragedia. El número diario de nuevos casos de COVID-19 batió récords durante gran parte de julio, después de que muchos estados intentaron reabrir sus economías.
Frieden dice que una de las acciones más cruciales ahora es que los departamentos de salud fortalezcan sus sistemas de respuesta mediante el análisis de datos en tiempo real, para que puedan adaptar las intervenciones según sea necesario.
"El mejor programa de salud pública es un programa que utiliza datos en tiempo real para tomar decisiones en tiempo real", dice. "La vida real es nuestro ejercicio".
Pero el juego final que recibió la mayor atención después de muchas simulaciones (medicamentos y vacunas) podría ser la única salida para países, como Estados Unidos y Brasil, que no han logrado contener el virus. Aquí, también, las simulaciones han advertido sobre los esfuerzos desarticulados de gobiernos y empresas. Los expertos en bioseguridad esperan que el CEPI y otras iniciativas para coordinar la investigación y la asistencia finalmente den sus frutos.
Mirando hacia el futuro, muchos esperan que los errores en el manejo del coronavirus estimulen un restablecimiento fundamental en la forma en que los responsables políticos de los EE. UU. piensan sobre la preparación para una pandemia. Esto significa reestructurar los sistemas de salud, empoderar a los líderes de salud pública y garantizar que todos los componentes funcionen al unísono en caso de crisis.
Hacia el final del ejercicio del Evento 201 en la ciudad de Nueva York el año pasado, los participantes vieron un falso informe de noticias que pronosticaba que la crisis financiera duraría años, o incluso una década. Pero los impactos sociales, incluida la pérdida de fe en el gobierno y los medios de comunicación, podrían durar aún más. El reportero de televisión se despidió con una pregunta: "¿Estamos, como comunidad global, finalmente listos para hacer el arduo trabajo necesario para prepararnos para la próxima pandemia?"
La pandemia en esa simulación no logró convencer a los legisladores de actuar. Queda por ver si este lo hará.
Traducción EGM
Nature 584, 26-29 (2020)
MÉXICO, EL MÁS EXPERIMENTADO EN LA REGIÓN PARA ATENDER UNA PANDEMIA COVID-19
Marzo de 2020
La crisis de salud que vivió México en abril de 2009 cuando fue epicentro del virus AH1N1, fue una oportunidad para estipular protocolos de acción ante una nueva pandemia, afirma especialista.
México fue el país con mayor cantidad de casos de contagio y muertes. México fue el 'patito feo' de aquel entonces. Con la influenza AH1N1 hace 10 años, el impacto en puntos porcentuales del PIB de México fue de 0.5% debido al cierre de lugares de esparcimiento y turismo.
En entrevista con El Hospital, el consultor Gómez Téllez, afirma que la pandemia está generando varios niveles de estrés en los sistemas de salud en el mundo y cada uno está reaccionando de diferente manera de acuerdo con las bases de información y registros que tienen para poder analizar la situación.
"En México contamos con un sistema hospitalario sólido para poder vincular a todas las unidades de atención primaria, de forma que identifiquen los casos de contagio por COVID-19 y los refieran a los hospitales de alta especialidad oportunamente para atenderlos adecuadamente" afirma el consultor.
Para el especialista en salud, "el reto fundamental ahorita de cualquier sistema de salud de Latinoamérica o el resto del mundo, es contar con un sistema de vigilancia epidemiológica robusto, con la tecnología médica suficiente para poder llevar a cabo las pruebas diagnósticas". Adicional, otro punto importante es que se está obligando al sistema de atención médica a reacciona más ágil.
En este sentido, agrega el Mtro. Ignacio Gómez Tellez, esta pandemia es una gran oportunidad para que las empresas, los hospitales y la industria médica se coordine de una manera más adecuada de tal manera que, teniendo al paciente en el centro de la atención, puedan responder con mucha más contundencia y efectividad para resolver este problema.
México, como principal exportador de dispositivos médicos para América Latina, tiene el gran compromiso de solventar y tener solidez de abastecer al mercado como lo ha venido haciendo. En este sentido, dice el consultor, "la industria tiene varios planes de continuidad de negocio ante situaciones adversas para mantener el controlar el riesgo de la cadena de suministro".
Para Gómez Tellez, la proyección de crecimiento para este año en la industria de la salud es aproximadamente 4% y posiblemente no incremente esta cifra, ya que hay bastantes empresas en México con más de 80 años de existencia y cuentan con la suficiente cantidad de abastecer insumos y equipos que se necesiten.