32. Mapa de combinaciones seguras 

📘 CAPÍTULO 32 — Mapa de combinaciones seguras

Lo que suma, lo que resta y lo que directamente es mala idea

En 2025, la dermatología real es combinatoria:
casi nunca ganamos con un solo fármaco, sino con un eje principal + coadyuvantes.

Este capítulo organiza las combinaciones en tres familias:

1. Combinaciones que SUMAN (muy seguras)
   
   

2. Combinaciones que necesitan RESPETO (ojo pero útiles)
   
   

3. Combinaciones que hay que EVITAR
   
   

🟦 32.1. Combinaciones que SUMAN (muy seguras, muy recomendables)**

🔹 NB-UVB + casi cualquier cosa

NB-UVB es el potenciador universal:

• NB-UVB + IL-23 → psoriasis: más rápido, menos dosis necesarias.
  
  

• NB-UVB + IL-17 → PPP, psoriasis difícil.
  
  

• NB-UVB + dupilumab → DA severa, prurito rebelde.
  
  

• NB-UVB + JAK (vitíligo) → repigmentación mejor y más estable.
  
  

• NB-UVB + MMF → LC/DM-C con piel muy activa.
  
  

• NB-UVB + prurito crónico → antipruriginoso físico.
  
  

💡 Perla:
👉 NB-UVB casi nunca está de más; sólo hay que ajustar dosis para evitar eritema.

🔹 Biológico + emolientes / barrera intensiva

Siempre, en todo:

• Menos irritación.
  
  

• Menos HPI.
  
  

• Menos necesidad de corticoide.
  
  

• Mejor control de DA, psoriasis, prurigo, LP.
  
  

🔹 IL-4/13 (dupilumab) + tacrolimus tópico

Perfecto para:

• DA facial.
  
  

• Dermatitis palpebral.
  
  

• Neurodermatitis cervical.
  
  

La IL-4/13 controla el eje; el tacrolimus remata la inflamación local sin esteroides.

🔹 JAK (sobre todo JAK1) + tópicos clásicos

Por ejemplo:

• Upadacitinib + corticoides tópicos → DA severa: alivio rápido y control de placas.
  
  

• JAK + ICI (tacrolimus) → minimizar dosis sistémica a medio plazo.
  
  

🔹 IL-23 → IL-17 (secuencia, no simultánea)

En psoriasis / PPP / HS:

• Empezar con IL-17 si brote rápido y doloroso.
  
  

• Estabilizar con IL-23 a medio-largo plazo.
  
  

No es “combo simultáneo” sino estrategia en dos tiempos.

💡 Perla:
👉 Combinar en el tiempo (secuencial) suele ser mejor y más seguro que combinar todo a la vez.

🔹 Acitretina baja dosis + IL-23/IL-17

Excelente en:

• Psoriasis hiperqueratósica.
  
  

• PPP durísima.
  
  

• PRP.
  
  

La acitretina “abre camino” (afina estrato córneo); el biológico quita la inflamación.

🔹 IL-4/13 + antidepresivos/neuromoduladores en prurigo

• Dupilumab + mirtazapina → prurigo nodular severo con ansiedad.
  
  

• Dupilumab + gabapentina → prurito nocturno descontrolado.
  
  

🟦 32.2. Combinaciones útiles pero que requieren RESPETO

🔹 Biológico + inmunosupresor clásico

Ejemplos:

• IL-23 + MTX en psoriasis/artropatía psoriásica muy agresiva.
  
  

• Anti-TNF + AZA en EII + lesiones cutáneas.
  
  

Útil, pero:

• Más riesgo de infecciones.
  
  

• Necesita cribado estricto (TB, HBV, VIH).
  
  

• Reservado para casos con comorbilidades extrcutáneas serias.
  
  

🔹 JAK + MTX

En AA severa o LC/DM-C difícil:

• Potente, pero hay que vigilar:
  
  

  • citopenias,
    
    

  • infecciones,
    
    

  • toxicidad hepática.
    
    

No es de primera línea; se justifica solo si el beneficio es enorme.

🔹 CyA + biológico (transición)

En brotes “catastróficos”:

• Psoriasis eritrodérmica → CsA unos días + IL-17/IL-23 ya arrancado.
  
  

• Luego se retira CsA.
  
  

Nunca mantener en tándem más allá de semanas.

🔹 Biológico + isotretinoína

Útil en:

• PPP muy hiperqueratósica.
  
  

• Psoriasis + acné nodular.
  
  

• HS + acné fulminans-like.
  
  

Requiere vigilar lípidos y mucosas.

🟦 32.3. Combinaciones que DEBES EVITAR (o usar solo excepción → documentando)

⛔ JAK + anti-TNF

• Doble inmunosupresión profunda.
  
  

• Suma riesgo de infecciones graves, TB, VZV.
  
  

• No aporta ventaja clara frente a cambiar de mecanismo.
  
  

⛔ JAK + ciclosporina

• Inhibición inmunitaria masiva.
  
  

• Riesgo CV, infecciones, nefrotoxicidad.
  
  

• Solo justificable de forma muy puntual y breve, si no hay otra opción.
  
  

⛔ JAK + acitretina en TG >400 mg/dL

• Metabólicamente peligroso.
  
  

• Aumenta riesgo de pancreatitis.
  
  

• Requiere bajar primero triglicéridos.
  
  

⛔ Biológico + biológico sin razón extrema

• IL-17 + IL-23 simultáneos, anti-TNF + IL-17, etc.
  
  

• Riesgo inmunológico innecesario.
  
  

• Solo planteable en estudios o casos hiperseleccionados con justificación escrita.
  
  

⛔ PUVA + ciclosporina / anti-TNF / JAK

• Aumenta riesgo de NMSC y toxicidad acumulada.
  
  

• Mejor NB-UVB con estos.
  
  

💡 Perla:
👉 Si dudas si una combinación es “demasiado”, pregúntate:
“¿Estoy bloqueando dos niveles distintos del mismo eje inmunitario?”
Si la respuesta es sí → probablemente es demasiado.

🟦 32.4. Micro–mapa para consulta rápida

En 5 segundos:

• Siempre buena idea
  → NB-UVB + casi todo
  → Biológico + barrera
  → Dupilumab + tacrolimus
  → IL-17 secuencial → IL-23
  → Acitretina baja dosis + IL-23/IL-17
  
  

• Con cuidado, pero útiles
  → Biológico + MTX/ciclosporina (transición)
  → JAK + MTX (muy seleccionados)
  
  

• Mejor NO
  → JAK + anti-TNF
  → JAK + CsA
  → Biológico + biológico sin razón extrema
  → PUVA + inmunosupresión potente
  
  

⭐ PERLA MAESTRA DEL CAPÍTULO 32

La mejor combinación NO es la más potente: es la que suma mecanismos sin sumar toxicidad.
Si dos fármacos actúan en escalones distintos y complementarios, probablemente es buena idea.
Si actúan sobre el mismo escalón de la inflamación, probablemente te estás pasando.