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💊 Dimetilfumarato – Skilarence®

🧭 Idea-fuerza

Inmunomodulador oral derivado del ácido fumárico, eficaz en psoriasis en placas moderada-grave, con inicio de acción gradual y perfil de seguridad manejable.
Los efectos adversos más comunes son flushing y síntomas gastrointestinales, mientras que la linfopenia sostenida y la afectación renal exigen monitorización hematológica y renal periódica.
💡 Alternativa oral, eficaz y económica, especialmente útil en pacientes que prefieren evitar inyectables, siempre con control analítico regular.

🧾 Datos terapéuticos

Nombre comercial (España): Skilarence®
Genérico disponible: ❌ No
Clase / diana: éster del ácido fumárico → modulador inmunitario y antioxidante (activa Nrf2, inhibe NF-κB)
Presentación: comprimidos entéricos de 30 mg y 120 mg VO
Conservación: temperatura ambiente, protegido de la humedad

🎯 Indicaciones

Aprobadas (EMA / AEMPS)
• Psoriasis en placas moderada a grave en adultos candidatos a tratamiento sistémico.

Usos fuera de ficha técnica (off-label, 2025)
Psoriasis pustulosa generalizada o localizada
Psoriasis eritrodérmica
Psoriasis palmoplantar hiperqueratósica
Psoriasis guttata refractaria
Psoriasis inversa, facial o genital
Pitiriasis rubra pilaris
Liquen plano clásico, erosivo o pilaris
Liquen escleroso vulvar y extragenital
Liquen simple crónico
Prúrigo nodular
Dermatitis atópica moderada-grave refractaria
Eccema numular crónico
Eccema de manos severo
Eccema dishidrótico
Dermatitis seborreica inflamatoria resistente
Hidradenitis supurativa leve-moderada (uso antiinflamatorio coadyuvante)
Síndrome SAPHO
Lupus eritematoso cutáneo subagudo o discoide
Lupus eritematoso sistémico (modulación de Nrf2 e inhibición de IFN-I)
Dermatomiositis cutánea leve
Sarcoidosis cutánea granulomatosa
Vasculitis leucocitoclástica crónica
Vasculitis urticarial
Síndrome de Behçet cutáneo-mucoso
Síndrome de Sweet recurrente o localizado
Pioderma gangrenoso superficial o ulcerativo crónico
Eritema elevatum diutinum
Necrobiosis lipoídica
Granuloma anular generalizado
Esclerodermia localizada (morfea)
Síndrome antifosfolípido cutáneo
Síndrome de Sjögren cutáneo con vasculitis asociada
Radiodermitis crónica inflamatoria
Dermatitis por radioterapia aguda (profilaxis y reparación tisular)
Dermatitis leve inducida por inmunoterapia (ICI)
Reacción liquenoide post-anti-PD-1
Prurito crónico inflamatorio, metabólico o urémico
Prurito paraneoplásico moderado
Alopecia areata incipiente
Vitíligo no segmentario
Enfermedad de Crohn cutáneo-perianal leve
Colitis ulcerosa leve-moderada (en evaluación clínica fase II)

💡 Comentario clínico: su doble acción inmunomoduladora y antioxidante, mediada por activación de Nrf2 e inhibición de NF-κB, lo hace útil en dermatosis inflamatorias crónicas, autoinmunes y neutrofílicas.
En la práctica hospitalaria se emplea sobre todo en psoriasis pustulosa o eritrodérmica, eccemas refractarios, prúrigo nodular, liquen plano pilaris, hidradenitis leve y sarcoidosis cutánea.

🧬 Mecanismo de acción

Activa la vía Nrf2, estimulando enzimas antioxidantes y modulando linfocitos T y células dendríticas, reduciendo la producción de IL-12/23 y TNF-α.
El resultado es menor inflamación, reducción del infiltrado linfocitario y mejoría progresiva de las placas.

⚠️ Advertencias: linfopenia mantenida → riesgo de LEMP; nefrotoxicidad en tratamientos prolongados o en combinación con AINE.

⏱️ Tiempo hasta respuesta

📆 Mejoría parcial: 6–8 semanas
📆 Respuesta máxima: 3–6 meses
💡 Los pacientes adherentes con escalada lenta alcanzan PASI 75 entre las semanas 12 y 16, sin necesidad de dosis máximas.

💊 Posología y administración

Inicio: 30 mg/día con alimentos.
Escalada progresiva: aumentar semanalmente hasta 120–240 mg tres veces/día (máx. 720 mg/día) según tolerancia.
Mantenimiento: 360–480 mg/día (dosis mínima eficaz).
Administración: VO con comidas; no partir ni masticar los comprimidos.
Olvido de dosis: tomar lo antes posible el mismo día; si no, omitir.

❌ Evitar en insuficiencia renal o hepática grave.
⚠️ Reducir dosis si linfopenia moderada o intolerancia digestiva.
💡 Escalada lenta + comida grasa = mejor tolerancia GI y menos flushing.

✔️ Si funciona / ❌ Si no funciona / ➕ Combinaciones útiles

✔️ Mantener con la dosis mínima eficaz y reevaluar cada 6–12 meses.
❌ Reevaluar a los 6 meses; si no responde, pasar a biológico (IL-17 o IL-23) o metotrexato.
➕ Combinaciones útiles:
• Fototerapia NB-UVB (sinérgica).
• Corticoides o calcipotriol tópicos.
❌ Evitar combinación con otros inmunosupresores sistémicos.

⚠️ Efectos adversos

🙂 Frecuentes: flushing, sofocos, dolor abdominal, diarrea, náuseas.
🔶 Intermedios: linfopenia moderada, proteinuria leve, cefalea, dispepsia.
🚨 Graves: linfopenia grave, infecciones oportunistas, nefrotoxicidad.
❗ Muy raros: LEMP (linfopenia prolongada).

Manejo:
• Flushing: con alimentos o AAS 30 min antes.
• Síntomas GI: fraccionar dosis o ralentizar escalada.
• Linfopenia moderada: control cada 4 semanas.
• Linfopenia grave: suspender.
• Proteinuria o creatinina elevada: reducir o suspender.
• Infección grave: suspender hasta resolución.
💡 Prevención: escalada lenta, hidratación adecuada, vigilancia analítica trimestral.

⚙️ Farmacocinética

Absorción rápida → metabolismo a monometilfumarato (MMF) activo.
Unión a proteínas alta.
Metabolismo: hidrólisis intestinal y sistémica (no CYP).
Vida media: 1 h (MMF).
Eliminación: respiratoria (CO₂) y renal.

🧪 Monitorización

Antes de iniciar → hemograma, función renal y hepática, orina (proteinuria), serologías (VHB, VHC, VIH), cribado TB.
Durante → hemograma y creatinina cada 3 meses; proteinuria cada 3–6 meses.
Fase estable → controles cada 6–12 meses si parámetros normales.
Suspender si → linfocitos <0,5 ×10⁹/L o deterioro renal progresivo.
💡 Control trimestral = prevención de complicaciones graves.

💉 Vacunas y prevención infecciosa

❌ Evitar vacunas vivas.
✅ Completar vacunas inactivadas antes de iniciar: gripe, neumococo, hepatitis B, COVID-19, herpes zóster recombinante.

🔄 Interacciones farmacológicas

🟥 Evitar → inmunosupresores sistémicos (azatioprina, ciclosporina, metotrexato).
🟧 Precaución → fármacos nefrotóxicos (AINE, aminoglucósidos).
🟩 Compatibles → tratamientos tópicos, fototerapia NB-UVB, emolientes.

🚫 Contraindicaciones / Precauciones

🚫 Contraindicaciones: embarazo, lactancia, insuficiencia renal o hepática grave, neoplasia activa, infección grave.
⚠️ Precauciones: linfopenia basal, infecciones recurrentes, edad avanzada.

🩺 Cirugía, deseo gestacional y embarazo

🩹 Cirugía menor: continuar si hemograma y función renal normales.
🩹 Cirugía mayor: suspender 1 semana antes y reanudar tras cicatrización completa.
🤰 Embarazo: contraindicado; posible embriotoxicidad → suspender antes de concebir.
🍼 Lactancia: contraindicado.
👶 Deseo gestacional: anticoncepción eficaz durante el tratamiento y 3 meses tras la suspensión.
👨 Varones: sin evidencia de alteración espermática o teratogenicidad.
💡 Vida media corta → puede reiniciarse de forma segura tras embarazo o cirugía.

🎨 El arte de la Dermatofarmacología

Ventajas ✅
💊 Vía oral, bajo coste y eficacia mantenida.
🧬 Efecto antioxidante (activación de Nrf2).
☀️ Compatible con fototerapia NB-UVB y tópicos.
🩸 No produce hepatotoxicidad ni dislipemia.

Desventajas ⚠️
🤢 Tolerancia digestiva limitada (20–30 %).
🌡️ Flushing frecuente (hasta 40 %).
📉 Riesgo de linfopenia → necesita monitorización estricta.
🐢 Inicio de acción lento (3–6 meses).

🐚 Perlas clínicas

La escalada lenta y la ingesta con comidas grasas son la clave para la tolerancia digestiva y la adherencia.
El flushing es efecto prostaglandínico, no alergia; tomar con AAS o alimento lo evita.
El control analítico trimestral previene la linfopenia grave y el riesgo de LEMP.
Las dosis óptimas suelen ser 360–480 mg/día; escalar más no mejora resultados.
El riñón es el órgano centinela: proteinuria o creatinina al alza requieren acción inmediata.
El fármaco es lento pero seguro: la inflamación se reduce antes de que la placa desaparezca; paciencia = eficacia.
Más allá de la psoriasis, su acción antioxidante lo hace útil en liquen plano, eccemas crónicos y radiodermitis.
Ideal para pacientes jóvenes, adherentes, con preferencia oral y sin comorbilidades graves.
La fototerapia NB-UVB potencia su efecto y reduce la dosis necesaria.
El paciente informado se adhiere: explicar flushing y molestias GI evita abandonos.
No produce rebote tras suspensión y puede reintroducirse sin pérdida de eficacia.
En psoriasis eritrodérmica y pustulosa, estabiliza brotes cuando se combina con fototerapia o corticoides breves.
En prúrigo o liquen simple crónico, reduce la hiperexcitación nerviosa dérmica y mejora el sueño.
No debe mezclarse con otros inmunosupresores: aumenta el riesgo de linfopenia y nefrotoxicidad.
Su inmunomodulación es selectiva y reversible, con riesgo infeccioso bajo si se mantiene la vigilancia.
Activa Nrf2 también a nivel sistémico, mejorando el perfil redox hepático y la inflamación subclínica.
Favorece la reparación cutánea en dermatitis por radiación o ICI-inducida.
Con seguimiento trimestral y dosis estable, puede mantenerse años sin toxicidad acumulativa.

💡 Resumen clínico: Dimetilfumarato es un modulador inmunometabólico, no un inmunosupresor. Su eficacia depende de tres reglas simples: escalada lenta, control analítico regular y paciente educado.

📚 Bibliografía esencial

Mrowietz U, et al. Br J Dermatol 2017;176(3):629–638.
Warren RB, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018;32(1):14–24.
 

🩸 En una frase

“Dimetilfumarato es inmunomodulación con elegancia oxidativa: lento, preciso y seguro cuando se lo acompaña con paciencia y control.”