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💊 Apremilast (Otezla®)

👉 Idea-fuerza: inhibidor oral selectivo de la fosfodiesterasa 4 (PDE4) que modula la cascada inflamatoria sin causar inmunosupresión profunda.
💡 Alternativa segura, versátil y fácil de monitorizar en psoriasis, artritis psoriásica y diversas dermatosis inflamatorias refractarias o con contraindicación a inmunosupresores clásicos o biológicos.

🧾 Datos terapéuticos

Nombre comercial: Otezla®
Genérico disponible: ❌ No
Clase / diana: inhibidor selectivo de PDE4 → ↑ AMPc → ↓ TNF-α, IL-17, IL-23, IFN-γ y ↑ IL-10
Formas farmacéuticas: comprimidos orales de 10, 20 y 30 mg
Vida media: 9 h | Metabolismo: CYP3A4 (principal) | Eliminación: renal + hepática
Conservación: temperatura ambiente, protegidos de la humedad

🎯 Indicaciones

Aprobadas:
• Psoriasis en placas moderada-grave en adultos candidatos a tratamiento sistémico.
• Artritis psoriásica activa en adultos.

Usos fuera de indicación (2025):

Dermatitis atópica moderada-grave refractaria
Liquen plano (cutáneo, oral, genital, ungueal)
Liquen simple crónico y prurigo nodular
Hidradenitis supurativa leve-moderada
Pioderma gangrenoso refractario
Lupus eritematoso cutáneo subagudo o discoide
Lupus eritematoso sistémico con afectación mucocutánea
Vasculitis cutánea leucocitoclástica recurrente
Sarcoidosis cutánea o sistémica
Psoriasis palmoplantar, pustulosa o ungueal
Alopecia areata (eficacia limitada)
Estomatitis aftosa recurrente idiopática
Aftas orales por enfermedad de Behçet (ensayo RELIEF, NEJM 2019)
Úlceras orales en lupus o síndrome de Sjögren
Aftas asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal
Prurito crónico de causa desconocida
Prurigo nodular refractario
Prurito urémico o colestásico
Vitíligo activo (en combinación con fototerapia)
Eritema nodoso leproso persistente
Síndromes autoinflamatorios leves tipo SAPHO o PAPA incompletos
Colitis microscópica / enfermedad de Crohn leve
Eccema crónico de manos y dermatitis dishidrótica
Rosácea granulomatosa / dermatitis perioral inflamatoria
Eritema multiforme recurrente idiopático
Síndrome de Sweet cutáneo recurrente
Prurito neuroinflamatorio o neuropático
Liquen escleroso genital refractario (casos compasivos)

💡 Apremilast se comporta como un modulador inmunoinflamatorio transversal, útil en dermatosis crónicas refractarias, mixtas o con alto riesgo infeccioso, y como terapia puente previa a biológicos.

🧬 ¿Cómo actúa?

Bloquea PDE4 → ↑ AMPc → disminución de TNF-α, IL-17, IL-23, IFN-γ y aumento de IL-10.
💡 Resultado: reducción progresiva de la inflamación, del prurito y de la proliferación queratinocitaria, sin linfopenia ni reactivaciones víricas.

⏱️ Tiempo hasta respuesta

Psoriasis → mejoría desde 4 semanas, máxima a 3 meses.
Artritis psoriásica → alivio a 2–4 semanas, respuesta completa a 3 meses.
Dermatitis atópica / prurito crónico → mejoría subjetiva a 2–4 semanas.

💊 Posología y administración

Escalada inicial para tolerancia:
Día 1 → 10 mg 1 vez/día
Día 2 → 10 mg 2 veces/día
Día 3 → 10 mg mañana + 20 mg noche
Día 4 → 20 mg 2 veces/día
Día 5 → 20 mg mañana + 30 mg noche
Día 6 en adelante → 30 mg 2 veces/día (mantenimiento)

Ajuste en insuficiencia renal grave (< 30 mL/min): 30 mg 1 vez/día.
Duración indefinida mientras exista beneficio y tolerancia.

⚠️ Efectos adversos

🙂 Frecuentes: diarrea, náuseas, cefalea, pérdida de peso leve.
🔶 Intermedios: infecciones respiratorias, dispepsia, insomnio.
🚨 Graves: depresión o ideación suicida (raro).
❗ Muy raros: anemia, neutropenia, reacción alérgica grave.

💡 La diarrea inicial es el efecto más frecuente y suele ser autolimitado; administrar con alimentos.

⛑️ Manejo de efectos adversos

Trastornos digestivos → fraccionar dosis o escala más lenta.
Pérdida de peso > 10 % → reevaluar y suspender si progresa.
Síntomas depresivos → valorar de inmediato y suspender si riesgo suicida.
Infecciones graves → pausar hasta resolución.

🧪 Monitorización

No requiere analítica rutinaria.
Revisión clínica a 4, 8 y 12 semanas (tolerancia digestiva y ánimo).
Cribado basal de hepatitis B/C y VIH.
Control de peso trimestral en tratamientos prolongados.

💉 Vacunas y prevención infecciosa

Permite vacunas inactivadas (gripe, neumococo, COVID-19, hepatitis B).
Evitar vacunas vivas durante el tratamiento y 6 meses tras suspender.
No precisa profilaxis antiinfecciosa ni monitorización hematológica.

🤰 Embarazo y deseo gestacional

Contraindicado durante embarazo y lactancia.
En animales → pérdida embrionaria y bajo peso fetal sin malformaciones.
Mujeres en edad fértil: anticoncepción eficaz durante tratamiento y 1 mes tras la última dosis.
Embarazo accidental: suspender y remitir a seguimiento obstétrico.
Deseo gestacional: suspender ≥ 4 semanas antes de concebir.
Varones: no se requiere periodo de espera.
Lactancia: evitar (el fármaco se excreta en leche animal).
💡 En pacientes con plan reproductivo inmediato, optar por fototerapia o biológicos seguros en embarazo (certolizumab, ustekinumab).

🔄 Interacciones farmacológicas

🟥 Evitar: inductores CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína) → ↓ eficacia.
🟧 Precaución: inhibidores CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol) → ↑ niveles.
🟩 Compatibles: AINEs, corticoides, fototerapia, biológicos anti-IL/anti-TNF.

⛔ Cuándo suspender / pausar / reintroducir

Suspender temporalmente ante diarrea grave, infección activa o ánimo depresivo.
Suspender definitivamente por ideación suicida, pérdida ponderal > 10 %, hipersensibilidad o falta de respuesta a 16 semanas.
Reintroducir solo tras resolución completa y revaloración psicológica; retomar con escalada progresiva.

🎨 El arte de la Dermatofarmacología

Ventajas ✅
• Oral, no inmunosupresor.
• Múltiples aplicaciones en dermatología inflamatoria.
• Monitorización mínima y perfil de seguridad excelente.
• Compatible con fototerapia y tratamientos tópicos.

Desventajas ⚠️
• Trastornos digestivos frecuentes al inicio.
• Eficacia moderada respecto a biológicos.
• Riesgo psiquiátrico poco común pero relevante.

🎯 Principales síntomas objetivo

Placas psoriásicas refractarias a tópicos.
Artritis psoriásica periférica leve-moderada.
Prurito inflamatorio o neuropático refractario.
Úlceras orales recurrentes.
Dermatosis mixtas en pacientes con riesgo infeccioso alto.

🐚 Perlas clínicas

• Escalada progresiva evita diarrea y náuseas.
• Excelente opción en pacientes con riesgo infeccioso o neoplasias previas.
• Controlar peso y estado anímico en las primeras 12 semanas.
• Útil como puente a biológicos o mantenimiento de remisiones.
• Combinable con NB-UVB para aumentar eficacia sin añadir toxicidad.

💬 “Apremilast no silencia el sistema inmune: lo recalibra. Controla la inflamación sin apagar las defensas.”

📚 Bibliografía recomendada

Hatemi G et al. N Engl J Med. 2019; 381: 1918–1928.
So C et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023; 37(9): 1569–1577.
Paul C et al. J Am Acad Dermatol. 2021; 84(5): 1365–1375.
Heller M et al. J Am Acad Dermatol. 2017; 77(2): 247–254.