Crisis aguda y mantenimiento

🔁 Algoritmo 3.4 – Crisis aguda y mantenimiento en Dermatitis Atópica (DA)

🎯 Objetivo clínico
Controlar de forma rápida las exacerbaciones agudas de la dermatitis atópica moderada o grave, prevenir la progresión hacia brotes extensos y garantizar la estabilidad inmunológica a largo plazo, mediante estrategias escalonadas que integren terapia sistémica de rescate, mantenimiento proactivo y rotación terapéutica planificada.

1️⃣ Fase de crisis aguda – Control de la inflamación sistémica

🔥 Indicaciones:
→ Brote extenso o de rápida progresión, con prurito intenso, insomnio o afectación de áreas funcionales críticas.
→ Fracaso temporal del control con tópicos o exacerbación durante retirada de tratamiento.

💊 Opciones terapéuticas de rescate:
→ Corticoides orales (p. ej., prednisona 0,5–0,7 mg/kg/día, máx. 40 mg) durante 5–10 días; reducción rápida o suspensión directa una vez controlado el brote.
→ En casos más severos o con recaídas tras suspensión: ciclosporina A a dosis de 3–5 mg/kg/día, curso de 4–8 semanas como puente hacia biológico o inhibidor JAK1.
→ Antihistamínicos sedantes (hidroxicina, doxilamina) útiles como apoyo sintomático nocturno.

⚠️ Precauciones:
→ Evitar corticoides orales prolongados (>14 días) por riesgo de rebote y efectos metabólicos.
→ Monitorizar TA, función renal y hepática si se emplea ciclosporina.
→ Prevenir infecciones cutáneas sobreañadidas con medidas higiénicas y antisépticos tópicos (clorhexidina o permanganato diluido en erosiones).

💡 Perla clínica: ante brotes repetidos que requieren corticoides orales, la estrategia óptima es escalar a biológico o JAK1, evitando ciclos sucesivos de inmunosupresión transitoria.

2️⃣ Fase de transición – Consolidación y ajuste terapéutico

🔄 Objetivo: lograr estabilidad clínica, modular la hiperreactividad cutánea y prevenir recaídas.

→ Reforzar terapia tópica proactiva con corticoide suave o tacrolimus 2 veces/semana en zonas recurrentes.
→ Continuar emolientes funcionales diarios (ceramidas, urea 5 %, glicerol).
→ Introducir o reinstaurar tratamiento sistémico de mantenimiento:
 • Dupilumab o Tralokinumab si predominio Th2 o afectación facial.
 • Upadacitinib o Abrocitinib si prurito intenso o necesidad de control rápido.
→ Reevaluar a las 12–16 semanas según respuesta (EASI, SCORAD, DLQI) para ajustar dosis o vía.
→ Considerar esquemas de rotación planificada (biológico ↔ JAK ↔ tópico) cada 12–18 meses para evitar pérdida de eficacia.

💡 Perla práctica: la rotación terapéutica preventiva mantiene la eficacia a largo plazo y reduce la probabilidad de resistencia funcional (“waning effect”).

3️⃣ Fase de mantenimiento – Estabilidad inmunológica y prevención de recaídas

🧴 Terapia tópica proactiva:
→ Aplicación 2 días/semana de corticoide suave o tacrolimus en áreas previamente afectadas.
→ Emoliente diario en todo el tegumento, especialmente tras baño o ducha.
→ En pacientes con xerosis intensa, añadir urea 5 % o niacinamida 2–5 %.

📆 Reevaluación periódica:
→ Seguimiento clínico cada 8–12 semanas durante el primer año, luego cada 3–6 meses.
→ Monitorización analítica según fármaco: hemograma, función hepática y renal, perfil lipídico.
→ Actualizar estado vacunal (HBV, VZV, MMR, COVID-19) anualmente.

🤝 Educación del paciente:
→ Instruir sobre control ambiental, ropa de algodón, hidratación cutánea, sueño y manejo del estrés.
→ Reforzar la continuidad del tratamiento aun en remisión aparente.

💡 Perla clínica: la adhesión sostenida y el mantenimiento estructurado disminuyen la frecuencia de brotes y prolongan los intervalos libres de corticoides.

4️⃣ Indicadores de respuesta y rotación terapéutica

📈 Objetivos terapéuticos:
→ Alcanzar EASI-75 o DLQI ≤5 a las 16–24 semanas.
→ Ausencia de brotes que requieran corticoides sistémicos durante ≥6 meses.
→ Prurito <3/10 en escala EVA y sueño normalizado.

🔁 Rotación o ajuste:
→ Si respuesta parcial a biológico tras 6 meses → valorar cambio a inhibidor JAK1.
→ Si prurito controlado pero recaídas cutáneas → combinar biológico + terapia tópica intensiva.
→ Si efectos adversos o pérdida de respuesta → transición a otro mecanismo (IL-4/13 ↔ JAK ↔ ICN).

🐚 Perlas clínicas de integración

• El uso intermitente de corticoides sistémicos solo es adecuado como puente hacia terapias dirigidas; nunca como tratamiento crónico.
• La ciclosporina puente es útil en DA grave con necesidad de control rápido mientras se tramita biológico o JAK.
• Las estrategias proactivas tópicas y rotaciones planificadas son esenciales para evitar brotes de rebote y minimizar toxicidad acumulada.
• Una educación estructurada (explicación de fases, signos de recaída y adherencia) reduce más recaídas que cualquier cambio farmacológico.
• El mantenimiento de la remisión requiere tanto estabilidad inmunológica como constancia en el cuidado barrera.