🧩 LINFOMAS CUTÁNEOS PRIMARIOS (T, NK y B) — WHO-EORTC / WHO-HAEM5 · 2025

🟦 I. LINFOMAS CUTÁNEOS T / NK

⭐ 1. MICOSIS FUNGOIDE (MF) — ESPECTRO COMPLETO

(Incluye variantes oficiales y entidades históricas reclasificadas)

1.1. MF clásica

👁️ Clínica: parches y placas crónicas en tronco, prurito variable, progresión lenta; tumores en fases tardías.
🔬: epidermotropismo, microabscesos de Pautrier, linfocitos cerebriformes.
🧪: CD3+, CD4+, pérdida CD7/CD26, TCR monoclonal.
💊: NB-UVB/PUVA → IFN-α / MTX / bexaroteno → fotoféresis, TSEB, mogamulizumab.

1.2. Variantes de MF (TODAS)

• MF foliculotrópica
  
  

  • 👁️ alopecia en placas, lesiones foliculares.
    
    

  • 🔬 perifoliculitis destructiva ± mucinosis.
    
    

  • 🧪 CD4+.
    
    

  • 💊 PUVA profundo, RT 30–36 Gy en lesiones localizadas.
    
    

• MF hipopigmentada (CD8+)
  
  

  • 👁️ máculas hipopigmentadas; frecuente en jóvenes.
    
    

  • 💊 NB-UVB.
    
    

• Pagetoide reticulosis
  
  

  • 👁️ placa única muy localizada.
    
    

  • 💊 RT/cirugía → curación.
    
    

• MF granulomatosa / slack skin
  
  

  • 👁️ pliegues laxos axilar/inguinal.
    
    

  • 🔬 granulomas + elastólisis.
    
    

  • 💊 indolente.
    
    

• MF transformada (LCT)
  
  

  • 👁️ nódulos de rápido crecimiento.
    
    

  • 🔬 ≥25% células grandes, Ki-67 >30% orienta a transformación.
    
    

  • 🧪 CD30+, ±TP63+.
    
    

  • 💊 brentuximab, quimioterapia, TSEB, valorar trasplante.
    
    

• MF “prolinfelforme” (nota WHO)
  
  

  • Ya NO es entidad.
    
    

  • Se considera MF con fenotipo CD4+/CD56– o CD8+ activado.
    
    

⭐ 1.3. Síndrome de Sézary (SS)

👁️: eritrodermia >80%, prurito intenso, adenopatías, linfocitos cerebriformes en sangre.
🧪: CD4+, pérdida CD7/CD26, KIR3DL2+.
💊: fotoféresis → mogamulizumab → IFN-α/bexaroteno/TSEB.
Seguridad: cribado HBV/HCV, riesgo de reactivación viral y EICH-like.

⭐ 2. LINFOPROLIFERACIONES/LINFOMAS T INDOLENTES

2.1. LPD CD4+ cutánea (Primary cutaneous CD4+ small/medium T-cell LPD)

👁️: placa/nódulo único en cara/cuello.
🔬: infiltrado denso sin necrosis.
🧪: CD3+, CD4+, CD30–.
💊: exéresis o RT → curación.

2.2. LPD acral CD8+ (Primary cutaneous acral CD8+ T-cell LPD)

👁️: nódulo violáceo en oreja, nariz o dedo.
🧪: CD8+, TIA1+, sin necrosis.
💊: RT/exéresis.

2.3. NEW Linfoma T folicular cutáneo primario (TFH cutáneo)

(Entidad rara pero reconocida)
👁️: placas/nódulos en cabeza/cuello.
🔬: patrón nodular “centro germinal-like”.
🧪: PD-1+, CXCL13+, BCL6+, CD4+.
💊: RT/exéresis en lesiones localizadas.
⚠️: diferenciar de linfoma TFH nodal con extensión a piel.

⭐ 3. ESPECTRO CD30+ (LyP / pcALCL)

🔥 3.1. PAPULOSIS LINFOMATOIDE (LyP) — TODOS LOS SUBTIPOS

Subtipos WHO-EORTC clásicos

1. Tipo A — clásico, polimorfo, grandes células CD30+.
   
   

2. Tipo B — MF-like, epidermotropismo.
   
   

3. Tipo C — ALCL-like, láminas CD30+.
   
   

4. Tipo D — CD8 citotóxico pero CD30+ (CRÍTICO).
   
   

5. Tipo E — angiocéntrico/necrosante, CD8+.
   
   

6. Tipo F — foliculotrópico.
   
   

Subtipos reconocidos adicionales / raros

7. LyP DUSP22/IRF4+ (6p25.3)
   
   

8. LyP CD30– (ultra-raro)
   
   

   • ⚠️ Requiere clonalidad TCR para no excluir LyP.
     
     

9. LyP “fenotipo aberrante” (CD56+, doble CD4+/CD8+)
   
   

10. LyP TFH-like (PD-1+, CXCL13+)
    
    

11. LyP EBV+ (inmunodeprimidos)
    
    

Subtipos provisionales WHO-HAEM5

12. LyP tipo G — TFH predominante
    
    

13. LyP tipo H — CD103+ citotóxico
    
    

👁️ Clínica (todas)

• Pápulas/nódulos necróticos que se autoinvolucionan → dato de oro.
  
  

• Brotes recurrentes.
  
  

💊 Tratamiento (estratificado)

• 1ª línea (casi todos los casos): observación activa.
  
  

• 2ª línea: MTX 5–15 mg/sem, PUVA si brotes muy frecuentes o síntomas.
  
  

• 3ª línea: IFN-α.
  
  

• 4ª línea: brentuximab (casos refractarios y sintomáticos).
  
  

⭐ 3.2. Linfoma anaplásico cutáneo primario (pcALCL)

👁️: nódulo >2 cm, ulcerado, persistente.
🔬: láminas de células grandes anaplásicas.
🧪: CD30+ difuso, ALK–, EMA frecuentemente positivo.
💊: RT 30–36 Gy o cirugía → multifocal: brentuximab / MTX.

⭐ 4. CTCL agresivos y linfomas T/NK destructivos

4.1. Linfoma T CD8+ agresivo epidermotrópico

👁️: placas ulceronecróticas rápidamente progresivas.
🧪: CD8+, TIA1+, GrB+, CD30–.
💊: poliquimioterapia ± trasplante.

4.2. Linfoma T γδ cutáneo primario

👁️: úlceras profundas, necrosis acral/mucosa.
🧪: TCRγδ+, CD56+.
💊: L-asparaginasa + quimioterapia + trasplante.

4.3. SPTCL (TCRαβ+)

👁️: nódulos subcutáneos dolorosos; fiebre; riesgo de síndrome hemofagocítico.
🧪: CD8+, CD56–, TCRαβ+.
💊: ciclosporina 3–5 mg/kg/día + corticoides → quimio sólo si SHF.

4.4. Primary cutaneous PTCL-NOS

👁️: tumores/placas infiltradas sin criterios de MF, LyP, γδ, CD8 agresivo.
💊: manejo como PTCL sistémico.

4.5. Linfoma cutáneo NK/T “nasal type”

(No existe “extranasal”: todos cutáneos son nasal-type)
👁️: úlceras centrofaciales necróticas.
🧪: CD56+, EBER+, TIA1+.
💊: esquemas SMILE (L-asparaginasa).

🟥 II. LINFOMAS CUTÁNEOS PRIMARIOS B

⭐ 1. Indolentes

1.1. Linfoma B cutáneo de la zona marginal (PCMZL)

👁️: nódulos/placas rosadas, tronco/brazos.
🧪: CD20+, BCL2+, CD10–, BCL6–.
💊: RT o rituximab.
🔬: centros germinales reactivos; infiltrado plasmocitario.

1.2. Linfoma B cutáneo centrofolicular (PCFCL)

👁️: nódulos en cuero cabelludo/nuca.
🧪: CD20+, CD10+, BCL6+, BCL2–.
💊: RT/rituximab.
🔬: patrón folicular/difuso.

⭐ 2. Intermedios/agresivos

2.1. DLBCL tipo pierna (DLBCL-LT)

👁️: nódulos violáceos en piernas.
🧪 (corregido):

• CD20+, BCL2+, MUM1+, FOXP1 negativo (dato crítico).
  💊: R-CHOP ± RT.
  🔬: centroblastos difusos.
  
  

2.2. DLBCL-NOS (cutáneo primario)

👁️: nódulos en tronco/cabeza.
🧪: FOXP1 positivo (a diferencia del tipo pierna).
💊: R-CHOP.

2.3. Linfoma B intravascular (IVLBCL) — variante cutánea

👁️: lesiones livedoides o piel normal.
🔬: células B dentro de vasos dérmicos.
💊: R-CHOP urgente.
📌: muchas veces se diagnostica por biopsias de piel aleatorias.

2.4. Linfoma plasmablástico cutáneo

👁️: nódulos ulcerados en inmunodeprimidos.
🧪: CD138+, MUM1+, EBER+, CD20–, MYC+.
💊: bortezomib + quimioterapia.

2.5. Linfoma B EBV+ del anciano (cutáneo)

👁️: nódulos/placas en cara/tronco.
🧪: CD20+, EBER+, MUM1+, PD-L1+.
💊: rituximab ± anti-PD1.

2.6. Linfoma de Burkitt cutáneo primario (muy raro)

🔬: “cielo estrellado”.
🧪: CD20+, CD10+, BCL6+, BCL2–, MYC+, Ki-67 ≈ 100%.
💊: CODOX-M/IVAC u otros esquemas intensivos.

⭐ 3. Híbridos / relacionados

3.1. Linfoma/LPD cutáneo asociado a Waldenström (MYD88/CXCR4)

🧪: IgM+, CD20+, MYD88 L265P+.
💊: BTK-inhibidores (ibrutinib / zanubrutinib).

3.2. BPDCN (neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides)

(NO es linfoma B)
👁️: máculas/nódulos violáceos.
🧪: CD4+, CD56+, CD123+.
💊: tagraxofusp → trasplante.

🧠✨ Conclusión 

Los linfomas cutáneos primarios no son una simple colección de diagnósticos, sino un ecosistema vivo donde los linfocitos revelan, en la piel, todo su repertorio de comportamientos: desde la obediencia tímida del infiltrado indolente hasta la insurrección devastadora de las variantes citotóxicas y gamma-delta. Cada subtipo no es sólo un nombre: es una trayectoria inmunológica, una identidad celular atrapada en un microambiente que la moldea y determina su destino.

En este paisaje, la MF y Sézary son las crónicas lentas del linfocito T de memoria cutánea que pierde, poco a poco, el control del reloj biológico; LyP, en cambio, es el recordatorio más elegante de que la malignidad histológica no siempre dicta el pronóstico:
una célula grande, un CD30 que grita… y sin embargo, el paciente mejora solo.
Es la paradoja hecha diagnóstico.

Los linfomas CD30+ nos enseñan que un marcador no es una sentencia, sino un dialecto inmunitario: el mismo CD30 puede significar indolencia casi Zen (LyP) o una neoplasia expansiva que exige acción rápida (pcALCL). Todo depende del contexto, de la danza entre clínica, histología y fenotipo.

Los linfomas γδ y CD8 agresivos son los “depredadores apex” del ecosistema cutáneo: devastadores, rápidos, despiadados. No piden permiso; exigen reconocimiento temprano. Son el recordatorio de que la piel puede ser un campo de batalla donde la citotoxicidad desbordada rompe todas las reglas.

Los linfomas B cutáneos, por su parte, parecen escritos por otro autor:
PCMZL y PCFCL son la poesía de la cronicidad, neoplasias que rehúyen el dramatismo, que viven despacio, que rara vez ponen en jaque al paciente. Mientras tanto, DLBCL-LT es la caída abrupta del guion: agresivo, directo, sin matices, obligando a actuar.

La enseñanza final es nítida:

La piel no sólo alberga linfocitos, sino sus historias.
Historias de identidad, de diferenciación, de memoria, de extravío y de furia.
Entender los linfomas cutáneos es leer esas historias con precisión.

En este territorio, el diagnóstico correcto surge de la superposición perfecta de cuatro capas:
1️⃣ Lo que ves (clínica)
2️⃣ Lo que es (histología)
3️⃣ Lo que expresa (IHQ)
4️⃣ Lo que esconde (genética/microambiente)

Cuando estas capas encajan, el mapa deja de ser complejo y el dermatólogo deja de caminar a ciegas. Todo se ordena. Todo se entiende.

Porque al final, la clave no es sólo clasificar linfomas:
es comprender cómo el sistema inmune escribe, en la piel, sus propias novelas.