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🧫 Posaconazol (Noxafil®)
👉 Idea-fuerza: antifúngico triazólico de amplio espectro, eficaz frente a Candida spp., Aspergillus spp., Mucorales y hongos emergentes resistentes a azoles clásicos. En dermatología hospitalaria se reserva para micosis profundas, mucormicosis cutánea, cromoblastomicosis refractaria y profilaxis en pacientes inmunodeprimidos graves.
🧾 Datos terapéuticos
Nombre comercial (España): Noxafil® (MSD).
Genérico disponible: No.
Clase/diana: antifúngico triazólico inhibidor de la lanosterol 14α-desmetilasa dependiente del citocromo P450 fúngico.
Presentaciones:
Suspensión oral 40 mg/mL.
Comprimidos gastrorresistentes 100 mg.
Concentrado para perfusión IV (18 mg/mL).
🎯 Indicaciones
Aprobadas (EMA/AEMPS)
Tratamiento de infecciones fúngicas invasivas por Aspergillus o Mucorales en pacientes intolerantes o refractarios a otros azoles (itraconazol, voriconazol, anfotericina B).
Profilaxis de infecciones fúngicas invasivas en pacientes con neutropenia prolongada o receptores de trasplante hematopoyético.
Off-label (ampliado, dermatología hospitalaria)
Micosis profundas y subcutáneas:
• Mucormicosis cutánea primaria o diseminada (por Rhizopus, Lichtheimia, Mucor).
• Cromoblastomicosis y feohifomicosis refractarias (alternativa a itraconazol/terbinafina).
• Eumicetoma agresivo por Madurella o Exophiala.
• Aspergilosis cutánea secundaria o asociada a traumatismo.
• Fusariosis cutánea o sistémica (como parte de terapia combinada).
• Candidiasis cutánea profunda / osteomielitis por Candida refractaria.
Profilaxis en pacientes dermatológicos inmunodeprimidos:
• Pénfigo vulgar o penfigoide bulloso en tratamiento prolongado con corticoides + inmunosupresores.
• Dermatomiositis o lupus sistémico tratados con pulsos de metilprednisolona o ciclofosfamida.
• Pacientes con linfoma cutáneo / T-cell lymphoma bajo quimioterapia o fotoféresis.
Otros contextos emergentes:
• Tratamiento adyuvante en infección fúngica de injertos cutáneos o infección de heridas por hongos filamentosos tras quemaduras.
• Histoplasmosis cutánea diseminada resistente a itraconazol.
🧬 ¿Cómo actúa?
Diana: inhibe la enzima lanosterol 14α-desmetilasa, bloqueando la conversión de lanosterol en ergosterol.
Efecto: altera la permeabilidad de la membrana fúngica, deteniendo el crecimiento celular.
Espectro: Aspergillus spp., Candida spp. (incluidas resistentes a fluconazol), Fusarium spp., Mucorales, Coccidioides, Histoplasma, Exophiala, Alternaria.
Ventaja: activo frente a Mucorales, donde voriconazol es ineficaz.
⏱️ ¿Cuánto tiempo tarda en actuar?
Inicio clínico: dentro de la primera semana de tratamiento.
Duración habitual: depende del cuadro →
Mucormicosis cutánea: 6–12 semanas.
Cromoblastomicosis / feohifomicosis: ≥6 meses.
Profilaxis: mientras persista inmunosupresión.
✔️ Si funciona
Mantener tratamiento hasta resolución clínica y micológica.
En infecciones invasivas, continuar ≥6–12 semanas tras negativización de cultivos o imagen.
❌ Si no funciona
Confirmar absorción oral (niveles plasmáticos subterapéuticos).
Evaluar resistencia fúngica o mala adherencia.
Considerar cambio a anfotericina B liposomal o combinación con isavuconazol o micafungina.
➕ Combinaciones útiles
Anfotericina B liposomal: sinergia en mucormicosis.
Cirugía de desbridamiento en infecciones cutáneas profundas.
Terapia combinada con terbinafina en cromoblastomicosis refractaria.
Azitromicina o linezolid: cobertura bacteriana asociada en heridas fúngicas.
💊 Posología y uso
Adultos (tratamiento):
Comprimidos gastrorresistentes: 300 mg cada 12 h el primer día, luego 300 mg/24 h.
Suspensión oral: 200 mg cada 6 h con comidas ricas en grasa (biodisponibilidad dependiente del alimento).
IV: 300 mg cada 12 h el primer día, luego 300 mg/24 h (en perfusión 90 min).
Profilaxis:
Comprimidos o IV: 300 mg/24 h.
Consejos prácticos:
Tomar siempre con alimentos (mejora la absorción ×3).
Evitar antiácidos, inhibidores de bomba de protones o sucralfato (reducen biodisponibilidad).
En pacientes con mucositis o diarrea, preferir formulación IV.
No duplicar dosis si se olvida una toma.
⚙️ Farmacocinética
Biodisponibilidad oral: 50 % (suspensión) → 80–100 % (comprimidos gastrorresistentes).
Unión a proteínas: 98 %.
Metabolismo: hepático (UGT1A4, no CYP).
Vida media: 25–35 h.
Eliminación: biliar (principal) y renal (<15 %).
🧪 Monitorización
Antes de iniciar
Función hepática, renal y electrolitos.
ECG: descartar QT prolongado.
Estado vacunal completo.
Revisar interacciones farmacológicas (CYP3A4).
Durante el tratamiento
Transaminasas cada 2–4 semanas.
Niveles plasmáticos (TDM): objetivo ≥0,7 µg/mL (tratamiento), ≥0,5 µg/mL (profilaxis).
Vigilar signos de toxicidad hepática o cardiaca.
Umbrales de actuación:
Aumento de transaminasas >3× LSN → suspender temporalmente.
Niveles <0,7 µg/mL → ajustar dosis o vía.
⚠️ Efectos secundarios
Frecuentes (🙂)
Náuseas, diarrea, cefalea, dolor abdominal, fatiga.
Intermedios (🔶)
Elevación leve de transaminasas, hipopotasemia, rash maculopapular leve.
Graves (🚨)
Hepatotoxicidad, arritmias ventriculares (prolongación QT), insuficiencia adrenal reversible, tromboflebitis (IV).
Muy raros (❗)
Neutropenia, síndrome de Stevens–Johnson, anafilaxia.
❓ Mecanismo: inhibición del citocromo P450 y alteración electrolítica (QT).
🛠️ Manejo:
Suspender si hepatotoxicidad significativa.
Cambiar a isavuconazol si prolongación QT.
Ajustar suplementos de potasio si hipopotasemia.
🔗 Interacciones farmacológicas
🟥 Evitar: rifampicina, carbamazepina, fenitoína, ritonavir (disminuyen niveles).
🟧 Precaución: ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, estatinas, midazolam (aumenta sus niveles).
🟩 Compatibles: micafungina, terbinafina, linezolid, antibióticos no CYP3A4.
⚠️ Otras advertencias y precauciones
Evitar exposición solar excesiva (fotosensibilidad).
No recomendado en embarazo salvo infección fúngica invasiva vital.
Vigilar riesgo de prolongación QT si hipopotasemia o cardiopatía previa.
❌ Contraindicado en: hipersensibilidad a azoles, insuficiencia hepática grave no controlada, uso concomitante de ergotamina o alcaloides del cornezuelo.
👶 Poblaciones especiales
Niños ≥2 años: uso compasivo (dosis ajustada a peso).
Embarazo: categoría C; evitar si alternativa segura disponible.
Lactancia: evitar (excreción desconocida).
Ancianos: sin ajuste salvo alteración hepática.
IR/IH: precaución en hepatopatía moderada (ajustar o usar IV).
🎨 El arte de la dermato-farmacología
Ventajas potenciales: cobertura frente a Mucorales y hongos resistentes; formulación oral bien tolerada; útil como terapia puente tras anfotericina B.
Desventajas potenciales: coste elevado, múltiples interacciones, necesidad de monitorización de niveles y función hepática.
Principales síntomas objetivo: necrosis cutánea negruzca (mucormicosis), placas verrucosas crónicas (cromoblastomicosis), nódulos subcutáneos micóticos.
🐚 Perlas clínicas:
• Posaconazol es el azol de elección en mucormicosis cutánea, especialmente en pacientes con intolerancia a anfotericina B.
• En feohifomicosis o cromoblastomicosis, combinar con terbinafina mejora la respuesta.
• Preferir la formulación en comprimidos gastrorresistentes, con absorción predecible y sin dependencia de la ingesta grasa.
• Monitorizar niveles plasmáticos en tratamientos >3 semanas o infecciones diseminadas.
• En inmunodeprimidos, puede usarse como profilaxis prolongada junto a terapia biológica o citotóxica.
📚 Bibliografía recomendada
Cornely OA et al. Clin Infect Dis. 2019;68(Suppl 3):S349–S356. (Guía ECMM/MSG sobre mucormicosis).
Patterson TF et al. Lancet. 2022;400(10348):1095–1112. (Guía global sobre micosis invasoras).
Bonifaz A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1925–1938. (Posaconazol en micosis subcutáneas refractarias).
AEMPS. Ficha técnica de Noxafil® (Posaconazol). Última actualización 2024.
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