🧬💊 Manejo de inmunoterapias avanzadas (PD-1, PD-L1, CTLA-4, CCR4, CD20, LAG-3, TIGIT, etc.)
Deseo gestacional · Embarazo · Lactancia

🧭 Idea-fuerza

Las inmunoterapias basadas en bloqueo de checkpoints o depleción selectiva de linfocitos han transformado la oncología y la dermatología inmunológica, pero su uso en edad fértil presenta un riesgo inmunobiológico elevado.
Durante el embarazo, la tolerancia materno-fetal depende de vías inmunorreguladoras (PD-1, CTLA-4, TIM-3, LAG-3, CCR4) que estos fármacos bloquean de forma directa.
Resultado: pérdida de tolerancia, aborto espontáneo, restricción del crecimiento y disfunción inmunitaria neonatal.

Por tanto, todos estos fármacos se consideran contraindicados durante la concepción, el embarazo y la lactancia, salvo situación vital materna.

⚗️ Checkpoint inhibitors clásicos

PD-1 inhibitors

• Nivolumab, Pembrolizumab, Cemiplimab, Retifanlimab, Toripalimab, Sintilimab
  
  

PD-L1 inhibitors

• Atezolizumab, Durvalumab, Avelumab
  
  

CTLA-4 inhibitors

• Ipilimumab, Tremelimumab
  
  

🧬 Actúan bloqueando mecanismos de tolerancia inmunitaria materno-fetal.
🕒 Suspender al menos 5 meses antes (PD-1 / PD-L1) o 3 meses antes (CTLA-4) del intento gestacional.
🚫 Contraindicados durante el embarazo y la lactancia.
🤱 Reanudar solo tras el destete y un mínimo de 3 meses de lavado.

💡 Riesgos descritos: aborto, parto prematuro, daño placentario inmunitario, tiroiditis fetal y restricción del crecimiento.

🌿 Moduladores de linfocitos T / T reguladores

CCR4 inhibitor

• Mogamulizumab
  → Depleción profunda de T reguladores y Th2. Riesgo alto de aborto y parto prematuro.
  Suspender ≥ 6 meses antes del intento de concepción.
  
  

CD30 conjugado

• Brentuximab vedotin
  → Embriotóxico; suspender 6 meses antes.
  
  

CD52 depletor

• Alemtuzumab
  → Destruye linfocitos T y B; suspender 4 meses antes.
  
  

CD25 (IL-2Rα) inhibitor

• Basiliximab
  → Evitar uso crónico en embarazo.
  
  

💠 Depletores B o T de acción prolongada

Anti-CD20

• Rituximab, Ocrelizumab, Ofatumumab
  → Causa linfopenia fetal y neonatal prolongada.
  Suspender 12 meses antes de la concepción.
  
  

Anti-CD19

• Tafasitamab, Loncastuximab tesirina
  → Riesgo inmunitario similar al de anti-CD20.
  Suspender 6–12 meses antes.
  
  

Anti-CD38

• Daratumumab
  → Riesgo de depleción de células plasmáticas en el feto; suspender 6 meses antes.
  
  

🔶 Nuevos checkpoints o coestimuladores

LAG-3 inhibitor

• Relatlimab (en combinación con nivolumab)
  → Interfiere con tolerancia T; suspender 5 meses antes.
  
  

TIGIT inhibitors

• Domvanalimab, Tiragolumab
  → Riesgo inmunitario fetal teórico; suspender 5 meses antes.
  
  

TIM-3 inhibitors

• Sabatolimab
  → Afecta tolerancia inmunitaria materna; suspender 5 meses antes.
  
  

ICOS / OX40 / GITR modulators

• En ensayos clínicos, todos deben considerarse contraindicados en embarazo y lactancia.
  
  

🔹 Otros inmunoterápicos de uso selectivo

CD123 inhibitor

• Tagraxofusp → embriotóxico; suspender 6 meses antes.
  
  

CD47 / SIRPα blockade

• Magrolimab, Lemzoparlimab → datos escasos, pero atraviesan placenta → evitar.
  
  

CAR-T / terapias celulares personalizadas

• Absolutamente contraindicadas.
  → Riesgo letal por síndrome de liberación de citoquinas y linfopenia neonatal.
  
  

🧍‍♀️ Deseo gestacional (mujer)

• Suspender el inmunomodulador según la vida media del fármaco.
  
  

• Esperar al menos 5 semividas biológicas completas antes de intentar embarazo.
  
  

• Confirmar test de embarazo negativo previo.
  
  

• Emplear anticoncepción eficaz durante el tratamiento y hasta completar el margen de seguridad.
  
  

• Si embarazo inadvertido: suspender de inmediato y realizar seguimiento obstétrico de alto riesgo.
  
  

🧍‍♂️ Deseo gestacional (varón)

• Evitar la concepción durante el tratamiento y hasta 3 meses tras la última dosis.
  
  

• En anti-CD20 y alemtuzumab, prolongar margen a 6 meses.
  
  

• No hay evidencia de daño genético espermático, pero se recomienda precaución.
  
  

🤰 Embarazo

🚫 Contraindicadas en todos los trimestres.

• Todas las inmunoglobulinas IgG1 atraviesan la placenta (desde semana 20).
  
  

• Riesgos descritos: aborto, restricción del crecimiento, parto prematuro, alteración inmunitaria fetal y autoinmunidad neonatal.
  
  

• Si exposición inevitable (caso oncológico vital), valorar en comité multidisciplinar y firmar consentimiento informado.
  
  

🤱 Lactancia

🚫 Contraindicadas durante el tratamiento y los meses posteriores al cese (lavado según fármaco).

• Se detectan niveles en leche durante 4–6 meses tras la última dosis.
  
  

• Riesgo de alteración inmunitaria neonatal.
  
  

⏱️ Margen de lavado pregestacional recomendado

• PD-1 / PD-L1 / LAG-3 / TIGIT / TIM-3: 5 meses.
  
  

• CTLA-4: 3 meses.
  
  

• CCR4 (mogamulizumab): 6 meses.
  
  

• CD30 / CD52 / CD123 / CD47: 6 meses.
  
  

• CD20 / CD19 / CD38: 6–12 meses.
  
  

🧩 Reinicio postparto

• Esperar al menos 3 meses tras el parto y solo tras finalizar lactancia.
  
  

• Confirmar normalidad analítica, inmunitaria y ausencia de infecciones.
  
  

• Evitar reinicio en el puerperio inmediato.
  
  

🩺 Consejos prácticos hospitalarios

• Documentar en historia: “Fármaco inmunomodulador con riesgo gestacional alto – contraindicado en embarazo y lactancia.”
  
  

• Planificar la gestación solo tras completar el periodo de lavado.
  
  

• Coordinar manejo con Obstetricia, Oncología e Inmunología hospitalaria.
  
  

• En pacientes jóvenes con tratamientos prolongados, ofrecer preservación ovárica o espermática previa.
  
  

• Si exposición accidental, realizar seguimiento con Doppler uteroplacentario y serología inmunitaria cada 4 semanas.
  
  

🧠 Resumen práctico

PD-1 / PD-L1 / CTLA-4 / LAG-3 / TIGIT / TIM-3 → suspender ≥ 5 meses antes.
CCR4, CD30, CD52, CD123, CD47 → suspender ≥ 6 meses antes.
CD20, CD19, CD38 → suspender entre 6 y 12 meses antes.
CAR-T y terapias celulares → totalmente contraindicadas.

💡 Ninguno de estos agentes debe emplearse durante embarazo o lactancia. Planificar y coordinar de forma multidisciplinar siempre.