Alopecia inducida por fármacos o inmunoterapia

Algoritmo 8.9 – Alopecia inducida por fármacos o inmunoterapia

👉 Objetivo: identificar el agente causal, modular la respuesta inflamatoria o anágena alterada y promover la recuperación del ciclo capilar sin comprometer el control de la enfermedad de base.

🧠 1. Evaluación inicial

→ Cronología: caída capilar 2–4 semanas tras inicio del fármaco o tras varias dosis acumuladas.
→ Patrón: difuso (efluvio telógeno), parcheado (efluvio anágeno), o liquenoide cicatricial (casos inmunomediados).
→ Antecedente farmacológico reciente: quimioterapia, inmunoterapia (PD-1/PD-L1, CTLA-4), retinoides, tiroxina, antiepilépticos, antidepresivos, betabloqueantes o anticoagulantes.
→ Tricoscopia: rarefacción difusa, pelos distróficos, miniaturización temporal o inflamación perifolicular.
→ Analítica: ferritina, vitamina D, TSH, perfil hepático y tiroideo.

💡 Perla diagnóstica: el efluvio anágeno aparece precozmente (2–4 semanas) y suele ser reversible; la alopecia liquenoide inmunomediada puede dejar cicatriz si no se trata.

⚗️ 2. Estratificación terapéutica

→ Efluvio telógeno difuso: tratamiento conservador y estimulación anágena.
→ Efluvio anágeno (quimioterapia / TKIs): manejo preventivo o post-fármaco.
→ Alopecia inmunomediada (anti-PD-1 / anti-CTLA-4): inmunomodulación tópica o sistémica.
→ Alopecia retinoide o tiroidea: corrección metabólica y reducción de dosis.

💊 3. Fármacos implicados con mayor frecuencia

▪ Quimioterapia clásica (taxanos, antraciclinas, ciclofosfamida, etopósido):
→ Efluvio anágeno agudo, reversible a los 3–6 meses.

▪ Inhibidores de tirosina-quinasa (sunitinib, sorafenib, imatinib):
→ Alopecia progresiva con alteración del tallo.

▪ Inmunoterapia (anti-PD-1, PD-L1, CTLA-4):
→ Alopecia areata-like o liquenoide cicatricial, a veces coexistente con vitíligo.

▪ Retinoides sistémicos (isotretinoína, acitretina):
→ Efluvio telógeno reversible tras suspensión.

▪ Antidepresivos (ISRS, tricíclicos) / antiepilépticos (valproato, carbamazepina):
→ Efluvio telógeno crónico reversible.

▪ Tiroxina / antitiroideos:
→ Fluctuaciones hormonales → efluvio telógeno.

⚕️ 4. Estrategias generales de manejo

→ Identificar y, si es posible, suspender o ajustar el agente causal.
→ Mantener el fármaco antineoplásico o inmunoterápico si alopecia no afecta calidad de vida ni respuesta oncológica.
→ Iniciar estimulación anágena precoz: minoxidil oral/tópico.
→ Suplementar hierro, vitamina D, biotina y zinc.
→ En alopecia inmunomediada: añadir corticoide o inhibidor de calcineurina tópico.

💉 5. Tratamientos específicos

▪ Efluvio telógeno post-fármaco
→ Minoxidil oral 0,625–2,5 mg/día × 6 meses.
→ Alternativa: minoxidil tópico 5 % 1 mL/12 h.
→ Melatonina 1–3 mg/noche + vitamina D 1000 UI/día.
→ Repoblación visible a los 3–4 meses.

▪ Alopecia anágena por quimioterapia / TKIs
→ Crioterapia capilar preventiva durante infusión (restringida).
→ Suspensión si persistente > 6 meses post-tratamiento.
→ PRP o microneedling a partir del mes 3 post-quimio para estimular neogénesis.

▪ Alopecia inmunomediada (PD-1 / PD-L1 / CTLA-4)
→ Corticoide tópico potente (clobetasol propionato 0,05 %) 1–2 veces/día × 4 semanas.
→ Tacrolimus 0,1 % o pimecrolimus 1 % en mantenimiento.
→ Pulsos de dexametasona 0,1 mg/kg/día × 2 días/semana × 3 meses en casos extensos.
→ En formas severas: baricitinib 2–4 mg/día o tofacitinib 5 mg/12 h (off-label, tras consulta oncológica).

💡 Perla oncodermatológica: la alopecia inmunomediada puede correlacionarse con mejor respuesta tumoral; evita suspender inmunoterapia si el control cutáneo es factible.

🧴 6. Fórmulas magistrales tópicas

🔹 Fórmula A – Estimulación post-fármaco (efluvio / TKIs)

• Minoxidil 5 %
  
  

• Melatonina 0,003 %
  
  

• Niacinamida 4 %
  
  

• Cisteína 0,5 %
  
  

• Vehículo hidroalcohólico qsp 100 mL
  💊 Posología: 1 mL cada 12 h × 6 meses.
  
  

🔹 Fórmula B – Inmunomoduladora (anti-PD-1 / liquenoide)

• Tacrolimus 0,1 %
  
  

• Melatonina 0,003 %
  
  

• Niacinamida 4 %
  
  

• Vehículo base emoliente qsp 100 mL
  💊 Posología: 1 vez/día, noches alternas.
  
  

🔹 Fórmula C – Post-quimioterapia regenerativa (tras PRP / microneedling)

• Minoxidil 5 %
  
  

• Adenosina 0,75 %
  
  

• Péptidos biomiméticos 0,1 %
  
  

• Solución estéril qsp 10 mL
  💊 Posología: 1 vez/día durante 3 días post-procedimiento.
  
  

🧪 7. Seguimiento y monitorización

→ Control tricoscópico cada 3–6 meses.
→ Valoración funcional tiroidea y niveles de ferritina, vitamina D.
→ En alopecia inmunomediada, coordinar con oncología; evitar suspender el ICI salvo afectación severa (> 50 % SALT o cicatricial).
→ Evaluar reinicio progresivo del agente causal si se suspendió.

🧩 8. Plan de mantenimiento

→ Minoxidil oral o tópico prolongado (≥ 6 meses).
→ Tacrolimus 0,1 % o pimecrolimus 1 % 2 veces/semana como mantenimiento inmunomodulador.
→ Suplementación micronutricional mantenida.
→ Revisión semestral o antes si recidiva.

💡 Perla final de integración:

“La alopecia inducida por fármacos es un lenguaje del cuerpo, no una reacción de rechazo.
Lo esencial es traducirlo sin interrumpir el tratamiento que salva vidas.”