4.1. Anti-IL-23

4.2. Anti-IL-17

4.3. JAK/STAT orales (tofa, bari, ruxo, brepo)

4.4. Dupilumab más allá de DA

4.5. Apremilast

4.6. Anti-IL-1 (anakinra/canakinumab)

4.7. Dapsona

4.8. Micofenolato mofetil

4.9. Acitretina baja dosis

4.10. Gabapentina/pregabalina

4.11. Naltrexona/butorfanol/aprepitant

4.12. Tabla resumen de fármacos

🟦 CAPÍTULO 4 — Fármacos off-label clave en Dermatología (2025)

Lo que realmente utilizamos cuando la ficha técnica se queda corta

Estas fichas no son monografías farmacológicas.
Son herramientas clínicas, pensadas para responder a la pregunta que de verdad importa:

“¿Por qué, cuándo y cómo tiene sentido usar este fármaco fuera de indicación?”

Cada ficha incluye:

• 🎯 Mecanismo (en lenguaje clínico, no de farmacólogo básico)
  
  

• 💡 Idea-fuerza (la frase que te viene a la cabeza al pensar en él)
  
  

• 🔬 Por qué funciona off-label (qué eje toca y por qué tiene sentido)
  
  

• 📍 En qué dermatosis y en qué escenarios encaja
  
  

• 🧵 Perlas clínicas reales
  
  

• ⚠️ Errores a evitar
  
  

🔥 4.1. ANTI–IL-23 (Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab)

Los “arquitectos” del Th17 profundo

🎯 Mecanismo
Bloquean la subunidad p19 de IL-23, cortando el suministro al eje Th17.
Menos IL-23 → menos STAT3 Th17-dependiente → caída de IL-17 e IL-22, con descenso de neutrófilos, hiperproliferación y inflamación profunda.

💡 Idea-fuerza

Si la dermatosis es Th17 crónica y profunda, IL-23 la “reprograma” de fondo.

🔬 Por qué funcionan off-label
IL-23 es un eje transversal: HS inflamatoria, PG, pustulosis, Behçet…
Son más lentos que IL-17, pero más sostenidos y estables. Ideales cuando quieres ordenar el sistema, no solo apagar el fuego.

📍 Dónde tienen lógica off-label

• Hidradenitis supurativa inflamatoria (IL-17 aprobado; IL-23 como rescate o alternativa en formas crónicas profundas)
  
  

• Pioderma gangrenoso
  
  

• Pustulosis palmoplantar
  
  

• Pustulosis generalizada sin acceso a anti-IL-36
  
  

• Enfermedad de Behçet cutánea
  
  

• Cuadros tipo acné fulminans-like con foco Th17
  
  

• Eritrodermias no psoriásicas con firma IL-23/Th17
  
  

🧵 Perlas clínicas

• En HS, rinden mejor en inflamación crónica de fondo que en brotes explosivos.
  
  

• En PG, la señal suele verse a semanas 8–12, no antes.
  
  

• En Behçet cutáneo, mejoran nódulos, úlceras y dolor inflamatorio que no cede a colchicina / anti-TNF.
  
  

⚠️ Errores a evitar

• Usarlos como única respuesta en HS hiperaguda y muy dolorosa → ahí el jefe es IL-1.
  
  

• Declarar fracaso antes de semana 12–16, salvo toxicidad o empeoramiento claro.
  
  

🔥 4.2. ANTI–IL-17 (Secukinumab, Ixekizumab, Bimekizumab, Brodalumab)

Los “bomberos” del neutrófilo

🎯 Mecanismo
Bloquean:

• IL-17A → secukinumab, ixekizumab
  
  

• IL-17A/F → bimekizumab
  
  

• Receptor IL-17RA → brodalumab
  
  

Resultado: freno muy rápido de la inflamación neutrofílica, del dolor y del eritema.

💡 Idea-fuerza

Dermatosis caliente, roja, dolorosa y neutrofílica = IL-17 es tu bala rápida.

🔬 Lo que es off-label y lo que ya no lo es

• Secukinumab y bimekizumab: aprobados en HS.
  
  

• Ixekizumab y brodalumab: siguen siendo off-label en HS y otras neutrofílicas no-psoriasis.
  
  

📍 Dónde tienen sentido off-label

• Pioderma gangrenoso neutrofílico
  
  

• Behçet cutáneo inflamatorio
  
  

• Pustulosis palmoplantar refractaria
  
  

• Sweet-like refractario con firma IL-17
  
  

• Eritrodermias IL-17 dependientes no clásicas
  
  

🧵 Perlas clínicas

• Son especialmente útiles en cuadros rápidos, dolorosos y neutrofílicos.
  
  

• Bimekizumab puede funcionar donde IL-17A puro falla (bloqueo IL-17A/F).
  
  

• Brodalumab (IL-17RA) te permite bloquear varias IL-17 a la vez; potente, pero vigila perfil psiquiátrico.
  
  

⚠️ Errores a evitar

• Candidiasis recurrente o no controlada → pueden empeorar la situación.
  
  

• Usarlos como primera línea en PG sin descartar infección o vasculitis.
  
  

🔥 4.3. JAK orales (Tofacitinib, Baricitinib, Ruxolitinib oral, Ritlecitinib, Brepocitinib)

Los reguladores maestros: IFN, IL-15, IL-31, IL-4/13…

🎯 Mecanismo (familia)
Bloquean la vía JAK/STAT, la “centralita” por la que pasan IFN-γ, IFN-α/β, IL-15, IL-31, IL-4/13, IL-6, IL-23, etc.
Por eso tienen espectro amplio, efecto relativamente rápido y capacidad de modular varios ejes a la vez.

4.3.1. TOFACITINIB (JAK1/3)

💡 Idea-fuerza

Versátil: toca IL-15 (TRM) y modulación interferón de forma bastante completa.

📍 Cuándo funciona bien

• Vitíligo extenso, sobre todo combinado con NB-UVB
  
  

• Alopecia areata severa
  
  

• Lupus cutáneo refractario
  
  

• Dermatomiositis cutánea
  
  

• Prurigo nodular / prurito IL-31-drive
  
  

🧵 Perlas clínicas

• En vitíligo, cara y áreas fotoexpuestas responden antes que acrales.
  
  

• Puede funcionar cuando baricitinib se queda corto, por impacto adicional en IL-15.
  
  

⚠️ Errores a evitar

• Usarlo sin monitorizar riesgo trombótico y CV en pacientes de alto riesgo.
  
  

4.3.2. BARICITINIB (JAK1/2)

💡 Idea-fuerza

El JAK del interferón: si la biopsia grita IFN, piensa en baricitinib.

📍 Cuándo

• Lupus cutáneo refractario
  
  

• Dermatomiositis cutánea inflamatoria
  
  

• AA con fenotipo IFN-high
  
  

• Vitíligo inflamatorio asociado a firma ISG
  
  

🧵 Perlas clínicas

• La fotosensibilidad y el eritema mejoran a partir de semana 8–10.
  
  

• No declares fracaso antes de semana 16, si hay tendencia a mejoría.
  
  

4.3.3. RUXOLITINIB ORAL (JAK1/2)

💡 Idea-fuerza

Elegante y muy “cutáneo”: sobresale en LC/DM-C y vitíligo extenso.

📍 Dónde

• Vitíligo extenso (especialmente con NB-UVB)
  
  

• Lupus cutáneo refractario
  
  

• Dermatomiositis cutánea con afectación severa
  
  

• Cuadros tipo Sweet interferonopático
  
  

🧵 Perlas clínicas

• Su “versión tópica” es referencia en vitíligo; la oral sigue esa misma lógica, pero con más potencia y riesgo sistémico.
  
  

4.3.4. RITLECITINIB (JAK3/TEC)

💡 Idea-fuerza

Anti-IL-15 puro: desactiva TRM y reduce la recidiva.

📍 Dónde

• AA grave en pacientes jóvenes
  
  

• Vitíligo recidivante (uso futuro/muy dirigido)
  
  

🧵 Perlas clínicas

• Tiene más sentido en enfermedades que “recuerdan” dónde recidivar (TRM).
  
  

4.3.5. BREPOCITINIB (JAK1/TYK2, experimental)

💡 Idea-fuerza

Lo mejor de JAK1 + lo mejor de TYK2 en el mismo paquete.

📍 Dónde

• AA
  
  

• Lupus cutáneo
  
  

• HS con firma mixta interferón / IL-23
  
  

• Vitíligo inflamatorio
  
  

🔥 4.4. DUPILUMAB (IL-4Rα)

Del Th2 cutáneo al prurito profundo

🎯 Mecanismo
Bloquea IL-4Rα, inhibiendo señal de IL-4 e IL-13.
Desmonta el eje Th2, mejora barrera y modula el prurito también a nivel central.

💡 Idea-fuerza

Si huele a Th2 y pica mucho, dupilumab ordena la casa.

📍 Cuándo tiene sentido off-label (sobre un terreno de indicaciones ya ampliadas)

• Prurigo nodular (hoy aprobado, pero nació off-label)
  
  

• Liquen simple crónico rebelde
  
  

• Granuloma anular inflamatorio con fenotipo Th2
  
  

• Liquen plano eczematoide
  
  

• Prurito senil con fondo inflamatorio
  
  

🧵 Perlas clínicas

• El prurito baja antes que las lesiones visibles.
  
  

• Muy útil en DA “no típica” pero con firma Th2 clara (IgE alta, xerosis marcada, NRS alto).
  
  

⚠️ Errores a evitar

• Pensar que sustituye siempre a corticoide tópico → generalmente es complementario.
  
  

🔥 4.5. APREMILAST (PDE4)

La antiinflamación suave, segura y sorprendentemente útil

🎯 Mecanismo
Inhibe PDE4, aumentando AMPc y modulando a la baja múltiples citoquinas (TNF, IL-17, IL-23, IL-6) sin inmunosupresión profunda.

💡 Idea-fuerza

Cuando quieres “desinflamar” sin inmunodeprimir, entra apremilast.

📍 Cuándo es útil off-label

• Granuloma anular generalizado
  
  

• Behçet mucocutáneo
  
  

• Sarcoidosis cutánea leve-moderada
  
  

• Psoriasis palmo-plantar refractaria
  
  

• Dermatitis atópica líquenoide del adulto
  
  

• Prurito oncológico inflamatorio
  
  

🧵 Perlas clínicas

• Perfil de seguridad muy cómodo: ideal en comorbilidad y polifarmacia.
  
  

• A menudo mejora primero dolor y prurito, y algo más tarde la morfología.
  
  

⚠️ Errores a evitar

• No advertir de diarrea/pérdida de peso inicial → puede comprometer adherencia.
  
  

🔥 4.6. ANTI–IL-1 (Anakinra, Canakinumab)

El “apagafuegos” de las enfermedades que cambian en horas

🎯 Mecanismo
Bloquean IL-1 (receptor o IL-1β), cortando inflamación mediada por inflamasoma (NLRP3 y compañía) y neutrófilos hiperactivos.

💡 Idea-fuerza

Enfermedad que acelera en horas = piensa en IL-1.

📍 Cuándo

• Sweet refractario
  
  

• Pioderma gangrenoso neutrofílico
  
  

• SAPHO
  
  

• Síndromes PAPA / PASH / PAPASH
  
  

• HS autoinflamatoria familiar
  
  

🧵 Perlas clínicas

• Anakinra puede dar mejoría clínica en 24–72 horas: es casi test diagnóstico y tratamiento a la vez.
  
  

• Si IL-1 no revierte el cuadro, reconsidera eje: TNF o IL-23 pueden ser el siguiente paso.
  
  

⚠️ Errores

• Iniciar sin descartar infección (bacteriana, micótica) de forma razonable.
  
  

🔥 4.7. DAPSONA

El anti-neutrófilos atemporal

🎯 Mecanismo
Inhibe la actividad neutrofílica y la producción de especies reactivas, con efecto “anti-neutrófilo suave” pero muy eficaz en dermatosis específicas.

💡 Idea-fuerza

Cuando el problema son neutrófilos “demasiado entusiastas”, dapsone es tu clásico.

📍 Cuándo

• Dermatosis neutrofílicas puras:
  • Eritema elevatum diutinum
  • Pioderma vegetante
  • Urticaria neutrofílica
  
  

• Granuloma anular inflamatorio
  
  

• Dermatosis neutrofílicas infantiles
  
  

🧵 Perlas clínicas

• G6PD siempre antes de empezar.
  
  

• Buena opción cuando quieres bajar neutrófilos sin meterte aún en biológicos.
  
  

⚠️ Errores a evitar

• No vigilar metahemoglobina / anemia hemolítica ante clínica sugestiva.
  
  

🔥 4.8. MICOFENOLATO MOFETIL (MMF)

El comodín inmunomodulador

🎯 Mecanismo
Inhibe la síntesis de purinas en linfocitos T y B, con inmunomodulación potente pero relativamente específica.

💡 Idea-fuerza

Cuando necesitas inmunomodular a medio-largo plazo sin ir a “quimioterapia”, MMF es el comodín.

📍 Cuándo

• Lupus cutáneo
  
  

• Dermatomiositis cutánea
  
  

• Alopecias cicatriciales (AFF, LPP)
  
  

• Granuloma anular diseminado
  
  

• Eccemas autoinmunes refractarios y mixtos
  
  

🧵 Perlas clínicas

• Buena tolerancia crónica con monitorización estándar.
  
  

• Encaja muy bien como “pareja de baile” de un JAK en LC / DM-C difíciles.
  
  

⚠️ Errores a evitar

• No ajustar dosis en insuficiencia renal o no vigilar linfocitos.
  
  

🔥 4.9. ACITRETINA (baja dosis)

Más que antiinflamatoria: anticancerización cutánea

🎯 Mecanismo
Retinoide sistémico que modula diferenciación queratinocitaria, reduce queratinización aberrante y actúa como “anticancerización” en campo actínico.

💡 Idea-fuerza

Menos queratinocitos locos hoy, menos CEC mañana.

📍 Cuándo

• Prevención de CEC en trasplantados de órgano sólido
  
  

• Campo de cancerización extremo (cuero cabelludo, cara, dorso manos)
  
  

• Queratosis actínicas recalcitrantes
  
  

🧵 Perlas clínicas

• No es tanto la dosis como la exposición crónica: 10–25 mg/día a largo plazo es la zona útil.
  
  

• Muy útil como “seguro” en pacientes con múltiples CEC anuales.
  
  

⚠️ Errores a evitar

• No insistir en teratogenicidad prolongada (efecto “cola”).
  
  

• Ignorar perfil lipídico en pacientes de alto riesgo CV.
  
  

🔥 4.10. GABAPENTINA / PREGABALINA

El brazo neurocutáneo del off-label

🎯 Mecanismo
Modulan canales de calcio α2δ en sistema nervioso, reduciendo hiperexcitabilidad neuronal y, por tanto, prurito neuropático y neuroinmune.

💡 Idea-fuerza

Si el prurito viene más de la raíz dorsal que de la dermis, prueba gabapentinoides.

📍 Cuándo

• Prurito neuropático (postherpético, radicular, plexopatías)
  
  

• Prurito urémico
  
  

• Prurito senil
  
  

• Prurito psicodermatológico mixto
  
  

🧵 Perlas clínicas

• Iniciar por la noche y titulación lenta para minimizar somnolencia / mareo.
  
  

• A menudo mejoran sueño + percepción del prurito, incluso antes de cambiar mucho la puntuación NRS.
  
  

⚠️ Errores a evitar

• Escalar dosis demasiado rápido en ancianos o en pacientes con riesgo de caídas.
  
  

🔥 4.11. NALTREXONA / APREPITANT / BUTORFANOL

Moduladores del prurito refractario

🎯 Mecanismo

• Naltrexona: modulación eje opioide central.
  
  

• Aprepitant: bloqueo NK-1, frena transmisión del prurito mediado por sustancia P.
  
  

• Butorfanol: agonista/antagonista opioide con efecto antipruriginoso.
  
  

💡 Idea-fuerza

Cuando la piel ya no explica el prurito, hay que hablar con el sistema nervioso.

📍 Cuándo

• Prurito oncológico
  
  

• Prurito colestásico
  
  

• Prurito idiopático severo
  
  

• Prurito asociado a inmunoterapia oncológica
  
  

🧵 Perlas clínicas

• Naltrexona 25–50 mg puede ser muy eficaz en prurito sistémico.
  
  

• Aprepitant es especialmente útil en prurito por anti-EGFR y otros fármacos oncológicos.
  
  

⚠️ Errores a evitar

• Usar naltrexona sin valorar consumo de opioides (puede precipitar síndrome de abstinencia).
  
  

🔥 4.12. SIROLIMUS / EVEROLIMUS (mTOR)

El eje proliferativo y hamartomatoso

🎯 Mecanismo
Inhiben mTOR, regulando crecimiento celular, angiogénesis y proliferación de fibroblastos y anexos.

💡 Idea-fuerza

Cuando la lesión es un “hamartoma vivo”, mTOR la pone a dieta.

📍 Cuándo

• Angiofibromas faciales en esclerosis tuberosa
  
  

• Adenomas sebáceos / tumores anexiales proliferativos
  
  

• Lesiones cutáneas en LAM / TSC
  
  

• Fenotipos sebáceos de AFF (en contexto muy seleccionado y experimental)
  
  

🧵 Perlas clínicas

• Sirolimus tópico → excelente balance eficacia/seguridad en angiofibromas.
  
  

• Vía oral → reservar para TSC, afectación extensa o sistémica.
  
  

⚠️ Errores a evitar

• Usar vía oral sin valorar riesgo de dislipemia, HTA y nefrotoxicidad.
  
  

🟦 RESUMEN ULTRACONDENSADO DEL CAPÍTULO 4

• IL-23 (guselki / risa / tildra) → HS crónica, PG, pustulosis, Behçet, eritrodermias Th17.
  
  

• IL-17 (secuki / bime aprobados HS; ixe / broda off-label) → PG, pustulosis, neutrofílicas calientes.
  
  

• JAK (tofa / bari / ruxo / ritle / brepo) → vitíligo, AA, LC, DM-C, prurigo, HS compleja.
  
  

• TYK2 (deucravacitinib) → LC/DM-C, vitíligo inflamatorio, IFN-high.
  
  

• IL-1 (anakinra / canakinumab) → neutrofílicas que cambian en horas.
  
  

• MMF → comodín para LC, DM-C, AFF/LPP, GA diseminado.
  
  

• Apremilast → GA, Behçet mucocutáneo, sarcoidosis leve, prurito oncológico.
  
  

• Dupilumab → prurigo, LP eczematoide, GA inflamatorio, prurito Th2.
  
  

• Neurocutáneo (gabapentina, pregabalina, naltrexona, aprepitant) → prurito refractario sistémico / neuropático.
  
  

• mTOR (sirolimus / everolimus) → TSC, anexiales, hamartomas.
  
  

• Acitretina → prevención CEC en trasplante / campo de cancerización grave.