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💊 Fluorouracilo tópico – Efudix® 5%, Tolak® 4%, Genéricos

🧭 Idea-fuerza

Antimetabolito citotóxico tópico que destruye selectivamente queratinocitos displásicos y neoplásicos de alta tasa proliferativa.
Es la quimioterapia tópica del dermatólogo: tratamiento de elección para queratosis actínicas múltiples, enfermedad de Bowen y carcinoma basocelular superficial, eficaz en campo de cancerización con un coste muy bajo.
💡 La reacción inflamatoria que provoca no es un efecto adverso, sino una señal de eficacia terapéutica.

🧾 Datos terapéuticos

Nombres comerciales (España): Efudix® 5%, Tolak® 4%, genéricos
Genérico disponible: ✅ Sí
Clase / diana: antimetabolito pirimidínico → inhibidor de la timidilato sintetasa
Formas farmacéuticas: crema 5% (Efudix®) y 4% (Tolak®) en tubos de 20–40 g
Conservación: temperatura ambiente, evitar calor excesivo

🎯 Indicaciones

Aprobadas (EMA/AEMPS)
• Queratosis actínicas múltiples o campo de cancerización facial, craneal o en extremidades.
• Carcinoma basocelular superficial (lesiones no agresivas, < 2 cm).
• Enfermedad de Bowen (carcinoma epidermoide in situ).

Usos fuera de ficha técnica (off-label, 2025)
Verrugas víricas recalcitrantes (plantares, periungueales, genitales externas, planas faciales)
Queratosis seborréicas irritadas o hiperpigmentadas (uso selectivo y cauteloso)
Queratosis arsenicales o por radiación
Leucoplasia labial / queilitis actínica (labios con displasia o carcinoma in situ)
Papilomas cutáneos virales resistentes (en combinación con oclusión)
Condilomas acuminados (adyuvante en lesiones planas o subclínicas)
Poroma eccrino superficial (casos seleccionados)
Queratosis folicularis (enfermedad de Darier leve localizada)
Queratosis liquenoide o hiperplásica postradioterapia
Leucoplasia oral premaligna (uso experimental hospitalario)
Queratosis hiperqueratósicas del pabellón auricular o dorso de manos (campo mixto con crioterapia)
Tratamiento secuencial post-terapia fotodinámica (optimización del campo de cancerización)
Combinación con calcipotriol en queratosis actínicas múltiples (sinergia inmunoquimioterápica)
Profilaxis secundaria en pacientes con múltiples carcinomas epidermoides cutáneos (tratamiento rotacional anual de campo)
Enfermedad de Paget extramamaria superficial (uso excepcional y control histológico estricto)
Melanosis de Dubreuilh (uso diagnóstico-terapéutico previo a cirugía; no estándar)
Carcinoma basocelular nodular residual tras curetaje incompleto (coadyuvante)
Queratoacantoma inicial o en involución (casos puntuales en lesiones pequeñas)
Síndrome de Gorlin (uso preventivo de nuevos CBC superficiales; evidencia limitada)
Carcinomas epidermoides superficiales en áreas de difícil acceso quirúrgico (pabellón auricular, nariz, párpado, tibia anterior, dorso de manos)
Papilomatosis oral multifocal (uso en mucosa bajo vigilancia hospitalaria)

💡 Comentario clínico: el fluorouracilo es el pilar del tratamiento del campo de cancerización cutáneo. Además de su rol clásico, su utilidad se amplía como terapia secuencial o adyuvante en carcinomas in situ, queratosis virales y lesiones premalignas diversas.

🧬 Mecanismo de acción

Inhibe la timidilato sintetasa, bloqueando la síntesis de ADN y ARN.
Provoca muerte selectiva de células displásicas con alta tasa mitótica.
Induce una respuesta inflamatoria local intensa con necrosis selectiva y posterior regeneración epitelial sana.
💡 La inflamación no es un fallo, sino el marcador visual de eficacia.

⏱️ Tiempo hasta respuesta

• Eritema desde la 1.ª semana.
• Reacción máxima entre 2–4 semanas.
• Resolución clínica completa en 4–8 semanas tras finalizar el ciclo.

💊 Posología y administración

Queratosis actínicas: 1–2 veces/día durante 2–4 semanas.
Enfermedad de Bowen: 2 veces/día durante 4–6 semanas.
Carcinoma basocelular superficial: 2 veces/día durante 3–6 semanas.
Tolak® 4% (monodosis diaria): aplicar 1 vez/día × 4 semanas (mayor adherencia y menor irritación).

Consejos prácticos:
• Aplicar solo sobre lesiones visibles o campo afectado, evitando mucosas y ojos.
• Lavar manos tras cada aplicación.
• Puede cubrirse con gasa oclusiva si el área es extensa o en zonas de roce.

💡 Perla: el esquema Efudix 5% + calcipotriol 0,005% 1:1, 2 veces/día × 4 días consigue erradicación completa de QA en >80 % con inflamación más corta (sinergia inmunoquimioterápica).

✔️ Si funciona / ❌ Si no funciona / ➕ Combinaciones útiles

✔️ Mantener hasta alcanzar la reacción inflamatoria máxima o resolución clínica visible.
❌ Si no hay respuesta, confirmar diagnóstico (biopsia) o cambiar a crioterapia, imiquimod o terapia fotodinámica (TFD).
➕ Combinaciones útiles:
• Calcipotriol 0,005% (efecto inmunoestimulante sinérgico).
• Keratolíticos previos (urea 20–40 %, ácido salicílico 5–10 %).
• Terapia fotodinámica secuencial: aplicar 1 semana antes para reactivar el campo.

⚠️ Efectos adversos

🙂 Frecuentes: eritema, dolor, prurito, ardor, sensación de quemazón.
🔶 Intermedios: costras, exudado, ulceración superficial, hiperpigmentación postinflamatoria.
🚨 Graves: dermatitis de contacto alérgica, erosión profunda, dolor severo.
❗ Muy raros: absorción sistémica con mielosupresión (piel extensa o erosionada).

🛠️ Manejo de reacciones locales

Inflamación leve–moderada: continuar; indicar al paciente que forma parte del proceso.
Dolor intenso / ardor: espaciar a 1 aplicación/día o alternar días; aplicar emolientes y analgésicos orales leves.
Ulceración extensa: suspender temporalmente hasta reepitelización parcial.
Dermatitis alérgica: suspender definitivamente.
Absorción sistémica sospechada: suspender y realizar hemograma.

Corticoides tópicos de apoyo:
• Durante el tratamiento → hidrocortisona 1 % en áreas muy inflamadas, 1–2 veces/día, sin afectar eficacia.
• Tras finalizar → hidrocortisona 1 % o desonida 0,05 % durante 1–2 semanas para acelerar reepitelización y aliviar prurito/eritema.
⚠️ Evitar corticoides potentes prolongados (riesgo de atrofia).

⚙️ Farmacocinética

Absorción cutánea mínima (≈6 % si piel íntegra).
Metabolismo hepático (dihidropirimidina deshidrogenasa).
Excreción renal y fecal.

🧪 Monitorización

Campos limitados → no precisa analítica.
Campos extensos o erosión → hemograma basal y control clínico.
Reevaluación dermatológica a las 4–8 semanas tras finalizar el ciclo.

💉 Vacunas y prevención

No es inmunosupresor → no altera vacunación.
Indicar fotoprotección estricta antes, durante y después del tratamiento.

🔄 Interacciones farmacológicas (semáforo)

🟥 Evitar → brivudina o sorivudina (inhiben su metabolismo → riesgo de toxicidad grave).
🟧 Precaución → tópicos irritantes concomitantes, peelings o retinoides.
🟩 Compatibles → emolientes, fotoprotección, hidrocortisona tópica post-tratamiento.

🚫 Contraindicaciones / Precauciones

❌ Embarazo y lactancia.
❌ Hipersensibilidad conocida.
⚠️ Precaución en déficit de dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD) o aplicación en áreas >500 cm² sin control médico.

👶 Poblaciones especiales

🤰 Embarazo / lactancia: contraindicado (citotóxico).
👧 Pediatría: no recomendado.
👴 Ancianos: uso seguro; principal grupo beneficiario.

🎨 El arte de la Dermatofarmacología

Ventajas ✅
🎯 Eficacia alta en campos extensos con múltiples QA.
💶 Bajo coste y disponibilidad universal.
📉 Disminuye el riesgo de carcinoma cutáneo invasivo futuro.
⚙️ Uso flexible: monoterapia o coadyuvante en protocolos secuenciales.

Desventajas ⚠️
🔥 Reacción inflamatoria intensa (efecto esperado).
🎭 Impacto estético temporal (eritema, costras, dolor).
⏱️ Requiere compromiso del paciente y educación previa.

🐚 Perlas clínicas

El eritema y la inflamación son los aliados, no el enemigo: son la prueba de que el fármaco actúa sobre queratinocitos alterados.
Educar al paciente antes del inicio evita abandonos y asegura éxito terapéutico.
Aplicar calcipotriol + 5-FU durante 4 días consigue una erradicación más rápida con menor inflamación global y efecto inmunitario antitumoral adicional.
En labio actínico, aplicar 1 vez/día × 1–2 semanas con control estricto; la eficacia es altísima con mínima morbilidad.
Tolak 4 % mejora la tolerancia y permite aplicación una vez al día con resultados equivalentes a Efudix 5 %.
La hidrocortisona post-tratamiento acorta la fase de reepitelización y mejora la calidad de vida sin afectar curación.
Evitar retinoides, peelings o exfoliantes durante el tratamiento para no agravar la irritación.
En campos muy queratósicos, preparar con urea o ácido salicílico unos días antes optimiza la penetración y la uniformidad de la reacción.
En enfermedad de Bowen, es fundamental alcanzar inflamación franca y descamación completa; aplicar 4–6 semanas con control clínico a mitad del ciclo.
Combinar con fotoprotección diaria reduce las recidivas post-tratamiento y mantiene el campo limpio más tiempo.
El tratamiento anual rotacional con 5-FU (invierno) alternado con TFD o imiquimod (verano) es la mejor estrategia de prevención secundaria de NMSC.
Evitar su uso en mucosa nasal, párpados o genitales internos salvo supervisión hospitalaria.
Su eficacia es superior a crioterapia para campos amplios y lesiones múltiples, y similar al imiquimod con menor coste.
No hay que interrumpirlo prematuramente: suspender antes de la necrosis visible compromete la tasa de curación.

📚 Bibliografía esencial
Stockfleth E et al. Br J Dermatol 2010;162:274–281.
Szeimies RM et al. Lancet Oncol 2015;16:e376–e385.
Cunningham TJ et al. J Clin Invest 2017;127(1):106–116.

🩸 En una frase

“Fluorouracilo tópico es la quimioterapia del campo actínico: destruye lo displásico, salva lo sano y enseña a la piel a regenerarse con orden.”