Atopia compleja y comorbilidades respiratorias

🌬️ Algoritmo 3.5 – Atopia compleja y comorbilidades respiratorias en Dermatitis Atópica (DA)

🎯 Objetivo clínico
Abordar de forma integral los pacientes con dermatitis atópica asociada a comorbilidades respiratorias (asma, rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica), integrando la visión de dermatología, alergología y neumología, con estrategias de control inmunológico unificado, optimización ambiental y educación terapéutica multidisciplinar.

1️⃣ Identificación del paciente con atopia compleja

🧩 Definición funcional: coexistencia de DA moderada o grave con una o más manifestaciones respiratorias de la diátesis atópica (asma alérgica, rinitis o conjuntivitis).

🔍 Claves diagnósticas de sospecha:
→ Historia personal o familiar de asma, rinitis o alergia estacional.
→ Síntomas de tos nocturna, disnea, obstrucción nasal, estornudos en salva o lagrimeo ocular.
→ Persistencia de DA pese a control cutáneo adecuado → posible refuerzo inmunológico sistémico por comorbilidad respiratoria activa.

🧬 Fenotipos más frecuentes:
• DA + Asma alérgica.
• DA + Rinitis/conjuntivitis estacional o perenne.
• DA + triple comorbilidad (piel, vías respiratorias altas y bajas).

💡 Perla clínica: los pacientes con atopia múltiple suelen mostrar una expresión sistémica más marcada del eje IL-4/IL-13/IL-31, con tendencia a brotes cutáneos recurrentes y respuesta incompleta al tratamiento tópico aislado.

2️⃣ Coordinación interdisciplinar – Ejes de trabajo integrados

🤝 Dermatología: control de la inflamación cutánea, restauración de la barrera epidérmica, elección de biológico o JAK con eficacia sistémica.
🌿 Alergología: identificación de alérgenos predominantes (ácaros, epitelios, pólenes, alimentos) mediante prick test o IgE específica; valoración de inmunoterapia de desensibilización si procede.
🌬️ Neumología: evaluación del control asmático mediante espirometría, FeNO y ajustes del tratamiento inhalado.

🧭 Objetivo compartido: control global de la inflamación tipo 2 (Th2) y reducción de la hiperreactividad inmunológica multisistémica.

3️⃣ Estrategia terapéutica escalonada e integrada

💉 Biológicos de acción multiorgánica:
→ Dupilumab (anti-IL-4Rα): indicado tanto en DA como en asma moderada-grave eosinofílica y rinosinusitis crónica con pólipos.
 • Permite control simultáneo de síntomas cutáneos y respiratorios.
 • Disminuye necesidad de corticoides inhalados y reduce crisis asmáticas.
→ Tralokinumab (anti-IL-13): útil en DA predominante cutánea con rinitis controlada.
→ Omalizumab (anti-IgE): alternativa en pacientes con asma o urticaria coexistente, aunque sin indicación específica para DA.

💊 Inhibidores JAK1 (Upadacitinib, Abrocitinib):
→ Controlan simultáneamente el prurito cutáneo y la inflamación de vías respiratorias, aunque no están indicados formalmente en asma.
→ Recomendados en pacientes jóvenes con preferencia oral y alergias múltiples controladas.

💡 Perla práctica: el uso de un único agente inmunomodulador de amplio espectro (Dupilumab) mejora la adherencia y simplifica la coordinación entre especialidades.

4️⃣ Intervenciones complementarias y ambientales

🏠 Optimización ambiental:
→ Reducción de exposición a ácaros (fundas antiácaros, lavado de ropa a ≥60 °C).
→ Control de humedad (<50 %), evitar alfombras y peluches.
→ Filtración HEPA en dormitorio si rinitis persistente.
→ Evitar tabaco y aerosoles domésticos irritantes.

🥗 Intervención dietética:
→ Solo eliminar alimentos tras confirmación alergológica (evitar dietas restrictivas sin evidencia).
→ Promover dieta mediterránea rica en omega-3, frutas y verduras antioxidantes.

💉 Desensibilización / inmunoterapia específica:
→ Valorar en rinitis y asma con sensibilización demostrada; puede disminuir reactividad cutánea y respiratoria global.
→ Iniciar preferentemente tras estabilización de la DA.

5️⃣ Monitorización integrada y seguimiento conjunto

📆 Revisiones coordinadas cada 6–12 meses entre dermatología, alergología y neumología.
📊 Evaluar evolución con índices combinados: EASI + ACT (Asthma Control Test) + RQLQ (Rhinitis Quality of Life Questionnaire).
🔬 Controlar eosinofilia periférica, IgE total y específica, y parámetros de inflamación tipo 2 (FeNO si disponible).
📈 Reajustar tratamiento según respuesta sistémica global, no solo cutánea.

🐚 Perlas clínicas de integración

• Los pacientes con atopia multiorgánica representan un continuum inflamatorio, no entidades separadas; su manejo debe ser unitario y coordinado.
• Dupilumab actúa como fármaco “puente” entre dermatología y neumología, ofreciendo control integral de piel y vías respiratorias.
• La educación ambiental y la higiene del entorno doméstico son tan relevantes como la farmacoterapia.
• Evitar sobretratamiento local cuando la inflamación sistémica no está controlada: priorizar la intervención inmunológica de base.
• La evaluación conjunta anual (piel-pulmón-mucosas) permite ajustar terapias y prevenir recaídas cíclicas.