Capítulo 1. Conceptos básicos de una buena dermatofarmacología clínica

Del laboratorio a la piel real: cómo se mueven, entran y actúan los fármacos en un órgano que piensa en capas

🌍 1. La piel no es una barrera: es un órgano farmacocinético tridimensional

La piel no bloquea, selecciona.
Decide qué moléculas atraviesan, con qué velocidad y hasta dónde llegan.
Cada capa —estrato córneo, epidermis viable y dermis— funciona como un compartimento farmacocinético independiente, con su propio pH, contenido lipídico y metabolismo enzimático.

Atravesar el estrato córneo no es llegar al destino, solo superar la primera aduana.
Una molécula puede avanzar, degradarse o quedarse retenida según el microambiente.

🟥 Factores que modifican la permeabilidad cutánea

• Zona anatómica
  
  

• Grado de hidratación
  
  

• Integridad de la barrera
  
  

• Presencia de inflamación
  
  

💡 Ejemplo clínico:
Un corticoide “medio” aplicado en párpado puede comportarse como “muy potente”; el mismo en palma puede resultar casi inactivo.
Por eso la tríada vehículo + potencia + duración define la verdadera potencia terapéutica.

🧠 Evidencia práctica:
La microdiálisis demuestra que el estrato córneo actúa como depósito dinámico:

• Hidratado → lamelas laxas → ↑ paso molecular
  
  

• Seco → estructura compacta → ↓ penetración
  
  

👉 La misma fórmula, en distinta piel, no es el mismo medicamento.

💊 2. La molécula ideal para atravesar la piel

La molécula tópica eficaz es un infiltrado molecular anfibio, capaz de navegar entre capas lipídicas y acuosas sin atascarse.

Perfil físico-químico ideal:

• PM < 500 Da → pequeño y ágil
  
  

• Log P 1–3 → equilibrio lipofilia/hidrofilia
  
  

• Punto de fusión bajo → mejor solubilidad
  
  

• Pocos enlaces de hidrógeno → menor fricción
  
  

• Escasa ionización a pH fisiológico → mayor fracción activa
  
  

🧍‍♀️ “Uso el mismo principio activo, pero una crema me va genial y la otra nada.”
🧍‍♂️ “No cambió la molécula, cambió el vehículo. En tópica, el vehículo es parte del fármaco.”

🧱 3. El modelo ladrillo–mortero

El estrato córneo está formado por corneocitos (ladrillos) rodeados de ceramidas, colesterol y ácidos grasos (mortero).

Rutas de penetración:

• Intercelular → principal
  
  

• Transcelular → costosa
  
  

• Transfolicular → menor superficie, clave en folículos y nanopartículas
  
  

💡 Idea clínica:
La hidratación aumenta la penetración, pero también la irritación.
Aplicar un ácido o retinoide tras emoliente multiplica la eficacia… y el escozor.

⚖️ 4. Log P: el pasaporte entre agua y aceite

• Log P < 0 → demasiado hidrofílica → no penetra
  
  

• Log P 1–3 → equilibrio óptimo → entra y progresa
  
  

• Log P > 5 → excesivamente lipofílica → se queda atrapada en el córneo
  
  

🟧 Error clásico:
Pensar que “cuanto más lipofílico, mejor”.
No: una molécula puede entrar y quedarse prisionera en la barrera.

💧 5. Gradiente de hidratación: del desierto al océano

El gradiente hídrico es extremo:

• Estrato córneo → 15–20 % de agua
  
  

• Epidermis viable → 70 %
  
  

• Dermis → >80 %
  
  

La molécula eficaz debe ser anfibia: lipofílica para entrar, hidrofílica para avanzar.
🔬 Profármacos inteligentes ajustan su Log P tras metabolización local para adaptarse a este gradiente.

⚗️ 6. El vehículo decide el destino

En dermatología tópica, el vehículo es el sistema de transporte, no un accesorio.

🧴 Ungüento: máxima penetración, efecto oclusivo, ideal en piel seca o fisurada.
💧 Crema: equilibrio entre eficacia y cosmética, uso general.
🌫️ Gel / loción: mínima penetración, máxima tolerancia, útil en zonas seborreicas o exudativas.
🪶 Espuma: excelente en áreas pilosas, extensible y cómoda.

🟥 Consejo clave:
Muchos “fracasos” se deben al vehículo, no al principio activo.

🧍‍♀️ “El retinoide me irrita mucho.”
🧍‍♂️ “Tu piel activa rápido el éster. Cambiaremos a retinaldehído o a un vehículo más controlado.”

🛡️ 7. Oclusión: el turbo farmacocinético

La oclusión es el amplificador natural de la absorción cutánea.
↑ hidratación, ↑ temperatura local y ↑ tiempo de contacto = penetración multiplicada x10–100.

✅ Útil: inducción rápida sobre piel gruesa (palmas, plantas, placas hiperqueratósicas).
⚠️ Peligroso: mantenimiento en cara, pliegues o genitales (atrofia, telangiectasias, absorción sistémica).

🧍‍♂️ “Con la oclusión nocturna mi eccema mejora en tres días.”
🧍‍♀️ “Sí, porque funciona… demasiado bien. Úsala como turbo puntual, no como rutina.”

🧬 8. Metabolismo cutáneo

La piel activa y desactiva fármacos.
CYP (1A1, 1B1, 2E1, 3A4) → metabolizan retinoides, corticoides y antifúngicos.
Esterasas → activan profármacos (dipropionatos).
UGT/SULT → conjugación → inactivación.
La variabilidad interindividual determina tolerancia, irritación y eficacia.

🗺️ 9. Geografía de la permeabilidad cutánea

Si el antebrazo = 1 ×:
🔴 Escroto ×42
🟠 Párpado ×13
🟡 Frente/cuello ×6
🟢 Axila/cuero cabelludo ×3,5
🔵 Abdomen ×2,5
🟤 Palma ×0,8
⚫ Planta ×0,1

🎯 Conclusión:
La zona anatómica forma parte de la prescripción.
Un mismo corticoide tiene potencias distintas según dónde lo apliques.

🧴 10. Micro-algoritmo de vehículos

Piel seca o descamativa → ungüento.
Piel normal → crema.
Piel grasa o seborreica → gel.
Fase aguda y exudativa → vehículo ligero.
Fase crónica y liquenificada → base oclusiva.
Palmas o plantas → ungüento ± oclusión.
Cuero cabelludo → loción o espuma.
Pliegues → crema fluida o emulsión O/W.

🧪 11. Ingeniería molecular aplicada a los corticoides

🎯 Objetivo: maximizar eficacia local y minimizar toxicidad sistémica.
🔬 Estrategias:
Esterificación → ↑ lipofilia y entrada.
Halogenación → ↑ afinidad por receptor.
Profármacos → activación local, menor irritación.
Ejemplo: betametasona dipropionato: potente, lipofílica, activación por esterasas, excelente perfil eficacia/seguridad.

⚗️ 12. Termodinámica del vehículo

Sobresaturación → impulso de salida alto → efecto rápido.
Sub-saturación → liberación lenta y sostenida.
Suspensiones cristalinas → reservorio de liberación continua.
👉 Dos cremas con el mismo porcentaje pueden comportarse como fármacos diferentes.

🧭 13. Atlas de prescripción por zonas

👁️ Párpado: potencia baja, vehículo suave, duración breve.
🙂 Cara: potencia baja-media, mejor profármacos.
🧍‍♂️ Tronco: zona adaptable, ajustar según grosor.
✋ Palmas/plantas: potencia alta, ungüento ± oclusión, añadir queratolítico.
🍑 Genitales: potencia baja, pauta corta, control estrecho.
🧑‍🦱 Cuero cabelludo: loción o espuma, ajustar según inflamación.

💠 14. Dosificación tópica en la vida real — FTU (Finger-Tip Units)

La dosificación imprecisa destruye la eficacia.
Las FTU convierten “una capa fina” en una pauta reproducible.

👉 Definición:
1 FTU = cantidad de crema que cubre desde el pliegue distal hasta la punta del dedo índice adulto.
≈ 0,5 g de producto → cubre unas 2 palmas de piel.

🧍‍♀️ Ejemplo práctico:
Cara y cuello → 2,5 FTU
Cada brazo y mano → 3 FTU
Ambas manos solas → 1 FTU
Tronco anterior → 7 FTU
Espalda y nalgas → 7 FTU
Cada pierna y pie → 6 FTU
Ambos pies solos → 2 FTU

👶 En pediatría:
< 3 años → ½ dosis adulta
4–6 años → ⅔ dosis adulta
7–10 años → ¾ dosis adulta

10 años → ≈ adulto

🖐️ Regla rápida de la palma:
Una palma del propio paciente (incluidos dedos) equivale al 1 % de la superficie corporal; dos palmas ≈ 1 FTU.

🧍‍♀️ “¿Cuánta crema aplico?”
🧍‍♂️ “Una tira desde la raya del dedo hasta la punta. Esa FTU cubre dos palmas. Cuenta tus palmas y divide entre dos.”

🐚 Perlas clínicas:

• Añade en receta: “2,5 FTU cara/cuello, 3 FTU por brazo”.
  
  

• Ajusta FTU según zona: menos en párpados, pliegues y genitales; más en palmas o plantas.
  
  

• En niños: indicar FTU exactas evita toxicidad y mejora adherencia.
  
  

• Explicar FTU al paciente convierte la receta en una pauta precisa y segura.
  
  

🌙 15. Mantenimiento proactivo

Aplicar el tratamiento 2 noches por semana en zonas previamente afectadas reduce > 70 % las recidivas.
Trata la inflamación subclínica persistente, reduce rescates y exposición acumulada a corticoides.
👉 La piel “curada” al ojo aún puede estar inflamatoria al microscopio.

📜 16. Las seis leyes de la dermatofarmacología práctica

🎯 Ley 1 — Regla del 500 → PM < 500 Da o no penetra.
🎯 Ley 2 — Ventana de Log P → 1 a 3 = zona óptima.
🎯 Ley 3 — El vehículo manda.
🎯 Ley 4 — La oclusión multiplica.
🎯 Ley 5 — La geografía es destino.
🎯 Ley 6 — La piel metaboliza.

⚠️ 17. Errores frecuentes

❌ Usar igual corticoide en cara y planta.
❌ Ocluir sin criterio.
❌ Ignorar PM o Log P al valorar formulaciones.
❌ Sobredosificar en párpados o genitales.
❌ No explicar vehículo ni FTU.
❌ Tratar de forma reactiva en lugar de proactiva.

🧾 18. Checklist antes de prescribir

☑ Vehículo adecuado.
☑ Potencia según zona.
☑ Plan de inducción + mantenimiento.
☑ Riesgo de sobredosificación controlado.
☑ Paciente instruido en cantidad y tiempo.
☑ Revisión programada.

🧩 19. Ruptura explícita — Ensayo clínico vs piel real

📘 Ensayo clínico: piel íntegra, adherencia perfecta, vehículos uniformes, condiciones ideales.
🏥 Piel real: piel seca o inflamada, sudor, fricción, clima variable, adherencia intermitente, vehículos cambiados en farmacia.

La dermatofarmacología clínica es el arte de cerrar esa brecha, trasladando la precisión del laboratorio a la complejidad del mundo real.

🧠 20. Reflexión final

La dermatofarmacología eficaz no consiste en subir potencia, sino en ingeniería farmacocinética adaptada a la piel.
Mismo principio activo, distinto vehículo, zona o cantidad → fármacos distintos.

Elegir bien es diseñar el recorrido:
la molécula adecuada,
en la forma adecuada,
en el vehículo adecuado,
en la zona adecuada,
durante el tiempo adecuado.

Solo así se pasa de “echar cremas” a practicar dermatofarmacología clínica de precisión.