🧭 Algoritmo 1.5 – Mantenimiento y de-escalado terapéutico en Psoriasis (2025)

🎯 Objetivo:
Mantener una remisión clínica sostenida a largo plazo con la mínima exposición farmacológica necesaria, garantizando seguridad, estabilidad inmunológica y prevención de recaídas.
La fase de mantenimiento y desintensificación terapéutica es un pilar de la dermatología de precisión moderna: permite ajustar dosis, intervalos y duración del tratamiento biológico al curso clínico real, evitando tanto la sobreexposición innecesaria como la suspensión precipitada.

🔹 1️⃣ Fase de mantenimiento: consolidación de la respuesta

📅 Definición del periodo de mantenimiento:

Cuando el paciente alcanza PASI 90 o superior (idealmente PASI 100) sostenido durante ≥6 meses consecutivos, entra en la fase de mantenimiento.

Objetivos durante esta fase:

• Mantener aclaramiento cutáneo completo o casi completo (PASI ≥90).
  
  

• Minimizar la toxicidad y evitar acumulación inmunogénica.
  
  

• Garantizar adherencia y prevenir pérdida secundaria de eficacia.
  
  

• Optimizar el intervalo de administración para reducir carga inmunológica innecesaria.
  
  

Controles recomendados:

• Revisiones dermatológicas: cada 3–6 meses.
  
  

• Analítica: anual (hemograma, GOT/GPT, creatinina, PCR ultrasensible).
  
  

• Evaluación vacunal: cada 2 años o antes de cambiar de clase terapéutica.
  
  

• Revisión emocional: DLQI y PHQ-9 cada 6–12 meses (control del impacto psicológico).
  
  

🔹 2️⃣ Criterios para considerar de-escalado terapéutico

A. Clínicos

• Remisión completa o casi completa (PASI 90–100) mantenida ≥ 12 meses.
  
  

• DLQI ≤ 2, sin impacto funcional ni emocional.
  
  

• Ausencia de brotes o lesiones residuales.
  
  

• Sin afectación articular ni ungueal activa.
  
  

B. Analíticos e inmunológicos

• PCR ≤ 1 mg/L o normalizada.
  
  

• Ausencia de infecciones recurrentes o inmunosupresión concomitante.
  
  

• Sin anticuerpos neutralizantes detectables (ADA) si disponibles.
  
  

C. Contextuales y psicosociales

• Deseo informado del paciente de reducir dosis o espaciar inyecciones.
  
  

• Edad avanzada o comorbilidad que aconseje minimizar exposición inmunológica.
  
  

• Factores logísticos (dificultad de acceso, desplazamientos, costes).
  
  

• Capacidad de seguimiento estrecho y compromiso con revisiones periódicas.
  
  

🔹 3️⃣ Estrategias posibles de desintensificación

🔸 A. Espaciado progresivo de dosis (estrategia preferente)

Principio: aumentar gradualmente el intervalo entre dosis sin pérdida de control clínico.

Ejemplos de ajuste:

• Ixekizumab / Secukinumab: de cada 4 semanas → cada 6–8 semanas.
  
  

• Risankizumab / Guselkumab: de cada 8–12 semanas → cada 12–16 semanas.
  
  

• Ustekinumab: de cada 12 semanas → cada 16–20 semanas.
  
  

Monitorización:

• Reevaluar cada 12–16 semanas.
  
  

• Si PASI se mantiene ≥ 90 → continuar intervalo ampliado.
  
  

• Si reaparece actividad (PASI < 75 o DLQI > 5) → volver al régimen previo.
  💡 Esta es la modalidad más segura y eficaz de de-escalado.
  
  

🔸 B. Reducción de dosis (opción alternativa y menos validada)

Indicaciones:

• Fármaco con larga vida media (IL-23).
  
  

• Efectos adversos leves dependientes de dosis (fatiga, cefalea, náuseas).
  
  

Ejemplo clínico:

• Risankizumab: 75 mg cada 12 semanas (vs. 150 mg estándar) en pacientes con IMC < 25 y remisión completa ≥ 1 año.
  
  

⚠ Requiere monitorización estrecha cada 8–12 semanas y posibilidad de retorno inmediato a dosis plena.

🔸 C. Suspensión controlada del biológico

Indicada solo si:

• Remisión completa ≥ 24 meses.
  
  

• Sin antecedentes de recaídas rápidas tras suspensiones previas.
  
  

• Paciente informado y motivado para seguimiento riguroso.
  
  

Protocolo de suspensión:

1. Suspender biológico.
   
   

2. Mantener tópico de mantenimiento (espuma de calcipotriol/betametasona 1–2 veces/sem).
   
   

3. Revisiones cada 2–3 meses durante el primer año.
   
   

4. Reintroducir tratamiento si PASI ≥ 50 o DLQI > 5.
   
   

Tiempo medio de recaída:

• 4–6 meses para Anti-TNF / IL-17.
  
  

• 6–9 meses para Anti-IL-23 (efecto más duradero).
  
  

💡 Reinicio con el mismo biológico suele recuperar respuesta sin inducción completa, sobre todo en IL-17 e IL-23.

🔹 4️⃣ Factores predictivos de éxito del de-escalado

✔ Mayor probabilidad de éxito:

• Tratamiento con Anti-IL-23, por su estabilidad inmunológica y baja inmunogenicidad.
  
  

• Inicio temprano del biológico y pocas rotaciones previas.
  
  

• IMC < 30 y control metabólico estable.
  
  

• Ausencia de artritis psoriásica o EII.
  
  

• Alta adherencia y colaboración activa del paciente.
  
  

❌ Menor probabilidad de éxito:

• Múltiples biológicos previos o respuesta parcial crónica.
  
  

• Localizaciones persistentes (uñas, palmas, plantas).
  
  

• Estrés crónico, tabaquismo o obesidad no controlada.
  
  

• DLQI > 5 pese a aclaramiento cutáneo.
  
  

📊 Considerar la evaluación PASI/DLQI + PCR antes y después del ajuste para objetivar estabilidad inmunológica.

🔹 5️⃣ Reintroducción tras recaída

A. Recaída leve (PASI < 50 o brote localizado):

• Reintroducir biológico original a dosis estándar.
  
  

• Añadir tópico intensivo o UVB-NB.
  
  

B. Recaída moderada o grave:

• Si intervalo < 12 meses → reiniciar mismo biológico sin fase de inducción.
  
  

• Si > 12 meses o ADA detectables → cambiar de clase terapéutica (IL-17 ↔ IL-23).
  
  

• En brote inflamatorio rápido o eritrodérmico → puente con ciclosporina corta (4–6 semanas) hasta estabilización.
  
  

💡 Tras recuperación, mantener esquema intensivo 6 meses antes de volver a espaciar.

🔹 6️⃣ Mantenimiento tópico y educación terapéutica

• Mantener espuma o crema de calcipotriol/betametasona 1–2 veces/semana.
  
  

• Reforzar adherencia a hábitos saludables:
  
  

  • Control del peso y dieta mediterránea.
    
    

  • Ejercicio aeróbico regular.
    
    

  • Abandono del tabaco y moderación de alcohol.
    
    

• Educar sobre el proceso de de-escalado:
  
  

  • Explicar que no es suspensión definitiva.
    
    

  • Enseñar al paciente a identificar signos precoces de recaída.
    
    

• Vigilar impacto emocional: algunos pacientes desarrollan ansiedad por miedo a perder el control de la enfermedad.
  
  

🧪 7️⃣ Seguimiento analítico e inmunológico

• PCR ultrasensible cada 6–12 meses.
  
  

• Hemograma y perfil hepatorrenal anual.
  
  

• Monitorización de anticuerpos anti-fármaco (ADA) si reaparece pérdida de respuesta.
  
  

• Ecografía cutánea de alta resolución (si disponible) para cuantificar inflamación residual subclínica.
  
  

• Registro de PASI, DLQI y adherencia en cada visita de control.
  
  

🐚 Perlas clínicas

• El espaciado progresivo es la estrategia más segura y con mejor tasa de éxito.
  
  

• Los Anti-IL-23 (Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab) son ideales para de-escalar por su durabilidad, baja inmunogenicidad y estabilidad inmunológica.
  
  

• Los Anti-IL-17 (Ixekizumab, Secukinumab, Bimekizumab) permiten rápida recuperación tras recaída.
  
  

• El enfoque Treat-to-Maintain (TTM) sustituye al clásico Treat-to-Target: mantener el PASI 90 es tan importante como alcanzarlo.
  
  

• Evitar suspensiones abruptas: generan rebrote inflamatorio severo y pérdida de eficacia a futuro.
  
  

• En pacientes con artritis psoriásica, solo considerar de-escalado tras remisión articular confirmada por reumatología.
  
  

• El éxito del mantenimiento depende más del paciente (educación, estilo de vida, adherencia) que del biológico utilizado.
  
  

• La monitorización inmunológica y metabólica anticipa recaídas incluso antes de la aparición de lesiones visibles.
  
  

📘 Conclusión:
El mantenimiento y de-escalado terapéutico representan la fase más refinada del manejo de la psoriasis dentro del paradigma de la medicina personalizada.
El dermatólogo se convierte en el arquitecto del equilibrio inmunológico, capaz de conservar la remisión clínica, reducir la exposición farmacológica y mantener una calidad de vida plena y estable.
El futuro del tratamiento psoriásico no es escalar indefinidamente, sino saber cuándo y cómo aflojar sin perder el control.