Interpretación de la Evidencia en Dermatología: del Ensayo Clínico al Paciente Real

Donde la estadística termina y empieza la medicina

🌍 Introducción — La brecha entre la evidencia y la piel real

Los ensayos clínicos constituyen la base de la medicina moderna, pero la piel del mundo real no se parece a la de los ensayos. Allí los pacientes son jóvenes, adherentes, sin comorbilidades; aquí son heterogéneos, prágiles, polimedicados, estresados, con barrera dañada o microbioma inestable.

El problema no es la falta de datos, sino la falsa traducción de esos datos a la práctica.
Confundimos eficacia —lo que ocurre en condiciones controladas— con efectividad, que es lo que ocurre cuando el fármaco se enfrenta a la biología imprevisible y a la vida cotidiana del paciente.

La dermatofarmacología moderna consiste en interpretar, no reproducir ensayos.

Idea-fuerza:
El ensayo clínico demuestra lo que un fármaco puede hacer; la práctica demuestra lo que hace cuando se usa bien.

📊 Eficacia vs. Efectividad — Dos mundos que deben encontrarse

En los ensayos, el escenario es ideal:
criterios de exclusión estrictos, visitas programadas, adherencia casi perfecta.

En la consulta, el escenario es humano:
horarios imposibles, estrés, comorbilidades, barrera frágil, microbioma alterado.

En investigación miramos PASI90, EASI75, DLQI o IGA.
En la clínica miramos persistencia, adherencia, estabilidad emocional y calidad de vida sostenida.

La eficacia es el punto de partida.
La efectividad es el destino.

🧠 1️⃣ Cómo leer un ensayo clínico con mirada de dermatólogo

1. Identificar la pregunta terapéutica real

El objetivo no es saber si un fármaco gana al placebo.
El objetivo es saber si la diferencia observada importa para tu paciente concreto.

Un PASI90 de un estudio en adultos jóvenes no se comporta igual en:
— un obeso,
— un diabético,
— un paciente con hígado graso,
— un psoriásico con artritis activa,
— un paciente con adherencia irregular.

2. Evaluar magnitud clínica, no solo significación estadística

Un p < 0,05 no cura.
Solo indica que la diferencia probablemente no es debida al azar.
No dice cuánto cambia la piel, ni si el paciente puede notarlo.

La piel responde al tamaño del efecto, no al valor p.

Inserción directa — Interpretación clínica de p < 0,05 y NNT

p < 0,05 indica existencia de una diferencia,
pero no garantiza relevancia clínica.
Un fármaco puede lograr p = 0,0001 y apenas mejorar un PASI de 18 a 14:
estadísticamente impecable, clínicamente irrelevante.

La pregunta útil no es “¿es significativo?”,
sino “¿es significativo para mi paciente?”.

Por eso, el dermatólogo debe priorizar el NNT (Número Necesario a Tratar), que mide impacto real:

— NNT 1–3 → efecto clínico muy fuerte
— NNT 4–7 → buena eficacia real
— NNT 8–10 → beneficio modesto
— NNT > 10 → utilidad discutible

Ejemplo:
si PASI90 mejora del 50 % al 80 %, Δ = 30 %,
NNT ≈ 3,3 → impacto alto, beneficio visible y consistente.

Regla combinada de interpretación:

— p < 0,05 + NNT bajo → señal robusta y clínicamente útil
— p < 0,05 + NNT alto → ruido estadístico sin relevancia real
— p ≥ 0,05 + NNT bajo → ensayo infra-potenciado; el efecto probablemente existe
— p ≥ 0,05 + NNT alto → fármaco débil o irrelevante

El p dice si mirar; el NNT dice si vale la pena.

Y aun así, ambos se diluyen cuando el paciente real tiene obesidad, NAFLD, estrés crónico o adherencia incierta.

3. Analizar la durabilidad

La inducción (semana 12–16) es la foto.
La persistencia a 1–2 años es la película.

El dermatólogo necesita conocer la trayectoria a largo plazo:

— Los IL-23 mantienen PASI90 con una estabilidad excepcional.
— Algunos IL-17 pierden intensidad por downregulation de IL-17RA.
— Los JAK son rápidos y potentes, pero requieren vigilancia y ajuste individual.

Un resultado brillante a los 3 meses no siempre anticipa lo que ocurrirá a los 12.

4. Contextualizar la seguridad

La seguridad depende menos del fármaco y más del huésped.

— Inmunosenescencia → más infecciones respiratorias
— Corticoides orales → más riesgo de zóster con JAK
— Psoriasis metabólica → agrava HTA y dislipemia
— NAFLD → multiplica hepatotoxicidad con MTX
— Ansiedad → baja adherencia y aumenta efectos percibidos

Farmacovigilancia no es monitorizar. Es anticipar.

🧭 2️⃣ Del ensayo al caso clínico — Traducir con sentido

Ensayo clínico:
Risankizumab → PASI90 en ~85 % de adultos sin obesidad ni artritis.

Paciente real:
varón 52 años, PASI 18, artritis axial, IMC 34, hipertenso.

Traducción clínica:
IL-23 = excelente para piel,
pero insuficiente para columna.
En fenotipo artrocutáneo: anti-IL-17 o anti-TNF.

Lección:
El mejor fármaco del ensayo no siempre es el mejor para la persona.

🔬 3️⃣ Jerarquía de la evidencia dermatológica

Nivel 1A → metaanálisis de RCTs
Nivel 1B → RCT bien diseñado
Nivel 2A → cohortes prospectivas
Nivel 2B → registros y cohortes retrospectivas
Nivel 3 → series de casos
Nivel 4 → consenso experto
Nivel 5 → experiencia clínica razonada

Realidad:
En dermatología hospitalaria, el 80 % de las decisiones se mueve entre 2B y 4.

📖 4️⃣ Del ensayo al paciente — Las tres traducciones necesarias

A. Fisiopatológica

¿Coincide el mecanismo del fármaco con el eje activo del paciente?

B. Farmacocinética/pragmática

¿La dosis, peso, edad, hígado y adherencia permiten que funcione?

C. Realista

¿Puede seguirlo su vida?
¿Tiene apoyo familiar, acceso hospitalario, estabilidad emocional?

🧩 5️⃣ El valor del mundo real — La verdad que corrige al protocolo

Los registros multicéntricos son el laboratorio del tiempo.

Allí vemos:
— persistencia terapéutica = verdadero éxito
— RAM graves < 2 % anual en IL-23
— recaptura del 30–40 % tras suspensión
— posibilidad real de desintensificación si PASI100 > 12 meses

Los datos del mundo real no contradicen los ensayos:
los completan.

🧮 6️⃣ Cómo interpretar los endpoints clínicos

PASI90–100 → remisión funcional
EASI75–90 → control clínico relevante
IGA 0–1 → normalidad visual
DLQI ≤ 5 → vida restituida
VASI 75–90 → repigmentación útil
UCT ≥ 16 → urticaria controlada
SALT ≤ 20 → repoblación significativa en AA

Nota:
El número guía, pero el paciente valida.

💎 8️⃣ Perlas clínicas

PERLA 1: PASI90 sin persistencia = potencia efímera.
PERLA 2: El paciente real es más complejo que cualquier RCT.
PERLA 3: La seguridad se demuestra con tiempo, no con silencio.
PERLA 4: El tamaño del efecto manda más que el valor p.
PERLA 5: Los registros son los ensayos que nunca acaban.

⚖️ Conclusión — Del dato a la piel, de la piel al criterio

La evidencia científica es imprescindible, pero insuficiente.
La dermatología moderna consiste en interpretar datos,
personalizar decisiones,
y traducir estadísticas a vidas reales.

La evidencia dice qué funciona.
La clínica dice en quién, cuánto y hasta cuándo.