💊🧬 Manejo de inmunomoduladores sistémicos en psoriasis con deseo gestacional, embarazo y lactancia

🧭 Idea-fuerza

El abordaje terapéutico en mujeres con psoriasis y deseo gestacional se basa en la planificación anticipada.
No basta con suspender un fármaco al obtener un test positivo: hay que preparar la concepción con la enfermedad controlada y un tratamiento seguro.
Cada fármaco deja una huella inmunitaria más duradera que su vida media.
Planificar con tres meses de margen es la mejor garantía de seguridad materno-fetal.

⚗️ Inhibidores de la JAK-quinasa

(tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, abrocitinib, deucravacitinib)

🚫 Contraindicados en embarazo y lactancia.
Suspender 1 mes antes del intento de concepción.
Confirmar test de embarazo negativo antes de iniciar o reiniciar tratamiento.
Usar anticoncepción eficaz durante y cuatro semanas después de suspenderlo.
En varones, basta un intervalo libre de 2 semanas antes del intento gestacional.
Si se confirma embarazo, suspender de inmediato y sustituir por un biológico seguro (adalimumab o certolizumab).
Reiniciar tras el destete, mínimo 2 semanas después.

💡 Riesgos teóricos: alteración hematopoyética fetal, inmunosupresión neonatal y bajo peso al nacer.

Resumen: suspender 1 mes antes; prohibidos durante embarazo y lactancia.

💠 Anti-TNF

(adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol)

✅ Mayor experiencia y seguridad en embarazo.
Certolizumab pegol es el fármaco preferido: sin región Fc → paso placentario mínimo → puede mantenerse antes, durante y después del embarazo.
Adalimumab puede mantenerse hasta la semana 24–26 si la paciente no presenta actividad significativa.
Etanercept / Infliximab deben suspenderse en semana 28–30 si hay remisión estable.
Compatibles con lactancia, con niveles insignificantes en leche materna.

👶 Si hubo exposición intrauterina, evitar vacunas vivas (BCG, rotavirus) en el lactante hasta los 6 meses.
💡 Si la enfermedad está controlada, espaciar dosis en el tercer trimestre en lugar de suspender bruscamente.

🌿 Anti-IL-12/23 (Ustekinumab)

🟢 Seguridad intermedia.
Puede mantenerse hasta la concepción y suspenderse al confirmar embarazo.
Continuar solo si el riesgo de brote es alto y bajo control obstétrico-dermatológico.
Evitar lactancia por precaución.

Resumen: mantener hasta concepción, suspender al confirmar embarazo.

🔶 Anti-IL-17 (Secukinumab, Ixekizumab, Bimekizumab)

🟠 Evidencia limitada, uso con prudencia.
Suspender 4–5 meses antes de intentar la concepción (vida media ≈ 27 días).
Evitar durante embarazo y lactancia.
Si embarazo detectado en tratamiento, retirar sin urgencia y monitorizar.

Resumen: suspender 4–5 meses antes; evitar durante embarazo y lactancia.

🔹 Anti-IL-23 (Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab)

⚠️ Escasa experiencia.
Suspender 3–4 meses antes del intento gestacional.
Evitar durante embarazo y lactancia.
En caso de brote severo, pasar a anti-TNF con seguridad establecida.

Resumen: suspender 3–4 meses antes; evitar durante embarazo y lactancia.

👩‍🍼 Reinicio posparto

Esperar 2–4 semanas tras el parto antes de reintroducir inmunoterapia.
Certolizumab pegol y adalimumab pueden mantenerse durante lactancia.
Revisar con Pediatría el calendario vacunal del lactante antes del reinicio.
Controlar hemograma y función hepática previos.

🩺 Consejos prácticos

Registrar en la historia clínica: “Proyecto gestacional activo – inmunoterapia planificada.”
Actualizar vacunación preconcepcional (hepatitis B, varicela, rubéola, Td, COVID-19).
Solicitar analítica preconcepcional (hemograma, ferritina, vitamina D).
Coordinar con Obstetricia de alto riesgo y Reumatología si es necesario.
Explicar que el riesgo genético no aumenta, pero puede existir inmunosupresión neonatal transitoria.
Planificar con al menos tres meses de margen para evitar conflictos clínicos.

🧩 Resumen cronológico práctico

Suspender JAK → 1 mes antes.
Suspender Anti-IL-23 → 3–4 meses antes.
Suspender Anti-IL-17 → 4–5 meses antes.
Suspender Ustekinumab (IL-12/23) → al confirmar embarazo.
Suspender Etanercept / Infliximab → semana 28–30.
Suspender Adalimumab → semana 24–26.
Mantener Certolizumab pegol → antes, durante y después del embarazo.

🧠 Regla práctica final

JAK → suspender 1 mes.
TNF → mantener, salvo retirar en T3.
IL-12/23 → suspender al confirmar embarazo.
IL-17 → suspender 4–5 meses antes.
IL-23 → suspender 3–4 meses antes.
Certolizumab → seguro en todas las fases.