🟦 5.1. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LOS TUMORES MELANOCÍTICOS

La biología que gobierna su comportamiento

5.1.1. Melanocito normal: las 4 columnas morfológicas

1. Arquitectura: distribución lineal y ordenada en la línea basal.
   
   

2. Citología: núcleos pequeños, ovalados, homogéneos.
   
   

3. Actividad: mínima proliferación en dermis.
   
   

4. Relación con queratinocitos: “dominancia queratinocítica”, concepto clave.
   
   

5.1.2. Principios diagnósticos universales

• Maduración dérmica descendente: cuanto más profundo, más pequeño y menos atípico debe ser el melanocito (si no → sospecha).
  
  

• Simetría y bordes: nevus benigno = geometría; melanoma = caos arquitectural.
  
  

• Comportamiento en unión: pagetoide difuso → melanoma; pagetoide focal en nevos de Spitz o Reed.
  
  

5.1.3. La revolución molecular 2022–2025

• Clasificación OMS: melanoma ya no es una sola enfermedad, sino un grupo basado en eje etiopatogénico:
  
  

  • Melanoma inducido por UV.
    
    

  • Melanoma acral (no UV).
    
    

  • Melanoma mucoso.
    
    

  • Melanoma Spitz-like.
    
    

  • Melanoma asociado a azul (melanocitos dérmicos).
    
    

• Mutaciones principales: BRAF V600E, NRAS Q61, KIT, NF1, TERT, GNAQ/GNA11 (melanocitos dérmicos).
  
  

• PRAME como marcador nuclear de melanoma frente a nevus (alto rendimiento diagnóstico).
  
  

5.1.4. Técnicas modernas 2025

• SOX10: pan-melanocítico.
  
  

• MART-1 / Melan-A: citoplasmático, muy útil en evaluación de márgenes.
  
  

• HMB-45: expresión descendente en nevos (gradiente madurativo).
  
  

• PRAME: positivo en melanoma (>70%), negativo en nevus benignos.
  
  

• Ki-67: proliferación >10% en dermis → alarma.
  
  

• NGS focal para dudas diagnosticas (Spitz, melanocíticos spitzoides, proliferaciones borderline).
  
  

🟧 5.2. NEVUS MELANOCÍTICOS BENIGNOS

La arquitectura del orden biológico

5.2.1. Nevus melanocítico adquirido (común)

• Simetría perfecta.
  
  

• Nidos redondos bien delimitados.
  
  

• Maduración profunda: células pequeñas en dermis.
  
  

• HMB45: positivo arriba, negativo abajo.
  
  

• Ki-67: bajo (<2%).
  
  

5.2.2. Nevus congénito

• Extensión profunda hasta anexos, folículos, nervios.
  
  

• Proliferación más difusa pero sin atipia real.
  
  

• Riesgo bajo salvo nevos gigantes.
  
  

5.2.3. Nevus displásico (o de arquitectura alterada)

• Puentes entre nidos.
  
  

• Hiperplasia lentiginosa.
  
  

• Atipia leve-moderada en unión.
  
  

• Inflamación laminar.
  
  

• Riesgo: marcador de fenotipo (no lesión precursora obligatoria).
  
  

5.2.4. Nevus de Spitz

• Arquitectura en “torreta” o en “bala”.
  
  

• Citología spitzoide (nucleomegalia, nucléolos).
  
  

• Mitosis presentes pero no atípicas.
  
  

• Ki-67 bajo en dermis.
  
  

• Necesaria correlación clínico–edad (niños = benigno, adultos = más sober cautela).
  
  

5.2.5. Nevus azul

• Melanocitos dérmicos dendríticos.
  
  

• Tono azul por efecto Tyndall.
  
  

• GNAQ/GNA11 mutados.
  
  

5.2.6. Nevus melanocítico recurrente

• Proliferación en epidermis sobre cicatriz.
  
  

• Riesgo de confusión con melanoma residual.
  
  

• Clave: profundidad de la lesión residual pequeña, cicatriz dérmica.
  
  

🟥 5.3. PROLIFERACIONES MELANOCÍTICAS ATÍPICAS (MELANOCITIC TUMORS OF UNCERTAIN MALIGNANT POTENTIAL — MELTUMP)

La “zona gris” de la dermatopatología moderna

Estas lesiones representan desórdenes ambiguos, histológicamente intermedios, que no cumplen criterios clásicos de melanoma pero tampoco de benignidad.

5.3.1. Nevus de Spitz atípico

• Atipia arquitectural + citológica moderada.
  
  

• PRAME variable.
  
  

• Puede requerir NGS.
  
  

5.3.2. Tumor melanocítico spitzoide borderline

• Mitosis profundas pero no aberrantes.
  
  

• Ki-67 dérmico elevado.
  
  

• Posible necesidad de márgenes amplios.
  
  

5.3.3. Tumor melanocítico de alto riesgo histológico indeterminado

• Infiltración dérmica nodular.
  
  

• Atipia arquitectural pero sin características definidas de melanoma.
  
  

• Requiere panel IHQ completo + discusión multidisciplinar.
  
  

5.3.4. Melanocitosis lentiginosa extensa (riesgo en mucosas / acrales)

• Hiperplasia lentiginosa difusa.
  
  

• Expansión lineal sin nidos complejos.
  
  

• Riesgo de progresión.
  
  

🟩 5.4. MELANOMA CUTÁNEO — CIENCIA, PATRONES Y DIAGNÓSTICO 2025

El tumor que enseña la diferencia entre vida y muerte en una laminilla

El melanoma no es un solo tumor: es un ecosistema de subtipos biológicos que comparten una agresión fundamental: pérdida del control queratinocitario.

5.4.1. Principios diagnósticos universales

• Asimetría global.
  
  

• Nidos fusionados en “confluencia descontrolada”.
  
  

• Pagetoid spread superior.
  
  

• Atipia citológica marcada.
  
  

• Falta de maduración dérmica.
  
  

• Mitosis profundas o atípicas.
  
  

• PRAME difusamente positivo (>70%).
  
  

Histología funcional (visión narrativa)

La epidermis deja de ser un puente ordenado y se convierte en una alfombra de células autónomas. La maduración, que es el mecanismo de seguridad natural del melanocito, desaparece. Cada capa de la epidermis se convierte en un nivel de expansión tumoral.

🟧 5.4.2. Subtipos de melanoma según la OMS 2022–2025

A) Melanoma de extensión superficial

• El más común.
  
  

• Expansión lateral dominante.
  
  

• Pagetoide prominente.
  
  

B) Melanoma nodular

• Crecimiento vertical precoz.
  
  

• Poca fase radial.
  
  

• Alto índice mitótico.
  
  

C) Melanoma lentigo maligno

• Daño actínico masivo.
  
  

• Hiperplasia lentiginosa atípica.
  
  

• Mucosidad en piel crónica solar.
  
  

D) Melanoma acral lentiginoso

• Cribado difícil.
  
  

• Patrón parallel ridge pattern (dermatoscopía).
  
  

• Histología: expansión lentiginosa atípica marcada.
  
  

E) Melanoma de mucosas

• Arquitectura desorganizada.
  
  

• Mutaciones KIT frecuentes.
  
  

F) Melanoma spitzoide maligno

• Atipia tipo Spitz, pero comportamiento de melanoma.
  
  

• Requiere panel genético.
  
  

G) Melanoma desmoplásico

• Escasez de células pigmentadas.
  
  

• Células fusiformes infiltrando colágeno.
  
  

• S100+, SOX10+, HMB45–.
  
  

H) Melanoma asociado a melanocitos dérmicos (azules)

• Relación con nevus azul preexistente.
  
  

• Mutaciones GNAQ/GNA11.
  
  

🟥 5.5. MARCADORES INMUNOHISTOQUÍMICOS (2025)

La era de la inmunohistoquímica integrada

Marcadores clave

• SOX10: pan-melanocítico, nuclear, muy sensible.
  
  

• MART-1 / Melan-A: útil para márgenes.
  
  

• HMB45: gradiente madurativo (positivo arriba, negativo abajo).
  
  

• PRAME: el biomarcador estrella 2023–2025.
  
  

  • Melanoma = difuso.
    
    

  • Nevus = negativo o focal.
    
    

• Ki-67: niveles >10% en dermis = alarma.
  
  

Marcadores secundarios

• p16 (pérdida en melanoma, preservado en nevus).
  
  

• BAP1 (pérdida en tumores melanocíticos BAP1-deficientes).
  
  

• MITF (melanocítico pero menos útil que SOX10).
  
  

• S100 (muy sensible, poco específico).
  
  

🟫 5.6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ALTO IMPACTO (2025)

Dónde se equivocan incluso los expertos

5.6.1. Nevus de Spitz vs Melanoma spitzoide

• PRAME salva vidas.
  
  

• Ki-67 diferenciado por capa.
  
  

• Panel genético (HRAS, BRAF, MAP2K1, ROS1, NTRK).
  
  

5.6.2. Melanoma desmoplásico vs cicatriz/reactivo

• SOX10+, S100+, HMB45–.
  
  

• Perineural frecuente.
  
  

5.6.3. Melanoma lentigo maligno vs daño actínico severo

• Confluencia lineal + atipia desproporcionada.
  
  

• PRAME altamente discriminativo.
  
  

5.6.4. Melanocitosis lentiginosa acral vs melanoma acral temprano

• Fascículos elongados = benigno.
  
  

• Pax3 y PRAME ayudan en lesiones difíciles.
  
  

🟩 5.7. PATOLOGÍA MOLECULAR Y GENÓMICA (2025)

Del microscopio al genoma: la nueva frontera

5.7.1. Melanoma UV-induced

• Mutaciones BRAF/NRAS.
  
  

• Firma UV (C→T transitions).
  
  

5.7.2. Melanoma acral / mucoso

• Mutaciones KIT, amplificaciones CCND1, CDK4.
  
  

• Menos firmas UV → biología distinta → terapias específicas.
  
  

5.7.3. Melanoma spitzoide

• Fusiones ALK, ROS1, NTRK1/3.
  
  

• Implica pronóstico y respuesta a terapias dirigidas.
  
  

5.7.4. Melanocitos dérmicos (GNAQ/GNA11)

• Vía MAPK, tumores azulados.
  
  

5.7.5. Test moleculares orientados

• NGS panel–focused.
  
  

• FISH para TERT, BRAF, NRAS en casos ambiguos.
  
  

🟨 5.8. CRITERIOS MODERNOS DE MANEJO Y MÁRGENES

La patología que guía la cirugía

• Melanoma in situ: márgenes guiados por la extensión lentiginosa.
  
  

• Melanoma invasor: Breslow sigue siendo la brújula central.
  
  

• Perineural: riesgo aumentado → margen mayor.
  
  

• Desmoplásico: tendencia a recidiva local.
  
  

• Lentigo maligno: extensión subclínica amplia → técnica de Mohs o “slow Mohs”.
  
  

**🧩 5.9. RAZONAMIENTO DERMATOPATOLÓGICO MELANOCÍTICO

(El Algoritmo Maestro 2025)**

1. ¿Es melanocítico? → SOX10, MART-1.
   
   

2. ¿Es benigno vs maligno? → simetría, maduración, confluencia.
   
   

3. ¿Hay pagetoide significativo?
   
   

4. ¿Hay maduración dérmica adecuada?
   
   

5. ¿Cuál es la proliferación? (Ki-67 en dermis).
   
   

6. ¿Qué dice PRAME?
   
   

7. ¿Qué subtipo OMS encaja?
   
   

8. ¿Necesita apoyo molecular?
   
   

9. ¿Cuál es el riesgo clínico? → correlación con ABCDE clínico.
   
   

✨ Conclusión — La identidad melanocítica bajo el microscopio

La dermatopatología melanocítica es la intersección de morfología, inmunohistoquímica, biología molecular, patrones de daño UV y comportamiento clínico.
Un tumor compuesto por células pigmentadas solo revela su verdadera naturaleza cuando se integran todos estos niveles: la arquitectura habla del pasado del tumor; la inmunohistoquímica anuncia su identidad; la genética revela su destino.

Quien domina este bloque no solo diagnostica melanoma: lo anticipa, lo clasifica, lo comprende y lo traduce en decisiones terapéuticas reales.