Diagnóstico diferencial

🧩 Algoritmo 4.2 – Diagnóstico diferencial de las Queratosis Actínicas (QA)

👉 Objetivo: distinguir las queratosis actínicas de otras lesiones queratósicas benignas, inflamatorias, pigmentadas o malignas, mediante una evaluación clínica y dermatoscópica detallada que permita una decisión terapéutica segura, precoz y precisa.

🧠 1. Principios generales del diagnóstico diferencial

→ Las QA son lesiones intraepidérmicas derivadas de daño solar crónico, localizadas en zonas fotoexpuestas (cara, cuero cabelludo, pabellones auriculares, dorso de manos, antebrazos).
→ Clínicamente se presentan como placas rugosas, eritematodescamativas o costrosas, y dermatoscópicamente muestran el patrón en fresa: red vascular fina y tapones amarillentos perifoliculares sobre fondo rosado.
→ El diagnóstico diferencial se organiza en tres grandes grupos:
 1️⃣ Lesiones benignas o pseudotumorales.
 2️⃣ Lesiones precancerosas o in situ.
 3️⃣ Lesiones malignas invasivas.

💡 Perla clínica: ante una lesión queratósica en paciente con fotoexposición crónica, la dermatoscopia es la llave del diagnóstico temprano: revela alteraciones antes de que sean visibles a simple vista.

🧴 2. Lesiones benignas

👉 Queratosis seborreica
Pápulas o placas bien delimitadas, superficie verrugosa o “encerada”, color marrón o negruzco.
Dermatoscopia: quistes córneos (“milia-like cysts”), fisuras y crestas, borde nítido.
Diferencia con QA: las QA muestran base eritematosa, tapones foliculares amarillos y escama áspera.

👉 Queratosis liquenoide / liquen plano actínico
Máculas eritematovioláceas o pardas en zonas fotoexpuestas, a veces pruriginosas.
Dermatoscopia: red blanquecina o grisácea sin tapones foliculares.
Diferencia: las QA carecen de tonalidad violácea y presentan escama adherente y rugosidad superficial.

👉 Hiperplasia sebácea
Pápulas amarillentas, blandas, umbilicadas, típicamente en frente o mejillas.
Dermatoscopia: lóbulos amarillentos con vasos en corona.
Diferencia: las QA muestran fondo rosado, sin umbilicación ni lóbulos sebáceos, con descamación fina perifolicular.

👉 Verrugas vulgares o planas
Superficie rugosa o papilomatosa, a veces hemorrágica.
Dermatoscopia: puntos negros o rojos (“hemorragias puntiformes”) y patrón papilomatoso.
Diferencia: las QA no presentan puntos hemorrágicos ni excrecencias papilares.

💡 Perla exploratoria: las lesiones benignas son simétricas, homogéneas y bien delimitadas, mientras que las QA presentan bordes difusos, eritema, textura áspera y superficie mate.

⚕️ 3. Lesiones precancerosas o in situ

👉 Enfermedad de Bowen (carcinoma epidermoide in situ)
Placa eritematosa o costrosa, bien delimitada, con crecimiento centrífugo.
Dermatoscopia: vasos puntiformes o glomerulares dispuestos irregularmente sobre fondo rosado homogéneo.
Diferencia con QA: Bowen no conserva los folículos ni el patrón en mosaico; la QA sí lo hace.

👉 Queratosis actínica pigmentada vs Lentigo maligno
La QA pigmentada presenta fondo rosado, red pigmentaria tenue y folículos conservados.
El lentigo maligno muestra red irregular, puntos grises, estructuras romboidales y folículos obliterados.
Diferencia: la conservación del folículo piloso es el signo dermatoscópico más fiable de QA.

👉 Queratosis arsenical o por radiación
Semejantes clínicamente a QA, pero con distribución atípica (palmas, plantas, tronco).
Antecedentes de radioterapia o exposición crónica a arsénico orientan el diagnóstico.

💡 Perla dermatoscópica: la pérdida del patrón perifolicular, la aparición de vasos glomerulares densos o un fondo rosado homogéneo son señales de transición hacia carcinoma in situ.

🔬 4. Lesiones malignas invasivas

👉 Carcinoma epidermoide cutáneo (CEC)
Nódulo o placa infiltrada, indurada, a veces dolorosa o sangrante.
Dermatoscopia: vasos glomerulares agrupados, áreas blancas opacas, costras hemáticas, pérdida de folículos.
Diferencia con QA: la QA es más plana, menos infiltrada y conserva parcialmente la arquitectura folicular.

👉 Carcinoma basocelular superficial (CBC)
Placa rosada perlada, bordes translúcidos, telangiectasias finas.
Dermatoscopia: estructuras ovoides azul-gris, vasos arboriformes, áreas brillantes nacaradas.
Diferencia: las QA tienen escama seca, tapones córneos y fondo mate, nunca brillo perlado.

👉 CEC queratósico (cuerno cutáneo)
Lesión exofítica, dura, en forma de cuerno sobre base eritematosa.
Dermatoscopia: superficie rugosa, base irregular con vasos lineales o glomerulares.
Toda lesión con cuerno debe biopsiarse para descartar CEC subyacente.

💡 Perla oncológica: los signos de alarma de malignización son dolor, induración, sangrado, ulceración o crecimiento rápido. Toda QA con alguno de estos hallazgos requiere biopsia inmediata.

👁️ 5. Herramientas complementarias

👉 Dermatoscopia digital seriada:
Permite documentar cambios en el patrón vascular o perifolicular. La pérdida del mosaico, la asimetría vascular o la aparición de zonas opacas blancas son indicativos de progresión.

👉 Biopsia dirigida:
Indicada en QA grado III, lesiones dolorosas, infiltradas o pigmentadas, pacientes inmunodeprimidos o casos refractarios a tratamientos tópicos.

👉 Histopatología:
En QA se observa displasia parcial de la epidermis, con hiperqueratosis y elastosis solar.
En carcinoma in situ hay displasia de espesor completo y pérdida de polaridad celular.

💡 Perla histológica: la QA afecta solo parte de la epidermis, mientras que el carcinoma epidermoide in situ compromete todo el espesor: ese salto histológico marca el punto de transformación.

🧩 6. Integración práctica del diagnóstico diferencial

Queratosis actínica: patrón en fresa, tapones amarillos perifoliculares, folículos conservados, vascularización periférica fina.
Enfermedad de Bowen: vasos glomerulares irregulares, fondo rosado homogéneo, pérdida de folículos.
Carcinoma epidermoide invasivo: áreas blancas amorfas, costras hemáticas, vasos glomerulares agrupados, destrucción folicular.
Carcinoma basocelular superficial: brillo perlado, vasos arboriformes, estructuras ovoides azul-gris.
Queratosis seborreica: quistes córneos, fisuras y crestas, color marrón, borde neto y ausencia de eritema.

💡 Perla integradora: la QA representa el puente entre el daño solar crónico y la neoplasia epidermoide; la dermatoscopia permite reconocer el momento exacto en que la displasia supera el control tisular y emerge el carcinoma.

⚕️ 7. Conclusión

El diagnóstico diferencial de las QA exige una lectura combinada de la clínica y la dermatoscopia.
Reconocer los patrones de vascularización, la preservación folicular y la textura superficial permite diferenciar las QA de carcinomas incipientes o lesiones benignas simuladoras.
En dermatología oncológica moderna, la dermatoscopia es la biopsia óptica del campo actínico: detecta la malignidad antes de que sea visible al ojo clínico.