Acral, ungueal, mucosas y cuero cabelludo: territorios donde la biología cutánea altera las reglas ópticas y obliga al dermatólogo a un pensamiento más preciso y tridimensional.

I. 🟫 DERMATOSCOPIA ACRAL (PALMAS, PLANTAS)

Aquí la luz viaja entre crestas y surcos: el melanocito se comporta distinto y, por tanto, la interpretación también.

1. La clave fisiológica

En acral, los melanocitos se distribuyen siguiendo la arquitectura geométrica de los dermatoglifos, por eso el patrón observado depende de si el pigmento se aloja en:

• Crestas (ridge)
  
  

• Surcos (furrow)
  
  

Y aquí está la regla más poderosa de toda la dermatoscopia moderna:

Patrón paralelo en CRESTAS = melanoma

Patrón paralelo en SURCOS = benigno

Esta regla salva más vidas que cualquier algoritmo anamnésico.

2. Melanoma acral

2.1. Parallel Ridge Pattern (PRP) — criterio mayor

Pigmento sobre la cresta →
el melanoma invade el acrosiringio, no el surco.
Es un signo tan fuerte que su presencia es casi diagnóstica.

2.2. Irregularidad sectorial

Un melanoma temprano puede mostrar PRP solo en un segmento.
Es aquí donde se falla el diagnóstico.

2.3. Puntos y glóbulos grises

Indican melanófagos dérmicos → alarma real.

2.4. Velo azul-blanco localizado

Poco frecuente pero decisivo.

3. Nevus acrales

3.1. Parallel Furrow Pattern (PFP)

Pigmento en el surco → benigno.
Es la firma más estable del nevus acral.

3.2. Lattice-like pattern

Patrón en “rejilla”:
pigmento entrecruzado entre surcos → benigno.

3.3. Fibrilar pattern

Haces marrones oblicuos → fricción crónica.
Patrón benigno clásico de deportistas y personas activas.

3.4. No deben mostrar pigmento gris

Regla estricta:
GRIS = alerta.

II. 🟦 DERMATOSCOPIA UNGUEAL (MATRIZ / LÁMINA / PLIEGUES)

La uña convierte el pigmento en líneas; la dermatoscopia permite leer ese código.

1. Melanoniquia: entender la banda

El pigmento ungueal aparece como una banda longitudinal.
La cuestión es:
¿la banda es armoniosa (benigna) o desordenada (melanoma)?

2. Melanoma ungueal

2.1. Líneas irregulares

• Grosor desigual
  
  

• Separación errática
  
  

• Color heterogéneo
  Es el equivalente ungueal del multicomponente.
  
  

2.2. Bordes borrosos de la banda

La banda pierde sus límites → inestabilidad melánica.

2.3. Signo de Hutchinson verdadero

Pigmento en cutícula o piel periungueal.
Diagnóstico casi definitivo.

2.4. Micro-Hutchinson (dermatoscópico)

Pigmento apenas visible sin magnificación → alerta absoluta.

2.5. Anchura progresiva

La banda crece con el paso de las semanas/meses.

3. Melanoniquia benigna (nevus/ lentigo)

3.1. Líneas paralelas, regulares

Color homogéneo marrón claro.

3.2. Bordes nítidos

El pigmento es organizado.

3.3. Estabilidad en el tiempo

Regla de oro.

3.4. En niños → casi siempre benigno

Solo se actúa si: banda muy ancha, irregularidad marcada o progresión.

4. Diagnósticos diferenciales importantes

Hematoma subungueal

• Rojo → púrpura → marrón → negro
  
  

• Se mueve distalmente con la uña
  
  

• No tiene líneas reales
  
  

• Puntos hemorrágicos
  
  

Pseudohutchinson

Pigmento visible por transparencia, no verdadero.

Onicosis melanocítica por fármacos

Bandas múltiples, uniformes, finas.

III. 🌺 DERMATOSCOPIA DE MUCOSAS (LABIO, GENITAL, ORAL)

No hay red melanocítica ni crestas/surcos: la mucosa inventa sus propias reglas.

1. Particularidades ópticas

A diferencia de la piel acral o no acral:

• No hay estrato córneo
  
  

• No hay dermatoglifos
  
  

• El pigmento se ve más oscuro
  
  

• La vascularización es evidente
  
  

• Los patrones son más “caóticos” pero siguen reglas
  
  

2. Melanoma mucoso

2.1. Asimetría total

Sin patrones repetibles.

2.2. Gris prominente

El pigmento gris es peligroso ANTES incluso que el negro.

2.3. Áreas irregulares marrón-negras

Pigmentación espesa, pegada, mal definida.

2.4. Ulceración precoz

Incluso en lesiones pequeñas.

2.5. Ausencia de estructuras benignas

No hay red, glóbulos, ni patrones geométricos.

3. Pigmentaciones benignas mucosas

3.1. Melanosis labial

• Marrón homogénea
  
  

• Bordes regulares
  
  

• Múltiples
  
  

• Sin gris
  
  

3.2. Nevus de mucosa

• Puntos marrón-negros organizados
  
  

• Centro más oscuro
  
  

• Simetría clara
  
  

3.3. Hiperpigmentación por tabaco / fármacos

Difusa, homogénea.

IV. 🧠 DERMATOSCOPIA DEL CUERO CABELLUDO (TRICOSCOPIA + ONCOLOGÍA)

La piel del cuero cabelludo es un planetario óptico: pelos, tallos, folículos y vasos muestran la biología en directo.

1. Alopecia areata (AA)

1.1. Puntos negros (black dots)

Folículos destruidos → restos pigmentados.

1.2. Puntos amarillos (yellow dots)

Folículos llenos de queratina/sebo.

1.3. Pelos en exclamación

Estrechamiento del tallo hacia la raíz.

1.4. Pelos cortos distorsionados

Signo de actividad.

2. Alopecia androgenética (AAG)

2.1. Miniaturización >20%

Tallos de diámetros muy distintos.

2.2. Peripilar halo marrón (“peripilar sign”)

Inflamación perifolicular.

2.3. Disminución de densidad capilar

Más evidente en coronilla.

2.4. Cabellos vellosos

Marcador de cronificación.

3. Alopecias cicatriciales

3.1. Liquen plano pilar (LPP)

• Placas blanquecinas
  
  

• Vasos en cabezas de alfiler periféricos
  
  

• Puntos azules/negros (melanófagos)
  
  

• Folículos ausentes
  
  

3.2. Lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC)

• Tapones queratósicos
  
  

• Placas blancas “marmóreas”
  
  

• Telangiectasias periféricas
  
  

3.3. Foliculitis decalvante

• Pústulas agrupadas
  
  

• Escama peripilar
  
  

• Vasos en penacho
  
  

4. Tumores del cuero cabelludo

Neuroteka

• Azul homogéneo
  
  

• Superficie lisa
  
  

Melanoma del cuero cabelludo

• Multicomponente
  
  

• Puntos grises periféricos
  
  

• Vascularización polimorfa
  
  

• Rapidez de crecimiento
  
  

CBC en cuero cabelludo

• Arboriformes evidentes
  
  

• Áreas ovoides azules
  
  

• Ulceración frecuente
  
  

🧭 ALGORITMO MAESTRO DE ZONAS ESPECIALES (2025)

1. ¿Acral?
   
   

   • Pigmento en cresta → melanoma.
     
     

   • Pigmento en surco → benigno.
     
     

   • Pigmento gris → alarma.
     
     

2. ¿Ungueal?
   
   

   • Línea irregular / borde difuso / Hutchinson → melanoma.
     
     

   • Líneas regulares / banda estable → benigno.
     
     

3. ¿Mucosa?
   
   

   • Gris + asimetría + ulceración → melanoma.
     
     

   • Marrón homogéneo → melanosis benigna.
     
     

4. ¿Cuero cabelludo?
   
   

   • Puntos negros + amarillos + exclamación → AA.
     
     

   • Miniaturización + halos marrones → AAG.
     
     

   • Placas blancas + telangiectasias → lupus/LPP.
     
     

   • Arboriformes → CBC.
     
     

   • Polimorfismo vascular → melanoma.
     
     

🧩 PERLAS CLÍNICAS DE ZONAS ESPECIALES

• El gris en mucosa y acral es más importante que el negro.
  
  

• El melanoma ungueal temprano puede sorprender: ancla tu diagnóstico en las líneas irregulares.
  
  

• El paralelismo en acral es la ley física más sólida de la dermatoscopia moderna.
  
  

• Evita biopsias en mucosa sin dermatoscopia previa: el patrón suele resolver dudas.
  
  

• Melanoma en cuero cabelludo crece rápido y se diagnostica tarde → sospecha todo.
  
  

• No existe “nevus de cresta”. Si está en cresta → es melanoma hasta prueba contraria.