5.1. Regla de las 3 P

5.2. Cómo decidir en 30 segundos

5.3. Cómo documentarlo (plantilla clínica)

5.4. Cómo explicarlo al paciente (guion real)

5.5. Cómo elegir dosis

5.6. Combinaciones útiles y combinaciones peligrosas

5.7. Señales tempranas de respuesta

5.8. Seguridad práctica

5.9. Cómo defender un off-label ante auditoría/comité

5.10. Ética y buenas prácticas

5.11. Resumen práctico

🟦 CAPÍTULO 5 — Uso del off-label en la vida real

Cómo, cuándo y por qué lo hacemos… y cómo hacerlo bien

En teoría, el off-label se basa en mecanismos y evidencia.
En la práctica, se basa en criterio clínico, estructura mental y documentación rigurosa.

Este capítulo responde a la pregunta que más importa:

¿Cómo se aplica un off-label de forma segura, lógica y defendible en consulta?

🔷 5.1. La regla de las 3 P — El filtro clínico inmediato

1️⃣ Patología con necesidad real
• Refractaria a fármacos aprobados
• Con impacto vital importante (dolor, prurito, desfiguración, disfunción)
• Con riesgo de secuelas (alopecia, cicatriz, pérdida estructural)

2️⃣ Plausibilidad fisiopatológica
• El eje dominante está claro (Th17, IFN, IL-1, TRM, neurocutáneo…)
• El mecanismo del fármaco encaja con precisión

3️⃣ Prueba mínima de beneficio
• Evidencia razonable (series, fase II, práctica hospitalaria, lógica inmunológica)

💡 Perla: Si una decisión no pasa las 3 P, no es off-label: es mala praxis.

🔷 5.2. Cómo decide realmente un dermatólogo — Modelo clínico en 10 segundos

1. ¿Qué eje inmunológico domina la dermatosis?
   
   

2. ¿Hay fármaco aprobado para ese eje?
   
   

3. ¿Es seguro para este paciente concreto (edad, CV, infecciones)?
   
   

4. ¿Hay evidencia clínica razonable de beneficio?
   
   

5. ¿Puedo monitorizarlo y documentarlo bien?
   
   

💡 Perla:
Mecanismo → Seguridad → Evidencia → Documentación → Acción.

🔷 5.3. Cómo documentarlo correctamente — Protección legal y ética

En la historia clínica deben constar siempre estos cinco elementos:

🧩 Contexto clínico
– Severidad objetiva (PASI, EASI, SALT…)
– Fracaso terapéutico previo
– Impacto en calidad de vida

🔬 Fundamento fisiopatológico
– “Dermatosis con activación predominante del eje IL-23 / IFN / IL-1, confirmado por clínica y/o biopsia”

📚 Evidencia disponible
– “Respaldo bibliográfico razonable: series, ensayos fase II o experiencia acumulada en la literatura”

🛡️ Plan de seguridad
– Tipo de controles, frecuencia, parámetros críticos

✍️ Consentimiento informado
– Carácter off-label, alternativas, beneficios, riesgos y plan de seguimiento

💡 Frase de oro para la historia clínica:

“Uso fuera de indicación aprobado, basado en evidencia razonable y en la similitud fisiopatológica con enfermedades para las que el fármaco sí está aprobado.”

🔷 5.4. Cómo explicarlo al paciente — Guion que siempre funciona

“Este medicamento no está aprobado específicamente para su enfermedad,
pero sí para otras con el mismo mecanismo inflamatorio.
Tenemos evidencia y experiencia que avalan su eficacia,
y lo vamos a utilizar con controles médicos regulares y seguimiento estrecho.”

💡 Perla:
Nunca digas “experimental”.
Di: “mecanismo común”, “evidencia disponible”, “control médico”.

🔷 5.5. Cómo elegir la dosis correcta — Sin improvisar

✔️ Regla 1: Usa la dosis aprobada en otra indicación
Tofacitinib → 5 mg/12 h
Baricitinib → 2–4 mg/día
Ruxolitinib oral → 10–20 mg/día
Anakinra → 100 mg/día
Secukinumab → 300 mg 0–1–2–4–8…
Guselkumab → 100 mg 0–4–12…

✔️ Regla 2: Microdosis cuando sea razonable
Apremilast → 30 mg/día en GA o sarcoidosis leve
Sirolimus → tópico antes que oral
Acitretina → 10–25 mg/día en prevención de CEC

✔️ Regla 3: Conoce la velocidad de acción esperable
IL-1 → efecto en horas
IL-17 → días
JAK → días a 1 semana
IL-23 → semanas 8 a 12
Apremilast → 4–8 semanas
mTOR → semanas a meses

💡 Perla:
La velocidad del eje determina la velocidad del control clínico.

🔷 5.6. Combinaciones útiles (y combinaciones peligrosas)

Combinaciones recomendadas
• Vitíligo → JAK oral + NB-UVB
• HS → anti-IL-23 + doxiciclina
• AA → JAK + minoxidil + infiltraciones
• Lupus cutáneo o DM-C → JAK1/2 + micofenolato
• CEC postrasplante → acitretina + nicotinamida
• Prurito senil o oncológico → gabapentina + naltrexona

Combinaciones a evitar
• JAK + anti-TNF
• JAK + ciclosporina
• Biológico + biológico (salvo indicación excepcional)
• Acitretina en dislipemia grave no controlada

💡 Perla:
NB-UVB es el mejor co-terapéutico del off-label.

🔷 5.7. Señales tempranas de respuesta — Lo que sí y lo que no

Señales positivas
↓ Prurito (JAK, dupilumab) → en 3–7 días
↓ Dolor inflamatorio en HS (IL-17) → en 1–2 semanas
↓ Exudado y bordes en PG (TNF, IL-23) → en 2–4 semanas
Repigmentación facial en vitíligo (JAK) → en 6–12 semanas
↓ Fotosensibilidad en LC/DM-C → en 8–10 semanas

Señales de fracaso
IL-23 sin señal en HS a 12 semanas
IL-17 sin efecto en PG a 6 semanas
AA sin cambio clínico a 24–48 semanas
Vitíligo sin repigmentación a 24 semanas
Prurito refractario sin mejoría tras 6 semanas de abordaje dual

💡 Perla:
El tiempo clínico esperado varía por eje. La ausencia de señal marca el límite del beneficio.

🔷 5.8. Seguridad — Lo que separa el buen off-label del que no lo es

Controles esenciales por tipo de fármaco

JAK → hemograma, perfil hepático, lípidos → cada 8–12 semanas
IL-23 / IL-17 → perfil hepático → cada 3–6 meses
IL-1 → hemograma → cada 4 semanas
Micofenolato → hemograma, renal, hepático → cada 1–2 meses
mTOR → lípidos, renal, hepático → control trimestral
Apremilast → no requiere analítica sistemática
Gabapentinoides → control clínico (somnolencia, función renal)

Criterios de pausa terapéutica
Neutrófilos <1500
Plaquetas <100.000
Transaminasas >3 veces LSN
Fiebre o infección activa
Herpes zóster activo (si JAK)

💡 Perla:
A mayor innovación, mayor vigilancia. Seguridad es lo que convierte el off-label en buena práctica.

🔷 5.9. Cómo defender un off-label ante comité o auditoría

1️⃣ Mecanismo compartido:
“La enfermedad activa el mismo eje inflamatorio que otra para la que el fármaco sí está aprobado.”

2️⃣ Evidencia razonable:
“Existen series clínicas, estudios piloto o ensayos tempranos que avalan su beneficio.”

3️⃣ Ausencia de alternativa mejor:
“No hay fármaco aprobado más eficaz o seguro en este paciente.”

4️⃣ Documentación clara:
“Está registrado en la historia, hay consentimiento y seguimiento pautado.”

💡 Perla:
El comité no pide fase III: pide lógica inmunológica, evidencia razonable y buena documentación.

🔷 5.10. Ética clínica del off-label

Es ético cuando:
• Está razonado y se basa en fisiología
• Hay evidencia razonable
• Se informa al paciente
• Se monitoriza activamente

No es ético cuando:
• Se usa para evitar alternativas aprobadas más seguras
• No se documenta
• No se monitoriza
• Se aplica por inercia o comodidad

💡 Perla ética:

El off-label no es libertad terapéutica. Es responsabilidad terapéutica.

🟦 RESUMEN ULTRACONDENSADO DEL CAPÍTULO 5

• Tres P: patología real, fisiopatología clara, evidencia mínima
• Decisión en 10 segundos: eje → aprobado → seguridad → evidencia → plan
• Documentación clínica: motivo, mecanismo, evidencia, control, consentimiento
• Dosis: usa siempre las aprobadas en otras indicaciones
• Combinaciones: NB-UVB es el co-terapéutico universal
• Seguridad: a más innovación, más seguimiento
• Ética: claridad + evidencia + seguimiento = buena práctica clínica