Urticaria aguda refractaria – Cuando el picor no obedece 

(El día en que los habones mandan más que la guardia)

8.1. Idea-fuerza: urticaria aguda ≠ anafilaxia, pero siempre hay que descartarla primero

La mayoría de urticarias agudas son banales, autolimitadas y muy escandalosas visualmente… pero poco peligrosas desde el punto de vista vital.

El problema es que a veces vienen acompañadas de síntomas que cambian radicalmente el escenario:

Angioedema → especialmente facial, lingual o laríngeo

Broncoespasmo → sibilancias, disnea, opresión torácica

Hipotensión → mareo, síncope, shock

Síntomas gastrointestinales → náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea

Y entonces dejan de ser "urticaria aguda" y pasan a ser anafilaxia, con riesgo vital inmediato.

Tu trabajo en urgencias, siempre, es:

1️⃣ ¿Hay compromiso respiratorio o hemodinámico? → Si SÍ → anafilaxia, adrenalina, ABC

2️⃣ ¿Hay angioedema relevante? → Especialmente facial, lingual o laríngeo → manejo como angioedema

3️⃣ ¿Es de verdad "solo urticaria"? → Sin síntomas sistémicos → manejo sintomático

Si la respuesta a las 2 primeras es NO → ya puedes respirar tranquilo y pensar en manejo sintomático y no vital.

Si la respuesta a alguna es SÍ → cambia inmediatamente a protocolo de anafilaxia/angioedema.

8.2. El patrón clínico típico de la urticaria aguda "de verdad"

Urticaria aguda = tríada clásica muy concreta:

Habones evanescentes

Placas sobreelevadas, eritematosas, con centro más pálido

Migran y cambian de localización → aparecen en un sitio, desaparecen y reaparecen en otro

Duran <24 horas cada lesión individual (aunque puedan aparecer nuevas lesiones durante días)

Bordes geográficos, irregulares, confluentes

Tamaño variable (desde pequeños habones de mm hasta placas gigantes de >10 cm)

Prurito intenso (no dolor)

El síntoma cardinal es el picor, que puede ser desesperante

NO dolor → si duele en lugar de picar, sospechar urticaria vasculitis

El prurito suele empeorar por la noche, con el calor, la presión o el rascado

Paciente con buen estado general

Sin fiebre importante (puede haber febrícula leve transitoria, pero no fiebre alta persistente)

Sin afectación de mucosas (oral, genital, ocular)

Sin síntomas respiratorios (disnea, sibilancias, estridor)

Sin hipotensión ni síntomas cardiovasculares

Señal de alarma:

Si los habones NO migran, duran más de 24-48 horas en el mismo sitio o DUELEN → empieza a no cuadrar del todo.

Pensar en: urticaria vasculitis, eritema multiforme, exantema medicamentoso, otras dermatosis.

8.3. ¿Cuándo es "refractaria" en urgencias?

No hablamos de urticaria crónica refractaria (definida como >6 semanas de duración resistente a tratamiento), sino de:

Paciente con urticaria aguda intensa

Ya ha tomado antihistamínicos "normales" a dosis estándar (cetirizina 10 mg, bilastina 20 mg, etc.)

Sigue con habones extensos + prurito intenso que no le deja dormir, comer, trabajar ni funcionar

NO hay compromiso respiratorio ni hemodinámico → descartado ya

Aquí no está en juego la vida del paciente, pero sí la calidad de las próximas 48-72 horas y su capacidad funcional.

El paciente está desesperado por el picor, no por riesgo vital. Pero ese picor puede ser tan incapacitante que merece tratamiento agresivo.

8.4. Algoritmo mental en 30 segundos (el que realmente usas)

1️⃣ ¿Hay disnea, opresión torácica, estridor, sibilancias, síncope, hipotensión, dolor abdominal intenso?

→ Si SÍ → NO es "solo urticaria", es anafilaxia o reacción sistémica

Actuación: Adrenalina IM 0,3-0,5 mg inmediata, proteger vía aérea, ABC, monitorización, valorar ingreso

2️⃣ ¿Hay angioedema de lengua, glotis, labios o cara importante?

→ Si SÍ → manejar como angioedema (ver capítulo 7)

Actuación: Vigilancia estrecha vía aérea, antihistamínicos IV + corticoides IV, considerar adrenalina si progresión, observación prolongada o ingreso

3️⃣ ¿Solo hay habones + prurito intenso ± leve angioedema periférico sin compromiso respiratorio?

→ Urticaria aguda (posiblemente intensa y refractaria a dosis estándar, pero no grave desde punto de vista vital)

Actuación: Escalar tratamiento antihistamínico, añadir corticoide oral ciclo corto, educación al paciente, alta con seguimiento

8.5. ¿Hace falta analítica?

En la GRAN MAYORÍA de urticarias agudas: NO

No hace falta hemograma de rutina → no aporta información útil en urticaria aguda simple

No hace falta estudio autoinmune (ANA, ENA, complemento) → solo en urticaria crónica refractaria con sospecha de enfermedad autoinmune subyacente

No hace falta buscar IgE específica a todo lo que se mueva → el estudio alergológico se hace en fase fría, en consulta de Alergología, con historia clínica completa

No hace falta función tiroidea → solo en urticaria crónica con sospecha de autoinmunidad tiroidea

SÍ pedir analítica SOLO si:

Fiebre alta persistente (>38.5°C) → pensar en infección subyacente, no simple urticaria

Mal estado general → astenia profunda, anorexia, pérdida de peso (sugiere proceso sistémico)

Sospecha de infección desencadenante → hemograma, PCR, reactantes de fase aguda

Dolor abdominal, artralgias o signos sistémicos → puede no ser urticaria pura:

Urticaria vasculitis → hemograma, VSG, PCR, complemento C3/C4, anticuerpos

Urticaria asociada a enfermedad autoinmune

Urticaria paraneoplásica (muy rara en agudas)

Habones dolorosos que duran >24h en mismo sitio → sospecha de urticaria vasculitis → hemograma, VSG, PCR, complemento

Principio práctico: La urticaria aguda simple es un diagnóstico clínico. La analítica no añade valor salvo que haya señales de enfermedad sistémica subyacente.

8.6. Tratamiento práctico – sube la dosis donde otros se quedan cortos

La piedra angular sigue siendo el antihistamínico H1 de segunda generación (no sedante):

Paso 1 – Antihistamínico H1 no sedante a dosis estándar

Opciones: Cetirizina 10 mg/24h, bilastina 20 mg/24h, ebastina 10-20 mg/24h, fexofenadina 180 mg/24h, desloratadina 5 mg/24h, levocetirizina 5 mg/24h

Si el paciente ya lo ha tomado sin respuesta → pasar directamente al Paso 2

Paso 2 – Escalar hasta x4 la dosis estándar

Recomendación de guías internacionales (EAACI/GA²LEN/EDF/WAO):

👉 En urticaria intensa refractaria a dosis estándar, puedes usar hasta 4 veces la dosis estándar diaria de forma segura durante días-semanas.

Ejemplos prácticos:

Bilastina: 20 mg → aumentar hasta 80 mg/día (20 mg cada 6h o 40 mg/12h)

Cetirizina: 10 mg → aumentar hasta 40 mg/día (10 mg cada 6h o 20 mg/12h)

Levocetirizina: 5 mg → aumentar hasta 20 mg/día (5 mg cada 6h)

Fexofenadina: 180 mg → aumentar hasta 720 mg/día (180 mg cada 6h)

Seguridad: Las dosis altas de antihistamínicos de segunda generación son seguras y bien toleradas. El efecto sedante es mínimo incluso a dosis altas (excepto cetirizina que puede sedar algo más).

Duración: Mantener dosis altas durante 3-7 días, después descender progresivamente según respuesta clínica.

Paso 3 – Añadir antihistamínico H2 (opcional)

Ranitidina 150 mg/12h VO o famotidina 20 mg/12h VO

Mecanismo: Bloqueo adicional de receptores H2 (presentes en piel además de estómago)

Evidencia: Modesta, pero algunos pacientes responden mejor con combinación H1 + H2

Paso 4 – Corticoide sistémico ciclo corto

Para crisis aguda intensa con habones muy extensos y prurito incapacitante:

Prednisona 0,5 mg/kg/día durante 3-5 días (sin pauta descendente necesaria si ciclo corto)

Ejemplo: Adulto 70 kg → prednisona 30-40 mg/día durante 3-5 días

Objetivo: Romper el ciclo inflamatorio agudo y dar alivio rápido mientras los antihistamínicos a dosis altas hacen efecto

Importante:

Evitar pautas largas (>7 días) innecesarias

Evitar taper prolongado en urticaria aguda (no es necesario)

NO usar corticoides como monoterapia → siempre combinar con antihistamínicos a dosis altas

Los corticoides NO son tratamiento de mantenimiento en urticaria crónica (riesgo de efectos adversos)

Paso 5 – Considerar antihistamínicos de primera generación (sedantes) por la noche

Si el prurito nocturno es el problema principal:

Hidroxizina 25-50 mg o dexclorfeniramina 2-4 mg antes de dormir

Ventaja: Sedación ayuda a dormir a pesar del picor

Desventaja: Somnolencia diurna residual

No usar como tratamiento único → combinar con antihistamínicos de segunda generación durante el día

8.7. Cuándo plantear ingreso en una "simple urticaria"

Aunque suene contradictorio, hay casos de urticaria que SÍ debes ingresar:

Criterios de ingreso:

Urticaria asociada a angioedema facial/lingual significativo → riesgo de progresión a compromiso vía aérea

Urticaria con síntomas sistémicos leves pero en progresión → sospecha de anafilaxia larvada o en evolución

Mal control a pesar de dosis altas de antihistamínicos + corticoide IV/VO → urticaria muy refractaria que requiere vigilancia

Sospecha de anafilaxia abortiva → síntomas que sugieren inicio de anafilaxia pero se detuvieron (riesgo de reacción bifásica)

Paciente sin soporte social o que no entiende la gravedad potencial de señales de alarma

Paciente con comorbilidades graves (EPOC severo, cardiopatía descompensada, etc.) donde incluso un pequeño empeoramiento respiratorio por angioedema o broncoespasmo leve sería crítico

Urticaria en contexto de infección sistémica grave que requiere ingreso por otro motivo

Imposibilidad de seguimiento ambulatorio cercano con riesgo de pérdida de control

8.8. Urticaria vs cosas que parecen urticaria pero no lo son

Urticaria vasculitis → habones que DUELEN, duran >24h, dejan hiperpigmentación residual

Diferencias clave:

Dolor en lugar de prurito (o ambos)

Lesiones individuales que duran >24-48 horas en el mismo sitio

Dejan mácula residual (hiperpigmentación, púrpura) al resolverse

A menudo fiebre, artralgias, malestar general

Puede haber hipocomplementemia (C3, C4 bajos)

Diagnóstico: Biopsia cutánea (vasculitis leucocitoclástica)

Manejo: No responde bien a antihistamínicos; puede requerir corticoides, colchicina, dapsona, inmunosupresores

Eritema multiforme → lesiones diana, mucho más fijas, distribución acral

Diferencias clave:

Lesiones diana típicas (tres zonas concéntricas)

Distribución acral (manos, pies, codos, rodillas)

Lesiones fijas, no migratorias

Menos pruriginosas que urticaria

A menudo asociado a infección (herpes simple) o fármacos

Puede afectar mucosas (eritema multiforme mayor)

Exantema medicamentoso → maculopapular fijo, pruriginoso, pero sin habón evanescente

Diferencias clave:

Lesiones maculopapulares, no habones sobreelevados

Fijas, no cambian de sitio

Aparecen 7-14 días tras inicio del fármaco (no inmediato)

Distribución simétrica en tronco y extremidades

Puede haber fiebre y eosinofilia

Anafilaxia → urticaria + síntomas sistémicos

Diferencias clave:

Urticaria + broncoespasmo (sibilancias, disnea)

Urticaria + hipotensión (mareo, síncope)

Urticaria + angioedema significativo

Urticaria + síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal)

Inicio rápido (minutos tras exposición)

Regla práctica:

👉 Si duele en lugar de picar, no migra y deja marca → sospecha algo más que urticaria aguda simple.

8.9. Alta bien hecha: instrucciones que evitan el reingreso

En el informe de urgencias debería quedar absolutamente claro:

Diagnóstico: Urticaria aguda sin compromiso sistémico, sin angioedema significativo, sin criterios de anafilaxia

Tratamiento prescrito:

Antihistamínico H1 no sedante a dosis altas durante 5-7 días:

Bilastina 20 mg cada 6-8h (o cetirizina 10 mg/6-8h, etc.)

Después reducir progresivamente según evolución clínica

± Corticoide oral ciclo corto (solo si crisis intensa):

Prednisona 30-40 mg/día durante 3-5 días

± Antihistamínico sedante nocturno si prurito impide dormir:

Hidroxizina 25-50 mg antes de dormir

Medidas generales:

Evitar AINE durante la fase aguda (ibuprofeno, diclofenaco, etc.) → pueden potenciar liberación de histamina en algunos pacientes

Evitar alcohol → empeora prurito

Duchas con agua tibia-fría → alivian picor temporalmente

Ropa holgada de algodón → evitar tejidos sintéticos o ajustados

Evitar desencadenante identificado si se conoce (alimento, fármaco, picadura)

Señales de alarma para retorno INMEDIATO a urgencias:

Aparición de angioedema facial (labios, párpados, cara)

Hinchazón de lengua o sensación de lengua grande

Dificultad para tragar saliva

Voz ronca o cambio en la voz

Disnea, sibilancias, opresión torácica, dificultad para respirar

Mareo, sensación de desmayo, hipotensión

Dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos

Empeoramiento progresivo a pesar del tratamiento

Seguimiento:

Control en Atención Primaria a 7-10 días si persisten síntomas

Derivación a Alergología si:

Episodios recurrentes de urticaria

Sospecha de desencadenante específico (alimento, fármaco, picadura) que requiere estudio

Urticaria que dura >6 semanas (urticaria crónica)

Derivación a Dermatología si:

Urticaria refractaria a tratamiento óptimo

Sospecha de urticaria vasculitis (lesiones dolorosas, duran >24h, dejan marca)

Urticaria física (dermografismo, urticaria por frío, etc.) que requiere estudio específico

8.10. Mini-Perlas Clínicas para guardia

💡 Si los habones duran en el mismo sitio más de 24 horas, sospecha urticaria vasculitis. Hacer biopsia en consulta.

💡 Una urticaria sin síntomas sistémicos no necesita analítica extensa, necesita buen tratamiento y buena explicación al paciente.

💡 La mayoría de urticarias "refractarias" lo son porque van con dosis demasiado bajas de antihistamínicos. No temas subir a x4 la dosis.

💡 La urticaria que más preocupa es la que viene con disnea, síncope o angioedema masivo, no la que pica "mucho". El prurito intenso es incapacitante pero no letal.

💡 El mejor anti-reingreso es un paciente que entiende qué tiene, qué tomar, cómo escalarlo y cuándo preocuparse de verdad.

💡 No todo lo que pica es urticaria. Descarta sarna, pediculosis, reacciones medicamentosas, dermatitis atópica brote agudo.

💡 La urticaria aguda que responde parcialmente a antihistamínicos pero no completamente → subir dosis antes de añadir otros fármacos.

💡 Los corticoides son útiles en crisis aguda intensa, pero NO son tratamiento de mantenimiento en urticaria crónica. Ciclos cortos, no pautas largas.

💡 La urticaria colinérgica (habones pequeños tras ejercicio, calor, estrés) no responde bien a antihistamínicos estándar. Considerar propranolol, evitar desencadenantes.

💡 En niños con urticaria + fiebre → pensar en infección viral (adenovirus, enterovirus) antes que en alergia alimentaria.