Fármacos sistémicos y biológicos

💉 Algoritmo 3.3 – Fármacos sistémicos y biológicos en Dermatitis Atópica (DA)

🎯 Objetivo clínico
Controlar la inflamación sistémica tipo Th2, modular la respuesta inmunitaria cutánea y reducir el prurito refractario, seleccionando el fármaco más adecuado según edad, fenotipo clínico, rapidez de acción deseada y perfil metabólico o comorbilidades.

1️⃣ Criterios de inicio de tratamiento sistémico

→ DA moderada-grave refractaria a tratamiento tópico y fototerapia.
→ Impacto funcional importante (alteración del sueño, DLQI >10, SCORAD >50).
→ Dependencia de corticoides tópicos potentes o respuesta insuficiente tras 4–8 semanas de tratamiento estándar.
→ Afectación extensa o localizada en áreas críticas (cara, cuello, manos, genitales).
→ Comorbilidad alérgica o necesidad de control rápido del prurito.

💡 Perla: antes de iniciar terapia sistémica, revisar estado vacunal, descartar infecciones activas y documentar EASI/SCORAD basal.

2️⃣ Biológicos anti-IL-4/13 (bloqueo de la vía Th2 dominante)

🧬 Dupilumab (Dupixent®)
→ Mecanismo: anticuerpo monoclonal frente a IL-4Rα → inhibe señalización IL-4 y IL-13.
→ Posología: dosis inicial 600 mg SC (2×300 mg), luego 300 mg SC cada 2 semanas.
→ Edad aprobada: ≥6 meses.
→ Ventajas: inicio rápido (2–4 semanas), marcado control del prurito y del sueño, mejora de la función barrera y reducción de infecciones cutáneas.
→ Efectos adversos: conjuntivitis, blefaritis, reactivación de herpes simple, reacciones en el punto de inyección.
→ Perfil ideal: DA clásica con fenotipo Th2 alto, comorbilidad respiratoria o facial significativa.

💉 Tralokinumab (Adtralza®)
→ Mecanismo: anticuerpo monoclonal anti-IL-13 (bloqueo selectivo).
→ Posología: 600 mg SC inicial (2×300 mg), seguido de 300 mg SC cada 2 semanas; puede espaciarse a cada 4 semanas en mantenimiento.
→ Edad aprobada: ≥12 años.
→ Ventajas: alta especificidad y buena tolerabilidad ocular; útil en pacientes con intolerancia o pérdida de respuesta a dupilumab.
→ Efectos adversos: conjuntivitis leve, reacciones locales, cefalea.
→ Perfil ideal: DA con inflamación sostenida IL-13 dominante, sin afectación ocular relevante.

💡 Perla: en pacientes con DA facial severa, la elección entre Dupilumab y Tralokinumab puede guiarse por la presencia o ausencia de blefaroconjuntivitis previa.

3️⃣ Inhibidores de JAK (modulación intracelular de citoquinas)

🧪 Upadacitinib (Rinvoq®)
→ Mecanismo: inhibidor selectivo de JAK1 → bloquea señalización de IL-4, IL-13, IL-31 y TSLP.
→ Posología: 15–30 mg VO 1 vez/día; en DA grave o prurito intenso se prioriza 30 mg/día.
→ Edad aprobada: ≥12 años.
→ Ventajas: efecto antipruriginoso rápido (24–48 h), eficacia alta en lesiones liquenificadas, opción preferida en adultos jóvenes con preferencia oral.
→ Efectos adversos: acné, náusea, elevación transitoria de CPK o transaminasas, aumento leve de riesgo trombótico en predisposición.
→ Monitorización: hemograma, perfil lipídico, transaminasas y creatinina basal + cada 3–6 meses.
→ Vacunación previa: hepatitis B (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs), varicela-zóster, sarampión-rubéola-parotiditis, COVID-19.

💊 Abrocitinib (Cibinqo®)
→ Mecanismo: inhibidor selectivo de JAK1, con acción similar a Upadacitinib.
→ Posología: 100–200 mg VO 1 vez/día, según respuesta y tolerancia.
→ Edad aprobada: ≥12 años.
→ Ventajas: efecto antipruriginoso precoz, buena opción en pacientes con insomnio o prurito resistente; perfil metabólico neutro.
→ Efectos adversos: náusea, cefalea, acné, incremento leve de LDL/HDL.
→ Monitorización: igual que Upadacitinib.
→ Perfil ideal: DA con prurito intenso, preferencia por tratamiento oral o rechazo a inyecciones.

💡 Perla clínica: los inhibidores JAK son preferibles cuando se busca inicio de acción rápido, control del prurito precoz y mayor independencia de la vía subcutánea.

4️⃣ Inmunosupresores clásicos (uso restringido o transitorio)

🩺 Ciclosporina A: 3–5 mg/kg/día VO; útil en DA refractaria de inicio rápido, pero limitada por nefrotoxicidad y necesidad de controles tensionales y analíticos.
🧾 Metotrexato (7,5–25 mg/semana) o azatioprina (1–3 mg/kg/día): opción en mantenimiento o como puente hacia biológicos.
⚗️ Micofenolato mofetil: alternativa en pacientes con contraindicaciones a los anteriores.
💡 Requieren vigilancia estricta de función renal, hepática y hemograma, con revisión vacunal previa y profilaxis en caso de inmunosupresión prolongada.

5️⃣ Estrategia de selección personalizada

→ Predominio inflamatorio tipo Th2 alto / DA clásica: Dupilumab, Tralokinumab.
→ Necesidad de acción rápida / prurito refractario: Upadacitinib, Abrocitinib.
→ Pacientes con miedo a inyecciones o preferencia oral: JAK1 selectivos.
→ Presencia de blefaroconjuntivitis previa o intolerancia ocular: Tralokinumab.
→ Comorbilidad respiratoria (asma, rinitis): Dupilumab.
→ Perfil metabólico alterado o dislipemia: Evitar JAK; preferir biológico IL-4/13.

💡 Perla: en práctica hospitalaria, la elección final debe individualizarse integrando edad, perfil inmunológico, comorbilidades y rapidez terapéutica deseada.

🐚 Perlas clínicas de integración

• Los bloqueadores de IL-4/13 controlan la inflamación crónica y la barrera epidérmica; los JAK1 suprimen la cascada de prurito en horas.
• La estrategia proactiva de mantenimiento tras remisión evita recaídas y reduce la exposición sistémica acumulada.
• Revisar el estado vacunal completo antes de iniciar biológicos o JAK.
• Considerar transición a biológico tras 6–12 meses de inmunosupresor clásico si se busca estabilidad prolongada.
• EASI-75 y DLQI ≤5 son objetivos realistas de control sostenido en 16–24 semanas.