Fármacos sistémicos y biológicos

💉 ALGORITMO 3.3 – FÁRMACOS SISTÉMICOS Y BIOLÓGICOS EN DERMATITIS ATÓPICA (DA)
🎯 Objetivo clínico:
Controlar la inflamación tipo Th2, modular la inmunidad cutánea sistémica y reducir el prurito refractario, seleccionando el agente más adecuado según edad, fenotipo, rapidez de acción y perfil metabólico o comorbilidades.

1️⃣ Criterios de inicio de tratamiento sistémico

→ DA moderada-grave refractaria a tratamiento tópico y fototerapia.
→ Impacto funcional importante (DLQI > 10, SCORAD > 50, alteración del sueño).
→ Dependencia de corticoides tópicos potentes o respuesta insuficiente tras 4–8 semanas.
→ Afectación extensa o en áreas críticas (cara, cuello, manos, genitales).
→ Comorbilidad alérgica o necesidad de control rápido del prurito.

💡 Perla: antes de iniciar terapia sistémica, revisar estado vacunal, descartar infecciones activas y documentar EASI/SCORAD basal.

2️⃣ Biológicos anti-IL-4/13 ( bloqueo de la vía Th2 dominante )

🧬 Dupilumab (Dupixent®)
→ Mecanismo: anticuerpo monoclonal frente a IL-4Rα → inhibe señalización IL-4 y IL-13.
→ Posología: 600 mg SC (2 × 300 mg) inicial → 300 mg SC cada 2 semanas.
→ Edad aprobada: ≥ 6 meses.
→ Ventajas: inicio rápido (2–4 sem), control del prurito y del sueño, mejora de la barrera cutánea.
→ Efectos adversos: conjuntivitis, blefaritis, reactivación de HSV.
→ Perfil ideal: DA clásica Th2-alta, comorbilidad respiratoria o afectación facial.

💉 Tralokinumab (Adtralza®)
→ Mecanismo: anticuerpo monoclonal anti-IL-13 (bloqueo selectivo).
→ Posología: 600 mg SC → 300 mg SC cada 2 semanas (o cada 4 en mantenimiento).
→ Edad aprobada: ≥ 12 años.
→ Ventajas: alta especificidad, buena tolerancia ocular.
→ Efectos adversos: conjuntivitis leve, cefalea, reacción local.
→ Perfil ideal: DA con inflamación IL-13 dominante, sin problemas oculares previos.

💎 Lebrikizumab (Ebglyss®)
→ Mecanismo: anticuerpo monoclonal humanizado IgG4 anti-IL-13 → bloquea la unión a IL-13Rα1 y la vía JAK1/TYK2-STAT6.
→ Posología: 500 mg SC (2 × 250 mg) en semanas 0 y 2 → 250 mg SC cada 2 semanas hasta semana 16 → luego cada 4 semanas en mantenimiento.
→ Edad aprobada: ≥ 12 años.
→ Ventajas: inicio rápido (2–3 sem), afinidad alta por IL-13, excelente tolerancia ocular, régimen flexible (2–4 sem).
→ Efectos adversos: conjuntivitis leve (< 5 %), cefalea, nasofaringitis, reacciones locales leves.
→ Perfil ideal: pacientes con fenotipo IL-13-alto, intolerancia a Dupilumab, o pérdida de eficacia parcial.

💡 Perla clínica: en pacientes con DA facial severa, la presencia de blefaroconjuntivitis previa guía la elección ( Tralokinumab > Dupilumab > Lebrikizumab si ocular ).

3️⃣ Inhibidores de JAK (modulación intracelular de citoquinas)

🧪 Upadacitinib (Rinvoq®)
→ Mecanismo: inhibidor selectivo de JAK1 → bloquea IL-4, IL-13, IL-31 y TSLP.
→ Posología: 15–30 mg VO 1 vez/día.
→ Edad aprobada: ≥ 12 años.
→ Ventajas: efecto antipruriginoso en 24–48 h, gran eficacia en lesiones liquenificadas.
→ Efectos adversos: acné, náusea, ↑ CPK o transaminasas, riesgo trombótico leve.
→ Monitorización: hemograma, perfil lipídico, transaminasas, creatinina basal y cada 3–6 meses.

💊 Abrocitinib (Cibinqo®)
→ Mecanismo: inhibidor selectivo de JAK1 similar a Upadacitinib.
→ Posología: 100–200 mg VO 1 vez/día.
→ Edad aprobada: ≥ 12 años.
→ Ventajas: efecto antipruriginoso rápido, buena tolerancia metabólica, perfil neutro en lípidos.
→ Efectos adversos: náusea, cefalea, acné, aumento leve de LDL/HDL.
→ Perfil ideal: DA con prurito intenso y preferencia por tratamiento oral.

💡 Perla: los JAK son preferibles cuando se busca inicio de acción rápido, control del prurito en horas y mayor independencia de inyecciones.

4️⃣ Inmunosupresores clásicos (uso restringido o transitorio)

🩺 Ciclosporina A (3–5 mg/kg/día VO) → eficaz de inicio rápido pero limitada por nefrotoxicidad y HTA.
🧾 Metotrexato (7,5–25 mg/semana) o Azatioprina (1–3 mg/kg/día) → puente o mantenimiento de baja intensidad.
⚗️ Micofenolato mofetil → alternativa en intolerancia o contraindicación a los anteriores.
💡 Requieren vigilancia estricta renal, hepática y hematológica, con revisión vacunal y profilaxis si inmunosupresión prolongada.

5️⃣ Estrategia de selección personalizada

→ Th2 alto / DA clásica: Dupilumab o Tralokinumab.
→ IL-13 alto, intolerancia ocular o pérdida de eficacia: Lebrikizumab.
→ Necesidad de acción rápida / prurito refractario: Upadacitinib o Abrocitinib.
→ Preferencia oral / miedo a inyecciones: JAK selectivos.
→ Comorbilidad respiratoria (asma, rinitis): Dupilumab.
→ Perfil metabólico alterado o dislipemia: evitar JAK; preferir biológicos IL-4/13.

💡 Perla: individualizar siempre según edad, perfil inmunológico, comorbilidades y rapidez terapéutica deseada.

🐚 Perlas clínicas de integración

• Los bloqueadores de IL-4/13 controlan la inflamación crónica y la barrera cutánea; los JAK1 suprimen la cascada de prurito en horas.
• Lebrikizumab combina afinidad IL-13 superior y tolerancia ocular notable → ideal en transición desde Dupilumab.
• Terapia proactiva de mantenimiento tras remisión reduce recaídas y exposición sistémica.
• Revisar vacunas antes de biológicos o JAK.
• Transición razonada: Inmunosupresor → Biológico tras 6–12 meses si se busca estabilidad prolongada.
• Objetivos realistas: EASI-75 y DLQI ≤ 5 en 16–24 semanas.