🔥 1. Interacciones CRÍTICAS (las que pueden causar toxicidad grave)

1.1. Cotrimoxazol (TMP–SMX)

➡️ La interacción más peligrosa del MTX.
Mecanismos:

• antagonismo del folato,
  
  

• bloqueo tubular renal,
  
  

• desplazamiento de proteínas,
  
  

• potenciación mielosupresora.
  
  

Riesgo → pancitopenia fatal.
❗ CONTRAINDICADO.
❗ No utilizar ni para ITU simples.
✔️ Alternativas: fosfomicina, nitrofurantoína.

1.2. AINEs en dosis altas (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco)

➡️ Disminuyen el aclaramiento renal de MTX → acumulación.
Riesgo → mielosupresión, mucositis, hepatotoxicidad.

❗ Evitar uso continuado de AINEs.
✔️ Uso puntual: aceptable en pacientes sin IR.

1.3. Penicilinas (amoxicilina / amoxicilina-clavulánico)

➡️ Competencia por excreción tubular.
Riesgo → niveles altos de MTX.

⚠️ Evitar combinaciones prolongadas.
✔️ Si es necesario: control de hemograma y creatinina.

1.4. Alcohol

➡️ Sinergia hepatotóxica directa.
Riesgo → hepatitis tóxica.

❗ Limitación estricta.
(Una ingesta ocasional no es prohibitiva, pero debe advertirse).

🟦 2. Interacciones IMPORTANTES (exigen precaución y monitorización)

2.1. IECA / ARA II / diuréticos tiazídicos

➡️ Disminuyen perfusión renal → riesgo acumulación MTX.
⚠️ Especial cuidado en >65 años.
✔️ Control creatinina + hemograma.

2.2. Fármacos nefrotóxicos

(ej.: aminoglucósidos, contraste, tacrolimus)
➡️ Cualquier descenso del filtrado aumenta niveles de MTX.
⚠️ Revisar función renal antes de cada dosis si hay nuevos fármacos.

2.3. Fenitoína

➡️ Desplazamiento de proteínas.
⚠️ Riesgo mareo, ataxia, toxicidad leve del MTX.

2.4. Inhibidores de bomba de protones (omeprazol, esomeprazol)

➡️ Disminuyen la eliminación renal de MTX (especial riesgo en dosis altas).
✔️ En dermatología (baja dosis) el riesgo es mínimo, pero existe.
⚠️ Usa ranitidina si hay duda.

🟨 3. Interacciones MENORES (pero frecuentes en la práctica)

3.1. Antidiabéticos orales

➡️ No interacción grave, pero si aparece hipoglucemia: vigilar hepático.

3.2. Estatinas

➡️ Posible incremento de hepatotoxicidad.
✔️ Control GOT/GPT si el perfil lipídico obliga a altas dosis.

3.3. Antiácidos / suplementos de hierro

➡️ Cambios mínimos en la absorción.
✔️ Tomar MTX separado 2–4 h.

🟥 4. Interacciones con VACUNAS

✔️ Permitidas:

• inactivadas (gripe, neumococo, COVID, VHB)
  
  

❌ Contraindicadas:

• vivas atenuadas (varicela, MMR, fiebre amarilla)
  
  

💡 Perla: suspender MTX 1–2 semanas puede mejorar la respuesta vacunal (evidencia en reumatología), aunque en dermatología rara vez necesario.

🟪 5. Consecuencias farmacodinámicas relevantes (no son interacciones “formales”, pero importan)

• Anti-TNF + MTX → reduce formación de anticuerpos anti-fármaco (útil en infliximab).
  
  

• Acitretina + MTX → estrés oxidativo hepático añadido.
  
  

• Fototerapia + MTX → no aumenta fotosensibilidad, pero revisar hepático.
  
  

🟫 6. Perlas clínicas (las que te salvan en consulta)

🟣 **PC1 — Si un paciente en MTX necesita un antibiótico urgente:

NO uses amoxicilina ni cotrimoxazol.**
Primera línea: fosfomicina / nitrofurantoína.

🟣 PC2 — Cualquier descenso del filtrado glomerular → riesgo de toxicidad.

Si creatinina sube 0,2–0,3 mg/dL → repiensa dosis.

🟣 PC3 — Si aparece mucositis marcada o úlceras orales: piensa en interacción ocultada.

A menudo: ibuprofeno continuo o penicilina.

🟣 **PC4 — El alcohol no está prohibido del todo, pero el paciente debe oír esto:

‘Lo tolera el hígado o lo tolera el MTX, pero no los dos a la vez.’**

🟣 PC5 — Si el paciente toma omeprazol crónico y tiene >70 años:

Valora cambiar a ranitidina o famotidina.

🟩 7. Resumen express (para tu módulo de visión rápida)

• Prohibidos: cotrimoxazol, amoxicilina prolongada, AINEs crónicos, alcohol excesivo.
  
  

• Precaución: IBP, IECA/ARA II, diuréticos, fenitoína.
  
  

• Seguros: vacunas inactivadas, corticoides, antihistamínicos, tetraciclinas (NO combinan bien por gástrico pero no peligrosas).