Casos especiales

🧬 8. Casos especiales

Existen contextos clínicos en los que la dermatitis seborreica (DS) y la pitiriasis versicolor (PV) presentan una evolución atípica, más extensa o resistente, debido a alteraciones inmunológicas, hormonales o metabólicas del huésped.
El manejo debe individualizarse, con especial atención a la seguridad farmacológica, el control de factores predisponentes y la prevención de recaídas.

🔹 Pacientes inmunodeprimidos (VIH, trasplantados, corticoterapia crónica)

La DS y PV son más severas, persistentes y difusas en inmunodeprimidos por la pérdida de control sobre la microbiota cutánea, lo que facilita la hiperproliferación de Malassezia spp.

Características clínicas:

• Lesiones más eritematosas, infiltradas y descamativas, con afectación difusa de cara, cuero cabelludo, tórax y pliegues.
  
  

• En PV, tendencia a recidivas frecuentes, afectación simultánea de múltiples zonas y respuesta parcial a tratamientos tópicos.
  
  

• En DS por VIH, puede coexistir con foliculitis eosinofílica, xerosis o dermatitis eccematosa.
  
  

Tratamiento recomendado:

• Antifúngicos sistémicos prolongados:
   • Itraconazol 200 mg/día × 7–10 días, seguido de pauta mensual (200 mg/día × 2 días/mes).
   • Fluconazol 300 mg/semana × 4 semanas, luego mantenimiento mensual.
  
  

• Terapia tópica concomitante: ketoconazol o ciclopirox en gel 2–3 veces/semana.
  
  

• Corticosteroides tópicos suaves o inhibidores de calcineurina solo para control de inflamación localizada.
  
  

• Optimizar el tratamiento inmunosupresor o antirretroviral y evitar antibióticos o corticoides sistémicos innecesarios.
  
  

💡 Perla inmunológica: la intensidad de la DS en VIH puede correlacionar con el grado de inmunosupresión (CD4 < 200 células/µL); la mejoría cutánea suele acompañar a la reconstitución inmunitaria tras el inicio del TAR.

🔹 Forma infantil: dermatitis seborreica del lactante

La dermatitis seborreica del lactante (DSL) aparece entre la 2.ª y 12.ª semana de vida y suele resolverse espontáneamente antes de los 6 meses. Es consecuencia de la hiperactividad transitoria de las glándulas sebáceas neonatales, estimuladas por andrógenos maternos, junto con la colonización cutánea por Malassezia spp.

Características clínicas:

• Placas amarillentas, untuosas y adherentes en cuero cabelludo (“costra láctea”), frente, cejas y pliegues retroauriculares.
  
  

• Posible extensión a zona del pañal o tronco.
  
  

• Lesiones asintomáticas o con prurito leve; el lactante suele estar clínicamente bien.
  
  

Tratamiento recomendado:

• Medidas básicas:
   • Emolientes suaves o aceites minerales para ablandar costras.
   • Lavado diario con gel suave sin jabón o con ketoconazol 1 % en gel o crema 2–3 veces/semana.
  
  

• En casos resistentes: añadir ciclopirox o bifonazol 1 % tópico 1 vez/día durante 7–10 días.
  
  

• Evitar corticoides tópicos salvo eritema marcado o sobreinfección bacteriana, donde se puede usar hidrocortisona 0,5–1 % por pocos días.
  
  

• Reeducar a los padres: es un proceso benigno y autolimitado; no requiere cambios dietéticos.
  
  

💡 Perla pediátrica: la “costra láctea” no es signo de alergia ni de mala higiene; suele desaparecer sola y no deja secuelas ni alopecia.

🔹 Embarazo y lactancia

Durante el embarazo pueden presentarse brotes de DS o reactivación de PV, favorecidos por cambios hormonales, aumento de la seborrea y modificación del pH cutáneo.
El tratamiento debe priorizar la seguridad fetal y materna, evitando agentes sistémicos y productos con absorción significativa.

Tratamiento recomendado:

• Antifúngicos tópicos seguros:
   • Clotrimazol 1 %, Econazol 1 % o Ciclopirox 1 % son de elección; aplicarlos 1–2 veces/día durante 2–4 semanas.
   • Ketoconazol 2 % tópico puede emplearse en zonas limitadas si no hay alternativa y bajo indicación médica.
  
  

• Hidrocortisona 1 % crema: uso puntual en brotes inflamatorios localizados, evitando aplicación prolongada.
  
  

• Evitar: antifúngicos sistémicos (itraconazol, fluconazol) y cualquier corticoide potente.
  
  

• Lactancia: los tratamientos tópicos son compatibles, siempre evitando la aplicación directa en el pecho antes de la lactancia.
  
  

💡 Perla obstétrica: los antifúngicos tópicos azólicos tienen absorción sistémica mínima, por lo que se consideran seguros durante la gestación; el objetivo es controlar el brote sin exponer al feto a terapias sistémicas innecesarias.

🔹 Resumen operativo

• Inmunodeprimidos: cuadros extensos y recurrentes → requieren antifúngicos sistémicos prolongados + mantenimiento tópico.
  
  

• Lactantes: cuadros benignos autolimitados → emolientes + ketoconazol 1 % suave.
  
  

• Embarazo: tratamiento exclusivamente tópico con azoles seguros y mínima exposición.
  
  

💡 Perla final: en estos contextos especiales, el éxito terapéutico depende de ajustar la intensidad del tratamiento a la fragilidad del paciente, priorizando seguridad y control sostenido sobre agresividad farmacológica.