🧭 Algoritmo 1.2 – Estrategia terapéutica escalonada en Psoriasis (2025)

🎯 Objetivo:
Alcanzar aclaramiento cutáneo completo (PASI 90–100 / DLQI ≤ 5) con el menor riesgo posible, seleccionando el tratamiento en función de la gravedad objetiva, el fenotipo clínico, las comorbilidades sistémicas y las necesidades individuales del paciente (rapidez, fertilidad, adherencia, perfil cardiovascular o riesgo inmunológico).
Este algoritmo describe el recorrido terapéutico desde las terapias tópicas hasta los biológicos, incluyendo los nodos de decisión personalizados que guían la escalada, el mantenimiento y la rotación racional de fármacos.

🔹 1️⃣ Primer escalón: Tratamiento tópico

💧 Objetivo: controlar lesiones localizadas o brotes leves y actuar como coadyuvante durante el tratamiento sistémico o biológico.

Opciones principales:

• Corticoides tópicos de potencia media o alta (clobetasol, mometasona, betametasona): reducen la inflamación y el eritema de manera rápida.
  
  

• Análogos de vitamina D (calcipotriol, calcitriol): normalizan la proliferación y diferenciación de queratinocitos.
  
  

• Combinación fija calcipotriol + betametasona:
  
  

  • Espuma: para zonas pilosas o visibles (cuero cabelludo, tronco superior); ideal en pacientes activos por su excelente cosmética.
    
    

  • Crema: para placas secas o gruesas en brazos y piernas.
    
    

  • Ungüento: para lesiones localizadas, resistentes o con hiperqueratosis marcada.
    
    

• Inhibidores de calcineurina (tacrolimus/pimecrolimus): útiles en zonas intertriginosas, genitales o faciales.
  
  

• Queratolíticos (urea 10–30 %, ácido salicílico 3–5 %): suavizan placas y potencian la penetración de otros fármacos.
  
  

📅 Reevaluar a las 8 semanas:
➡ Si no hay control clínico o la afectación es ≥10 % de superficie corporal (BSA), pasar a fototerapia o a un FAME sistémico.

💡 Pacientes tipo:

• Psoriasis leve o moderada sin afectación funcional.
  
  

• Brotes localizados o rebote tras suspensión de biológico.
  
  

• Embarazo o lactancia (preferir calcipotriol o fototerapia).
  
  

🌞 2️⃣ Segundo escalón: Fototerapia

☀️ Objetivo: lograr un control global sin inmunosupresión sistémica, especialmente en pacientes jóvenes o con contraindicaciones farmacológicas.

Modalidades:

• UVB-NB (311 nm): estándar hospitalario (2–3 sesiones por semana).
  
  

• PUVA (psoraleno + UVA): alternativa en psoriasis hiperqueratósica o refractaria.
  
  

📈 Duración: 20–30 sesiones hasta aclaramiento; mantenimiento cada 2–3 semanas.
⚠ Contraindicaciones: fotosensibilidad, neoplasias cutáneas, tratamiento simultáneo con retinoides o ciclosporina.

💡 Pacientes tipo:

• Jóvenes sin comorbilidades relevantes.
  
  

• Mujeres embarazadas (tratamiento seguro).
  
  

• Psoriasis moderada extensiva con buena adherencia a tratamiento ambulatorio.
  
  

💊 3️⃣ Tercer escalón: FAMEs clásicos (fármacos sistémicos tradicionales)

🎯 Objetivo: reducir inflamación sistémica y estabilizar la enfermedad antes del paso a biológicos o como tratamiento de mantenimiento prolongado.

💉 Metotrexato (7,5–25 mg/sem VO/SC + ácido fólico 5 mg)

✔ Primera elección hospitalaria.
Pacientes tipo: psoriasis artropática, inflamatoria difusa, con EII leve o comorbilidad metabólica.
⚠ Precauciones: hepatotoxicidad, mielosupresión, teratogenicidad. Evitar en insuficiencia hepática o embarazo.
📊 Control: hemograma, GOT/GPT, creatinina y PCR cada 8–12 semanas.

💊 Ciclosporina (2,5–5 mg/kg/día VO en 2 tomas)

✔ Inicio rápido, ideal para brotes agudos o eritrodermia.
Pacientes tipo: jóvenes sin HTA ni insuficiencia renal.
⚠ Limitar uso a ≤ 12 meses por nefrotoxicidad y riesgo de HTA.
📊 Control de creatinina, urea, presión arterial y perfil lipídico.

💊 Acitretina (0,3–0,5 mg/kg/día VO)

✔ Indicado en psoriasis pustulosa, hiperqueratósica o palmoplantar.
Pacientes tipo: varones o mujeres postmenopáusicas.
⚠ Teratogénico (evitar embarazo 2 años tras suspensión).
📊 Control de GOT/GPT, perfil lipídico y función tiroidea.

💊 Otros fármacos en transición:

• Apremilast: inhibidor de PDE4, eficaz en psoriasis leve-moderada con componente inflamatorio sistémico; útil en pacientes con perfil metabólico complejo.
  
  

• Fumaratos (dimetilfumarato): uso limitado en centros europeos; alternativa oral en pacientes con buena tolerancia digestiva.
  
  

📅 Reevaluar a las 12–16 semanas.
➡ Si no se alcanza PASI 75 o DLQI ≤ 5, escalar a biológico o molécula dirigida.

💉 4️⃣ Cuarto escalón: Biológicos

🎯 Objetivo: lograr aclaramiento rápido y sostenido, control sistémico prolongado y mejora global de la calidad de vida.

🟠 Anti-TNF α – Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Certolizumab pegol

• Perfil: pacientes con artritis psoriásica o EII asociada.
  
  

• Certolizumab: biológico de elección en embarazo y lactancia.
  
  

• Infliximab: intravenoso, útil en psoriasis eritrodérmica o con brotes graves hospitalarios.
  ⚠ Mayor riesgo de inmunogenicidad y reacciones locales.
  
  

🟣 Anti-IL-12/23 (Ustekinumab)

• Pauta espaciada (0, 4, luego cada 12 semanas).
  
  

• Perfil: pacientes estables, con EII leve o preferencia por baja frecuencia de administración.
  ✔ Amplia experiencia de uso y tolerancia favorable.
  
  

🔵 Anti-IL-17 (Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab, Bimekizumab)

• Inicio más rápido (1–2 semanas): aclaramiento visible del prurito y eritema precoz.
  
  

• Perfil: psoriasis palmoplantar, ungueal o de cuero cabelludo; pacientes activos o con afectación visible.
  
  

• Ixekizumab / Bimekizumab: mejores tasas PASI100 y control del cuero cabelludo.
  ⚠ Evitar en EII activa (riesgo de exacerbación).
  
  

🟢 Anti-IL-23 (Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab)

• Alta eficacia mantenida y perfil de seguridad más favorable.
  
  

• Pauta: cada 8–12 semanas.
  
  

• Perfil: mayores, pluripatológicos, con EII o riesgo cardiovascular elevado.
  ✔ Ideal para tratamientos prolongados y buena adherencia.
  
  

🟤 Inhibidores JAK / TYK2 (Deucravacitinib, Upadacitinib)

• Vía oral, excelente comodidad y efecto rápido sobre prurito.
  
  

• Perfil: pacientes jóvenes, con ritmo de vida activo o baja adherencia a inyectables.
  ⚠ Requieren monitorización analítica (hemograma, lípidos, GOT/GPT) y cribado vacunal previo.
  
  

🔁 5️⃣ Mantenimiento y rotación

🎯 Objetivo: mantener aclaramiento sostenido y prevenir recaídas o pérdida secundaria de eficacia.

• Mantener tratamiento tópico 2–3 veces/semana (calcipotriol/betametasona).
  
  

• Revisar adherencia, efectos adversos y comorbilidades cada 3–6 meses.
  
  

• Respuesta parcial (PASI 50–74): combinar biológico + metotrexato o fototerapia UVB-NB.
  
  

• Pérdida secundaria de eficacia: rotar dentro de la misma clase (IL-17 ↔ IL-23) o cambiar de mecanismo.
  
  

• Aclaramiento completo mantenido ≥ 12 meses: considerar espaciar dosis o de-escalar bajo control clínico.
  
  

📉 Si recaída leve: reiniciar biológico previo; si fallo completo, cambiar clase terapéutica.

🔍 6️⃣ Nodos de decisión personalizados

✔ Necesidad de rapidez terapéutica:
→ Anti-IL-17 (Ixekizumab / Bimekizumab) o Ciclosporina como puente.

✔ Presencia de artritis psoriásica:
→ Anti-TNF (Adalimumab, Certolizumab) o Anti-IL-17 (Secukinumab, Ixekizumab).

✔ Enfermedad inflamatoria intestinal:
→ Anti-IL-23 (Risankizumab, Guselkumab) o Ustekinumab.

✔ Edad avanzada o pluripatología:
→ Anti-IL-23, con mejor perfil de seguridad e intervalos prolongados.

✔ Deseo de embarazo / lactancia:
→ Certolizumab pegol o fototerapia.

✔ Comorbilidad metabólica / obesidad:
→ Anti-IL-23 o Anti-TNF (efecto antiinflamatorio sistémico).

✔ Paciente ansioso, con baja adherencia o ritmo de vida acelerado:
→ Inhibidores orales JAK/TYK2 o biológicos de administración trimestral (Risankizumab, Tildrakizumab).

🐚 Perlas clínicas

• Los tratamientos tópicos no deben suspenderse completamente: mejoran adherencia, textura y mantenimiento del aclaramiento.
  
  

• Ciclosporina es el “fármaco puente” ideal hacia biológicos cuando se busca rapidez de acción.
  
  

• Los Anti-IL-17 son los más eficaces en uñas, cuero cabelludo y palmas; inicio ultrarrápido.
  
  

• Los Anti-IL-23 son los más duraderos y seguros a largo plazo, ideales en pacientes mayores o pluripatológicos.
  
  

• Certolizumab pegol es el biológico de elección en mujeres embarazadas o lactantes.
  
  

• Deucravacitinib ofrece comodidad oral y control del prurito, idóneo en jóvenes o pacientes activos.
  
  

• Reevaluar PASI, DLQI y adherencia cada 16–24 semanas; la psoriasis es dinámica, y el plan terapéutico debe ser igual de flexible.
  
  

• El cambio o rotación temprana mejora la adherencia y evita la frustración terapéutica.
  
  

📘 Conclusión:
La estrategia terapéutica escalonada en psoriasis integra gravedad objetiva (PASI/BSA) y subjetiva (DLQI) con variables individuales del paciente.
El éxito no depende solo del fármaco, sino de elegir la molécula adecuada para el paciente correcto, en el momento óptimo, con una monitorización proactiva, flexible y centrada en resultados sostenibles.