3. Dermatosis que NECESITAN off-label

3.1. Hidradenitis supurativa

3.2. Alopecias autoinmunes y cicatriciales

3.3. Vitíligo extenso/acral

3.4. Lupus cutáneo y Dermatomiositis cutánea

3.5. Neutrofílicas y autoinflamatorias

3.6. Prurito refractario

3.7. Oncodermatología: prevención de CEC

3.8. Dermatosis huérfanas

3.9. Tabla resumen

🟦 CAPÍTULO 3 — Dermatosis que NECESITAN off-label
Donde la biología va clara, pero la ficha técnica aún no ha llegado

Hay dermatosis en las que el off-label no es un “extra”, ni un plan B:
es, sencillamente, la única forma lógica, ética y eficaz de tratar al paciente.

En este capítulo se resumen aquellas enfermedades en las que, en 2025, el off-label sigue siendo estructural, no anecdótico: donde la fisiopatología ya tiene respuesta, pero la ficha técnica aún no ha terminado el papeleo.

🔥 3.1. Hidradenitis supurativa (HS) — El epicentro del off-label inflamatorio

Situación 2025
Ya hay tres fármacos aprobados para HS:
• Adalimumab (TNF)
• Secukinumab (IL-17A)
• Bimekizumab (IL-17A/F)

Son un avance enorme, pero no cubren todo el espectro clínico.
De ahí que IL-23, IL-1 y JAK sigan siendo protagonistas off-label.

🧭 Cuándo la HS necesita off-label

• HS inflamatoria con respuesta pobre o pérdida de respuesta a IL-17.
  
  

• HS con fenotipo muy neutrofílico / curso explosivo.
  
  

• HS muy dolorosa y fluctuante pese a biológico aprobado.
  
  

• HS autoinflamatoria familiar o con rasgos de síndrome PASH/PAPASH.
  
  

• HS con gran componente fibrótico y brotes recurrentes (eje IL-23 activo).
  
  

💊 Off-label con racional sólido

Eje IL-23/Th17:
• Guselkumab
• Risankizumab
• Tildrakizumab

Eje IL-1:
• Anakinra (respuesta clínica en 24–72 h en fenotipos hiperinflamatorios)
• Canakinumab

Eje JAK:
• Tofacitinib
• Baricitinib
• Ruxolitinib oral
• Brepocitinib (experimental)

💡 Perla

Si la HS “explota” en días → IL-1.
Si se enquista durante meses → IL-23.
Si recae siempre en los mismos puntos → IL-15 / TRM → JAK.

🔥 3.2. Alopecias autoinmunes y cicatriciales — Territorio auténtico de off-label

A) Alopecia areata (AA) severa

Situación 2025
Están aprobados:
• Baricitinib (adultos)
• Ritlecitinib (≥12 años)

Aun así, quedan grandes zonas grises.

🧭 Cuándo necesita off-label

• AA totalis / universalis de larga evolución.
  
  

• Fracaso o respuesta insuficiente a JAK aprobados.
  
  

• AA con firma IFN-alta o curso muy inflamatorio.
  
  

• AA recidivante con focos siempre en las mismas áreas (TRM / IL-15).
  
  

💊 Fármacos off-label útiles

• Tofacitinib
  
  

• Ruxolitinib oral
  
  

• Brepocitinib (JAK1/TYK2, en desarrollo)
  
  

• Combinaciones:
  • JAK oral + minoxidil
  • JAK + infiltraciones específicas en placas resistentes
  
  

💡 Perla

En AA universal, suele ser necesario abordar IFN-γ (JAK1/2) e IL-15 (JAK3):
un solo JAK aislado rara vez es suficiente.

B) Alopecias cicatriciales — El gran vacío terapéutico

Aquí no existe ningún fármaco aprobado.
Todo, literalmente todo, es off-label.

🧭 Cuándo (y en quién)

• Alopecia frontal fibrosante (AFF)
  
  

• Liquen plano pilar (LPP)
  
  

• Foliculitis decalvante
  
  

• Alopecia cicatricial centrífuga
  
  

💊 Fármacos off-label razonables

Eje JAK (inflamación perifolicular intensa, patrón Th1/IFN):
• Baricitinib
• Tofacitinib
• Ruxolitinib oral

Inmunomoduladores clásicos:
• Hidroxicloroquina
• Micofenolato mofetil
• Metotrexato

Otros útiles según fenotipo:
• Isotretinoína (especialmente en foliculitis decalvante)
• Doxiciclina (efecto anti-MMP y antiinflamatorio)

💡 Perla

AFF + prurito + eritema perifolicular = fenotipo Th1/IFN,
donde el eje JAK suele rendir mejor que la clásica escalada “suave” prolongada.

🌈 3.3. Vitíligo — La cuna del off-label bien documentado

Situación 2025
• Ruxolitinib crema aprobado por FDA; pendiente EMA.
• Ningún JAK oral está aún aprobado para vitíligo.

🧭 Cuándo necesita off-label

• Vitíligo extenso (S/C elevado).
  
  

• Vitíligo acral (manos, pies, distales).
  
  

• Vitíligo inflamatorio (bordes eritematosos).
  
  

• Vitíligo recidivante en exactamente las mismas áreas (TRM / IL-15).
  
  

• Vitíligo pediátrico o adolescente sin acceso a ruxolitinib tópico.
  
  

💊 Off-label con lógica fisiopatológica

Eje IFN-γ / JAK1/2:
• Baricitinib
• Ruxolitinib oral
• Tofacitinib

Eje IL-15 / TRM (recidiva localizada):
• Ritlecitinib (en desarrollo, uso muy dirigido)

Combinaciones clave:
• JAK oral + NB-UVB (sinergia muy consistente)
• Ruxolitinib tópico + NB-UVB

💡 Perla

Si la mácula de vitíligo reaparece siempre en el mismo punto tras suspender,
eso huele a IL-15 / TRM → diana JAK3.

🦋 3.4. Lupus cutáneo (LC) y Dermatomiositis cutánea (DM-C)
Los reyes del eje IFN-I

🧭 Cuándo necesitan off-label

• LC refractario a hidroxicloroquina ± micofenolato.
  
  

• LC con fotosensibilidad muy severa o lesiones desfigurantes.
  
  

• DM-C cutánea grave con impacto funcional claro.
  
  

• DM-C “amyopathic” con afectación cutánea intensa.
  
  

• Formas con firma ISG elevada en biopsia o perfil clínico típico de IFN.
  
  

💊 Fármacos off-label clave

TYK2:
• Deucravacitinib

JAK1/2:
• Baricitinib
• Ruxolitinib oral

JAK1/3:
• Tofacitinib

Clásicos de soporte:
• Micofenolato mofetil
• Metotrexato

💡 Perla

En DM-C, la piel mejora antes que la CK.
No declares fracaso solo porque la analítica va por detrás de la clínica.

🌪️ 3.5. Dermatosis neutrofílicas y autoinflamatorias — Territorio IL-1

Aquí la clínica manda un mensaje muy claro: ritmo de horas, no de semanas.

🧭 Cuándo necesitan off-label

• Sweet refractario o recidivante.
  
  

• Pioderma gangrenoso neutrofílico.
  
  

• Pioderma asociado a síndromes autoinflamatorios.
  
  

• SAPHO.
  
  

• PAPA / PASH / PAPASH.
  
  

• HS con fenotipo autoinflamatorio.
  
  

💊 Fármacos off-label con sentido

Eje IL-1:
• Anakinra
• Canakinumab

Eje TNF (según fenotipo y afectación sistémica):
• Infliximab
• Adalimumab

Eje IL-23 (mezcla autoinflamatoria + Th17):
• Guselkumab
• Risankizumab

💡 Perla

Si la inflamación cambia de fase en cuestión de horas,
clínicamente es IL-1 hasta que se demuestre lo contrario.

😖 3.6. Prurito refractario — El off-label más infravalorado

El prurito incapacitante suele recibir antihistamínicos… cuando casi nunca es histamina el problema.

🧭 Cuándo pensar en off-label

• Prurito oncológico.
  
  

• Prurito urémico.
  
  

• Prurito neuropático (postherpético, radiculopatías, plexopatías).
  
  

• Prurito colestásico.
  
  

• Prurito idiopático del anciano.
  
  

💊 Fármacos off-label por eje neurocutáneo

• Gabapentina
• Pregabalina
• Naltrexona
• Aprepitant
• Mirtazapina
• Sertralina / Paroxetina
• Rifampicina (prurito colestásico)

💡 Perla

Si no hay lesiones y todo es rascar → el problema ya no es cutáneo,
es neuroinmune.

🛑 3.7. Oncodermatología — Prevención de CEC en pacientes de alto riesgo

🧭 Cuándo plantearlo

• Pacientes trasplantados renales o de órgano sólido.
  
  

• Historia de ≥5 CEC previos.
  
  

• Campo de cancerización extremo (cúpula craneal, dorso manos, cara) con lesiones múltiples recurrentes.
  
  

💊 Fármacos off-label útiles

• Acitretina a baja dosis (≈10–25 mg/día, a largo plazo)
• Nicotinamida 500 mg/12 h
• Sirolimus tópico / oral en contextos muy seleccionados (tumores anexiales, TSC)

💡 Perla

Acitretina no protege por dosis pico, protege por tiempo acumulado.

🧬 3.8. Dermatosis huérfanas — Donde el off-label es la única medicina posible

Dermatosis tan raras que nunca tendrán un fase III propio.
Aquí el off-label no es una opción: es la única manera de no abandonar al paciente.

🧭 Ejemplos frecuentes en vida real

• Granuloma anular generalizado.
  
  

• Eritema elevatum diutinum.
  
  

• Granulomatosis facial.
  
  

• Pioderma vegetante.
  
  

• MF folicular sin acceso a PUVA u otras opciones estándar.
  
  

• Vasculitis cutáneas raras.
  
  

• Dermatosis inducidas por inmunoterapia oncológica (inmuno-checkpoint).
  
  

💊 Fármacos off-label habitualmente utilizados

• Apremilast
• Dapsona
• Micofenolato mofetil
• Metotrexato
• Anti-TNF
• Anti-IL-23
• JAK (seleccionados según eje molecular dominante)

💡 Perla

En enfermedades sin ensayos posibles, la fisiopatología es la evidencia que queda.
Y a veces, es más fiable que un ensayo mal diseñado en pacientes irreales.

🟦 RESUMEN ULTRACONDENSADO DEL CAPÍTULO 3

• HS: IL-23, IL-1, JAK → sobre la base de IL-17 / TNF ya aprobados.
  
  

• AA severa: JAK1/2 + JAK3, a menudo combinados con minoxidil / infiltraciones.
  
  

• Alopecias cicatriciales: HCQ, MMF, MTX, JAK, isotretinoína, doxiciclina.
  
  

• Vitíligo: JAK (oral o tópico) ± NB-UVB; ruxolitinib tópico (EE. UU.).
  
  

• LC / DM-C: TYK2, JAK1/2, ± MMF/MTX.
  
  

• Neutrofílicas/autoinflamatorias: IL-1 → TNF → IL-23 según fenotipo.
  
  

• Prurito refractario: gabapentinoides, naltrexona, aprepitant, ISRS/NaSSA.
  
  

• CEC alto riesgo: acitretina baja dosis + nicotinamida, ± sirolimus seleccionado.
  
  

• Dermatosis huérfanas: tratamiento dirigido por eje (IL-23, JAK, TNF, IL-1) cuando no hay ensayos, pero sí biología.