⚗️ Algoritmo 8.2 – Tratamiento escalonado de enfermedades ampollosas autoinmunes

💡 Idea-fuerza
El tratamiento debe controlar la inflamación, detener la formación de nuevas ampollas y prevenir recaídas con la menor toxicidad posible.
La estrategia se adapta al tipo de enfermedad (pénfigo vs penfigoide), edad, extensión y comorbilidades del paciente.

🧭 1. Fase inicial – Control de la enfermedad activa

→ Corticoides sistémicos

• Pénfigo vulgar: prednisona 0,5–1 mg/kg/día.
• Penfigoide ampolloso: prednisona 0,3–0,5 mg/kg/día.
• Descenso progresivo tras 7–10 días sin nuevas ampollas.
• Duración inicial: 4–6 semanas, ajustando según control clínico.

→ Corticoide tópico de alta potencia

• Clobetasol propionato 0,05 % (crema o ungüento).
• Aplicar 1–2 veces/día sobre lesiones activas.
• En formas extensas: hasta 40–60 g/día durante 2–4 semanas.
• Reducción gradual al remitir las lesiones.
• Alternativa eficaz a prednisona oral en penfigoide leve/moderado (similar eficacia, menor mortalidad).
💡 Perla: en ancianos o polimedicados, el clobetasol tópico puede reemplazar completamente a la vía sistémica.

⚙️ 2. Fase de mantenimiento – Ahorradores de corticoides

• Iniciar desde la primera o segunda semana para facilitar el descenso esteroideo.
• Azatioprina 1,5–2,5 mg/kg/día → comprobar TPMT/NUDT15.
• Micofenolato mofetilo 2–3 g/día → mejor tolerancia y control sostenido.
• Metotrexato 10–20 mg/semana → útil en penfigoide y dermatitis IgA lineal.
• Control analítico: hemograma, transaminasas y creatinina cada 4–8 semanas.

💊 3. Alternativas o adyuvantes en penfigoide leve o moderado

→ Tetraciclinas + Niacinamida

• Doxiciclina 100 mg cada 12 h o tetraciclina 500 mg cada 6 h.
• Niacinamida 500 mg cada 8 h (1,5 g/día).
• Duración: 8–16 semanas.
• Efecto antiinflamatorio y modulador de metaloproteinasas; no inmunosupresor.
• Eficacia documentada del 70–80 % (mejor control de prurito y ampollas leves).
• Ideal en pacientes ancianos, diabéticos o con hepatopatía, donde los corticoides son desaconsejables.
💡 Perla: el esquema doxiciclina + niacinamida es una terapia antiinflamatoria dual, con perfil de seguridad excelente y reducción significativa de recidivas.

→ Combinación con corticoide tópico de alta potencia

• Clobetasol propionato 0,05 % 1–2 veces/día durante las primeras 4–6 semanas.
• Sinergia entre control local y efecto antiinflamatorio sistémico leve.
• Puede evitar el uso de corticoides orales en >60 % de los casos leves/moderados (BLISTER Trial).

💉 4. Terapias biológicas o de segunda línea

→ Rituximab (anti-CD20)

• Primera línea en pénfigo vulgar y foliáceo.
• Esquema RA: 1 g IV día 1 y 15.
• Esquema linfoma: 375 mg/m²/semana × 4.
• Reinfusión a los 6–12 meses si reactivación serológica o clínica.
• Verificar VHB, VHC, VIH, TBC, y estado vacunal (neumococo, hepatitis B, COVID-19) antes de iniciar.

→ Dupilumab (anti-IL-4Rα)

• Indicado en penfigoide ampolloso refractario o en pacientes frágiles.
• Dosis inicial: 600 mg SC (2×300 mg) → mantenimiento 300 mg/2 sem.
• Inicio de acción rápido: prurito ↓ en 1–2 semanas, ampollas ↓ en 4–6 semanas.
• Puede combinarse con prednisona ≤ 0,3 mg/kg/día las primeras semanas.
• Ventajas: no inmunosupresor, apto en ancianos, diabéticos, hepatópatas u oncológicos.
💡 Perla: dupilumab ofrece remisiones duraderas y mejora del prurito incluso en formas resistentes a inmunosupresores.

→ Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) 2 g/kg/ciclo

• Opción de rescate en pénfigo o penfigoide graves, embarazo o comorbilidad severa.

→ Plasmaféresis o inmunoadsorción

• Eliminación rápida de autoanticuerpos circulantes; útil como puente a rituximab.

→ Ciclofosfamida

• Último recurso en casos refractarios con afectación extensa; uso restringido por toxicidad.

→ Dapsona 50–150 mg/día

• Eficaz en dermatosis IgA lineal, penfigoide leve residual o lupus ampolloso.
• Control hematológico y G6PD antes de iniciar.

🧴 5. Medidas de soporte y prevención

• Profilaxis ósea: calcio + vitamina D ± bifosfonatos.
• Higiene cutánea cuidadosa; evitar fricción y maceración.
• Control metabólico: glucemia, TA, perfil lipídico.
• Mucositis: corticoide tópico oral + anestésico local.
• Vacunación completa antes de biológicos o inmunosupresores.
• Prevención infecciosa: profilaxis antiviral o antibiótica según riesgo.

🐚 Perlas clínicas

• Doxiciclina + niacinamida es el tratamiento de elección en penfigoide leve/moderado con perfil de seguridad superior a corticoides.
• Clobetasol tópico en dosis altas puede sustituir la prednisona oral con igual eficacia y menor mortalidad en ancianos.
• Dupilumab es la bioterapia más segura en pacientes polimedicados o con comorbilidades múltiples.
• Rituximab sigue siendo el estándar de oro en pénfigo vulgar y foliáceo refractario.
• La reducción corticoidea solo debe iniciarse tras ≥ 7 días sin nuevas ampollas.
• Monitorizar títulos anti-Dsg y BP180 cada 3–6 meses para ajustar inmunosupresión y prevenir recaídas.
• En todo paciente anciano con penfigoide, considerar doxiciclina + clobetasol como primera opción, reservando corticoides sistémicos para brotes extensos.

💬 Conclusión práctica:
El tratamiento de las enfermedades ampollosas autoinmunes ya no depende solo de la inmunosupresión, sino del control dirigido de la inflamación con fármacos antiinterferónicos, anti-JAK o anti-IL-4, priorizando la seguridad.
La doxiciclina marca el cambio de paradigma: de tratar para suprimir, a tratar para modular.