🔄 Algoritmo 12.2 – Plan de retirada escalonada de terapias biológicas en dermatología inmunológica

🎯 Objetivo clínico
Reducir de forma progresiva, segura y reversible la exposición a terapias biológicas en pacientes con remisión clínica, bioquímica y estructural sostenida, preservando la tolerancia inmunológica aprendida y evitando reactivaciones subclínicas.
La meta no es suspender el tratamiento, sino restaurar la autonomía inmunológica del paciente bajo vigilancia estructurada y predictiva.

🧩 1️⃣ Principios generales

→ La retirada de biológicos nunca debe ser abrupta.
Debe realizarse tras un programa exitoso de espaciamiento (Algoritmo 12.1) y con criterios inmunológicos verificables.

→ Indicada solo en pacientes con estabilidad profunda y duradera:

• Remisión sostenida ≥ 18–24 meses (PASI 100, EASI ≤ 3 o DLQI ≤ 1).
  
  

• Biomarcadores inflamatorios normalizados: PCR < 0,3 mg/dL, VSG < 10 mm/h, ferritina normal.
  
  

• Actividad subclínica ausente en ecografía cutánea/ungueal (sin señal Doppler ni engrosamiento dérmico).
  
  

• Ausencia de citocinas inflamatorias residuales: IL-17A, IL-23, IL-13, IFN-γ en rango basal (si disponible).
  
  

• Adherencia ≥ 90 %, sin necesidad previa de intensificación o pérdida secundaria de respuesta.
  
  

→ Contraindicada temporalmente si:

• Cirugía mayor o infección activa en los últimos 3 meses.
  
  

• Estrés sistémico intenso (embarazo, posparto, trauma, vacunación reciente).
  
  

• Comorbilidad inflamatoria concomitante no controlada (EII, artritis psoriásica, LES, etc.).
  
  

💡 Perla: retirar es un proceso fisiológico, no farmacológico: el sistema inmunitario debe demostrar que puede sostener la tolerancia sin asistencia exógena.

⚖️ 2️⃣ Estrategia de retirada escalonada

El proceso consta de cuatro fases progresivas, cada una con objetivos y criterios de avance definidos.
Cada fase debe documentarse y validarse clínicamente antes de pasar a la siguiente.

🩺 Fase 1 – Consolidación (0–6 meses)

Objetivo: confirmar la estabilidad clínica y molecular antes de modificar la pauta.

• Mantener la dosis estándar sin cambios.
  
  

• Evaluar: PASI / EASI / DLQI, prurito (EVA), PCR, VSG, ferritina, albúmina.
  
  

• Documentar fotografías clínicas, dermatoscopia y ecografía basal.
  
  

• Educar al paciente sobre signos prodrómicos de reactivación (prurito nuevo, xerosis, eritema tenue).
  
  

• Identificar biomarcadores por eje dominante:
  
  

  • Eje Th17: IL-17A, IL-23, calprotectina.
    
    

  • Eje Th2: IL-13, IL-31, periostina, TARC.
    
    

  • Eje IFN-I / Th1: CXCL10, IFN-γ, β2-microglobulina.
    
    

💡 Perla: no se inicia la retirada sin haber demostrado silencio inmunológico cruzado entre clínica, laboratorio y ecografía.

🕒 Fase 2 – Espaciado inicial (6–12 meses)

Objetivo: reducir la frecuencia de administración sin pérdida de control.

• Ampliar el intervalo entre dosis un 25–30 % según biológico.
  
  

  • Ustekinumab: 12 → 16 semanas.
    
    

  • Risankizumab: 8 → 10–12 semanas.
    
    

  • Secukinumab / Ixekizumab: 4 → 5–6 semanas.
    
    

  • Dupilumab / Lebrikizumab: 2 → 3–4 semanas.
    
    

• Reevaluar cada 8–12 semanas (consulta o teledermatología).
  
  

• Si se mantiene la remisión → avanzar a Fase 3.
  
  

• Si reaparece prurito o microplacas, retroceder temporalmente al intervalo previo.
  
  

💡 Perla: esta es la “fase de ensayo inmunológico”; el mantenimiento estable tras el primer espaciamiento es el mejor predictor de éxito futuro.

📈 Fase 3 – Espaciado avanzado (12–24 meses)

Objetivo: verificar la estabilidad inmunológica profunda.

• Ampliar nuevamente los intervalos un 20–25 % adicional.
  
  

• Supervisar semanas 10–16 postdosis, donde suelen aparecer escapes subclínicos.
  
  

• Realizar perfil de citocinas séricas o ecografía de alta resolución semestral.
  
  

• Considerar biopsia o transcriptoma si dudas de inflamación residual.
  
  

• Si todo permanece estable durante > 6 meses → valorar suspensión controlada (Fase 4).
  
  

💡 Perla: el paso a suspensión no se basa en el tiempo, sino en la profundidad del silencio inmunológico (ISG y SOCS normalizados).

🕊️ Fase 4 – Suspensión controlada (≥ 24 meses de remisión)

Objetivo: comprobar la autonomía inmunológica sin soporte biológico.

• Retirar el biológico tras ≥ 24 meses sin recurrencias clínicas ni analíticas.
  
  

• Mantener vigilancia trimestral durante el primer año.
  
  

• Reintroducir si aparece inflamación subclínica o síntomas prodrómicos.
  
  

• No considerar “curación” antes de 24 meses libres de tratamiento y biomarcadores estables.
  
  

💡 Perla: la suspensión no es el fin, es la fase de observación inmunológica activa, donde se mide la verdadera memoria tolerogénica del paciente.

⏱️ 3️⃣ Seguimiento estructurado

Frecuencia: cada 12–16 semanas durante la desintensificación y cada 3 meses el primer año post-suspensión.

Evaluaciones clave:

• Clínica: PASI, EASI, DLQI, prurito (EVA).
  
  

• Analítica: hemograma, PCR, VSG, ferritina, albúmina, perfil hepatorrenal.
  
  

• Estructural: ecografía cutánea o ungueal, ± dermatoscopia o foto comparativa.
  
  

• Inflamatoria: IL-17A, IL-23, IL-13, IFN-γ o TARC (si disponible).
  
  

💡 Perla: el prurito y la PCR son marcadores precoces de recaída; los cambios clínicos son tardíos.

🧠 4️⃣ Criterios para suspensión definitiva

✅ Remisión completa ≥ 24 meses, clínica y bioquímica.
✅ PCR < 0,3 mg/dL, VSG < 10 mm/h, ferritina normal, albúmina > 4 g/dL.
✅ Ecografía sin señal Doppler ni engrosamiento dérmico.
✅ Ausencia de citocinas inflamatorias residuales.
✅ Reintroducción previa eficaz (si existió).
✅ Motivación y adherencia alta.
✅ Nivel valle detectable y sin anticuerpos anti-fármaco antes de retirada.

💡 Perla: el mejor predictor de éxito no es el tiempo, sino la profundidad y coherencia del silencio inmunológico.

⚕️ 5️⃣ Reintroducción ante recaída

→ Reactivación leve:

• Reanudar el último intervalo previo de mantenimiento.
  
  

• Normalizar síntomas en 4–8 semanas.
  
  

→ Reactivación moderada o grave:

• Reiniciar la pauta completa estándar del biológico.
  
  

• Reevaluar respuesta a las 8–12 semanas.
  
  

• Si pérdida secundaria de eficacia → cambiar de eje terapéutico (IL-17 ↔ IL-23 ↔ IL-13 ↔ JAK).
  
  

💡 Perla: cada reintroducción es una nueva inducción inmunológica, no un simple “reinicio logístico”.

🧭 6️⃣ Recomendaciones finales y trazabilidad

✅ Documentar cada intervalo, dosis, biomarcador y evolución clínica.
✅ Mantener trazabilidad farmacológica y coordinación con farmacia hospitalaria.
✅ Asegurar educación del paciente: la retirada escalonada es parte del tratamiento, no su alta médica.
✅ No iniciar retirada durante infecciones, vacunaciones o estrés sistémico.
✅ Confirmar firma interferónica negativa y normalización SOCS1/SOCS3 antes de suspensión definitiva.

💡 Perla: el verdadero éxito no es retirar el fármaco, sino lograr que el sistema inmunitario siga funcionando con elegancia, sin ruido inflamatorio.

🧾 Resumen operativo

1️⃣ Confirmar remisión ≥ 18 meses → establecer línea basal clínica, analítica y ecográfica.
2️⃣ Espaciar gradualmente (+25–30 %) → reevaluar → +20–25 % adicional → suspensión vigilada.
3️⃣ Seguimiento estructurado cada 12–16 semanas, con control clínico, bioquímico e imagen.
4️⃣ Reintroducir sin demora ante recaída, manteniendo registro completo.
5️⃣ Reevaluar 24 meses post-suspensión antes de declarar remisión inmunológica sostenida.

🔹 Meta final: mantener la piel en silencio inmunológico estable, con un sistema inmune educado, funcional y autónomo, donde el tratamiento deja de ser una barrera y se convierte en un recordatorio molecular de equilibrio.