Capítulo 17. Prurito y Disfunción Neurocutánea

Del estímulo lineal del ensayo clínico (RCT) al circuito sensorial–emocional del prurito en el mundo real (RWE)

🧭 Introducción — El prurito como síntoma, emoción y reflejo aprendido

En los ensayos clínicos, el prurito se evalúa con escalas numéricas y curvas comparativas: NRS, prurito medio semana 4, respuesta al fármaco X.
En la vida real, el prurito es una vivencia compleja:

• es sensación cutánea,
  
  

• es hiperexcitabilidad neuronal,
  
  

• es memoria emocional,
  
  

• es ritual de rascado,
  
  

• es insomnio,
  
  

• es ansiedad anticipatoria,
  
  

• es disfunción barrera,
  
  

• es ruido inflamatorio silencioso.
  
  

El prurito normal advierte de irritantes.
El prurito patológico es información errónea amplificada por un sistema neurocutáneo que no logra desactivarse.

En este circuito, la piel habla, el nervio la interpreta, el cerebro la magnifica y la conducta (rascar) cierra el bucle y lo fortalece.

💡 Idea-fuerza estratégica:
El prurito no es un punto en la piel:
es un estado del sistema neurocutáneo que se alimenta a sí mismo.

🧬 1️⃣ Fisiología neurocutánea — dónde se inicia, cómo se transmite y cómo se cronifica

1. La piel como primer detector — el origen periférico del picor

Los queratinocitos, lejos de ser células pasivas, son sensores inmunoneuronales:

• Detectan UV, pH, calor, frío, fricción, microorganismos y daño.
  
  

• Liberan moléculas que despiertan las fibras nerviosas:
  TSLP, IL‑33, IL‑25, ATP, NGF, endotelinas, sustancia P.
  
  

• Activan canales iónicos pruritogénicos:
  TRPV1, TRPA1, Piezo2, que convierten estímulos mecánicos y químicos en despolarización neuronal.
  
  

Las fibras C no mielinizadas transmiten prurito lento, profundo, “desesperante”.
Las Aδ contribuyen al ardor y al picor punzante.

2. Mediadores clave del prurito

• IL‑31: principal citocina pruritógena crónica → aumenta la descarga neuronal.
  
  

• TSLP: conecta queratinocito estresado con neurona hipersensible (rol crítico en DA).
  
  

• IL‑4/IL‑13: reducen el umbral de disparo neuronal → hiperexcitabilidad.
  
  

• Sustancia P: puente inflamatorio–neuronal → activa mastocitos y perpetúa el círculo.
  
  

• NGF: promueve brotes nerviosos (hiperinervación).
  
  

• TRPV1 / TRPA1: integran calor, ROS, capsaicina, alérgenos → picor inmediato.
  
  

3. La médula espinal — el gran amplificador

La señal llega al asta dorsal, donde:

• GRP (gastrin-releasing peptide) facilita la transmisión del picor.
  
  

• Las interneuronas inhibidoras (GABA, glicina) fallan en prurito crónico.
  
  

• La plasticidad sináptica aumenta:
  más receptores → mayor respuesta ante el mismo estímulo.
  
  

4. El cerebro — donde el prurito se vuelve estado emocional

El prurito activa:

• Corteza somatosensorial → localiza.
  
  

• Ínsula y cíngulo → urgencia emocional.
  
  

• Amígdala → amenaza.
  
  

• Estriado → recompensa del rascado.
  
  

Con el tiempo aparece la centralización:
el cerebro anticipa y produce prurito incluso cuando la piel ya no genera señales.

💬 Perla clínica:
El rascado no solo no apaga el circuito: lo consolida.
Es aprendizaje operante cutáneo.

⚙️ 2️⃣ Tipología del prurito — diagnóstico diferencial funcional (no solo etiológico)

Prurito inflamatorio

(Vía IL‑4/IL‑13/IL‑31/TSLP; barrera rota; disbiosis)
— DA, prurigo nodular, eccema crónico, psoriasis activa.

Prurito neuropático

(Daño de fibras C o Aδ; disfunción espinal)
— Neuralgia postherpética, neuropatía diabética, radiculopatías, prurito braquiorradial.

Prurito psicógeno / somatoforme

— Depresión, ansiedad, rumiación corporal, delirios parasitarios.

Prurito sistémico

— Uremia, colestasis, policitemia vera, linfomas, tiroideos.

Prurito senil / idiopático

— Pérdida de fibras C, xerosis, inflamación residual y barrera frágil.

💡 Idea-fuerza estratégica:
Todo prurito tiene una biografía neurocutánea; si no la identificas, el tratamiento será improvisado.

🔬 3️⃣ El eje piel–médula–cerebro — tres niveles, un solo circuito real

Fase periférica — la chispa

Queratinocito estresado → TSLP/IL‑33/ATP → neuronas + mastocitos → liberación de IL‑4/13/31 → sensibilización.

Fase espinal — el amplificador

Sustancia P y GRP aumentan la transmisión.
Interneuronas inhibidoras pierden eficacia.
Se abre la puerta a la hiperalgesia pruriginosa.

Fase central — la memoria del picor

La anticipación es igual de potente que el estímulo real.
Se produce búsqueda del picor, insomnio, hipervigilancia cutánea.

💬 Idea clínica:
El prurito es inflamación que ya llegó al cerebro y el cerebro no quiere soltar.

🧪 4️⃣ Evaluación en la práctica — la anamnesis que cambia el tratamiento

Historia dirigida:
— Inicio, progresión, patrón nocturno.
— Fármacos pruritogénicos (opioides, IECA, hidroxiurea, estatinas).
— Patologías renales, hepáticas, hematológicas, tiroideas.
— Estrés, ansiedad, insomnio.
— Conductas de rascado (inconsciente, compulsivo, nocturno).

Exploración física:
— Xerosis, escoriaciones, liquenificación.
— Nódulos de prurigo, lesiones lineales, placas de rascado.
— Zonas de Köbner y lesiones por fricción.

Analítica esencial:
— Hemograma, renal, hepático, glucosa, TSH, ferritina.
— Serologías o pruebas dirigidas según sospecha.

Escalas útiles:
— NRS, ItchyQoL, 5‑D Itch, PSQI.

Banderas rojas:
— Ictericia, adenopatías, pérdida de peso, fiebre, coluria, excoriaciones muy lineales (Strongyloides).

⚡ 5️⃣ Estrategias terapéuticas — intervenir cada nivel de la red neurocutánea

A. Nivel cutáneo — apagar la señal periférica

Biológicos anti‑IL‑4Rα (dupilumab, tralokinumab/lebrikizumab)
— Reducen IL‑4/13/31 → estabilizan fibras sensoriales → controlan prurito severo inflamatorio.
— Ensayos: EASI/prurito espectaculares.
— RWE: permiten desescalar JAK y romper el ciclo prurito–rascado.

JAK1 sistémicos (upadacitinib/abrocitinib)
— Alivio en 24–48 h; modulan IL‑31/TSLP.
— Útiles en crisis o DA pruriginosa refractaria.

Ruxolitinib tópico
— Excelente para DA facial o prurito localizado.

Antagonistas NK1 (serlopitant/tradipitant)
— Modulan sustancia P.

Capsaicina clínica (8%)
— Agota TRPV1 → muy útil en neuropático focal.

Mentol/TOP TRPM8
— Contraseñal frío → inhibe vías TRPV1.

Cuidado de barrera (prioridad RWE)
— Emoliente 3:1:1.
— Niacinamida 4–5 %.
— Postbióticos para romper disbiosis pruritogénica.

💡 Idea-fuerza estratégica:
El prurito inflamatorio rara vez es histamínico.
El antihistamínico sirve para sueño, no para IL‑31.

B. Nivel espinal — bloquear la transmisión

Gabapentina / pregabalina
— Muy útiles en prurito urémico, neuropático, radiculopatías.
— Modulan glutamato, sustancia P y sensibilización central.

Antidepresivos sedantes (amitriptilina, mirtazapina)
— Clave si insomnio + rumiación.
— Mirtazapina es oro en prurito nocturno.

Agonistas κ‑opioides
— Potentes en colestasis y uremia (donde disponibles).

NB‑UVB / UVA1
— Modulan neurocutánea (endorfinas, Treg, barrera).
— Disminuyen la necesidad de sedantes.

💬 Perla:
El prurito crónico exige bloquear la médula.
Si no lo haces, solo tratas la mitad del circuito.

C. Nivel central — reprogramar la percepción

Terapia cognitivo-conductual (TCC)
— Rompe hábitos de rascado automáticos.
— Reduce hipervigilancia del picor.

Educación del paciente
— “El rascado entrena el picor”.
— Estrategias de rascado alternativo: presión, fricción isométrica.

Melatonina 2–5 mg nocturnos / teanina
— Restauran sueño y reducen hipersensibilidad central.

Mindfulness / respiración diafragmática / biofeedback
— Modulan amígdala y eje HHA.
— Clínicamente: menos recaídas, menos intensificación del ciclo.

Ejercicio
— Mejora el eje dopaminérgico y reduce percepción del prurito.

💡 Idea-fuerza estratégica:
El prurito no se extingue del todo hasta que el cerebro deja de anticiparlo.

🌿 6️⃣ Manejo integral en el entorno hospitalario

Tratar la enfermedad base, pero también:
— Rehabilitar la barrera (3:1:1 + pH ácido).
— Regular sueño.
— Manejar disbiosis (postbióticos, higiene suave).
— Validar componente emocional (reduce PRURITO REAL).
— Enseñar rascado seguro (presión, fricción controlada).

💬 Perla hospitalaria:
Todo prurito crónico es biopsicosocial; si no abordas los tres ejes, vuelve.

🧰 7️⃣ Microalgoritmos prácticos (acción rápida en consulta)

DA con NRS ≥7:
JAK1 oral 4–8 semanas → IL‑4Rα para mantenimiento → barrera intensiva → mirtazapina si insomnio.

Prurigo nodular:
IL‑4Rα o JAK1 → gabapentina/pregabalina → capsaicina en lesiones nodulares → NB‑UVB → reeducación del rascado.

Colestasis:
Rifampicina/colestiramina → κ‑agonistas si disponibles → NB‑UVB → emoliencia intensiva.

Prurito urémico:
Optimizar diálisis → gabapentinoides → NB‑UVB → omega‑3 + vitamina D.

Neuropático focal:
Capsaicina 8 % → lidocaína tópica → gabapentinoides → fisioterapia.

Psicógeno:
Validación + psiquiatría → antipsicóticos atípicos → cuidados barrera para evitar autotrauma.

Senil idiopático:
Urea 5–10 % + niacinamida → NB‑UVB → mirtazapina si sueño alterado.

🧪 8️⃣ Monitorización estructurada

Medidas objetivas:
NRS mañana/noche.
ItchyQoL o 5‑D Itch.
PSQI (sueño).
TEWL y pH (si disponible).

Objetivo RWE práctico:
NRS ≤3 + sueño normal + reducción visible del rascado.

🧠 9️⃣ Innovación en prurito — el futuro inmediato

Nemolizumab (anti‑IL‑31RA):
Revolución en prurigo nodular y DA severa.

Tezepelumab (anti‑TSLP):
Diana upstream del eje neuroinflamatorio.

JAK + ruxolitinib tópico en combinación:
Estrategia potente para prurito inflamatorio refractario.

Neuromodulación no invasiva (TENS, fotobiomodulación IR):
Modula sensibilidad periférica y central.

Postbióticos dirigidos:
Reeducación microbioma–barrera para disminuir inflamabilidad.

🛡️ 10️⃣ Seguridad y sentido clínico

Antihistamínicos sedantes:
Sirven para dormir, no para IL‑31.

Gabapentinoides:
Ajustar en IR; evitar caídas en geriatría.

JAK:
Control lipídico/hemograma → riesgo TEV/CV.

Capsaicina clínica:
Ardor inicial esperado; explicarlo evita abandono.

Psicofármacos:
Coordinar con salud mental.

⚖️ Conclusión — Desaprender el picor: reprogramar el sistema neurocutáneo

El prurito es un circuito que se entrenó demasiado bien:
la piel sensibilizada, el nervio hiperexcitable y el cerebro hipervigilante.

El control real no es bloquear un único punto, sino reeducar toda la red:

reparar barrera,
modular citocinas,
calmar fibras nerviosas,
silenciar médula,
reprogramar percepción,
y romper el hábito del rascado.

💡 Idea-fuerza final:
El prurito deja de existir cuando la piel deja de gritar,
el nervio deja de amplificar,
y el cerebro deja de escuchar amenaza.

En una frase:
El prurito no se suprime: se desaprende