🧭 Algoritmo 1.4 – Manejo de las Comorbilidades Psoriásicas (2025)

🎯 Objetivo:
Abordar de forma integral, preventiva y coordinada las comorbilidades metabólicas, cardiovasculares, osteoarticulares, digestivas y psiquiátricas asociadas a la psoriasis, como parte del control global de la inflamación sistémica.
La psoriasis es una enfermedad inmunometabólica multisistémica, y su manejo efectivo exige actuar también sobre las vías IL-6, TNF-α, IL-17 y IL-23, implicadas en disfunción vascular, insulinorresistencia y alteraciones neuroinmunes.

🔹 1️⃣ Cribado inicial y seguimiento anual

Frecuencia: en el diagnóstico y de forma anual en psoriasis moderada o grave.

Historia clínica dirigida: síntomas musculoesqueléticos, digestivos, cardiometabólicos y emocionales.

Exploración física: presión arterial, IMC, perímetro abdominal, palpación articular y búsqueda de entesitis.

Analítica anual: hemograma, perfil hepatorrenal, glucemia, HbA1c, lípidos, vitamina D, PCR ultrasensible, lipoproteína(a) (Lp(a)).

Cuestionarios estructurados:

• DLQI: impacto en calidad de vida.
  
  

• PEST: cribado de artritis psoriásica.
  
  

• PHQ-9 / GAD-7: detección de depresión y ansiedad.
  
  

Derivación inicial: medicina interna si existen ≥2 comorbilidades activas.

🔸 2️⃣ Síndrome metabólico

Evaluación: según criterios NCEP-ATP III (obesidad abdominal, triglicéridos ≥150 mg/dL, HDL bajo, TA ≥130/85 mmHg, glucemia ≥110 mg/dL).
Presente hasta en el 50 % de pacientes con psoriasis moderada-grave.

Intervención:

• Pérdida de peso ≥10 % → mejora PASI y DLQI.
  
  

• Dieta mediterránea y ejercicio aeróbico 150 min/sem.
  
  

• Control de dislipemia (estatinas) y resistencia a insulina (metformina).
  
  

• Evitar fármacos con efecto metabólico adverso: ciclosporina prolongada o acitretina a altas dosis.
  
  

Elección terapéutica:

• Anti-IL-23 (Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab): mejoran perfil lipídico y reducen IL-6.
  
  

• Anti-TNF (Adalimumab, Etanercept): reducen PCR y riesgo aterogénico.
  
  

Paciente tipo: varón de mediana edad con obesidad, HTA y dislipemia que requiere un biológico de seguridad metabólica.

🔸 3️⃣ Riesgo cardiovascular

Evaluación: calcular riesgo con SCORE2 o Framingham, PCR ultrasensible, colesterol total, HDL, triglicéridos y Lp(a).

Manejo:

• Cese total de tabaco y control estricto de presión, glucemia y lípidos.
  
  

• Fomentar ejercicio regular y pérdida ponderal progresiva.
  
  

• Colaboración con cardiología y medicina interna.
  
  

• Evitar acitretina prolongada por hipertrigliceridemia.
  
  

Terapias con beneficio CV:

• Anti-IL-23: reducen inflamación endotelial.
  
  

• Anti-TNF: disminuyen mortalidad cardiovascular y eventos coronarios.
  
  

Paciente tipo: varón mayor, fumador o exfumador con psoriasis extensa y dislipemia persistente.

🔸 4️⃣ Depresión, ansiedad y carga emocional

Evaluación: la psoriasis duplica el riesgo de depresión mayor y eleva la ideación suicida.
Aplicar PHQ-9, GAD-7 y escala de autoestima de Rosenberg.
Preguntar sobre insomnio, dismorfia corporal o aislamiento social.

Manejo integral:

• Psicoeducación y derivación precoz a psicología o psiquiatría.
  
  

• ISRS (sertralina, escitalopram) si está indicado.
  
  

• Evitar benzodiacepinas crónicas.
  
  

• Reforzar autoestima y control del prurito y el sueño.
  
  

Terapias con beneficio neuroemocional:

• Anti-IL-23 (Guselkumab, Risankizumab): mejoran vitalidad y energía mental.
  
  

• Anti-IL-17 (Ixekizumab, Secukinumab): reducen prurito, fatiga e insomnio.
  
  

Paciente tipo: adulto joven con psoriasis visible (cara, cuero cabelludo, manos) e impacto social significativo.

🔸 5️⃣ Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

Evaluación: preguntar por diarrea crónica, dolor abdominal, rectorragia o pérdida de peso.
Solicitar calprotectina fecal y derivar a gastroenterología si hay sospecha clínica o resultado positivo.

Tratamiento sistémico integrado:

• Anti-TNF (Adalimumab, Infliximab): control cutáneo e intestinal.
  
  

• Anti-IL-23 (Risankizumab, Guselkumab): eficaces en Crohn y colitis ulcerosa.
  
  

• Evitar Anti-IL-17, por posible exacerbación de EII.
  
  

Paciente tipo: psoriasis moderada-grave con EII activa o familiar de primer grado con Crohn.

🔸 6️⃣ Artritis psoriásica

Evaluación:
Dolor, rigidez matutina, dactilitis o entesitis.
Aplicar PEST ≥ 3 → derivación inmediata a reumatología.
Solicitar ecografía o RM si duda diagnóstica.
Radiografía periódica para detectar daño estructural.

Manejo:

• Coordinación dermatología–reumatología.
  
  

• Primera línea: Anti-TNF (Adalimumab, Certolizumab, Infliximab) o Anti-IL-17 (Secukinumab, Ixekizumab).
  
  

• Alternativa: Anti-IL-23 si artritis periférica leve o coexistencia con EII.
  
  

• Evitar monoterapia tópica o retinoides en enfermedad articular activa.
  
  

Paciente tipo: varón joven con psoriasis ungueal o cuero cabelludo y dactilitis recurrente.

🔸 7️⃣ Osteoporosis y salud ósea

Evaluación:
Densitometría DEXA (>60 años o factores de riesgo).
Vitamina D sérica, calcio y PTH.
Revisar exposición a acitretina o fototerapia prolongada.

Prevención / manejo:

• Suplementar calcio (1000 mg/día) y vitamina D (800–2000 UI/día).
  
  

• Ejercicio de resistencia y exposición solar moderada.
  
  

• Suspender fármacos osteopenizantes cuando sea posible.
  
  

• Anti-IL-17 / Anti-IL-23 no afectan densidad ósea y mejoran remodelado.
  
  

Paciente tipo: mujer postmenopáusica con psoriasis crónica o varón mayor con polifarmacia.

🔸 8️⃣ Hígado graso no alcohólico (NAFLD)

Evaluación: transaminasas elevadas, ecografía hepática, IMC >30, insulinorresistencia.
Presente hasta en el 50 % de pacientes con psoriasis moderada-grave.

Manejo:

• Pérdida de peso ≥7 %, dieta hipocalórica y control glucémico.
  
  

• Evitar metotrexato o acitretina prolongada.
  
  

• Preferir Anti-IL-23 o Anti-IL-17 (metabolismo hepático neutro).
  
  

• Seguimiento conjunto con hepatología si fibrosis o esteatosis avanzada.
  
  

Paciente tipo: paciente obeso, con síndrome metabólico y elevación persistente de transaminasas.

🔸 9️⃣ Coordinación multidisciplinar

Dermatología: control cutáneo, seguimiento de respuesta, coordinación terapéutica.

Reumatología: evaluación y manejo de artritis psoriásica u osteoporosis.

Cardiología / Medicina interna: control de riesgo cardiovascular, síndrome metabólico y PCR/Lp(a).

Gastroenterología: manejo de EII o hepatopatía grasa.

Psiquiatría / Psicología: apoyo emocional, depresión, adherencia y dismorfia corporal.

Nutrición: dieta antiinflamatoria, reducción ponderal, control glucémico y educación alimentaria.

🐚 Perlas clínicas

• El riesgo cardiovascular de la psoriasis grave equivale al de la diabetes tipo 2.
  
  

• Todo paciente con psoriasis moderada-grave requiere cribado anual de síndrome metabólico, EII, artritis y depresión.
  
  

• Los Anti-IL-23 son la clase más segura y equilibrada para pacientes pluripatológicos o de edad avanzada.
  
  

• Los Anti-IL-17 son preferibles en artropatía o afectación ungueal.
  
  

• Los Anti-TNF siguen siendo esenciales en EII activa o formas mixtas piel-intestino.
  
  

• La pérdida de peso y el control metabólico incrementan hasta un 30 % la eficacia de los biológicos.
  
  

• Una Lp(a) elevada y una PCR alta persistente requieren valoración cardiovascular avanzada.
  
  

• Documentar comorbilidades en cada visita y actualizar anualmente.
  
  

• Educar al paciente en hábitos de vida: dieta antiinflamatoria, ejercicio, sueño y abandono del tabaco.
  
  

📘 Conclusión:
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica multisectorial.
El éxito terapéutico no se limita al aclaramiento cutáneo, sino a reducir el riesgo cardiovascular, corregir el síndrome metabólico, detectar precozmente la artropatía, manejar la EII y preservar la salud mental.
La integración multidisciplinar y la elección racional del biológico según el perfil clínico individual constituyen la base de una dermatología hospitalaria de precisión y medicina personalizada.