Terapia tópica escalonada

💊 Algoritmo 3.2 – Terapia tópica escalonada en Dermatitis Atópica (DA)

🎯 Objetivo clínico
Reducir la inflamación cutánea tipo Th2, controlar el prurito y restaurar la barrera epidérmica, mediante un abordaje tópico estructurado por fases clínicas, zona anatómica y edad del paciente, con el fin de mantener el control a largo plazo y evitar recaídas.

1️⃣ Medidas de base – Restauración de la barrera cutánea

💧 Emolientes funcionales diarios:
→ Aplicar 2 veces al día, incluso en piel aparentemente sana.
→ Elegir fórmulas con ceramidas, urea al 1–5 %, glicerol, niacinamida o aceites fisiológicos.
→ Aplicar inmediatamente tras el baño, sobre piel ligeramente húmeda, para favorecer la retención de agua.
→ En niños pequeños, evitar productos con perfume o conservantes irritantes.
→ Cantidad orientativa: 250–500 g por semana en adultos y adolescentes.

🛁 Higiene cutánea adaptada:
→ Baños o duchas cortas (<10 minutos), con agua templada.
→ Sustituir jabones alcalinos por syndets (pH 5–6).
→ Secado suave, sin fricción, y aplicación inmediata de emoliente.

💡 Perla práctica: la hidratación diaria regular reduce hasta un 50 % la necesidad de corticoides tópicos y mejora la función barrera en 2–4 semanas.

2️⃣ Tratamiento antiinflamatorio – Corticoides tópicos

🧴 Selección por potencia, zona y edad:
→ Zonas sensibles (cara, cuello, pliegues, genitales): corticoides de baja potencia, como acetónido de fluocinolona 0,025 % o hidrocortisona 1 %.
→ Zonas intermedias (tronco, brazos, piernas): corticoides de potencia media, como mometasona furoato 0,1 %, triamcinolona acetonido 0,1 % o betametasona valerato 0,05 %.
→ Zonas engrosadas (palmas, plantas, placas liquenificadas): corticoides de alta potencia, como clobetasol propionato 0,05 % o betametasona dipropionato 0,05 %.

🕒 Duración y pautas de uso:
→ Fase aguda: 5–14 días consecutivos, 1–2 aplicaciones diarias.
→ Posteriormente, reducción progresiva de frecuencia o paso a terapia proactiva (2 días/semana en áreas recurrentes).
→ En niños, aplicar una capa fina, no oclusiva, ajustando la potencia al grosor cutáneo.
→ Evitar tratamientos prolongados (>3 semanas) en cara, pliegues o genitales.

⚠️ Precauciones:
→ No ocluir salvo indicación médica (riesgo de absorción sistémica).
→ Vigilar signos de atrofia cutánea, telangiectasias o estrías.
→ En uso facial, evitar periocular por riesgo de glaucoma o catarata.

💡 Perla clínica: ante rebrote rápido tras la retirada, preferir una estrategia proactiva o rotar a inhibidores de calcineurina.

3️⃣ Mantenimiento antiinflamatorio – Inhibidores de la calcineurina (ICN)

🧴 Tacrolimus 0,03–0,1 % (Protopic®) y pimecrolimus 1 % (Elidel®).
→ Aplicar 2 veces/día en brotes agudos o 2–3 veces/semana como mantenimiento proactivo.
→ Indicados especialmente en zonas finas (cara, cuello, pliegues, genitales) y en pacientes corticodependientes.
→ Pueden provocar escozor transitorio inicial, que suele disminuir en 3–5 días.
→ No producen atrofia cutánea ni efecto rebote.

💡 Perla práctica: alternar ICN y corticoides permite reducir la exposición acumulada y mejorar la adherencia en tratamientos prolongados.

4️⃣ Tratamientos coadyuvantes tópicos (opcional según fase y fenotipo)

🌿 Antisépticos tópicos (clorhexidina, triclosán) en casos con sobreinfección bacteriana.
⚗️ Cremas con pramoxina o polidocanol para prurito refractario.
🧴 Inhibidores PDE-4 tópicos (crisaborol 2 %) si disponible, especialmente en DA leve o zonas sensibles.
🧪 Cicatrizantes fisiológicos (óxido de zinc, pantenol) en eccemas erosivos o fisurados.

5️⃣ Estrategia de mantenimiento y prevención de recaídas

🔁 Aplicar emolientes de forma continua y tratamiento proactivo con ICN o corticoide suave 2 días/semana.
📆 Reevaluar cada 6–8 semanas la respuesta, adherencia y aparición de efectos adversos.
🧩 Educar sobre el uso correcto: cantidad (regla de la “fingertip unit”), frecuencia y zonas de aplicación.
💬 Revisar factores agravantes: irritantes, estrés, alteraciones del sueño, infecciones.

🐚 Perlas clínicas

• La adhesión al tratamiento tópico es el principal determinante del control a largo plazo.
• El tacto y la textura cosmética del producto influyen más en la adherencia que la molécula en sí.
• Los emolientes con ceramidas y niacinamida mejoran la función barrera y reducen colonización por S. aureus.
• En zonas recidivantes, combinar ICN nocturno con emoliente matinal mantiene remisión sin corticoides.
• Las formulaciones sin conservantes ni perfumes son preferibles en lactantes y pacientes con dermatitis facial.