Dermatología en Embarazo y Lactancia

⭐ IDEAS FUERZA

Primero, no hacer daño: excluir teratógenos y evitables; priorizar tópicos y NB-UVB.

Menos es más: simplifica pautas, repara barrera, controla prurito y sueño.

Sistémicos solo si aportan valor clínico real y hay riesgo-beneficio favorable.

Lactancia ≠ embarazo: muchas moléculas prohibidas en gestación sí son compatibles con lactancia (ver ramas).

Documenta la indicación, semana gestacional/posparto y la conversación de riesgos/beneficios.

🔎 NODO 0 — Triaje rápido

¿Urgencia dermatológica?

(SJS/TEN, pustulosis del embarazo severa, celulitis/erisipela extensa, vasculitis necrosante, penfigoide gestacional grave, eccema eritrodérmico, brote herpético diseminado)

→ Sí: ingreso / derivación urgente, estabiliza, inicia opciones seguras sistémicas si hace falta (ver abajo).

→ No: continúa algoritmo.

¿Infección activa?

(bacteriana, vírica, fúngica, escabiosis)

→ Sí: trata primero la infección con fármacos seguros; pospone inmunosupresión salvo necesidad vital.

→ No: continúa.

Clasifica gravedad de la dermatosis:

Leve: localizado, DLQI bajo, sin alteración sueño/función.

Moderada: áreas visibles/función, prurito relevante, sueño afectado.

Grave: extensa, dolor/prurito severo, repercusión sistémica, fracaso de tópicos y NB-UVB.

🧭 NODO 1 — Gravedad y escalones

🟢 LEVE (primera línea)

Emolientes + higiene suave → Sí siempre.

Corticoide tópico baja-media potencia (regla de "fingertip unit", ciclos cortos, oclusión selectiva) → Sí.

Inhibidores de calcineurina tópicos (tacrolimus/pimecrolimus) → Sí en áreas sensibles (cara, pliegues, pezón si no toma inmediatamente tras aplicación; limpiar antes de la toma).

Fotoprotección y antipruriginosos tópicos (mentol, polidocanol) → Sí.

Evita en leve: retinoides tópicos, queratolíticos agresivos, combinaciones irritantes.

🟡 MODERADA (si no control con lo anterior)

Añadir NB-UVB (UVB banda estrecha) → Sí; NO PUVA (psoraleno).

Corticoide tópico potencia ajustada por zona + calcineurina en rotación → Sí.

Corticoide sistémico corto (si brote inasumible y sin alternativas) → Solo si imprescindible, pauta corta, plan de salida.

Antihistamínicos 2ª generación (cetirizina, loratadina) → Sí para prurito y sueño.

Si persiste moderada con gran impacto: pasar a NODO 2 sistémicos permitidos.

🔴 GRAVE (fracaso de tópicos/NB-UVB o formas sistémicas)

Ir a NODO 2 (sistémicos con mejor perfil) ± ingreso si criterios.

💊 NODO 2 — ¿Necesita terapia sistémica? ramas "sí/no"

Ciclosporina A (CsA)

Embarazo:
→ Sí, si enfermedad moderada-grave que lo requiera; monitoriza TA, renal, fármacos concomitantes.

Lactancia:
→ Con cautela / valorar caso a caso (paso a leche bajo-moderado; algunos equipos permiten con monitorización y coordinación pediatría).

Usa si: DA grave, pénfigo gestacional severo, brotes refractarios que requieren rapidez.

Evita si: HTA no controlada, nefropatía.

Azatioprina (AZA)

Embarazo:
→ Sí en indicaciones seleccionadas (pénfigo, DA grave) con TPMT valorado y hemo/hepático monitorizado.

Lactancia:
→ Sí (compatible en la mayoría de guías; dosis y monitorización).

Evita si: déficit TPMT, citopenias, hepatopatía.

Biológicos con mejor perfil

Anti-TNF

Certolizumab pegol:
→ Sí durante embarazo (transferencia placentaria mínima); lactancia: Sí.

Adalimumab / Infliximab / Etanercept:
→ Sí hasta T2; valora suspender T3 para minimizar exposición fetal y vacunas vivas del RN. Lactancia: Sí (niveles muy bajos).

Anti-IL-4/13 (dupilumab)

→ Considerar en DA moderada-grave si beneficio claro; lactancia: probablemente sí (dato clínico creciente).

Anti-IL-12/23, Anti-IL-23, Anti-IL-17

→ Datos limitados: valorar si otras opciones fallan; individualizar por severidad.

JAK inhibidores orales

→ No en embarazo; No en lactancia (insuficiente seguridad).

Corticoide sistémico

Sí en brote corto y con plan de retirada; preferir prednis(ol)ona.

No como mantenimiento.

🦠 NODO 3 — Si hay infección, ¿qué uso?

Bacteriana (impétigo/celulitis):
→ Sí: penicilinas/cefalosporinas; clindamicina si alergia; evita TMP-SMX cerca de término.

Herpes/Varicela/Zoster:
→ Sí: aciclovir/valaciclovir.

Fúngica:
→ Sí tópicos (azoles/alicilaminas). Evita sistémicos salvo necesidad; fluconazol sistémico: evitar en embarazo (valorar dosis única excepcional con obstetricia).

Escabiosis/piojos:
→ Sí: permetrina tópica; ivermectina oral: no en embarazo; en lactancia valorar caso a caso; ivermectina tópica: evitar en gestación por prudencia.

🚫 Lista roja — Contraindicados / evitar

RETINOIDES: isotretinoína, acitretina (embarazo y lactancia: NO).

RETINOIDES TÓPICOS: tazaroteno (NO); resto evitar en embarazo por prudencia.

METOTREXATO: embarazo y lactancia NO.

MICOFENOLATO, TALIDOMIDA: NO.

PUVA (psoraleno + UVA): NO.

JAK orales: NO (gestación y lactancia).

Espirolactona, finasteride, antiandrógenos: NO en embarazo (discutible lactancia: evitar si hay alternativas).

Tetraciclinas: evitar en T2-T3 (dientes/hueso; lactancia: cursos cortos de doxiciclina pueden ser compatibles; individualizar).

Podofilino, 5-FU tópicos extensos: evitar; tirbanibulina/imiquimod: usar solo si beneficio claro y áreas pequeñas (preferible posponer).

🍼 Notas rápidas de lactancia (cuando no hay embarazo)

Tópicos (corticoides/Calcineurina): Sí; evitar pezón o retirar residuo antes de la toma.

NB-UVB: Sí.

Antihistamínicos 2ª gen: Sí (mejor por la noche si sedación).

Antibióticos (penicilinas/cefalosporinas/clindamicina/azitro): Sí.

Aciclovir/valaciclovir: Sí.

Azatioprina: Sí (monitorización).

Anti-TNF/Certolizumab: Sí.

Ciclosporina: valorar (coordinación pediatría).

Retinoides orales / metotrexato / JAK orales: NO.

🧱 NODO 4 — Si no hay control con lo seguro

¿Optimizado tópico + NB-UVB?
→ Si no, optimiza.

¿Necesita sistémico?
→ Sí → prioriza CsA / AZA / biológicos perfil favorable según dermatosis y trimestre.

¿Eritrodermia / ampollosa grave / vasculitis / oncodermatología compleja?
→ Sí → derivación hospitalaria / unidad de referencia.

🧠 NODO 5 — Personaliza (adhesión y realidad de vida)

¿Puede cumplir la pauta? si no → simplifica (menos productos, menos pasos, dosis claras).

Ansiedad / miedo a fármacos → educación y señales de alarma concretas.

Expectativas irreales → redefinir "éxito clínico" (dormir, menos brotes, función).

✅ CIERRE — Secuencia tipo "sí/no" en 6 líneas

¿Urgencia o infección?
→ Sí: trata/ingresa → Revalúa. / No: sigue.

¿Leve?
→ Sí: emolientes + corticoide tópico ± calcineurina; No retinoides.

¿Moderada?
→ Sí: añade NB-UVB, rotación tópicos; antihistamínico 2ª gen.

¿Grave o fracaso?
→ Sí: CsA / AZA / biológico de mejor perfil; No PUVA / No teratógenos.

¿Lactancia?
→ Sí: amplia compatibilidad (ver arriba); revisar cada molécula.

¿No control tras optimizar?
→ Sí: derivación / combinación avanzada; No: mantenimiento y educación.

💬 Perlas finales

NB-UVB es tu gran aliado: seguro y eficaz cuando los tópicos no bastan.

En DA moderada-grave resistente, dupilumab puede ser opción razonable tras discutir beneficios y datos disponibles.

Certolizumab pegol es el biológico más cómodo en gestación por su bajísima transferencia placentaria.

Documenta siempre la semana gestacional y el plan de seguimiento.

Coordina con obstetricia/pediatría en decisiones sistémicas y lactancia.