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💊 Trimetoprim–Sulfametoxazol (TMP–SMX, Cotrimoxazol®)
👉 Idea-fuerza: combinación sinérgica bactericida de dos antifolatos —trimetoprim y sulfametoxazol— que bloquean secuencialmente la síntesis bacteriana de ácido fólico. Su espectro amplio y su excelente biodisponibilidad la convierten en una opción clave en infecciones cutáneas por gérmenes resistentes (MRSA), acné, hidradenitis supurativa y dermatosis neutrofílicas o infecciosas complejas.
🧾 Datos terapéuticos
Nombre comercial (España): Cotrimoxazol®, Septrin®, Bactrim®, Trimetoprim/Sulfametoxazol Normon®, Cinfa®, genéricos.
Genérico disponible: Sí.
Clase/diana: combinación de inhibidores secuenciales de la síntesis de folato.
Presentaciones:
Comprimidos 400/80 mg (“simple”) y 800/160 mg (“forte”).
Suspensión oral 200/40 mg por 5 mL.
Vial IV 400/80 mg/5 mL.
Relación fija TMP:SMX = 1:5.
Condición de uso: prescripción médica; uso hospitalario en infecciones cutáneas graves o inmunodeprimidos.
🎯 Indicaciones
Aprobadas (EMA/AEMPS)
Infecciones bacterianas por gérmenes sensibles (urinarias, respiratorias, gastrointestinales).
Profilaxis y tratamiento de neumonía por Pneumocystis jirovecii.
Profilaxis de toxoplasmosis y nocardiosis en inmunodeprimidos.
Off-label (ampliado, dermatología hospitalaria)
Infecciones y colonizaciones cutáneas:
• Infecciones cutáneas y abscesos por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA).
• Hidradenitis supurativa moderada-grave, solo o combinado con rifampicina.
• Foliculitis bacteriana crónica o disecante.
• Celulitis recurrente por S. aureus o S. pyogenes.
• Forunculosis recidivante y colonización nasal estafilocócica (con mupirocina tópica).
• Nocardiosis cutánea o actinomicetoma por Nocardia spp.
Inflamatorias / inmunológicas:
• Síndrome de Sweet y otras dermatosis neutrofílicas (efecto inmunomodulador).
• Pioderma gangrenoso superficial infectado.
• Reacciones pustulosas inducidas por fármacos (AGEP-like).
• Granuloma facial (en combinación con dapsona o clofazimina).
🧬 ¿Cómo actúa?
Sulfametoxazol: análogo del ácido paraaminobenzoico (PABA) → inhibe la dihidropteroato sintetasa.
Trimetoprim: inhibe la dihidrofolato reductasa bacteriana.
Sinergia secuencial: bloqueo doble de la síntesis de tetrahidrofolato → purinas → ADN bacteriano.
Efecto: bactericida sinérgico frente a grampositivos, gramnegativos y algunos hongos (Pneumocystis, Nocardia).
Efecto inmunomodulador: inhibición de quimiotaxis neutrofílica y reducción de citoquinas inflamatorias.
⏱️ ¿Cuánto tiempo tarda en actuar?
Infecciones cutáneas: mejoría visible en 3–5 días.
Hidradenitis / dermatosis inflamatorias: respuesta en 2–4 semanas.
✔️ Si funciona
Mantener el tratamiento durante 6–12 semanas (hidradenitis, foliculitis).
En infecciones agudas, completar mínimo 10–14 días.
Reevaluar cultivos al final del ciclo.
❌ Si no funciona
Confirmar diagnóstico y sensibilidad bacteriana (resistencia creciente).
Considerar cambio a doxiciclina, clindamicina o linezolid.
En hidradenitis refractaria → asociación con rifampicina (300 mg/12 h).
➕ Combinaciones útiles
Rifampicina 300 mg/12 h: sinergia en hidradenitis o MRSA.
Clindamicina tópica o ácido fusídico: tratamiento local coadyuvante.
Antisépticos de mantenimiento: clorhexidina 4 %, peróxido de benzoilo 5 %.
💊 Posología y uso
Adultos (vía oral):
800/160 mg cada 12 h (1 comprimido “forte” cada 12 h).
Duración:
Infecciones cutáneas / abscesos: 7–14 días.
Hidradenitis / foliculitis: 8–12 semanas.
Síndrome de Sweet / neutrofílicas: 4–8 semanas.
Profilaxis anti-Pneumocystis (inmunodeprimidos):
800/160 mg tres veces por semana o 400/80 mg diarios.
Pediatría: 8 mg/kg/día de TMP + 40 mg/kg/día de SMX en 2 dosis.
Consejos prácticos:
Tomar con abundante agua y tras las comidas.
No combinar con suplementos de folato sin indicación (reduce eficacia).
Evitar exposición solar (fotosensibilización leve).
⚙️ Farmacocinética
Biodisponibilidad oral: >90 %.
Unión a proteínas: TMP 45 %, SMX 70 %.
Metabolismo: hepático (acetilación, glucuronidación).
Vida media: TMP 8–10 h, SMX 9–11 h.
Excreción: renal (80 %, principalmente por filtración y secreción tubular).
🧪 Monitorización
Antes de iniciar
Hemograma, creatinina, electrolitos (especialmente potasio) y transaminasas.
Evaluar alergias previas a sulfas.
Durante el tratamiento
Hemograma y bioquímica cada 4–6 semanas si tratamiento >4 semanas.
Vigilancia de síntomas cutáneos, fiebre o ictericia.
Umbrales de actuación:
Leucocitos <3500/µL, plaquetas <100.000 → suspender.
ALT/AST >3× LSN o creatinina >1,5× basal → suspender.
⚠️ Efectos secundarios
Frecuentes (🙂)
Náuseas, anorexia, cefalea, rash leve, urticaria.
Intermedios (🔶)
Fotosensibilidad, artralgias, anemia leve, leucopenia reversible.
Graves (🚨)
Síndrome de Stevens–Johnson / necrólisis epidérmica tóxica (TEN), DRESS, hepatitis colestásica, pancitopenia, hiperkalemia, insuficiencia renal aguda.
Muy raros (❗)
Agranulocitosis, depresión de médula ósea irreversible, vasculitis leucocitoclástica.
❓ Mecanismo: reacción de hipersensibilidad mediada por metabolitos oxidativos del SMX o deficiencia de folato celular.
🛠️ Manejo:
Suspender ante fiebre, exantema o ictericia.
Suplementar ácido folínico (leucovorina 5 mg/sem) en tratamientos prolongados.
Vigilar potasio sérico (hiperkalemia).
🔗 Interacciones farmacológicas
🟥 Evitar: metotrexato (riesgo de pancitopenia grave).
🟧 Precaución: warfarina (↑ INR), fenitoína, hipoglucemiantes orales, IECAs o ARA-II (↑ potasio).
🟩 Compatibles: rifampicina, clindamicina, retinoides tópicos, antihistamínicos.
⚠️ Otras advertencias y precauciones
Precaución en insuficiencia renal o hepática.
Suspender ante exantema severo o fiebre.
Mantener buena hidratación (prevención de cristaluria).
Evitar en deficiencia de G6PD.
❌ Contraindicado en: hipersensibilidad a sulfonamidas, embarazo (3º trimestre), lactancia, IR grave, discrasias sanguíneas, deficiencia grave de folato.
👶 Poblaciones especiales
Niños >2 meses: uso posible con ajuste por peso.
Embarazo: contraindicado en 1º y 3º trimestre (riesgo de kernícterus y defecto del tubo neural).
Lactancia: evitar.
Ancianos: riesgo aumentado de hiperkalemia y citopenias.
IR/IH: ajustar dosis (duplicar intervalo si ClCr <30 mL/min).
🎨 El arte de la dermato-farmacología
Ventajas potenciales:
Excelente biodisponibilidad oral y difusión cutánea.
Eficaz contra MRSA y gérmenes gramnegativos.
Alternativa útil en hidradenitis o foliculitis refractarias.
Efecto antiinflamatorio útil en dermatosis neutrofílicas.
Desventajas potenciales:
Riesgo de reacciones cutáneas graves (SJS/TEN).
Citopenias y hepatotoxicidad en tratamientos prolongados.
Interacciones farmacológicas múltiples.
Principales síntomas objetivo: pústulas, abscesos dolorosos, placas inflamatorias recidivantes, úlceras infectadas, nódulos supurativos.
🐚 Perlas clínicas:
• En hidradenitis, el esquema TMP-SMX + rifampicina 300 mg/12 h logra >60 % de respuestas clínicas.
• En MRSA comunitario, eficacia similar a doxiciclina o clindamicina.
• Añadir ácido folínico semanal si uso >8 semanas.
• La erupción leve durante la semana 2–3 suele indicar reacción de hipersensibilidad incipiente → suspender precozmente.
• Ideal en pacientes con alergia a betalactámicos.
📚 Bibliografía recomendada
Gener G et al. Actas Dermosifiliogr. 2020;111(6):508–518. (Antibióticos sistémicos en hidradenitis supurativa).
Liu C et al. Clin Infect Dis. 2011;52:e18–e55. (IDSA guidelines for MRSA skin infections).
Cohen PR. Dermatol Ther. 2021;34:e14867. (Cotrimoxazole in neutrophilic dermatoses).
AEMPS. Ficha técnica de Cotrimoxazol® (Trimetoprim/Sulfametoxazol). Actualización 2024.
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