Tratamiento inmunomediado

🧬 Algoritmo 11.2 — Tratamiento inmunomediado (Toxicidad cutánea por ICI)

🎯 Foco terapéutico: rash inflamatorio, prurito, liquen-like, eczematoide, lupus-like.
Objetivo: controlar la inflamación cutánea sin comprometer la eficacia oncológica.

🧩 1️⃣ Estratificación inicial

Grado 1 → Lesiones leves, <10 % superficie corporal, sin síntomas funcionales.
Actitud: mantener inmunoterapia y tratamiento tópico.

Grado 2 → Afectación de 10–30 % SC, prurito moderado o disconfort.
Actitud: controlar síntomas; se puede continuar ICI si es tolerable.

Grado 3 → >30 % SC o impacto funcional significativo.
Actitud: suspender temporalmente ICI y tratar de forma sistémica.

Grado 4 → Compromiso mucocutáneo grave (SJS/TEN, DRESS, AGEP).
Actitud: suspender inmunoterapia, ingreso y manejo multidisciplinar.

💊 2️⃣ Tratamiento escalonado

🔸 Leve (Grado 1)
→ Corticoide tópico potente (clobetasol propionato o betametasona dipropionato, 1–2 veces/día).
→ Emolientes intensivos con ceramidas, avena coloidal o urea 10–15 %.
→ Antihistamínico oral (cetirizina, hidroxicina) si prurito.
→ Mantener inmunoterapia y reevaluar en 7 días.

🔸 Moderado (Grado 2)
→ Continuar ICI si controlable.
→ Corticoide tópico potente + doxiciclina 100 mg/12 h × 4–6 semanas (acción antiinflamatoria).
→ Alternativa: minociclina 100 mg/día.
→ En eccema difuso o liquen-like extenso: prednisona 0,5 mg/kg VO × 7–14 días.
→ Reevaluar a las 48–72 h.

🔸 Grave (Grado ≥ 3)
→ Suspender temporalmente inmunoterapia.
→ Corticoide sistémico (prednisona 1 mg/kg VO o metilprednisolona 1 mg/kg IV).
→ Descenso progresivo durante 2–4 semanas.
→ Si refractario o corticodependiente: micofenolato mofetilo, azatioprina o metotrexato.
→ Evitar inhibidores TNF salvo casos seleccionados (riesgo infeccioso y pérdida de eficacia antitumoral).

🧪 3️⃣ Tratamientos emergentes (fase II–III)

🧴 Inhibidores JAK tópicos (ruxolitinib, delgocitinib)
→ Uso off-label en rash liquenoide o prurito refractario.
→ Aplicar 2 veces/día sobre lesiones activas.
→ Mejoran prurito, eritema y liquenificación sin inmunosupresión sistémica significativa.

🧴 Inhibidores JAK sistémicos (baricitinib, upadacitinib, abrocitinib)
→ En estudio para dermatitis inmunomediada refractaria a corticoides.
→ Evitar uso concomitante con ICI (riesgo de interferir en respuesta antitumoral).
→ Solo uso compasivo y multidisciplinar.

🧭 4️⃣ Plan operativo (Stahl Style)

✅ Inicio precoz de corticoides tópicos potentes.
✅ Doxiciclina oral como antiinflamatorio sistémico de bajo riesgo.
✅ Evaluar gravedad y progresión cada 48–72 h.
✅ Corticoides sistémicos solo si impacto funcional o mucoso.
✅ Valorar inhibidores JAK tópicos en casos refractarios o de recurrencia tras reducción.
✅ Coordinar con Oncología antes de suspender o reintroducir inmunoterapia.