6.1. Algoritmo maestro universal

6.2. HS refractaria

6.3. Alopecia areata avanzada

6.4. Vitíligo extenso/acral

6.5. Lupus cutáneo / DM-C

6.6. Neutrofílicas (Sweet/PG)

6.7. Prurito refractario

6.8. Prevención de CEC

6.9. Algoritmo de seguridad

6.10. Intensificación (step-up)

6.11. Desintensificación (step-down)

6.12. Tabla final de algoritmos

🟦 CAPÍTULO 6 — Algoritmos clínicos de uso off-label

Decidir, intensificar, cambiar y combinar… sin perder el norte

El dermatólogo moderno no elige por nombres, sino por ejes.
Los siguientes algoritmos no son diagramas: son atajos cognitivos, diseñados para decidir rápido, con seguridad, y sin desviarte del mecanismo dominante.

🔷 6.1. ALGORITMO MAESTRO (universal)

El que aplicas sin darte cuenta en cada paciente

1️⃣ Identifica el eje dominante
→ Th17, IFN-I, IL‑1, Th2, TRM/IL‑15, neurocutáneo, mTOR.

2️⃣ Pregunta si existe fármaco aprobado para ese eje
→ Si sí y encaja: úsalo.
→ Si no o no encaja por perfil del paciente: activa off-label.

3️⃣ Filtra por seguridad individual
→ ≥65 años, CV alto, fumador, onco: evita JAK clásicos.
→ Embarazo/lactancia: evita JAK y retinoides.
→ TB/HBV sin plan: no uses inmunosupresión profunda.

4️⃣ Selecciona el fármaco según el eje
→ IL‑23, IL‑17, JAK, TYK2, IL‑1, TNF, mTOR, neurocutáneo.

5️⃣ Documenta
→ Motivo, mecanismo, evidencia razonable, consentimiento, monitorización.

6️⃣ Reevalúa en el tiempo adecuado
→ Rápidas (IL‑1): S4–6
→ JAK: S4–8
→ Th17/IL‑23: S8–12
→ Vitíligo/AA: S24

💡 Perla:

Si no identificas el eje, no existe buen off-label.

🔷 6.2. ALGORITMO DE HIDRADENITIS SUPURATIVA (HS)

La reina de los ejes mezclados

Paso 1 — Identifica el fenotipo
• Inflamatorio crónico profundo
• Neutrofílico agudo (dolor + fiebre + progresión en horas)
• Autoinflamatorio familiar
• Fistulizante/fibrótico

Paso 2 — Lo aprobado
• Adalimumab
• Secukinumab
• Bimekizumab

Paso 3 — Si falla lo aprobado (off-label por eje)
• IL‑23: guselkumab / risankizumab / tildrakizumab
• IL‑1: anakinra / canakinumab
• JAK: baricitinib / tofacitinib / ruxolitinib oral
• TNF (si no usado): infliximab

Paso 4 — Interpretación temporal
• Empeora por horas → IL‑1
• Dolor refractario → IL‑17 (ya aprobado)
• Inflamación sólida y persistente → IL‑23
• Fístulas → cirugía + IL‑23/JAK

💡 Perla:

HS = puzzle de ejes. No hay dos pacientes con la misma “mezcla”.

🔷 6.3. ALGORITMO DE ALOPECIA AREATA (AA)

Toda la lógica: IFN‑γ ↔ IL‑15

Paso 1 — Fármacos aprobados
• Baricitinib (JAK1/2) en adultos
• Ritlecitinib (JAK3/TEC) ≥12 años

Paso 2 — Si falla lo aprobado: determina el eje
• IFN‑γ dominante (universal, totalis, extensas) → baricitinib / ruxo oral / tofacitinib
• IL‑15 / TRM (recaída siempre en las mismas zonas) → ritlecitinib / tofacitinib
• Firma mixta IFN + IL‑23 → brepocitinib (experimental)

Paso 3 — Combinación que siempre potencia
• JAK + minoxidil
• Infiltraciones en cejas / frontotemporal

Paso 4 — Reevaluación
• S24–48: mirar tendencia, no éxito completo.

💡 Perla:

AA universal rara vez responde sin tocar IFN y TRM a la vez.

🔷 6.4. ALGORITMO DE VITÍLIGO

El territorio del interferón y la memoria TRM

Paso 1 — Fenotipo
• Inflamatorio (borde rosado)
• Extenso
• Acral
• Recurrente
• Facial limitado

Paso 2 — Opciones
• Ruxolitinib crema (FDA; pendiente EMA)
• JAK orales: baricitinib, ruxo oral, tofacitinib
• NB‑UVB
• Combinaciones

Paso 3 — Algoritmo
• Facial → ruxo tópico
• Extenso → JAK oral + NB‑UVB
• Acral → JAK oral + NB‑UVB intensivo
• Recurrente siempre igual → apuntar a JAK3/TEC

Paso 4 — Tiempo de respuesta
• Cara: 6–12 semanas
• Acral: 12–24 semanas
• Extenso: 24 semanas

💡 Perla:

Recaída siempre en el mismo sitio = IL‑15/TRM = JAK3.

🔷 6.5. ALGORITMO DE LUPUS CUTÁNEO (LC) Y DERMATOMIOSITIS CUTÁNEA (DM‑C)

El algoritmo del interferón

Paso 1 — ¿Firma IFN?
→ MXA+, pDCs, ISG elevados → ir directo a JAK/TYK2.

Paso 2 — Opciones off-label
• Deucravacitinib (TYK2)
• Baricitinib (JAK1/2)
• Ruxolitinib oral (JAK1/2)
• Tofacitinib (JAK1/3)
• MMF como soporte

Paso 3 — Combinación estrella
→ JAK + MMF = mayor rapidez + mayor durabilidad

Paso 4 — Cómo interpretar la respuesta
→ La piel mejora antes que la CK.

💡 Perla:

La CK va retrasada: no declares fracaso antes de tiempo.

🔷 6.6. ALGORITMO DE DERMATOSIS NEUTROFÍLICAS / AUTOINFLAMATORIAS

Sweet, PG, PAPA/PASH, SAPHO

Paso 1 — Sospecha clínica de neutrofílica “pura”
• Dolor desproporcionado
• Fiebre o síntomas sistémicos
• Progresión en horas
• Neutrofilia analítica

Paso 2 — Eje dominante
• IL‑1 → rápido
• TNF → profundo
• IL‑23 → mixto (autoinflamación + Th17)

Paso 3 — Elección según eje
• IL‑1: anakinra (respuesta en 24–72 h) / canakinumab
• TNF: infliximab / adalimumab
• IL‑23: guselkumab / risankizumab

Paso 4 — Ritmo de reevaluación
• IL‑1 → horas–3 días
• TNF → 2–4 semanas
• IL‑23 → 8–12 semanas

💡 Perla:

Si empeora cada hora → IL‑1. Si cada día → TNF. Si cada mes → IL‑23.

🔷 6.7. ALGORITMO DE PRURITO REFRACTARIO

Cuando la piel está bien, pero el nervio no

Paso 1 — Identifica el origen dominante
• Neuropático
• Renal
• Oncológico
• Colestásico
• Idiopático

Paso 2 — Elige por mecanismo
• Neuropático: gabapentina / pregabalina
• Renal: gabapentina / naltrexona
• Oncológico: aprepitant / naltrexona
• Colestásico: rifampicina / naltrexona
• Idiopático: mirtazapina / ISRS

Paso 3 — Combinación útil
→ gabapentina + mirtazapina en mixtos neuro‑idiopáticos.

Paso 4 — Reevaluación
→ 4–6 semanas.

💡 Perla:

Si la piel está sana, el prurito viene del sistema nervioso.

🔷 6.8. ALGORITMO DE PREVENCIÓN DE CEC EN ALTO RIESGO

Dermato-oncología preventiva real

Paso 1 — Identifica el riesgo
• Trasplante
• >5 CEC previos
• Campo de cancerización severo
• Radiación crónica previa

Paso 2 — Secuencia racional
→ 1) Fotoprotección + campo (5‑FU / imiquimod)
→ 2) Nicotinamida
→ 3) Acitretina baja dosis (10–25 mg/día)
→ 4) Sirolimus tópico u oral en anexiales específicos

Paso 3 — Reevaluación
→ Cada 6 meses

💡 Perla:

Acitretina previene por tiempo, no por miligramos.

🔷 6.9. ALGORITMO DE SEGURIDAD (off-label seguro)

El que protege al médico y al paciente

Antes de iniciar
• Hemograma
• Hepático y renal
• Lípidos (si JAK o acitretina)
• Serologías HBV / HCV / VIH
• IGRA TB
• Estado vacunal (gripe, neumococo, COVID, zóster recombinante)

Durante el tratamiento
• JAK → controles cada 8–12 semanas
• IL‑23/IL‑17 → controles cada 3–6 meses
• IL‑1 → control mensual
• MMF → control mensual
• Acitretina → cada 3–6 meses

Criterios de pausa
• Neutrófilos <1500
• Plaquetas <100.000
• AST/ALT >3× LSN
• Infección grave
• Zóster activo (si JAK)

💡 Perla:

Sin seguridad, no hay off-label que valga.

🔷 6.10. ALGORITMO DE INTENSIFICACIÓN (step‑up)

Qué hacer cuando hay “señal parcial”

Paso 1 — Confirmar adherencia + descartar infección

Paso 2 — Hubo señal inicial?
• SI hubo señal → intensificar intraclase:
– upadacitinib ↔ abrocitinib
– baricitinib ↔ ritlecitinib
– guselki ↔ risa ↔ tildra
– secuki ↔ bime
– añadir NB‑UVB, minoxidil, infiltraciones según caso

• NO hubo señal → cambiar de eje:
– IL‑23 → IL‑17
– IL‑17 → IL‑23
– JAK1 → IL‑4/13
– TYK2 → IL‑23
– IL‑1 → TNF

💡 Perla:

Si no hay señal, el fármaco no está hablando el idioma de la enfermedad.

🔷 6.11. ALGORITMO DE DESINTENSIFICACIÓN (step‑down)

Reducir sin perder control

Paso 1 — Remisión ≥1 año

Paso 2 — Tipo de fármaco
• IL‑23 / TYK2: se pueden espaciar con facilidad
• IL‑17: espaciar con prudencia (riesgo de rebote)
• JAK: mejor reducir dosis, no espaciar

Paso 3 — Estrategia
→ Reducir dosis (JAK)
→ Espaciar (IL‑23 / IL‑17)
→ Mantener tópicos proactivos

💡 Perla:

Step‑down no es retirar: es modular.

🟦 RESUMEN ULTRACONDENSADO DEL CAPÍTULO 6

• Universal: eje → seguridad → evidencia → documentación → reevaluación.
• HS: IL‑17 aprobado; IL‑23/IL‑1/JAK off‑label según fenotipo.
• AA: IFN ↔ IL‑15 → JAK1/2 ↔ JAK3 + minoxidil.
• Vitíligo: JAK ± NB‑UVB; ruxo tópico facial; TRM = JAK3.
• LC/DM‑C: firma IFN → TYK2 / JAK1/2 + MMF.
• Neutrofílicas: IL‑1 (horas) → TNF (días) → IL‑23 (semanas).
• Prurito: mirar nervio, no piel.
• CEC riesgo: nicotinamida + acitretina crónica.
• Step‑up: intensificar intraclase si hay señal.
• Step‑down: espaciar IL‑23/TYK2; ajustar dosis en JAK.