2. Perlas de exploración física

2.1. Cómo leer la morfología en 3 segundos
2.2. Cómo distinguir infiltración de edema
2.3. Signos visuales que nunca fallan (Auspitz, Wickham, Nikolsky, Darier…)
2.4. Lesiones “que engañan”
2.5. Pistas de dermatoscopia esenciales

📘 CAPÍTULO 2 — Perlas de exploración física

Si sabes mirar, diagnosticás antes de tocar la historia clínica

La exploración dermatológica no es describir lesiones:
es interpretar lo que ves, lo que sientes con la palpación y lo que la lesión “te cuenta” en 3 segundos.

Este capítulo recoge las perlas clínicas más útiles para tomar decisiones rápidas.

🟦 2.1. Cómo leer la morfología en 3 segundos

Tres ojos, tres planos, tres preguntas

El dermatólogo experto realiza una lectura en tres capas:

1) Color (qué citocina domina)

• Rojo caliente → Th17 / IL-1
  
  

• Rojo violáceo frío → IFN / vasculitis
  
  

• Amarillo-miel → neutrófilo / pústula
  
  

• Blanco-nacarado → cicatriz / tumor
  
  

• Marrón irregular → pigmento residual / HPI
  
  

2) Bordes (qué mecanismo gobierna)

• Netos → inflamación organizada
  
  

• Mal definidos → eccema / Th2
  
  

• Elevados → infiltración / granuloma / tumor
  
  

• Socavados → PG / vasculitis
  
  

• Geográficos → dermatitis de contacto / tóxicas
  
  

3) Superficie (qué está pasando arriba)

• Escama gruesa → Th17
  
  

• Liquenificación → Th2 / prurito
  
  

• Brillo nacarado → tumor anexial
  
  

• Costra hemorrágica → trauma / prurito / infección
  
  

💡 Perla:
👉 La piel solo tiene 3 cosas que expresar: color, borde y textura. Si controlas esas tres, controlas el diagnóstico.

🟦 2.2. Cómo distinguir infiltración de edema

La diferencia que cambia diagnósticos y tratamientos

Este es uno de los errores más comunes en médicos no dermatólogos… y uno de los superpoderes de quienes exploran bien.

Edema:

• Cede a la presión digital.
  
  

• Es blando, fluctúa.
  
  

• Cambia con la gravedad.
  
  

• Color más pálido.
  
  

Infiltración:

• No cede a la presión.
  
  

• Es firme, ofrece resistencia.
  
  

• No depende de la gravedad.
  
  

• Hace que la lesión tenga “peso”.
  
  

Cómo explorarlo

• Usa la pulpeja del dedo, no la uña.
  
  

• Palpación lenta, no fuerte.
  
  

• Compara con la piel sana adyacente.
  
  

Traducción diagnóstica:

• Infiltración → inflamación profunda, granuloma o tumor.
  
  

• Edema → inflamación superficial, alérgica o vascular.
  
  

💡 Perla:
👉 Si se hunde, es edema. Si se opone, es infiltrado.

🟦 2.3. Signos visuales que nunca fallan

Los “signos clásicos” no pasan de moda porque funcionan

Signo de Auspitz

• Punteado hemorrágico tras retirar escama.
  
  

• Psoriasis sin discusión.
  
  

Estrías de Wickham

• Líneas blancas finas sobre placas violáceas.
  
  

• Liquen plano, especialmente en mucosas.
  
  

Signo de Nikolsky

• Despegamiento epidérmico con presión lateral.
  
  

• Pénfigo vulgar, SJS/TEN, necrólisis.
  
  

Signo de Darier

• Urticación de una lesión pigmentada tras frotar.
  
  

• Mastocitosis cutánea.
  
  

Signo de la cuerda (“string sign”)

• Sensibilidad lineal a lo largo del trayecto nervioso.
  
  

• Prurito neuropático (braquiorradial, notalgia).
  
  

💡 Perla:
👉 Tres signos confirman más diagnósticos que 30 analíticas.

🟦 2.4. Lesiones “que engañan”

Las trampas diagnósticas más comunes

1) Placa psoriasiforme en piernas de anciano

→ Muchas son CEC in situ o Bowen, no psoriasis.

2) Eccema unilateral en extremidad

→ Casi siempre dermatitis de contacto, no DA.

3) Pústulas extensas sin fiebre

→ Psoriasis pustulosa / Th17, no infección.

4) Úlcera supuestamente venosa que no duele

→ CEC hasta prueba contraria.

5) Melasma “raro” que afecta solo al labio superior

→ Muchas veces HPI postinflamatoria, no melasma real.

6) Lesiones que empeoran con corticoide

→ Tiña, rosácea, perioral, demodex, contacto.

7) Placas eritematosas en cara lateral del cuello

→ Alergia a fragancias más frecuente de lo que se piensa.

💡 Perla:
👉 Lo que no encaja como inflamatorio… suele ser tumoral o por contacto.

🟦 2.5. Pistas de dermatoscopia esenciales

No necesitas saber 100 patrones: solo estos 10

1. Líneas blancas en red → LP

Corresponden a las estrías de Wickham.

2. Vasos punteados uniformes → Psoriasis

Ordenados, densos, monomorfos.

3. Vasos glomerulares → CEC in situ

Signo de alarma en placas crónicas.

4. Vasos en coma → Queratosis seborreica

Clásico y altamente específico.

5. “Lacunas rojas” → Hemangioma

Sangre encapsulada.

6. Tapones queratósicos → Queratosis seborreica / filiformes

La pista que descarta tumor maligno.

7. Rastros marrones periféricos → Melasma

Pigmento epidérmico.

8. Ausencia total de patrón → Melanoma amelanótico

La dermatoscopia ayuda, pero no perdona.

9. Ramas blancas espesas → Tumores anexiales

Fibrosis densa.

10. Signo del “dedal” → Pitiriasis rubra pilaris

Puntos color salmón muy dispersos.

💡 Perla final:
👉 La dermatoscopia no reemplaza tu cerebro: lo amplifica.