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💊 Ciclosporina (Sandimmun Neoral®; genéricos)

👉 Idea-fuerza

Inmunosupresor calcineurínico de acción rápida, eficaz en psoriasis y dermatitis atópica graves y en múltiples dermatosis inflamatorias refractarias.
Su perfil de eficacia y rapidez de acción lo convierte en un fármaco puente o de rescate hacia biológicos o inhibidores JAK.
💡 Limitado a ciclos cortos (≤12 meses) por riesgo de nefrotoxicidad e hipertensión; requiere monitorización rigurosa.

🧾 Datos terapéuticos

Nombres comerciales (España): Sandimmun Neoral®, genéricos
Genérico disponible: ✅ Sí
Clase / diana: inhibidor de la calcineurina (bloquea activación de linfocitos T)
Presentaciones: cápsulas blandas 25, 50 y 100 mg; solución oral; concentrado para perfusión IV
Conservación: temperatura ambiente; proteger de luz y humedad

🎯 Indicaciones

Aprobadas (EMA / AEMPS)

• Psoriasis grave en adultos cuando otros tratamientos no sean adecuados.
• Dermatitis atópica grave en adultos.

Off-label relevantes en dermatología (actualizadas 2025)

Urticaria crónica espontánea o inducible refractaria.
Penfigoide ampolloso o mucoso cicatricial.
Pénfigo vulgar o foliáceo (coadyuvante).
Dermatomiositis cutánea.
Lupus eritematoso cutáneo discoide o subagudo.
Liquen plano erosivo / hipertrófico / oral / vulvar.
Liquen plano pilaris y alopecia frontal fibrosante.
Pitiriasis rubra pilaris tipo I y III.
Pioderma gangrenoso.
Síndrome de Sweet y dermatosis neutrofílicas del dorso de las manos.
Síndrome de Wells (celulitis eosinofílica).
Eccema dishidrótico severo y eccema crónico de manos.
Liquen escleroso extragenital inflamatorio.
Pitiriasis liquenoide crónica o aguda.
Hidradenitis supurativa moderada-grave.
Pustulosis palmoplantar o acrodermatitis continua de Hallopeau.
SAPHO con pustulosis asociada.
Vasculitis leucocitoclástica o urticarial crónica.
Vasculitis nodular y poliarteritis cutánea.
Paniculitis lúpica o neutrofílica.
Granuloma anular diseminado, necrobiosis lipoídica ulcerada, sarcoidosis cutánea refractaria.
Fotodermatosis actínicas crónicas y erupción polimorfa lumínica.
Reacciones inmunes a fármacos (DRESS, eritrodermia medicamentosa persistente).
Síndrome de Stevens–Johnson/NET (fase subaguda, casos seleccionados).
Eritrodermia idiopática inflamatoria.
Dermatitis seborreica grave refractaria.
Prurito paraneoplásico o asociado a linfomas cutáneos.
Complicaciones cutáneas inmunes por inhibidores de checkpoint (ICI-inducidas).
Dermatitis atópica pediátrica grave.
Psoriasis infantil refractaria.

Edad mínima aprobada: adultos (off-label pediatría).
💡 Perla rápida: ciclosporina es el “corticoide oral de acción sostenida” en dermatología, pero con un límite temporal por toxicidad renal y cardiovascular acumulativa.

🧬 ¿Cómo actúa?

Mecanismo molecular: se une a ciclofilina formando un complejo que inhibe la calcineurina, impidiendo la desfosforilación del NFAT.
→ ↓ IL-2 y ↓ proliferación de linfocitos T.
Efecto clínico: potente inmunosupresión celular y antiinflamación rápida en piel.
⚠️ Advertencias de clase: nefrotoxicidad dosis-dependiente, hipertensión, riesgo de carcinoma epidermoide cutáneo (sobre todo tras PUVA).

⏱️ ¿Cuánto tarda en actuar?

• Psoriasis: mejoría en 2–4 semanas, respuesta máxima a las 8–12.
• Dermatitis atópica: respuesta en 2–4 semanas.
• Neutrofílicas y ampollosas: mejoría clínica en 1–3 semanas.
• Recaída habitual tras suspensión → planificar transición terapéutica.

✔️ Si funciona / ❌ Si no funciona / ➕ Combinaciones útiles

✔️ Si funciona: mantener 3–6 meses y reducir gradualmente la dosis a la mínima eficaz.
❌ Si no funciona: reevaluar tras 8–12 semanas con dosis >3 mg/kg/día; suspender si sin respuesta o toxicidad.
➕ Combinaciones:
• Corticoides tópicos / emolientes: sinérgicos.
• NB-UVB: posible, pero ⚠️ no PUVA.
• Retinoides tópicos o sistémicos: puede permitir reducción de dosis (monitorizar lípidos).

💊 Posología y uso

Inicio: 2,5–3 mg/kg/día VO (en 2 tomas).
Ajuste: aumentar 0,5–1 mg/kg cada 2–4 semanas hasta respuesta (máx. 5 mg/kg/día).
Mantenimiento: reducción progresiva hasta dosis mínima eficaz.
Duración: ≤12 meses (ideal 3–6 meses por curso).
Consejos:
• Tomar siempre a la misma hora, con o sin comida.
• ⚠️ Evitar zumo de pomelo y hierba de San Juan (interacciones CYP3A4).
• Ajustar según TFGe y PA.

Dosis según TFGe:
≥90 ml/min → dosis estándar.
60–89 ml/min → iniciar en rango bajo (2,5 mg/kg/día), control cada 2 semanas.
30–59 ml/min → uso corto, máx. 2 mg/kg/día.
<30 ml/min → ❌ contraindicado.

⚙️ Farmacocinética

Absorción: Tmax 1–2 h; biodisponibilidad variable (~30 %).
Unión a proteínas: ~90 %.
Metabolismo: hepático vía CYP3A4.
Vida media: 6–20 h.
Eliminación: biliar; mínima excreción renal.

🧪 Monitorización

Antes de iniciar:
• PA repetida.
• Creatinina, eGFR, K, Mg, ácido úrico, perfil lipídico, transaminasas.
• Cribado TB, VHB, VHC, VIH.

Durante tratamiento:
• PA y creatinina: cada 2–4 semanas (inicio), luego cada 1–3 meses.
• K, Mg, lípidos, transaminasas: cada 1–3 meses.
• Hemograma: cada 3–6 meses.

Suspender si:
• ↑ creatinina ≥50 % o eGFR <60 persistente.
• HTA no controlada.
• Infección grave o neoplasia.

⚠️ Efectos secundarios

🙂 Frecuentes: HTA, temblor, parestesias, cefalea, hipertricosis, hiperplasia gingival, dislipemia.
🔶 Intermedios: nefrotoxicidad leve (↑ creatinina ≤30 %), hiperuricemia, hiperK, hipoMg.
🚨 Graves: nefrotoxicidad irreversible, HTA maligna, infecciones graves, hepatotoxicidad, linfomas, carcinoma epidermoide cutáneo.
❗ Muy raros: PRES (leucoencefalopatía posterior reversible), pancreatitis.

🛠️ Manejo:
• Reducir dosis 25–50 % si ↑ creatinina ≥30 %.
• Suspender si ↑ ≥50 % o persistente.
• Controlar TA con calcioantagonistas (amlodipino preferido).
➕ Prevención: monitorización renal y tensión regular; evitar AINEs o aminoglucósidos.

🔄 Interacciones farmacocinéticas (IFC) y farmacodinámicas (IFD)

⚙️ Interacciones farmacocinéticas (IFC)

🟥 Evitar:
• Inhibidores potentes CYP3A4 → ↑ niveles (claritromicina, eritromicina, ketoconazol, itraconazol, voriconazol, diltiazem, verapamilo, amiodarona, pomelo).
• Inductores potentes CYP3A4 → ↓ niveles (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, hipérico).

🟧 Precaución:
• Estatinas (simvastatina, lovastatina) → riesgo de rabdomiólisis; preferir pravastatina o fluvastatina.
• Bloqueadores del canal del Ca (amlodipino, felodipino) → ↑ niveles; ajustar dosis.

🟩 Compatibles:
• Corticoides tópicos, emolientes, fototerapia NB-UVB.
• Antihipertensivos no diuréticos (amlodipino, nebivolol).

💡 Conclusión: la ciclosporina tiene alta carga de interacciones CYP3A4; revisar medicación concomitante siempre.

⚡ Interacciones farmacodinámicas (IFD)

🟥 Evitar:
• Otros inmunosupresores potentes (metotrexato, azatioprina, JAK) → riesgo de infecciones y neoplasias.
• PUVA o radiación UV acumulada → aumenta riesgo de carcinoma cutáneo.

🟧 Precaución:
• AINEs, aminoglucósidos, vancomicina, anfotericina B → nefrotoxicidad aditiva.
• Diuréticos ahorradores de K (espironolactona, eplerenona) → hiperpotasemia.
• IECA / ARA-II → posible disfunción renal combinada.

🟩 Compatibles:
• NB-UVB, corticoides tópicos, emolientes.
• Fotoprotectores y queratolíticos suaves.

💡 Conclusión: evitar fármacos nefrotóxicos o fotosensibilizantes; preferir combinaciones tópicas o fototerapia NB-UVB.

⚠️ Otras advertencias y precauciones

• No usar a largo plazo sin control renal y tensional.
• Embarazo / deseo gestacional: posible uso si beneficio > riesgo (experiencia en trasplantes); usar anticoncepción eficaz durante y 3 meses tras tratamiento.
• Lactancia: contraindicado (excreción en leche).
• Geriatría: mayor riesgo de HTA y nefrotoxicidad.
• Pediatría: uso off-label en DA grave (2,5–5 mg/kg/día).

🎨 El arte de la Dermatofarmacología

Ventajas
• Inicio rápido (2–4 semanas).
• Alta eficacia en DA y psoriasis graves.
• Útil como puente terapéutico antes de biológicos/JAK.
• Coste bajo frente a terapias avanzadas.

Desventajas
• Nefrotoxicidad acumulativa y HTA.
• Interacciones múltiples (CYP3A4).
• No apto para mantenimiento crónico.

Síntomas objetivo
• Placas inflamatorias eritemato-descamativas resistentes.
• Dermatitis atópica extensa con prurito intenso.
• Brotes neutrofílicos o autoinmunes refractarios a corticoides.

🐚 Perlas clínicas

• Documentar dos creatininas basales antes de iniciar.
• Ajustar dosis según TFGe, edad y PA.
• Evitar AINEs y diuréticos ahorradores de potasio.
• En DA severa, respuesta visible en 2–3 semanas; reducir gradualmente.
• No combinar con PUVA; riesgo multiplicado de carcinoma epidermoide.
• Mantener hidratación adecuada y fotoprotección.
• Planificar estrategia de salida a biológico o JAK desde el inicio del curso.
• En DA infantil, eficacia similar con excelente control bajo supervisión hospitalaria.

📚 Bibliografía recomendada

1. Nast A et al. EuroGuiDerm Guideline for Psoriasis Vulgaris Systemic Therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:2461–2498.

2. Sidbury R et al. AAD Guidelines of Care for Atopic Dermatitis: Systemic Therapy. J Am Acad Dermatol 2022;86:795–822.

3. Sánchez-Carazo JL et al. Uso de Ciclosporina en Dermatología: Consenso GEIDAC-AEDV 2024. Actas Dermosifiliogr 2024;115:115–139.

4. Marzano AV et al. Off-label Use of Cyclosporine in Neutrophilic and Autoimmune Dermatoses. Br J Dermatol 2023;189:875–889.

5. Kolios AGA et al. Cyclosporine Beyond Psoriasis and AD: New Indications in Dermatology. Dermatol Ther (Heidelb) 2025;15:1–22.