Alopecia areata

Algoritmo 8.5 – Alopecia areata (AA)

👉 Objetivo: modular la autoinmunidad perifolicular, inducir recrecimiento capilar y mantener la fase anágena mediante un manejo escalonado, ajustado al índice SALT y al perfil del paciente (adulto o infantil).

🧠 1. Evaluación inicial

→ Clasificar patrón: placas únicas, múltiples, difusa, total o universal.
→ Duración: aguda (< 6 meses) o crónica (> 6 meses).
→ Comorbilidades frecuentes: tiroiditis autoinmune, vitíligo, atopía, déficit de ferritina o vitamina D.
→ Analítica: TSH, anti-TPO, ferritina, vitamina D, zinc.
→ Tricoscopia: puntos amarillos, cabellos en exclamación, puntos negros.

💡 Perla diagnóstica: la combinación de puntos amarillos + pelos en exclamación indica brote inflamatorio activo.

📏 2. Escala SALT (Severity of Alopecia Tool)

→ Estimar el porcentaje de pérdida capilar global:
 SALT < 25 → leve
 SALT 25–50 → moderada
 SALT 50–75 → severa
 SALT ≥ 75 → extensa / total

→ Reevaluar cada 12–16 semanas; respuesta significativa = reducción ≥ 50 % del SALT.

⚗️ 3. Estratificación terapéutica (según SALT y edad)

→ Leve (SALT < 25): corticoide intralesional o tópico potente.
→ Moderada (SALT 25–50): intralesional + minoxidil oral/tópico ± inmunomodulador tópico.
→ Severa (SALT 50–75): pulsos de corticoide o metotrexato ± JAK tópico.
→ Extensa/total (SALT ≥ 75): inhibidor JAK oral ± difenciprona.
→ Pediátrica (< 16 años): preferir tópicos y dosis bajas intermitentes de corticoide.

💊 4. Tratamientos locales

▪ Corticoide intralesional (triamcinolona acetonida)
→ 2,5–10 mg/mL según zona.
→ 0,05–0,1 mL/punto cada 1 cm, cada 4–6 semanas.

▪ Corticoide tópico potente (clobetasol propionato 0,05 %)
→ 1 vez/día × 6–8 semanas, luego proactivo 2 veces/semana.

▪ Minoxidil oral 0,625–5 mg/día
→ Iniciar 0,625 mg/noche; aumentar gradualmente.
→ Máx. 5 mg/día en varones, 2,5 mg/día en mujeres.

▪ Minoxidil tópico 5 %
→ 1 mL cada 12 h sobre áreas afectadas.

💉 5. Pulsos de corticoide sistémico (adulto e infantil)

▪ Dexametasona oral intermitente

• Esquema leve/moderado (antiinflamatorio): 0,1 mg/kg/día × 2 días/semana durante 3–6 meses.
   Ej.: paciente 60 kg → 6 mg/día × 2 d/sem.
  
  

• Esquema intensivo (inmunosupresor): 0,5 mg/kg/día × 2 días/semana durante 3–6 meses.
   Ej.: paciente 70 kg → 35 mg/día × 2 d/sem.
  
  

• Pediátricos (< 16 años): 0,1 mg/kg/día × 2 días/semana (máx. 6 mg/día).
  
  

• Descenso progresivo el último mes (reducción 50 %).
  
  

• Profilaxis gástrica (omeprazol 20 mg/día) + calcio + vitamina D.
  
  

💡 Perla hospitalaria: el régimen bajo modula; el alto reinicia.
Demasiada dosis inmunosuprime, poca no detiene el brote: la clave es la intermitencia.

⚕️ 6. Inmunoterapia de contacto (difenciprona, DPCP)

→ Sensibilización: aplicar DPCP 2 % en antebrazo (1 cm²).
→ Tratamiento: DPCP 0,001 % semanal en cuero cabelludo, aumentando gradualmente hasta 1–2 % según tolerancia.
→ Mantener leve eritema 24–48 h como respuesta óptima.
→ Reevaluar a 3–6 meses; continuar 6–12 meses tras recrecimiento.

💡 Objetivo: desviar la respuesta Th1 perifolicular mediante dermatitis alérgica controlada.

🧴 7. Fórmulas magistrales tópicas

🔹 Estimulante básica

• Minoxidil 5 %
  
  

• Melatonina 0,003 %
  
  

• Niacinamida 4 %
  
  

• Cisteína 0,5 %
  
  

• Vehículo hidroalcohólico qsp 100 mL
  💊 1 mL cada 12 h.
  
  

🔹 Anti-inflamatoria (actividad perifolicular leve)

• Tacrolimus 0,1 %
  
  

• Niacinamida 4 %
  
  

• Pantenol 1 %
  
  

• Vehículo base suave qsp 100 mL
  💊 1 vez/día por la noche.
  
  

🔹 Regenerativa post-procedimiento

• Minoxidil 5 %
  
  

• Adenosina 0,75 %
  
  

• Péptidos biomiméticos 0,1 %
  
  

• Solución acuosa estéril qsp 10 mL
  💊 1 vez/día × 3 días tras microneedling o PRP.
  
  

💊 8. Inhibidores JAK (formas severas o crónicas)

→ Baricitinib 2–4 mg/día (aprobado EMA 2023).
→ Ritlecitinib 50 mg/día (adolescentes ≥ 12 años y adultos).
→ Tofacitinib 5 mg/12 h o Deuruxolitinib 8–12 mg/12 h (off-label).
→ Evaluar a 12–16 semanas; continuar ≥ 24 semanas si recrecimiento ≥ 50 %.

👶 9. Alopecia areata infantil

→ Evitar infiltraciones; priorizar tópicos y tratamientos suaves.
→ Corticoide tópico intermedio (mometasona 0,1 % o betametasona 0,05 %) 1 vez/día × 6 semanas.
→ Tacrolimus 0,03 % en cejas/pestañas.
→ Minoxidil 2–3 % tópico 1 vez/día; > 12 años → oral 0,625 mg/día.
→ Pulsos de dexametasona 0,1 mg/kg × 2 días/semana si difusa o rápida.
→ JAK (Ritlecitinib 50 mg/día) solo ≥ 12 años bajo control hospitalario.

💡 Perla pediátrica: la recuperación espontánea es frecuente si se evita trauma cutáneo y se interviene precozmente.

🧩 10. Plan de mantenimiento

→ Terapia proactiva con tacrolimus o minoxidil tópico 2–3 veces/semana.
→ Suplementar hierro y vitamina D hasta niveles óptimos.
→ Revisiones 3–6 meses con control SALT y fotografía.
→ PRP o microneedling cada 6–12 meses en formas crónicas.

💡 Perla final de integración:

“La alopecia areata no se conquista con inmunosupresión, sino con reeducación inmunológica.
La constancia, la intermitencia y la empatía terapéutica son su triple llave.”