🧭 Algoritmo 8.5 – Alopecia Areata (AA)

👉 Objetivo: modular la autoinmunidad perifolicular, detener el brote inflamatorio y recuperar la fase anágena mediante un esquema escalonado adaptado al índice SALT, la actividad tricoscópica, el patrón clínico y la edad del paciente.

🧠 1. Evaluación inicial – Definir actividad + pronóstico

Patrón clínico

→ Placa única
→ Placas múltiples
→ Difusa
→ Totalis
→ Universalis
→ Ofiásica (peor pronóstico)
→ Sisaifo (subtipo agresivo)

Duración del brote

→ Aguda < 6 meses
→ Crónica ≥ 6 meses
→ Recurrente (≥ 3 episodios previos)

Comorbilidades de alto valor predictivo

→ Tiroiditis autoinmune
→ Vitíligo
→ Atopia (aumenta cronicidad)
→ Déficit de ferritina / vitamina D
→ Down, anemia perniciosa, lupus cutáneo

Analítica recomendada

TSH · Anti-TPO · Ferritina · Vitamina D · Zinc · B12 · Glucosa · Perfil hepático si se valora MTX o JAK.

Tricoscopia – Determinar actividad

→ Puntos amarillos = estasis queratosebácea (muy típico AA).
→ Puntos negros = cabellos rotos recientes.
→ Pelos en exclamación = marcador de actividad inflamatoria.
→ Cadáveres pilosos (black dots) = destrucción activa.
→ Vellus = indicio de recuperación.

💡 Perla diagnóstica avanzada

Puntos amarillos + pelos en exclamación = actividad aguda;
vellus + calibre homogéneo = fase de recrecimiento.
Este binomio guía la agresividad terapéutica mejor que la duración temporal.

📏 2. Índice SALT (Severity of Alopecia Tool)

→ SALT < 25 → Leve
→ SALT 25–50 → Moderada
→ SALT 50–75 → Severa
→ SALT ≥ 75 → Extensa / total / universalis

Reevaluación

→ Cada 12–16 semanas.
→ Respuesta significativa: reducción ≥ 50 % del SALT.

💡 Perla de evaluación

El SALT no mide actividad, solo extensión. Siempre combinar con tricoscopia para ajustar pulsos o JAK.

⚗️ 3. Estratificación terapéutica por SALT, patrón y edad

Leve (SALT < 25)

→ Placa única o pocas placas
✔ Corticoide intralesional
✔ Corticoide tópico potente
± Minoxidil oral/tópico
± Tacrolimus 0,1 % en zonas sensibles

Moderada (SALT 25–50)

✔ Intralesional en placas accesibles
✔ Minoxidil oral/tópico
✔ Tópicos inmunomoduladores
± Pulsos de corticoide leve
± JAK tópico (deuruxolitinib / ruxolitinib)

Severa (SALT 50–75)

✔ Pulsos de corticoide sistémico
✔ Minoxidil oral
✔ MTX semanal
± JAK tópico
→ Valorar transición temprana a JAK oral si mala evolución a 12–16 semanas

Extensa / total (SALT ≥ 75)

✔ Inhibidor JAK oral (baricitinib / ritlecitinib)
± DPCP
± MTX como adyuvante
→ Objetivo: recrecimiento ≥ 50 % a las 24–36 semanas

Pediátrica (<16 años)

✔ Tópicos (corticoide intermedio, tacrolimus)
✔ Minoxidil 2–3 % (oral >12 años)
✔ Pulsos suaves de dexametasona
⚠️ JAK solo ≥12 años (ritlecitinib)

💡 Perla de estratificación

El patrón ofiásico y el inicio infantil tienen peor pronóstico → considerar JAK más precozmente.

💊 4. Tratamientos locales (pilares de inducción)

A) Corticoide intralesional

→ Triamcinolona acetonida 2,5–10 mg/mL
→ 0,05–0,1 mL por punto, cada 1 cm
→ Cada 4–6 semanas
Efecto máximo a 6–8 semanas

B) Corticoide tópico potente

→ Clobetasol propionato 0,05 %
→ 1 vez/día × 6–8 semanas
→ Proactivo 2 días/semana

C) Minoxidil oral

→ 0,625 mg/noche → subir según respuesta
→ Mujeres: máx 2,5 mg/día
→ Varones: máx 5 mg/día

D) Minoxidil tópico 5 %

→ 1 mL cada 12 h
Mejora calibre y velocidad de recrecimiento

💡 Perla hospitalaria

Los infiltrados bien distribuidos (malla fina de 1 cm) son más eficaces que aumentar concentración.

💉 5. Pulsos de corticoide sistémico (brotes activos)

Dexametasona oral intermitente

Esquema leve/modulador:
→ 0,1 mg/kg/día × 2 días/semana × 3–6 meses
Ej.: 60 kg → 6 mg/día × 2 días/semana

Esquema intensivo/inmunosupresor:
→ 0,5 mg/kg/día × 2 días/semana × 3–6 meses
Ej.: 70 kg → 35 mg/día × 2 días/semana

Pediatría (<16 años):
→ 0,1 mg/kg × 2 días/semana (máx 6 mg)

Descenso: reducir 50 % último mes
Protección: omeprazol + calcio + vitamina D

💡 Perla alta-precisión

El régimen bajo reduce la inflamación perifolicular;
el alto “reinicia” la agresión autoinmune.
La intermitencia evita toxicidad y mantiene eficacia.

⚕️ 6. Inmunoterapia de contacto (DPCP, difenciprona)

→ Sensibilización: DPCP 2 % en 1 cm² de antebrazo
→ Tratamiento: DPCP 0,001 % semanal en cuero cabelludo
→ Escalar gradualmente hasta 1–2 %
→ Objetivo: eritema leve 24–48 h
→ Continuar 6–12 meses tras recrecimiento

💡 Perla inmunológica

La DPCP desvía el ataque Th1 perifolicular generando una dermatitis alérgica controlada que reduce la agresión autoinmune dirigida al bulbo.

🧴 7. Fórmulas magistrales tópicas optimizadas

A) Estimulante básica

Minoxidil 5 %
Melatonina 0,003 %
Niacinamida 4 %
Cisteína 0,5 %
Vehículo hidroalcohólico csp 100 mL
1 mL/12 h

B) Anti-inflamatoria perifolicular

Tacrolimus 0,1 %
Niacinamida 4 %
Pantenol 1 %
Vehículo base suave
1 aplicación/noche

C) Regenerativa post-procedimiento

Minoxidil 5 %
Adenosina 0,75 %
Péptidos biomiméticos 0,1 %
Solución estéril csp 10 mL
1 vez/día × 3 días post-microneedling/PRP

💡 Perla farmacotécnica avanzada

Tacrolimus mejora cejas/pestañas porque disminuye el reclutamiento linfocitario sin atrofia dérmica.

💊 8. Inhibidores JAK — Tratamiento sistémico de elección en AA severa

Baricitinib (EMA 2023)

→ 2–4 mg/día
→ Adultos con AA severa
→ Evaluar a 12–16 semanas
→ Mantener ≥ 24–36 semanas si recrecimiento ≥ 50 %

Ritlecitinib 50 mg/día

→ Aprobado para ≥ 12 años
→ Excelente perfil para poblaciones jóvenes
→ Mecanismo dual: inhibe JAK3 + bloquea tirosina cinasas Tec
→ Alto porcentaje de recrecimiento en cejas/pestañas

Tofacitinib / Deuruxolitinib (off-label)

→ Tofacitinib 5 mg/12 h
→ Deuruxolitinib 8–12 mg/12 h
→ Control: hemograma, transaminasas, lípidos

💡 Perla JAK de uso real

Si a las 16 semanas no hay recrecimiento de vellus →
• subir dosis (si posible),
• añadir MTX, o
• cambiar de JAK (Ritlecitinib suele responder mejor en enfermedad agresiva).

👶 9. Alopecia Areata Infantil – Versión pediátrica optimizada

Principios generales

→ Evitar dolor e infiltraciones en <10 años
→ Priorizar tópicos y pulsos suaves
→ Evitar atrofia dérmica

Opciones pediátricas

✔ Tópicos intermedios (mometasona 0,1 %, betametasona 0,05 %) × 6 semanas
✔ Tacrolimus 0,03 % para cejas/pestañas
✔ Minoxidil 2–3 % tópico 1 vez/día
✔ Minoxidil oral 0,625 mg/día > 12 años
✔ Pulsos dexametasona 0,1 mg/kg × 2 días/semana
✔ Ritlecitinib ≥ 12 años (bajo control hospitalario)

💡 Perla pediátrica avanzada

La recuperación espontánea es más frecuente si se interviene en las primeras 8–12 semanas del brote y se evita trauma por peinados o rascado.

🧩 10. Plan de mantenimiento y prevención de recaídas

→ Minoxidil tópico o tacrolimus 2–3 veces/semana
→ Mantener suplementación (ferritina >70 ng/mL, vitamina D >40 ng/mL)
→ Revisiones cada 3–6 meses con SALT + tricoscopia
→ PRP o microneedling cada 6–12 meses en formas crónicas
→ Evitar estrés sostenido, déficit nutricionales, dermatitis seborreica activa

💡 Perla final de integración

“La alopecia areata no se derrota con fuerza bruta, sino con diplomacia inmunológica.
Modular, no anular; reeducar, no suprimir.
Cada vellus que reaparece es la señal silenciosa de que la autoinmunidad ha aprendido a retirarse.”