🔷 ALGORITMO 2.3 – ELECCIÓN DEL BIOLÓGICO SEGÚN FENOTIPO Y PERFIL DEL PACIENTE

💡 Idea-fuerza

La elección del biológico en la hidradenitis supurativa (HS) debe basarse en una lectura fenotípica, inmunológica y metabólica del paciente.
Cada molécula actúa como una llave sobre un eje inflamatorio concreto (TNF-α, IL-17, IL-1, JAK, IL-6 o TGF-β).
El objetivo no es inmunosuprimir, sino silenciar el eje hiperactivo, restaurar la homeostasis cutáneo-flicular y prevenir la cicatrización destructiva.

🎯 Objetivos terapéuticos

• Control sostenido de la inflamación profunda y reducción drástica de brotes y drenajes.
  
  

• Prevención de trayectos fistulosos nuevos y freno de la progresión a Hurley III.
  
  

• Mantenimiento prolongado con la menor dosis eficaz y reducción de rotaciones innecesarias.
  
  

• Reequilibrio inmunometabólico y hormonal, en especial en obesidad, síndrome metabólico y SOP.
  
  

🧩 Fenotipos clínico-patológicos de la enfermedad

1️⃣ Fenotipo inflamatorio crónico nodular
Nódulos dolorosos, abscesos recurrentes, PCR elevada.
➡️ Mejor respuesta a anti-TNF (adalimumab, infliximab).
El TNF es el eje iniciador de la inflamación folicular.

2️⃣ Fenotipo neutrofílico activo
Pústulas, supuración, fiebre baja, neutrofilia periférica.
➡️ Excelente respuesta con anti-IL-17A/F (secukinumab, bimekizumab, brodalumab).
Suprimen el eje Th17 y reducen el reclutamiento neutrofílico.

3️⃣ Fenotipo fibro-fistuloso cicatricial
Trayectos antiguos, fibrosis densa, drenaje crónico.
➡️ Mejor con estrategia biológico + cirugía + regeneración tisular; mantenimiento prolongado con anti-TNF o JAK.

4️⃣ Fenotipo mixto / autoinflamatorio
Inicio precoz, fiebre, pústulas, antecedentes familiares (PASH/PAPA).
➡️ Responde a bloqueo IL-1 / IFN-I (bermekimab, spesolimab, canakinumab, anifrolumab) o a inhibidores JAK (upadacitinib, povorcitinib).

🧠 Fenotipo del paciente y orientación terapéutica

Metabólico-inflamatorio
Obesidad, resistencia a insulina, dislipemia, hiperandrogenismo.
➡️ Adalimumab o secukinumab + control metabólico (metformina, GLP-1).

Autoinmune-entérico
EII, artritis, uveítis.
➡️ Adalimumab, infliximab o ustekinumab (eficacia cutáneo-intestinal-articular).

Neutrofílico-cutáneo
Pústulas, sobreinfección bacteriana recurrente.
➡️ Bimekizumab o secukinumab → efecto rápido y analgésico.

Autoinflamatorio-monogénico
Inicio juvenil, fiebre, aftas, artritis (PAPA/PASH).
➡️ Anifrolumab, bermekimab, spesolimab, canakinumab, upadacitinib.

Psoriasiforme-mixto
Concomitancia con psoriasis o antecedentes familiares.
➡️ Bimekizumab, secukinumab, risankizumab (IL-17/23).

⚙️ Estrategia terapéutica secuencial

Primera línea – Anti-TNF
Adalimumab (160 mg sem 0 → 80 mg sem 2 → 40 mg/sem).
Evidencia EMA/AEMPS en Hurley II–III; evaluar HiSCR a sem 12–16.
Mantener ≥ 12 meses tras respuesta.

Segunda línea – Anti-IL-17A/F
Secukinumab 300 mg s.c. cada 4 sem o Bimekizumab 320 mg cada 8 sem.
Eficacia rápida (3–6 sem); mejoran dolor y supuración.

Tercera línea – Anti-IL-12/23 / TNF
Ustekinumab (45–90 mg s.c./12 sem) o Infliximab 5 mg/kg i.v. cada 8 sem.
Indicados si EII o artritis asociadas.

Cuarta línea – Autoinflamatorios / JAK
Anifrolumab (anti-IFN-I) → fenotipo monogénico.
Bermekimab (anti-IL-1α), Canakinumab (anti-IL-1β), Spesolimab (anti-IL-36R).
Upadacitinib 15–30 mg/día o Povorcitinib 45 mg/día → inicio rápido, reversibles, útiles como puente post-biológico.

🔗 Combinaciones racionales

Adalimumab + cirugía programada: reduce recidiva > 60 %.
Secukinumab + láser CO₂ / PRP: efecto antiinflamatorio + regeneración tisular.
JAK oral + antibiótico puente (doxiciclina o clindamicina + rifampicina): rescate de brote agudo.
Biológico + metformina / GLP-1: potencia eficacia en fenotipo metabólico.
Adalimumab + acitretina: reduce hiperqueratosis y previene nuevos túneles.

🧾 Ajuste y mantenimiento terapéutico

Antibióticos adyuvantes: doxiciclina, clindamicina ± rifampicina 6–12 sem en fases activas.
Cirugía selectiva: deroofing, escisión limitada o láser CO₂ según topografía.
Escalado o espaciamiento de dosis según respuesta (HiSCR ≥ 50 %).
Rotaciones planificadas entre mecanismos (TNF → IL-17 → JAK) con solape 2–4 semanas.
Evitar suspensiones bruscas que reactiven inflamación latente.

🧪 Monitorización y cribado previo

IGRA · Rx tórax · serologías HBV/HCV/VIH/VZV/SRP/VPH/COVID-19.
Analítica basal (hemograma, hepatorrenal, perfil lipídico, PCR).
Vacunación completa antes de iniciar biológico.
Semana 16–24: evaluar HiSCR, drenajes, dolor, supuración.
Cada 6–12 meses: perfil hepatorrenal y lipídico.

🧱 Duración y mantenimiento

Fase de inducción → 12–16 semanas.
Mantenimiento → mínimo 12 meses tras respuesta.
Algunos pacientes precisan 24–36 meses antes de reducir.
Cambio de mecanismo si respuesta < 50 % o pérdida secundaria de eficacia.

🐚 Perlas clínicas

• La obesidad reduce la eficacia de los anti-TNF, pero no de IL-17 ni JAK.
• En EII activa, evitar anti-IL-17 y preferir adalimumab o ustekinumab.
• Las formas neutrofílicas puras responden mejor a IL-17 o IL-1 que a TNF.
• La secuencia planificada TNF → IL-17 → JAK rescata ≈ 40 % de respuestas parciales.
• El control metabólico y hormonal potencia la eficacia del biológico.
• No retirar el biológico tras la mejoría inicial: mantener ≥ 12 meses para consolidar.
• Documentar fotográficamente la evolución (sem 0–16–24) → útil para visado y seguimiento.
• En pacientes con brotes residuales, añadir eritromicina tópica / láser PDL para controlar inflamación superficial.
• La combinación Upadacitinib + biológico de baja frecuencia está mostrando respuestas sinérgicas (> 70 % HiSCR).

🧠 Resumen integrador

TNF-α → Adalimumab / Infliximab → Fenotipo inflamatorio clásico.
IL-17 / IL-17F → Secukinumab / Bimekizumab / Brodalumab → Fenotipo neutrofílico.
IL-23 / IL-12 → Ustekinumab / Risankizumab / Guselkumab → Fenotipo mixto-psoriasiforme.
IL-1 / IL-36 → Anakinra / Canakinumab / Spesolimab / Bermekimab → Fenotipo autoinflamatorio.
IFN-I → Anifrolumab → Autoinflamatorio monogénico.
JAK / TYK2 → Upadacitinib / Povorcitinib / Brepocitinib → Refractarios o post-biológico.
IL-6 / Metabólico → Tocilizumab ± Metformina / GLP-1 → Fenotipo metabólico-androgénico.
TGF-β / Fibrosis → Ruxolitinib tópico / PRP / Láser CO₂ → Fenotipo cicatricial-fistulizante.

💬 Conclusión clínica

La hidradenitis supurativa es una enfermedad dinámica y multieje:
lo que hoy expresa un eje TNF-α, mañana puede ser IL-17 o IL-1.
El éxito radica en interpretar el fenotipo inmunológico activo y rotar el biológico antes de que la inflamación cicatrice la piel.
El futuro inmediato es la terapia multimodal por fenotipo, integrando biológicos, inhibidores JAK y estrategias regenerativas en un modelo personalizado, dinámico y evolutivo.